Rencana PMKP

Elemen Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Akreditasi RS Ridhoka Salma 2015 1

PERENCANAAN KERJA TEAM AKREDITASI RS RIDHOKA SALMA TAHUN 2015

Unit Kerja/ POKJA : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No. IDENTIFIKASI DOKUMEN DOKUMEN YANG ADA P.JAWAB ULASAN HASIL ULASAN

PMKP .1

1 Pedoman upaya Peningkatan Mutu RS, Depkes,1994 Ardhi 10-Sep-15

2 Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety), Depkes 2008 Ada Ardhi

3 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien - PERSI Ada Ardhi

4 Program PMKP RS Tim

5 Ketentuan Perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pelaporan program PMKP Tim

6 Notulen rapat komite / Panitia Mutu Sekretaris

7 Laporan program PMKP Ardhi

PMKP. 1.1

8 PMK 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien RS Ada

9 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Ardhi

10 Sensus harian PMKP

11 Notulen rapat komite / Panitia Mutu Sekretaris

PMKP .1.2

12 Penetapan prioritas kegiatan Evaluasi PMKP Ardhi

13 Bukti evaluasi indikator mutu

14 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Tim SKP

PMKP. 1.3

15 IT

16 Anggaran untuk mengadakan komputer/laptop untuk sistim PMKP Ada

PMKP 1.4

17 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi PMKP

18 Bukti informasi yang disampaikan

TARGET WAKTU

Sofware untuk sistim manajemen informasi program PMKP untuk analisa data dan hasil evaluasi


PMKP .1.5

19 Program Diklat Peningkatan Mutu (PPI, K3, KTD, KNC dll) Diklat

20 Kualifikasi Pelatih Diklat dr. Rachmat S

21 Bukti Diklat Diklat

22 Materi Diklat Diklat

PMKP. 2

23 Panduan manual PMKP TIM

24 Evaluasi dan revisi yang dibuat

25 Penetapan indikator

26 Data yang di analisis

PMKP. 2.1

27 PMK 1438/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Ardhi

28 Klinical Pathway, Protokol/ SPO Yanmed&Kabid

29 Bukti Implementasi clinical pathway di RM

30 Bukti telah dilakukannya audit implementasi clinical pathway

PMKP. 3

31 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien RS Hera

32 Data indikator mutu

33 Laporan mutu

PMKP. 3.1

34 Profil kamus indikator

PMKP. 3.2

35 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP. 3.3

PMKP. 4


36 Hera

37 Data indikator mutu, analisis dan tindaklanjutnya

38 Laporan kegiatan komite PMKP ke Direktur RSArdhi

PMKP. 4.1

39 Hasil evaluasi berkalaHera

PMKP. 4.2

40 Hasil analisis evaluasi

PMKP. 5

41 SPO validasi dataDani

42 Hasil validasi data

PMKP. 5.1

43 SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik)

44 Data yang disampaikan ke publik

PMKP. 6

45 Definisi Sentinel Tim SKP

46 Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis

47

48 Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP. 7

49 Penetapan KTD yang harus di analisa Tim SKP

50 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

51 Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP. 8

52 Definisi KNC Tim SKP

53 Laporan KNC

Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)

Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya insiden Keselamatan Pasien


54 Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP. 9

55 Laporan bulanan dan anlisis PMKP Ardhi

56 Bukti-bukti perbaikan / perubahan PMKP

PMKP. 10

57 SK Panitia Mutu RSHRD

PMKP. 11

58 Program manajemen resiko Tim SKP

59 Identifikasi resiko

60 Penetapan prioritas resiko

61 Pelaporan tentang resiko

62 Penyelidikan KTD / investigasi

Anggota : Ketua Pokja PMKP1: Dani Rakhmawati RS. RIDHOKA SALMA2: Hera Pujiarti

( Ardhiatul Hidayah )

REKAP DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No DOKUMENKETERANGAN

P.JAWAB ULASAN HASIL ULASANAda Tidak

I ACUAN

1Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS, Depkes,1994

2PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS √

3 √

4PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran √

PENYUSUNAN DRAFT

Ada Tidak

II REGULASI RS

1Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

√

2 √

3Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi √

4Pedoman/panduan/Manual Mutu/Design Mutu √

5Pedoman Klinis Clinical Pathway Protokol/SPO √

6Sistem Pencatatan dan pelaporan √

7 √

8 √

9Penetapan Indikator manajerial di RS √

10Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data √

11penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di RS √

12 √

13SPO validasi data √

14Definisi Sentinel √

15 √

TARGET WAKTU

Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety),

Depkes,2008

Kebijakan, perencanaan, pelaksanaan, monitoring/pengawasan,

pelaporan program PMKP

Kebijakan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RS yang diterapkanSistem pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan

Keselamatan RS

panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien

panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien

16Penetapan KTD yang harus dianalisa √

17Definisi KNC √

18SK Panitia Mutu RS √

19Program manajemen resiko √

IIIDOKUMEN

1Notulen rapat Komite/Panitia Mutu √

2Laporan Program PMKP √

3Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien √

4Sensus harian √

5Bukti evaluasi √

6Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas √

7 √

8 √

9Kebijakan mekanisme penyampaian informasi √

10Bukti informasi yang disampaikan √

Anggota : Ketua Pokja PMKP

1: Dani Rakhmawati RS. RIDHOKA SALMA

2: Hera Pujiarti

( Ardhiatul Hidayah )

Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil

evaluasiAda anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program PMKP

1 PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN

2 PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY

3 PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

4 PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR

5 PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR

6 PMKP 6. SENTINEL EVENT

7 PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN

8 PMKP 8. NEAR MISS

9 PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY

10 PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE

11 PMKP 11. RISK MANAGEMENT—FMEA

KEGIATAN MPKP & RINCIAN KEGIATAN (POKJA PMKP RS RIDHOKA SALMA)

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Tujuan Sasaran Metode Waktu & a PIC Ket

1 Seluruh Staf Medis 10-Sep-15 - √

Acuan dalam pelaksanaan PPI RS Seluruh Staf Medis 25-Sep-15 - Tim PPI

Menyusun panduan Pasient Safety & pelaporan Seluruh Staf Medis 25-Sep-15 - Tim KKP RS

Menyusun panduan K3 RS Acuan dalam pelaksanaan K3 di RS Seluruh Staf Medis 10-Oct-15 - Tim KKP RS

Menyusun SPO / Clinical Pathway Seluruh Staf Medis 30-Oct-15 -

Mencatat data melalui sensus harian, KTD, KNC Seluruh Staf Medis 20-Sep-15 - Karu Keperawatan

Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis Penilaian kinerja Seluruh Staf Medis - Tim PMKP

Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis Menganalisa hasil kinerja Seluruh Staf Medis - Tim PMKP

Menindaklanjuti hasil analisa kinerja Seluruh Staf Medis -

Identifikasi risiko pelayanan lab Melakukan idntifikasi resiko Setiap bulan -

Analisis risiko & tindak lanjutnya -

Pengendalian bahan berbahaya & beracun di lab Setiap hari -

Pemantauan penggunaan APD di lab Mencegah Infeksi silang Setiap hari -

Pelaksanaan pemantapan mutu internal Setiap hari -

Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal Setiap hari -

Identifikasi risiko pelayanan obat Melakukan identifikasi resiko Seluruh staf farmasi Setiap hari -

Analisis risiko & tindak lanjutnya Seluruh staf farmasi -

Pemantauan kebersihan penyediaan obat Evaluasi kegiatan Setiap hari -

Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Laporan - Karu radiologi

Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan radiologi Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Pemantauan pelaksanaan penyerahan hasil expertise Evaluasi kegiatan Setiap hari -


Penilaian kinerja pelayanan

klinis

Memilih & menetapkan indicator mutu pelayanan klinis &

Sasaran Keselamatan Pasien

Panduan untuk menilai indikator mutu

pelayanan

Pertemuan &

observasi

Seluruh Karu

KeperawatanMenyusun panduan pencegahan & pengendalian infeksi,

surveilans & pelaporan

Pertemuan &

observasiAcuan dalam pelaksanaan Patient

safety di RSPertemuan &

observasiPertemuan &

observasiAcuan dalam melakukan tindakan

keperawatan/kedokteran

Pertemuan &

observasi

Karu Keperawatan

& dokterUntuk mendapatkan data kejadian-

kejadian

Pertemuan &

observasiPertemuan &

laporan

Setiap bulan

tanggal 5Pertemuan &

laporanSetiap bulan

tanggal 5Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan

klinis

Pertemuan, laporan

& pelaksanaan

Setiap bulan

tanggal 10

Manajemen & Tim

PMKP

a. Peningkatan mutu pelayanan

laboratorium (IAK 2)

Seluruh Staf

Laboratorium

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & KKP

RSMelakukana analisa resiko & tindak

lanjutnyaSeluruh Staf Laboratorium

Pertemuan & evaluasi

Setiap bulan tanggal 5

Tim PMKP & KKP RS

Mencegah terjadinya efek bahan

berbahaya & beracun

Seluruh Staf

Laboratorium

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & KKP

RSSeluruh Staf Laboratorium


Tim PPI RS & KKP RS

Memberikan pelayanan sesuai dg indikator mutu

Seluruh Staf Laboratorium


Tim PMKP & Karu Laboratorium

Memberikan pelayanan sesuai dg

indikator mutu

Seluruh Staf

Laboratorium

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

Laboratorium

(b. Peningkatan mutu pelayanan obat (IAK 5)


Tim PMKP & Karu Farmasi

Melakukana analisa resiko & tindak lanjutnya




Karu & Seluruh staf farmasi



Karu & Seluruh staf farmasi


c. Peningkatan mutu pelayanan Radiologi (IAK 3)

Karu & Seluruh staf radiologi


Tim PMKP & Karu radiologi

Melakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh

staf radiologi

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & Karu

radiologiKaru & Seluruh

staf radiologiPertemuan &

evaluasiTim PMKP & Karu


staf radiologi

Setiap bulan

tanggal 5

Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan radiologi Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Pemantauan pelaksanaan penyerahan hasil expertise Evaluasi kegiatan Setiap hari -


Identifikasi resiko pelayanan pemeriksaan kamar operasi Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Pemantauan pelaksanaan kegiatan pre & post operasi Evaluasi kegiatan Setiap hari -

Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Laporan - Karu kamar operasi

Identifikasi resiko pelayanan ICU/PICU/NICU Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Pemantauan pelaksanaan pelayanan di ICU/PICU/NICU Evaluasi kegiatan Setiap hari -

Pelaporan resiko pelayanan Membuat laporan resiko pelayanan Laporan -

Identifikasi resiko pelayanan ruang keperawatan Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Evaluasi kegiatan Setiap hari -


Identifikasi resiko penggunaan anestesi & sedasi Melakukan identifikasi resiko Setiap hari -


Pemantauan pelaksanaan penggunaan anestesi & sedasi Evaluasi kegiatan Setiap hari -


2 Sasaran Keselamatan Pasien Seluruh Staf Medis 22-Sep-15 -

Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien Monitoring kegiatan patien safety Seluruh Staf Medis 25-Sep-15 -

Observasi, pencatatan & pelaporan Seluruh Staf Medis -

Melakukan analisis kejadian KTD & KNC Menganalisa kegiaan KTD & KNC Seluruh Staf Medis -

d. Peningkatan mutu pelayanan

IGD (IAK 10)

Karu & Seluruh

staf radiologi

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

radiologiMelakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh

staf radiologi

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & Karu


staf radiologi

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu


staf radiologi

Setiap bulan

tanggal 5

e. Peningkatan mutu pelayanan

kamar operasi (IAK 4)

Karu & Seluruh

staf kamar operasi

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

kamar operasiMelakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh

staf kamar operasi

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & Karu

kamar operasiKaru & Seluruh

staf kamar operasi

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

kamar operasiKaru & Seluruh

staf kamar operasi

Setiap bulan

tanggal 5

f. Peningkatan mutu pelayanan

Intensive Care (IAK 7&10)

Karu & Seluruh staf

ICU/PICU/NICU

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

ICU/PICU/NICUMelakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh staf

ICU/PICU/NICU

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & Karu

ICU/PICU/NICUKaru & Seluruh

staf ICU/PICU/NICU

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

ICU/PICU/NICUKaru & Seluruh

staf ICU/PICU/NICU

Setiap bulan

tanggal 5

Karu

ICU/PICU/NICU

g. Peningkatan mutu pelayanan

ruang perawatan (IAK 10)

Karu & Seluruh

staf perawatan

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP & Karu

ruang perawatanMelakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh

staf perawatan

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & Karu

ruang perawatanPemantauan pelaksanaan kegiatan pelayanan di ruang perawatan

Karu & Seluruh staf perawatan


Tim PMKP & Karu ruang perawatan

Karu & Seluruh staf perawatan


Karu ruang perawatan

h. Peningkatan mutu penggunaan Anestesi & Sedasi IAK 7)

Karu & Seluruh

staf kamar operasi

Pertemuan &

evaluasi

Tim PMKP, Karu Farmasi & Karu

kamar operasiMelakukan analisa resiko & tindak

lanjutnya

Karu & Seluruh

staf kamar operasi

Pertemuan &

evaluasi

Setiap bulan

tanggal 5


kamar operasiKaru & Seluruh staf kamar operasi



kamar operasiKaru & Seluruh staf kamar operasi


Karu Farmasi & Karu kamar operasi

Membuat panduan system pencatatan & pelaporan

insiden keselamatan pasien (IKP)

Acuan dalam pencatatan & pelaporan

IKP

Pertemuan &

observasi

Tim PMKP & KKP

RSPertemuan &

observasi

Tim PMKP & KKP

RSMelaksanakan pencatatan & pelaporan sentinel, KTD, & KNC

Pertemuan & observasi


Tim PMKP & KKP RS

Pertemuan, laporan

& pelaksanaan

Setiap bulan

tanggal 5

Tim PMKP & KKP

RS

2

Melakukan tindak lanjut Seluruh Staf Medis -

3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat Mengidentifikasi resiko Tim KKP RS Setiap bulan -

Melakukan analisis risiko pelayanan obat Menganalisa resiko yang terjadi Tim KKP RS -

Menyusun rencana tindak lanjut Merencanakan tindak lanjut Tim KKP RS Pertemuan, laporan -

Menyusun laporan Membuat pelaporan Tim KKP RS Pertemuan, laporan -

Melaksanakan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut resiko Tim KKP RS -

Seluruh Staf Medis Observasi Setiap bulan - HRD

Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja Melakukan evaluasi kontrak kerja Seluruh Staf Medis Setiap bulan - HRD

Menyusun rencana diklat PMKP Perencanaan program diklat

- PMKP ke eksternal (TOT) Min 1x Rp. 4-6jt/peserta Diklat & HRD

- PPI RS internal RS Seluruh Staf RS 30-Sep-15 -

- Hand Hygiene internal RS Seluruh Staf RS 28-Sep-15 -

- Patient Safety external (TOT) Min 1x Rp. 6,5jt /peserta Diklat & HRD

- K3RS ke external (TOT) Min 1x Rp. 4-5jt/peserta Diklat & HRD

- Manajemen Nyeri Internal RS Seluruh Staf Medis 28-Sep-15 Diklat

- Komumikasi efektif Internal RS Seluruh Staf RS 20-Oct-15 Diklat

Memonitor & mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP Seluruh Staf RS Setiap hari Tim PMKP & Diklat

4 Library of Measures Melaksanakan identifikasi risiko Mengidentifikasi resiko Tim KKP RS Setiap bulan - Dokter & Tim PMKP

Melakukan analisis risiko Menganalisa resiko yang terjadi Tim KKP RS - Dokter & Tim PMKP

Menyusun rencana tindak lanjut Merencanakan tindak lanjut Tim KKP RS Pertemuan, laporan - Dokter & Tim PMKP

Menyusun laporan Membuat pelaporan Tim KKP RS Pertemuan, laporan - Dokter & Tim PMKP

Melaksanakan tindak lanjut Melakukan tindak lanjut resiko Tim KKP RS - Dokter & Tim PMKP

Menindaklanjuti hasil analisa KTD &

KNC

Pertemuan, laporan

& pelaksanaan

Setiap bulan

tanggal 10

Tim PMKP & KKP

RS

Pertemuan, laporan

& pelaksanaan

Karu Farmasi & Tim

PMKPPertemuan, laporan

& pelaksanaanSetiap bulan

tanggal 5Karu Farmasi & Tim

PMKPSetiap bulan

tanggal 5

Karu Farmasi & Tim

PMKPSetiap bulan

tanggal 5

Karu Farmasi & Tim

PMKPPertemuan, laporan

& pelaksanaanSetiap bulan

tanggal 5Manajemen&Karu

Farmasi,Tim PMKP

a. Kontrak kerja terkait pelayanan klinis

Menyusun panduan seleksi & evaluasi kontrak/perjanjian kerja

Acuan untuk seleksi & evaluasi kontrak kerja


b. Diklat PMKP eksternal & internal

Perwakilan Tim

PMKP

Pertemuan &

evaluasiPertemuan &

evaluasiDiklat & Tim PPI

RSPertemuan &

evaluasiDiklat & Tim PPI

RSPerwakilan Tim

KKP RSPertemuan &

evaluasiPerwakilan Tim K3

RSPertemuan &

evaluasiPertemuan &

evaluasiRp.300rb selama

2x pertemuanPertemuan &

evaluasiRp.300rb selama

2x pertemuanPertemuan &

evaluasi

Pertemuan, laporan & pelaksanaan







G73

Hp14:

NO KEGIATAN BULAN9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8

1 Inservice training Clinical Pharmacy

2

3 Inservice training Manajemen Nyeri

4 Inservice training Komunikasi Efektif

5 Inservice training Kegawatdaruratan Medik (P3K)

6 Inservice training Manajemen Mutu Keperawatan

7 Inservice training Keterampilan Perawatan Luka

8 Inservice training Pijat Bayi

9

10 Inservice training Asuhan Persalinan Normal (APN)

11 Inservice training Asuhan Keperawatan terbaru

12 Inservice training Resusitasi Jantung dan Paru

13 Inservice training Hand Washing

14 Inservice training Patient Safety

15 Inservice training K3RS 19-20

16 Inservice training PPI RS

17 Inservice training Basic Surgery

TIME TABLE PELATIHAN PMKP INSERVICE TRAINING TAHUN 2015/2016 RS RIDHOKA SALMA

Inservice training Pasien Terminal

Inservice training Manajemen Laktasi

18Inservice training Strategi Meningkatkan Mutu Pelayanan RS

Pembinaan Akreditasi dari Dinkes Kabupaten BekasiSPO KTD dan KNC

Form-form

Pelaporan

Evaluasi dan tindak lanjut

Form-form SPO

Bukti pelaksanaan SPO/SAK/CP

Pembuatan renstra oleh manajemen

Panduan PMKP dan MDGs oleh manajemen

Adanya kebijakan tentang komitmen dari

manajemenAdanya pelaporan dari ketua pokja ke direktur ke

owner

Documents

Rencana PMKP