Program Pmkp RS x

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2013

RUMAH SAKIT xJL.Ababil No. 42 Tegal 52131 – Jawa Tengah

TELP . (0283) 58244, 55044, 55717 FAKS. (0283) 59900

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II LATAR BELAKANG

BAB III TUJUAN

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

BAB VI SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VII EVALUASI KEGIATAN

BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP) TAHUN 2013

I. PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia

perumahsakitan dewasa ini, maka Rumah Sakit Umum Islam Harapan Anda Tegal

terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang dan

menjadikan safety pasien ( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari seluruh

pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program

peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit

merupakan salah satu olok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut

telah berhasil.

Sejalan dengan visi misi RSU Islam Harapan Anda , maka upaya

peningkatan pelayanan/ asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh

pimpinan dan staf sebagai media dakwah dalam mewujudkan derajat kesehatan

yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu

yang dilamnya ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan

serta evaluasi hasil.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan,

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan

masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat

keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan

menyeluruh dalam bentuk keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan

masyarakat.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

(promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan

memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif

sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit.

Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di

Indonesia dari berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari

sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei

menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik

adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum

mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei

tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan

keamanan pasien.

Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000,

ditemukan tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan

Pasien. Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat , regulator dan profesional

untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan

pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa

mendatang.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi , pendekatan peningkatan mutu dan

keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome

dari pelayanan , terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik,

efisiensi dan sebagainya.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan

Anda merupakan suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam

pelayanan/asuhan pasien yaitu ; perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,

pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka

kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.

Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RSU Islam Harapan Anda menyusun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pedoman ini

diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RSU Isalam Harapan Anda

dalam mengelola program PMKP.

III. TUJUAN

Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Islam Harapan Anda secara paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite

lainnya

2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam

mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Tersusunnya program PMKP RS

4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP

5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan

tentang PMKP

6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data

serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP

7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa

indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka

pengambilan kebijakan terkait PMKP

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program kerja PMKP 2013 oleh Tim

1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun program kerja.2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur 3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

2 Menetapkan prioritas Rumah Sakit dalam kegiatan dan evaluasi PMKP

1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan Gedung baru terutama untuk peningkatan Pelayanan Poly Klinik “2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada Yayasan

3 Menyusun Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik .3. Audit Clinical Pathway

4 Menetapkan indikator terpilih danMenyusun sistem pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi:Indikator area klinis (IAK),Indikator area manajerial (IAM), Indikator sasaran Keselamatan pasien Indikator library measure (ILM)

1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.

Ada 11 indikator di Area klinis yaitu: 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS 6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah


9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis Rawat jalan10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,

surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien : Ketersediaan obat di RS 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 3. Manajemen resiko: Kesalahan penulisan resep 4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP 5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat kepuasan pasien 6. Harapan dan kepuasan stafn : Tingkat kepuasan karyawan 7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah 8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan kasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf : Tersedianya alat pelindung diri (APD) Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien; 1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ; Kepatuhan site marking oleh DPJP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)


6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di ruang rawat inap 2. Tim menyusun profil/ kamus indikator 3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Menyusun panduan keselamatan pasien2. memonitor pencatatan pelaporan IKP3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian

emergensi

6 Menyusun sistem penilaian kinerjaPimpinan dan staf

1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan 2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya

2. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKPBerkoordinasi Diklat RS

1. Menyusun program diklat PMKP 2. Pelaksanaan program diklat untuk

Jajaran Pimpinan dan semua staf 3. Evaluasi

9 ProgramPMKP unit pelayanan

1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan2. Mengevaluasi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus PDSA

1.PLAN- menetapkan tujuan dan sasaran- menetapkan metode- menyelenggarakan diklat

3. CHECK Memeriksa akibat pelaksanaan

4. ACT- Mengambil tindakan yang tepat- Membuat rencana tindak lanjut- Evaluasi

2. DO Melaksanaan Pekerjaan

VI. SASARAN Ada tiga sasaran program PMKP antara lain:

1. Sasaran area klinis2. Sasaran keselamatan pasien3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit

Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :

INDIKATOR TARGETPENCAPAIAN

INDIKATOR KLINIS 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah: Kepatuhan melakukan “surgicel check list” 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan aspirin pada pasien dengan Serangan ACS 6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan laporan anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah 9. Waktu penyediaan dokumen : rekam medis Rawat jalan10.Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

INDIKATOR MAJEMEN 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhanPasien : Ketersediaan obat di RS 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 3. Manajemen resiko:Kesalahan penulisan resep 4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP 5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat kepuasan pasien 6. Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan 7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Populasi pasien berhubungan dengan wilayah 8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate 9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :

100%

>90%

>90%

100%

>90%

0%

100%

>90%

>80%

>90%

100%

100%0%

>80%

>90%

>90%

>90%>80%

Tersedianya alat pelindung diri (APD)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ;Kepatuhan site marking oleh DPJP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di ruang rawat inap

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan )2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera)3. KTC (Kejadian Tidak Cidera )4. KPC (Kondisi Potensial Cidera )5. KS ( Kaejadian Sentinel)

>90%

100%

100%

100%

100%

100%

1%0000

VII. SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS KEGIATAN

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Rapat koordinasi

3 Penyusunan program

4 Diklat PMKP

5Pengumpulan data indikator mutu, manajerial dan IKP

6 Analisa data

7 Monitoring dan evaluasi

8Penyusunan laporan tahunan

VIII. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat Koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan semua komite-komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan tiap bulan

Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja

Tim PMKP RSU Islam Harapan Anda Tegal

dr. Hj. Silvia KETUA

PROFIL INDIKATOR

JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREK. PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA Survey

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN


1 Menyusun program kerja PMKP 2013 oleh Tim

1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun program kerja.2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan tertulis program PMKP 2013 kepada Direktur 3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

2 Menetapkan prioritas Rumah Sakit dalam kegiatan dan evaluasi PMKP

1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di tahun 2013: “Pembangunan Gedung baru terutama untuk peningkatan Pelayanan Poly Klinik “3. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada Yayasan

3 Menyusun Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya4. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan rekam medik .5. Audit Clinical Pathway

4 Menetapkan indikator terpilih danMenyusun sistem pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi:Indikator area klinis (IAK),Indikator area manajerial (IAM), Indikator sasaran Keselamatan pasien Indikator library measure (ILM)

1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.

Ada 11 indikator di Area klinis yaitu: 1. Asesmen pasien: Visite pre anestesi 2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax 4. Prosedur bedah: Ketidaklengkapan imformed concent pada tindakan bedah 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya: Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan resistensi test 6. Kesalahan medikasi dan KNC : Kesalahan penulisan resep 7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan informed concent pre anestesi 8. Penggunaan darah dan produk darah: Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah


9. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien

1. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

2. Riset klinis

Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi kebutuhan

Pasien : Ketersediaan obat di RS 2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU : Ketepatan waktu laporan insiden Keselamatan pasien 3. Manajemen resiko: Kesalahan penulisan resep 4. Manajemen penggunaan sumber daya: Utilisasi ruang VIP 5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ; Tingkat kepuasan pasien 6. Harapan dan kepuasan stafn : Tingkat kepuasan karyawan 7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ; Laporan 10 besar penyakit 8. Manajemen keuangan : Cost recoveri rate 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan kasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf : Tersedianya alat pelindung diri (APD) Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien; 1. Ketepatan Identifikasi pasien : Kepatuhan memasang gelang identitas 2. Peningkatan komunikasi yang efektif : Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan Konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : Kepatuhan elektrolit pekat 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ; Tidak adanya salah orang 5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan : Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)


6. Pengurangan resiko pasien jatuh : Angka pasien jatuh di ruang rawat inap 2. Tim menyusun profil/ kamus indikator 3. Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data

5 Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

5. Menyusun panduan keselamatan pasien6. memonitor pencatatan pelaporan IKP7. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA8. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian

emergensi

6 Menyusun sistem penilaian kinerjaPimpinan dan staf

1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan 2. Monitoring dan evaluasi

7 Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

3. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian Lainnya

4. Monitoring dan evaluasi

8 Menyelenggarakan Diklat PMKPBerkoordinasi Diklat RS

3. Menyusun program diklat PMKP 4. Pelaksanaan program diklat untuk

Jajaran Pimpinan dan semua staf 3. Evaluasi

9 ProgramPMKP unit pelayanan

3. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan4. Mengevaluasi

Documents

Program Pmkp RS x