LuwiharsihKomisi Akreditasi Rumah SakitPENYUSUNAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality PlanProgram menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKPProgram menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan2KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN PMKP Identifikasi kegiatanRencana kegiatanPencatatan & PelaporanMonitoring & EvaluasiPENYUSUNAN PROGRAMIDENTIFIKASI KEGIATAN PMKP DI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan5PEMILIK RSDIREKTUR UTAMA RSMONEVPENGAWASAN PMKP 1PELAKSANAANPMKP 1PERENCANAANPMKP 1PELAPORANPMKP 1KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN PMKP dr Luwi - PMKP 14 Jan6PELAKSANAANPMKP 1.1PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality PlanBENTUK KOMITE/TIM PMKPPENETAPAN PRIORITASPMKP 1.2 SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KPHASIL KEG DI INFO KAN KE STAF (PUBLIKASI DATA)PMKP 1.4PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)PMKP RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2)dr Luwi - PMKP 14 Jan7PEDOMAN/PANDUAN PMKP5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur tindakanDESIGN MUTUCLINICAL PATHWAY PMKP luwi 13 februari 2013RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIALLima Clinical Pathway(Prosedur tindakan or penyakit)Ada proses penyusunanImplementasi di Rekam MedisTelah dilakukan audit CP varian berkurang PMKP 2.1PMKP dr Luwi - PMKP 14 Jan9PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAINDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINISPMKP 3.1EP 1INDIKATORINTERNATIONAL LIBRARY/ JCIPMKP 3.1 EP 2INDIKATORS.K.PPMKP 3.3INDIKATORMANAJERIAL 9 AREA MANAJERIALPMKP 3.2DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA AKRED PERTAMADATA BELUM DIKUMPULKANPMKP INDIKATOR KLINISdr Luwi - PMKP 14 Jan10PEMILIHAN INDIKATORPENGUMPULAN DATAANALISIS DATAVALIDASI DATAMETODE STATISTIK Tetapkan frekuensinyaDIBANDINGKANDidlm RS/trenDng rs lainDng standarDng praktik terbaikINFORMASI PMKP indikator-luwi11INDIKATOR MANAJERIALPEMILIHAN INDIKATORPENGUMPULAN DATAANALISIS DATATetapkan frekuensinya

PMKP 4 PMKP 4.1PMKP VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIANluwi 13 februari 2013SENTINELKNCKTDRCAINVESTIGASI SEDERHANAMERAH & KUNING RISK GRADINGBIRU & HIJAUPMKP6, 7, 8PMKP MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATANPMKP 9. PMKP tercapai & dipertahankan

PMKP 10. Kegiatan PMKP dilakukan utk area prioritas sebagaima na yg ditetapkan pimpinan RS Lihat PMKP 1.2

luwi 13 februari 2013

PMKP MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.Elemen Penilaian PMKP.11.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEABerdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

dr Luwi - PMKP 14 Jan14PMKP Penyusunan kebijakan perencanaan, penetapan prioritas, pelaksanaan, monitoring, publikasi/informasi PMKP, pencatatan & pelaporan program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4)Diklat PMKPDesign mutu penyusunan pedoman PMKPClinical pathwayIndikator klinisIndikator manajemenIndikator Sasaran Keselamatan PasienInsiden KPPenyusunan Panduan Risk ManajemenFMEADokumentasi hasil kegiatan dan pelaporan IDENTIFIKASI KEGIATAN PMKP

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Standar TKP. 1Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakanElemen Penilaian TKP. 1Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut uraian tugas Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajerAda dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja

luwi-tkp-14 janTKPStandar TKP.3.3.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.Elemen Penilaian TKP.3.3.1.Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKPPimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisisBila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKITluwi-tkp-14 janTKPKEPEMIMPINAN RUMAH SAKITStandar TKP.3.4.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Elemen Penilaian TKP.3.4.Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit kerjaKinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

TKPStandar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.Elemen Penilaian TKP.5.5.Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yanPimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkanPimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayananKegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN luwi-tkp-14 janTKPPenilaian kinerja para pimpinan RSPenilaian kinerja RSProgram PMKP unit kerjaEvaluasi kinerja tenaga profesiPenilaian kinerja stafEvaluasi kontrak & perjanjian lainnyaLaporan mutu unit kerja Diklat PMKP untuk para pimpinanIDENTIFIKASI KEGIATAN PMKP-TKPStandar KPS 11 Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medisElemen Penilaian Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran.Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3)Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

KPS tenaga keperawatanStandar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.Elemen Penilaian KPS 14 Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

KPSSTAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYAStandar KPS 17 RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan mutu.Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

KPS Evaluasi praktik profesional staf medisEvaluasi partisipasi & kinerja perawat dalam program PMKP Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya dalam progarm PMKP

IDENTIFIKASI KEGIATAN PMKP - KPS

INTEGRASI PROGRAM DENGAN PMKP

Standar PPI.10Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Elemen Penilaian PPI.10.Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

LUWI-PPI 25JAN 2012PPI INTEGRASI PROGRAM DENGAN PMKPStandar PPI 10.4.Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.

Elemen Penilaian PPI 10.4.Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

LUWI-PPI 25JAN 2012PPI Intergasi kegiatan PMKP PPI Integrasi analisa data

IDENTIFIKASI KEGIATAN PMKP - PPIClinical PathwayIndikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)Evaluasi kontrak & perjanjian lainnyaDiklat PMKPProgram PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporanMonitoring dan evaluasi kegiatan PMKPKEGIATAN PMKPCLINICAL PATHWAYPenyusunan Panduan Clinical PathwayPemilihan 5 area prioritasPenyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis Audit clinical pathwayINDIKATOR MUTU RS Pemilihan indikator mutu - klinis - manajemen - sasaran keselamatan pasien - kegiatan prioritas (PMKP 1.2) - unit kerjaPenyusunan profil/kamus indikatorPenyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data.Edukasi PIC pengumpul dataPencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data KESELAMATAN PASIEN Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC Analisa Risk Grading dan FMEA Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen Pembuatan FMEA PENILAIAN KINERJA Penyusunan Panduan Penilaian KinerjaPenilaian kinerja RSPenilaian kinerja Direktur RSPenilaian kinerja unit kerjaPenilaian kinerja para pimpinan RSPenilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnyaPenilaian kinerja stafMonitoring penilaian kinerja di RS EVALUASI KONTRAK & PERJANJIAN LAINNYAPenyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnyaMonitoring kontrak dan perjanjian lainnya.PROGRAM DIKLAT PMKP(Internal & eksternal) Direksi Para Pimpinan RS Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS PIC/PJ pengumpul data di unit kerjaPENCATATAN, PELAPORAN DAN MONEV PROGRAM PMKP Pencatatan harian data indikator mutuRekapitulasi bulananAnalisaRencana Tindak Lanjut.Monev kegiatan secara berkala.UNIT KERJAProgram Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective Pencatatan & pelaporan sasaran mutu Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi dan non profesi Penilaian kinerja unit

Program PMKP RS Program PMKP unit kerja di RS PROGRAM PMKP SISTEMATIKA PROGRAM PMKP PendahuluanLatar belakangTujuan umum & khususKegiatan pokok & rincian kegiatanCara melaksanakan kegiatanSasaranSkedul (jadwal) pelaksanaan kegiatanEvaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannyaPencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

PROGRAM PMKP DI RSPROGRAM PMKP RUMAH SAKIT PendahuluanLatar BelakangTujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Khusus - meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :Clinical PathwayIndikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)Evaluasi kontrak & perjanjian lainnyaDiklat PMKPProgram PMKP di unit kerja Pencatatan & pelaporanMonitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

PROGRAM PMKP RUMAH SAKITSasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan PasienSkedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP RS NoKeg JFMAMJJASONDPROGRAM PMKP

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya - dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkalaPencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan- Pencatatan & Pelaporan IKP

PROGRAM PMKP DI UNIT KERJA RSPROGRAM PMKP UNIT KERJAPendahuluanLatar BelakangTujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus - meningkatkan mutu pelayanan klinis - meningkatkan mutu manajemen - meningkatkan pemenuhan sasaran KP PROGRAM PMKP UNIT KERJA4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar pelayanan minimal)Pencatatan & pelaporan indikator mutu unit kerja, indikator mutu area klinis sasaran keselamatan pasienInsiden keselamatan pasienInsiden lainnya (kecelakaan kerja)Penilaian kinerja staf Penilaian kinerja unit

PROGRAM PMKP UNIT KERJA5. Cara melaksanakan kegiatan : dengan menggunakan metode siklus PDSA

PROGRAM PMKP UNIT KERJASasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan PasienSkedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerjaNoKeg JFMAMJJASONDPROGRAM PMKP UNIT KERJA

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya - dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkalaPencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja