KAMUS INDIKATOR PMKP

1

INDIKATOR AREA KLINIK

2

1. Area pemantauan : Assesmen Pasien

Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam

melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.

Definisi

Operasional

Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan

untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan

riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk

hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk

mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan

pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah

Sakit.

Frekuensi

pengumpulan data

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat

inap setelah pasien dirawat selama 24 jam

Periode Analisa Setiap bulan di Unit

Setiap 3 bulan di UPM

Periode analisa data

& pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan

dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan

dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit

setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal

keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam

Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal

keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien

baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data RM pasien dan Register pasien

Inklusi : Pasien baru di IRI

Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam

Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam

Area Ruangan Rawat Inap

Penanggung Jawab

Pengumpul data /

PJ

Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan

3

2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium

Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &

outcome

Dimensi Mutu Effective

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu

tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah

tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample

oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang

sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur

dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan

laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil

pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk

pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran

manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan

penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang

tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan

pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih

lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium

Tiap 3 bulan di UPM

Periode analisa data &

pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal

untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan

kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam

satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik

dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam

satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan

kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit

Standar ≤ 140 menit

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia

klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD

Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

Eksklusi : -

Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

4

3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic

Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan

diagnostik

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto


outcome

Dimensi Mutu Effective

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu

mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah

diekspertise

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen

peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang

sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya

harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan

pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih

lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto

Frekwensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi

Setiap 3 bulan di UPM


pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan

Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam

1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷

jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam

Standar < 3 jam

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto

Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto

Eksklusi : -

Area Instalasi Radiologi

Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

Kepala Instalasi Radiologi

5

4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah

Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah

Judul Indikator Infeksi Luka Operasi


outcome

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah

Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan

operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan

rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam

waktu lebih dari 3 x 24 jam.

Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai

daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya

daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,

daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin

perempuan.

Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang

dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial

yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka

kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu

rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk

dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Frekwensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa data 1 bulan di IBS

3 bulan di UPM


pelaporan

Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke

IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,

kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan

Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan

dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan

Denominator Total operasi bersih bulan tersebut

Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi

bersih bulan tersebut × 100% = ___%

Standar 0 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala

Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung

Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih

Eksklusi : -

Area Instalasi Bedah Sentral

Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

Kepala Instalasi Bedah Sentral

6

5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain

Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain Related to JCI’s Library of Measures, Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin prescribed at discharge for patiens who had an AMI

Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian

Definisi Operasional

Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit

Frekwensi pengumpulan data

Setiap bulan


Setiap bulan di IRI Setiap 3 bulan di UPM

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan AMI Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS

Area Instalasi Rawat Inap

7

Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ

Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis

8

6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss

Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera

Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors )


Dimensi Mutu Safety

Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn keselamatan penggunaan obat


Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter


Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden


1 bulan


3 bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama

Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 0 %

Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi. Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/bulan). Inklusi : seluruh prescription order Eksklusi : resep obat yang ditunda

Area Instalasi Farmasi


Kepala Instalasi Farmasi

9

7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi

Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif dengan anestesi umum


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesi


Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya. Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.


Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.


1 bulan

Periode Analisa data

1 bulan Di IBS 3 bulan di UPM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah seluruh pasien pra- operasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi Eksklusi : -



Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis

10

8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah

Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah


Cukup jelas

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan transfusi darah dapat terpenuhi


1 bulan

Periode Analisa data

1 bulan di Bank Darah 3 bulan di UPM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama

Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh darah yang diorder Inklusi : Seluruh darah yang diorder Eksklusi : -

Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi


Kepala Bank Darah

11

9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap


Dimensi Mutu Efficient

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medis


Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.


Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan


1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya

Periode analisis data

1 bulan di IRM 3 bulan di UPM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)

Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Standar < 5 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan

rawat inap Eksklusi : -

Area Instalasi Rekam Medik


Kepala Instalasi Rekam Medik

12

10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi

Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi. Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2 :Patient that have hospital-acquired (nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus

Definisi

Operasional

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada

kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area

tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang

dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer

Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau

didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan

keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk

melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,

insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %

dalam berbagai studi klinis

Frekwensi

pengumpulan data

1 bulan

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur

dengan melihat secara langsung ke pasien

Periode Analisa

data

1 Bulan di IRI

3 bulan di UPM

Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian

setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara

Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

UPM

Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang

berusia > 18 tahun dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang

sama

Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang

berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar < 2,7 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih

13

tinggi, pasien berusia > 18 tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah sakit

- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian

- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi)


Penanggung Jawab

Pengumpul data /

PJ

Kepala Bidang Keperawatan

14

11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis

Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis

Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD

Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian klinis


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap

penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan

pasien

Definisi

Operasional

Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek

penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.

Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit

dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien

mengetahui bahwa :

1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan

tentang tujuan dan manfaat penelitian.

2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan

boleh menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan

berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka,

pasien harus diberikan informasi :

a. Keterangan siapa orang yang meneliti

b. Maksud dan tujuan penelitian

c. Prosedur kerja penelitian

d. Efek samping penelitian

e. Resiko penelitian

f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan

penelitian

g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek

penelitian

Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada

pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist

yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.

Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian

Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden,

harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada

pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Informed concent

tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah

pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat dipergunakan jika

terdapat aspek hukum dikemudian hari.

Frekwensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang

Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan

15

dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit

setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat

RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang).

Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)

Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat

RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang) ÷ Jumlah

seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) × 100% =

___%

Standar > 90 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai

criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan

Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak

melaksanakan intervensi klinis

Area Semua area klinik

Penanggung Jawab

Pengumpul data /

PJ

Kepala Bidang Diklat

16

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

17

1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin.

Standar PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat essensial


Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat essensial Rumah Sakit


Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi dan tingkatnya.


Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi


1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan

Periode Analisis data

1 bulan di Instalasi Farmasi 3 bulan di UPM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)

Standar 0

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong. Inklusi : seluruh item obat essensial Eksklusi : -

Area Instalasi Farmasi


Kepala Instalasi Farmasi

18

2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan

Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan



Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5.1


Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan


Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing


Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Bag Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan

Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Eksklusi : -

Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya


Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi

19

3. Area pemantauan : Manajemen Resiko

Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko

Judul Indikator Insiden tertusuk jarum


Dimensi Mutu Care

Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas


Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk Manajemen


Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen


1 bulan


1 bulan di Tim PPI 3 bulan di UPM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)

Standar 0

Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden. Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : -



Tim PPI RS

20

4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi

Judul Indikator Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.



Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien


Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi


Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan, dilaksanakan oleh staf Instalasi Radiologi Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala Eksklusi : -

Area Instalasi Radiologi


Kepala Instalasi Radiologi

21

5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan


Dimensi Mutu Equity

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Standar ≥ 90%

Sumber Data Pengumpulan data Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)

- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari

- Pasien tanpa diit khusus

- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien

- Keluarga pasien

- Pasien dengan gangguan jiwa

- Pasien pulang meninggal



Tim PKRS

22

6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf

Judul Indikator Kepuasan Pegawai


Dimensi Mutu Equity

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory “hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD Wangaya


Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Denpasar.


Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001)

Frekuensi pengumpulan data

Setiap tahun


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang).

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___%

Standar > 90%

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD Wangaya Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya

Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti

- Pegawai yang sedang tugas belajar

- Pegawai yang sedang sakit

Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya


Kepala Bagian Kepegawaian RS

23

7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan



Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya


10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya berdasarkan data demografi yang meliputi umum, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama.


Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Standar -

Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis

Area Instalasi Rekam Medis


Kepala Instalasi Rekam Medis

24

8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan

Judul Indikator Cost Recovery Rate



Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit


Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu


Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi


1 bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan × 100% = ___%

Standar > 40 %

Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan

Area Bagian Keuangan


Kepala Bagian Keuangan RS

25

9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien


Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan


Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan.


Setiap tahun


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun

Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi × 100 % = ___%

Standar > 80 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan

Area IPSRS


Kepala IPSRS

26

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

27

1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi darah atau produk darah


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.


Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau produk darah, sebelum mengambil spesimen yang lain, serta sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang pasien. Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit.


Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.


Setiap bulan Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus shift pagi)


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah)

Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk

28

darah dalam satu bulan (khusus shift pagi). Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi

darah atau produk darah (khusus shift pagi ) Eksklusi : -

Area Ruang Rawat Inap


Ketua Komite Keselamatan Pasien

29

2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam.


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK


Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah : a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal) b. Troponin – T ( jika positip ) c. Myoglobin ( jika positip) d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl ) e. Elektrolit Abnormal :

- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L

- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk pasien

yang bukan dengan diagnose DHF) i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang

diheparinisasi k. INR > 5 l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan

(khusus jumlah Sel) Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like


Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

30

Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)

Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan)

Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang

dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap Eksklusi : -




31

3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat.


Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut : 1. Heparin 2. Ca Gluconas 3. Epinefrin 4. Norepinephrin 5. Propofol, ketamine 6. Amiodarone (Tyarit) 7. Glibenklamid 8. Digoxin inj 9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir) 10. Midazolam inj 11. Narkotik inj, oral, transdermal 12. Vecuronium 13. NaCL 3% 14. MgSO4 inj 15. KCl 7,46 % inj 16. Iopamidol 17. Dextrose 40% Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan steril. Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.


Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

32

bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)

Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)

Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari. Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi Ekslusi : -

Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi



33

4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi


Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.

a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi

b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat. tim dinyatakan siap

2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah.

Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : 1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin) 2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT

(tanggal, jam awal dan jam akhir) 3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan

SIGN OUT. 4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME

OUT dan SIGN OUT. Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.


Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format)

Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)

34

Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah Inklusi : Seluruh tindakan operasi Eksklusi : -

Area Kamar Bedah



35

5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial.


Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien


Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUW Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)

Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) × 100 % = ___%

Standar >80 %

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel

36

tertentu Inklusi : - Eksklusi : -

Area Semua area klinis



37

6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.


Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.


Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal – bangsal perawatan pasien.


Setiap bulan


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan

Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 0 %

Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing masing unit. Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi : -




38

INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

39

1. Monitoring area : Reaksi transfusi

Standar PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi dirumah sakit, dianalisis

Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah


Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk : 1. Reaksi allergi 2. Infeksi akibat transfusi 3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai 4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah


Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring

Jumlah insiden Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan

Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Bank Darah


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan

Standar ≤ 0,01%

Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi



40

2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat

Standar PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, jika sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis

Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat

Dimensi Mutu Safety

Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety) 2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang

berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta terinformasikan sesegera mungkin kepada dokter

3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO) 4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya

Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan Efek samping yang terjadi


Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis.


Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut.

Jumlah insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis

Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan.

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap


Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM



Komite Keselamatan Pasien

41

3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan

Standar PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis

Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.


Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien


Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden.

Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan

Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien

Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda

Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap


Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi Setiap 3 bulan oleh UPM


Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM



Komite Keselamatan Pasien

42

4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi

Standar PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan pasca operasi dianalisis

Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis


Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic


Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi

Jumlah insiden Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak sesuai diagnose post operasi dalam satu bulan

Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi

Kriteria Eksklusi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic

2. Pasien batal atau tunda operasi 3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi

Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS

Rekapitulasi Unit Set iap bulan oleh staf IBS


Setiap bulan oleh Kepala IBS


Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM



Kepala Bidang Pelayanan Medis

43

5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anesthesi

Standar PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis

Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesi

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.


Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi pada pasien general anesthesia.


Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.

Jumlah insiden Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan general anesthesia dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia

Kriteria Eksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi

Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf IBS


Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM




44

6. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain

Standar PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut


Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.


Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.

Jumlah insiden None (distribusi numeric)

Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi

Kriteria Eksklusi -

Pencatatan Setiap hari, total sampling

Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf RM


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Area Instalasi Rekam Medik


Kepala Instalasi Rekam Medik

45

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

46

1. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)

Standar I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarction

Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian


Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.


Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit

Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan





Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan AMI Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS


Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis

47

Pengumpul data / PJ

48

2. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)

Standar I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)

(category/stage II) on the day of the prevalence study

Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus

Definisi

Operasional

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada

kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area

tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang

dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer

Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau

didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan

keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk

melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,

insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %

dalam berbagai studi klinis

Frekuensi

pengumpulan data

Setiap bulan

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur

dengan melihat secara langsung ke pasien

Periode Analisa

data


Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian

setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara

Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh

UPM

Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang

berusia > 18 tahun dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang

sama

Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang

berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang

berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar < 2,7 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih

tinggi, pasien berusia > 18 tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

49

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah sakit

- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian


- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi)


Penanggung Jawab

Pengumpul data /

PJ

Kepala Instalasi Rawat Inap

50

3. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK)

Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for

rehabilitation services

Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik

dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi

Definisi

Operasional

Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang.

Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan

rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka

panjang di semuanegara. Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat

fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien

yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah

menerima rehabilitasi.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin setelah diagnosis

stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan

dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien

stroke yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan

menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis

telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan

memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka

dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin

ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat.

Frekuensi

pengumpulan data

Setiap bulan

Periode Analisa

data


Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang

Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum

data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen

rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa

untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi

Denominator Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang

berusia ≥ 18 tahun

Formula Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa

untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien – pasien dengan

stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun × 100% =

___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke

hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun.

51

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien terminal

Area Semua area klinik

Penanggung Jawab

Pengumpul data /

PJ


52

4. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care (CAC)

Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma

Judul Indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di rumah sakit


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid


Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma


Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, asma adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.

Frekuensi

pengumpulan data

Setiap bulan

Periode Analisa

data




Numerator Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit

Denominator Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma

Formula Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17

tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma

Eksklusi : - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun


53

Area Ruang perawatan pasien pediatrik



54

5. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC)

Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section

Judul Indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio


Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio


Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih


Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih buruk. Penelitian juga telah membuktikan bahwa penggunaan panduan melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang berbeda dalam hasil persalinan


Setiap bulan





Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio

Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex

Formula Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___%

Standar ≤ 20 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasian-pasien dengan tindakan seksio. Eksklusi : - Pasien yang kondisinya tidak stabil

- Pasien Multipara



Kepala Instalasi Bedah Sentral

Documents

KAMUS INDIKATOR PMKP