PMKP BAB I

7/21/2019 PMKP BAB I

http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 1/18

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat

memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD

Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai

dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi

terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung

pengambilan keputusan.

Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun 2014

Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di

klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area

Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak

diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of

Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP

unit yang diambil dari indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga

dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting

untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup

meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan

membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥

90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan

indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret

2015. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD

Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan

dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar dari WHO.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD

Sanjiwani Gianyar.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui

pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan



berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap

unit dan instalasi terkait.

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)

c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data

sebagai berikut (Standar PMKP 7) :

1) Reaksi transfusi

2) Kejadian serius akibat efek samping obat

3) Kesalahan pengobatan yang signifikan

4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi

5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam

dan pemakaian anastesi

6) Wabah penyakit menular

d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan

oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien sebagai berikut:

1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di

unit kerja

3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium

4) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan

5) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang

keperawatan

6) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite

PPI

7) Morning Report di Komite Medik

8) Audit Medik di Komite Medik

9) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerjasama

11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja

d. Didapatkannya rekomendasi dan governing body(dewan pengawas)

mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di

RSUD Sanjiwani Gianyar.



BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN JANUARI – MARET 2015

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun

2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator mutu

yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)

a. Asesmen Pasien

Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan obat/Resep Antithrobotic

pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit

b. Pelayanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

c.Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan

Non Hemoragic

d. Prosedur bedah



Persentase tindakanSectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat

Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related

to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient

Asthma

f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)

g. Penggunaan anestesi dan sedasi

Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anastesi

umum

h.Penggunaan darah dan produk darah

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan

rawat inap

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan

Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

k.Penelitian Klinis

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

a. Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b. Pelaporan kegiatan



Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c. Manajemen resiko

Insiden tertusuk jarum

d. Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan

diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi

e. Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan

f. Harapan dan kepuasan staf

Kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

h. Finansial

Cost Recovery Rate

i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga

Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat

waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas

b. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani

dalam 24 jam



c. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar.

Kepatuhan pelaksanaan prosedursite marking pada pasien yang akan dilakukan

tindakan operasi

e. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen

f. SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

a. Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di

confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis

Kejadian Reaksi Transfusi

b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping

obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Insiden serius akibat efek samping obat

c. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika

sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra

operasi dan pasca operasi dianalisis

Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi



e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general

anesthesia.

f. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah

penyakit menular

Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a. Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

c. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d. Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e. Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan

f. Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g. Morning report di komite medic

h. Audit medic di komite medic

i. Audit keperawatan di komite keperawatan

j. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama

k. Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan

1. Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2. Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian /

unit

5. Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan



1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit

dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh

penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri

wulan.

2. Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakanberkesinambungan

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap

bulan)

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap

tiga bulan

5. Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi

dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di

laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan

inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut

program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang

ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan UnitPenjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan

dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III

HASIL KEGIATAN



A. Pemantauan Indikator Mutu

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

No Standar Indikator Pencapaian

TargetJan Feb Mart

1

PMKP 3

Klinik 1

(JCI’sLoM1!

STK!1"#

Pasien SN$ diberikan obar%&esep

'ntitrobotic pada saat pasien

p)lang

1""* 1""* 1""* 1""*

+

PMKP 3,

Klinik +

La-anan

laboratori).

/akt) T)ngg) $asil Pela-anan

Laboratori). Patologi Klinik

Pe.eriksaan 0ara lengkap dan

Ki.ia klinik

11,1 11,3 2,1+"

.nt

3

PMKP 3,

Klinik 3

La-anan

radiologi dan

pencitraan

diagnostik

&espon Ti.e pela-anan CT Scan

kepala pada pasien dengan Stroke

e.oragic dan Non $e.oragic

4l. 4l. 4l. 1""*

5

PMKP 3,Klinik 5

Prosed)r!

prosed)r beda

Persentase tindakan Sectio

Caesarea (SC# -ang dilak)kan

pada pasien dengan ri6a-at SC

7*71,53

*

8,71

*3"*

PMKP 3,

Klinik

Pengg)naan

antibiotik dan

pengobatan

lainn-a

Pe.berian kortikosteroid )nt)k

Pasien 's.a 'nak -ang dira6at

di &).a Sakit

4l. 4l. 4l. 1""*

2

PMKP 3,

Klinik 2

Kesalaan obat

dan ke9adian

n-aris cedera

Kesalaan dispensing obat ole

Far.asi+,"1 ","" ","" "

7 PMKP 3,

Klinik 7

Pengg)naananestesi dan

Pengka9ian pre!anastesi

dilaksanakan )nt)k pasien pra!

operasi elekti: dengan anestesi

).).

! ! ! 1""*



sedasi

8

PMKP 3,

Klinik 8

Pengg)naan

dara dan

prod)k!prod)k

dara

Monitoring tidak terpakain-a

prod)k dara -ang s)da di order 8* 2* 2* 1"*

1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari –Maret 2015

No Standar Indikator Pencapaian

TargetJan Feb Mart

PMKP 3,

Klinik

Ketersediaan;

isi; dan pengg)naan

catatan tentang

pasien

Ketidaklengkapan Pengisian

&eka. Medik +5 9a. Se9ak

Setela Selesai Pela-anan &a6atInap

! ! ! *

1"

PMKP 3,

Klinik 1"

Pencegaan

dan

pengendalian;

penga6asan;

serta pelaporan

in:eksi

'ngka ke9adian plebitis pada

pasien dengan pe.asangan in:)se3,28* 1,28* ",2 1,*

11

PMKP 3,

Klinik 11

Penelitian

klinis

<=al)asi kelengkapan in:or.ed

consent -ang dilaksanakan )nt)k

setiap penelitian klinis

1""* 1""* 1""* 8"*

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari –Maret 2015

3, Standar Indikator Pencapaian Target



NnoJan Feb Mart

1

PMKP 3,

Mana9erial 1 Pengadaan

s)plai serta

obat!obatan

penting bagi

pasien -ang

dib)t)kan

secara r)tin

J).la kekosongan stok

obat esensial ! ! ! " *

+

PMKP 3,

Mana9erial +

Pelaporan

kegiatan;

seperti diat)r

ole )ndang!

)ndang dan

perat)ran

Ketepatan /akt)

Pengiri.an Laporan

4)lanan Ke Ke.enterian

Keseatan &I

! ! ! 1""*

3

PMKP 3,

Mana9erial 3

Mana9e.en

risiko

Pelaksanaan Standar

Penanganan Tert)s)k

Jar).

1""* >""* 1""* 1""*

5

PMKP 3,

Mana9erial 5

Mana9e.en

)tilisasi

Pe.an:aatan alat CT!Scan;

)nt)k CT!Scan kepala

dala. proses penegakan

diagnose pasien -ang

dilaksanakan di ?nit

&adiologi

! ! ! 1""*

2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari – Maret

2015

3,

NoStandar Indikator

Pencapaian Target

Jan Feb Mart

PMKP 3,

Mana9erial

$arapan dankep)asan

Kep)asan

Pelanggan

87,37 81,37 81,37 " *



pasien dan

kel)arga pasien

2

PMKP3,

Mana9erial 2

$arapan dan

kep)asan sta:

Kep)asan

Pega6ai ! ! ! "*

7

PMKP 3,

Mana9erial 7

0e.ogra:i dan

diagnosis klinis

pasien

Trend 1" besar

diagnose pen-akit

-ang di ra6at di

4L?0 &S?0

San9i6ani @ian-ar

0eskris

i

0eskrips

i

deskrips

i

deskrips

i

8

PMKP 3,

Mana9erial 8

Mana9e.en

ke)angan

Cas &atio(ta)nan#

Per%t Per%t Per%t 3*

PMKP 3,

Mana9erial

Pencegaan dan

pengendalian

peristi6a -ang

.e.baa-akan

kesela.atan pasien; kel)arga

pasien dan sta:

Peralatan )k)r

.edis -ang

terkalibrasi tepat

6akt) ses)ai

dengan ketent)an

kalibrasi 4PFK(ta)nan#

87,7+ 87,7+ 87,7+ 8"*

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-

Maret 2015

No Satandar IndikatorPencapaian Target

Jan Feb Mar

1

IPS@ 1

Mengidenti:ikasi

pasien dengan

benar

Persentase terpasangn-a gelang

identitas pasien bar) ra6at inap

,75

8,+

,8

1""*

+

IPS@ +

Meningkatkan

ko.)nikasi -ang

e:ekti:

Persentase pelaksanaan Read

Back 0itandatangani Ale

Pe.beri Instr)ksi 0ala. /akt)

1 B +5 Ja.,

71,53

5,3+

22,27

1""*

3 IPS@ 3 Meningkatkan

Kepat)an pe.berian label obat +,2+ +,2+ 12,3 1""*



kea.anan obat!

obatan -ang

ar)s di6aspadai

ig alert ole :ar.asi

5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-

Maret 2015 Lanjutan

No Satandar IndikatorPencapaian Target

Jan Feb Mar

5

IPS@ 5

Me.astikan

lokasi pe.bedaan

-ang benar;

prosed)r -ang

benar;

pe.bedaan

pada pasien -ang

benar

Kepat)an pelaksanaan

prosed)r site .arking pada

pasien -ang akan dilak)kan

tindakan operasi

!

!

!

1""*

IPS@

Meng)rangi

risiko in:eksiakibat pera6atan

keseatan

Persentase kepat)an pet)gas

keseatan dala. .elak)kan

kebersian tangandengan.etode ena. langka dan li.a

.o.en

5

5

5

1""*

2

IPS@ 2

Meng)rangi

risiko cedera

pasien akibat

ter9at)

Insiden pasien 9at) sela.a

pera6atan ra6at inap di r).a

sakit

","83

",""1

"

"*

4. Indikator Insiden

No Standar Indikator Pencapaian Targt

Jan Feb Mar

1

PMKP 7 poin + Se.)a

reaksi trans:)si -ang

s)da dikon:ir.asi; 9ika

ses)ai )nt)k r).a sakit;

dianalisis

Ke9adian reaksi

trans:)si pada saat

kegiatan trans:)si

dara

,3+

",+3

",1

"*

+ PMKP 7 Poin 3 Se.)a Insiden seri)s akibat ",+ ","" ",17 "*



ke9adian seri)s akibat e:ek

sa.ping obat; 9ika ses)ai

dan sebagai.ana -ang

dide:inisikan ole r).a

sakit; dianalisis

e:ek sa.ping obat

3

PMKP 7 poin 5 Se.)a

kesalaan obat -ang

signi:ikan; 9ika ses)ai dan

sebagai.ana -ang

dide:inisikan ole r).a

sakit; dianalisis

Kesalaan 0ispensing

Abat ole Far.asi

+,"1

",""

",""

"*

5

PMKP 7 poin Se.)a

perbedaan besar antara

diagnosis praoperasi dan

pascaoperasi dianalisis

Ketidakses)aian

0iagnosa Medik Pre

dan Post Aperasi

! ! ! "*

PMKP 7 poin 2 <:ek

sa.ping ata) pola e:ek

sa.ping sela.a sedasi

.oderat ata) .endala.

dan pengg)naan anestesi

dianalisis,

Ke9adian de!sat)rasi

A+ pada saat d)rante

'nestesi pasien

dengan @eneral

'nastesi

! ! ! "*

2

PMKP 7 poin 7

Ke9adian!ke9adian lain;

seperti 6aba pen-akit.en)lar

Identi:ikasi pasien

potensial 6aba

berdasarkan ala.atte.pat tinggal

! ! !

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke

seluruh unit kerja

2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan

data dan pelaporan indicator mutu unit kerja

b. PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum

dilaksanakan

c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM

untuk membahas indicator unit

3. Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium



a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara

regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan dan

hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan

b. Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka.

Tim

b. Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

c. Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara

bidang keperawatan dengan komite keperawatan

5. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a. Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan olehPemimpin

b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c. Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala

ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat

6. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b. Hasil pematauan HAIs :

No Indikator 4)lan +"1

Jan)ari Febr)ari Maret

1 4akteri.ia " " "

+ ISK " " "

3 ILA " ",3* "

5 'P%Pne).onia " " "

Plebitis%I'0P 5,7D 5,2D 5,2D

7. Morning Report di Komite Medik

a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak

lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan

b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepadapemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar



8. Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

a. Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b. Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut:

No Ker9asa.a +"15 +"13 +"1+

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional

kesehatan, Direksi, dan rumah sakit

c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV

HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA



A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatanpengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No Standar PMKP Indikator

1PMKP 3,1 I ' K + La-anan

Laboratori)./akt) t)ngg) asil pela-anan Laboratori).

+PMKP 3,1 I ' K 2 Ke9adian sala

obat ke9adian n-aris cedera

Kesalaan pen)lisan &esep (prescription

<rror#

3PMKP 3,1 I ' K 7 Pengg)naan

anastesi dan sedasi

Pengka9ian pre!anastesi dilaksanakan )nt)k

pasien pra!operasi elekti: dengan anestesi

).).

5PMKP 3,1 I ' K 8 Pengg)naan

0ara dan Prod)k dara

Monitoring tidak terpakain-a prod)k dara

-ang s)da di order

PMKP 3,1 I ' K Ketersediaan; isi

dan pengg)naan reka. .edis

Ketidaklengkapan Pengisian &eka. Medik

+5 9a. Se9ak Setela Selesai Pela-anan

&a6at Inap

2 PMKP 3,1 I 'K 11 &iset Klinis<=al)asi kelengkapan in:or.ed consent -ang

dilaksanakan )nt)k setiap penelitian klinis

7PMKP 3,3, SKP 1 Mengidenti:ikasi

pasien dengan benar

Ketepatan identi:ikasi pasien pada @elang

Identitas

8PMKP 3,3, SKP + Meningkatkan

ko.)nikasi -ang e:ekti:

Persentase pelaksanaan Read

Back 0itandatangani Ale Pe.beri Instr)ksi

0ala. /akt) 1 B +5 Ja.,

PMKP 3,3, SKP 3 Meningkatkan

kea.anan obat!obatan -ang ar)sdi6aspadai

Kepat)an pe.berian label obat ig alert

ole :ar.asi

1"

PMKP 3,3, SKP 5 Me.astikan

lokasi pe.bedaan -ang benar;

prosed)r -ang benar; pe.bedaan

pada pasien -ang benar

Kepat)an pelaksanaan prosed)r site .arking

pada pasien -ang akan dilak)kan tindakan

operasi

11

PMKP 3,3, SKP Meng)rangi

risiko in:eksi akibat pera6atan

keseatan

Persentase kepat)an pet)gas keseatan

dala. .elak)kan kebersian tangandengan

.etode ena. langka dan li.a .o.en

1+ PMKP 3,3, SKP 2 Meng)rangi Insiden pasien 9at) sela.a pera6atan ra6at



risiko cedera pasien akibat ter9at) inap di r).a sakit

Documents

PMKP BAB I