contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc

7/25/2019 contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc

1/102

PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU

RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN

Jl. BARITO No. 5

Pekalongan


2/102

Yayasan Sana Ma!"a Pekalongan

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU

Jl. Ba!"o 5 Tel#. $%&'5( )&*)+,- IGD )*&%%*

PEKALONGAN 5,,,

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan berkat

dan rahmatnya buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu

Pekalongan dapat disusun.

Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upayameningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan

dengan berbagai metode pendekatan agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di

lingkungan satuan ker!a masing"masing.

Buku pedoman ini tentunya !auh dari sempurna untuk itu kritik dan saran dari semua

pihak sangat diharapkan.

Semoga buku pedoman ini berman#aat.

Pekalongan $anuari %&'(

)etua Sekretaris

dr. Yani *inanta Sp. Rad. Sr. Maria Yuliana S+D


3/102

Yayasan Santa Maria Pekalongan

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYUJl. Ba!"o 5 Tel#. $%&'5( )&*)+,-

IGD $%&'5( )*&%%* /a0"1"le $%&'5( )*&%%&

e1a"l 2 !s34!ya6oo.7o."8PEKALONGAN 5,,,

)EB,$-)-+ D,RE)TUR RSU BUD, R--YU PE)-/0+1-++0M0R 2 &&%3)B$)"RSBR3'435,,,3%&'(

TE+T-+1

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN

D,RE)TUR RSU BUD, R--YU PE)-/0+1-+

Menimbang 2 a. bah6a dalam upaya meningkatkan pelayanan RSU BudiRahayu Pekalongan kepada masyarakat dan pasien khususnya maka RSU

Budi Rahayu Pekalongan perlu program peningkatan mutu dankeselamatan pasien RSU Budi Rahayu Pekalongan.

b. bah6a agar program Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien dapat

terlaksana dengan baik perlu adanya kebi!akan Direktur RSU BudiRahayu Pekalongan sebagai landasannya.

c. bah6a berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud point a dan b

perlu ditetapkan dengan kebi!akan Direktur RSU BudiRahayu Pekalongan.

Mengingat 2 '. Undang"undang +omor 2 (7 tahun %&&4 tentang )esehatan%. Undang"undang +omor 2 88 tahun %&&4 tentang Rumah Sakit(. Undang"undang +omor 2 %4 tahun %&&8 tentang Praktik )edokteran

8. Permenkes +omor 2 98'3ME+)ES3PER35,,3%&&: tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang )esehatan di )abupaten3)ota.;. Permenkes +omor 2 '74'3Menkes3PER35,,,3%&'' tentang )PRS

7. )eputusan Yayasan Santa Maria Pekalongan +omor 2 '%3YSMP"

-3,


4/102

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah

Sakit Departemen )esehatan R, tahun '448 de#inisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit adalah 2 )eseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi# dan integrati# yang

menyangkut struktur proses dan outcome secara obyekti# sistematik dan berlan!ut memantau

dan menilai mutu dan ke6a!aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk

meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah = masalah yang terungkap

sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.

$ika de#inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut2Upaya Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien adalah 2 )egiatan yang dilakukan untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus

melalui pemantauan analisa dan tindak lan!ut adanya penyimpangan dari standar yang

ditentukan.

Upaya Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan

RSU Budi Rahayu berorientasi pada 5isi Misi Tu!uan serta nilai"nilai dan Moto RSU Budi

Rahayu yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program

kegiatan PM)P.

LATAR BELAKANG

Tu!uan Pembangunan )esehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat me6u!udkan dera!at kesehatan masyarakat yang optimal sebagai

salah satu unsur kese!ahteraan umum dari Tu!uan +asional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya

guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu

yang baik dan biaya yang ter!angkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan

dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang

ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu #aktor kunci sukses

pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis

sebagai inti pelayanan >*i!ono %&&&?.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat

mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik lebih ramah dan lebih bermutu


5/102

RSU Budi Rahayu yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Budi Rahayu dalam

melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini

diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkah"langkah pelaksanaannya dan

dilengkapi dengan indikator mutu.

Dasa! H9k91

'. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor (7 tahun %&&4 tentang )esehatan

%. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor 88 tahun %&&4 tentang Rumah Sakit

(. Undang"Undang Republik ,ndonesia +omor %4 tahun %&&8 tentang Praktek )edokteran

8. Surat )eputusan Menteri kesehatan Republik ,ndonesia +o.'%43Menkes3S)3,,3%&&:

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

;. Peraturan Menteri )esehatan Republik ,ndonesia +o.'74'3Menkes3Per35,,,3%&''

tentang )eselamatan Pasien Rumah Sakit

Lan8asan Pe!a9!an

/andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSU Budi Rahayu

adalah 2

'. UU no 88 tahun %&&4 tentang rumah sakit

%. PM) no '74' tahun %&'' tentang )eselamatan Pasien

(. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun '448

8. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun %&&9

;. Panduan +asional )eselamatan Pasien edisi % tahun %&&:

7. Pedoman Pelaporan ,nsiden keselamatan Pasien edisi % tahun %&&:


6/102

GAMBARAN UMUM RSU BUDI RAHAYU

+ama Rumah Sakit 2 RSU BUD, R--YU

)elas Rumah Sakit 2 )elas @ > S) +o. ).&(.&;3,3%:8:3%&'% ?

Status )epemilikan 2 Tarekat Suster"suster Santa Bunda Maria

Yayasan 2 Yayasan Santa Maria Pekalongan

-lamat 2 $l. Barito +o.; Pekalongan

)ecamatan 2 Pekalongan Utara

)ota 2 Pekalongan

Propinsi 2 $a6a Tengah

+o. Telp 2 Sentral > &%:; ? 8%(84' 8%8(8&

2 ,1D > &%:; ? 8(%&&(Aa 2 > &%:; ? 8(%&&%

Email 2 rsCbryahoo.co.id

LAYOUT RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN

Luas Tanah : 6000 m2

Luas bangunan : 420 m2

!ENIS PELAYANAN


7/102

'. Pelayanan -dministrasi dan managemen

%. Pelayanan Medik

(. Pelayanan 1a6at DaruratPelayanan )epera6atan

8. Pelayanan Rekam Medis

INSTALASI

'. ,nstalasi 1a6at Darurat

%. ,nstalasi Ra6at $alan

(. ,nstalasi Ra6at ,nap

8. ,nstalasi /aboratorium

;. ,nstalasi Radiologi

7. ,nstalasi Aarmasi

9. ,nstalasi )amar 0perasi

:. ,nstalasi ,ntensi# @are Unit

POLIKLINIK: RA;AT JALAN

'. )linik Umum dan B),-

%. )linik 1igi

(. )linik Penyakit Dalam

8. )linik Penyakit -nak

;. )linik Bedah Umum

7. )linik Bedah Mulut

9. )linik )ebidanan dan penyakit )andungan

:. )linik Bedah Syara#

4. )linik Urologi

'&. )linik Penyakit Paru

''. )linik Syara#

'%. )linik Mata

'(. )linik TT

'8. )linik )ulit )elamin

';. )linik Rehabilitasi Medik

PELAYANAN PENUNJANG

'. /aboratorium 2

-

ematologi- )imia )linik


8/102

- Radiodiagnostik

- US1 8 dimensi

- US1 ( dimensi

- @T Scan

(. 1ii

/aboratorium Radiologi


9/102

Ter6u!udnya pelayanan yang penuh kasihbermutu dan menghormati martabat manusiasehingga men!adi pilihan masyarakat Pekalongan dan sekitarnya

'. Me6u!udkan kasih sebagai motiFasi dasar dalam memberikan pelayanan yang

bermutupro#esional dan ter!angkau berdasarkan etika kristiani.

%. Menghargaimenyayangi dan membela martabat manusia seutuhnya se!ak

pembuahan sampai pada kematian naturalnya.

(. Menempatkan pasien sebagai sesama yang dilayani dengan ramah dan ikhlas

tanpa

membedakan status sosial apapun.

8. Membangun ker!asama dengan pihak"pihak terkait.

;. Menumbuhkan rasa memilikirasa tanggung !a6absaling menghargai antar

anggota

pelayanan kesehatan.

Dengan Pengelolaan Rumah Sakit secara pro#essional menghasilkan !asa pelayanan medis dan

non medis yang dapat memenuhi kepentingan beberapa pihak antara lain 2

'. Pengguna !asa langsung >pasien dan keluarga?

%. Pelaksana >karya6an?

(. Pengelola >Pimpinan dan Mana!er?

8. Pendana >Pemilik?

;. Pembinan >)an6il G Perhimpunan pro#esi?

"OTTO

< I S I

B E R M U T U D A L A M P E L A Y A N A N

MISI

TUJUAN


10/102

hormat adil dan bermutu. Perlunya ker!asama dengan lembaga3institusi se!enis baik

pemerintah maupun s6asta. Mengusahakan lingkungan yang memberikan rasa aman

dan tertib.)epuasan pelanggan diutamakan.

KEBI!AKAN "UTU

H)ami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu

pelayanan Berkesinambungan dengan memperhatikan2 pelaksanaan prosedur yang benar

peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai dan Patient Sa#etyI


11/102

BAB IPM)P? untuk

men!adi penggerak dalam melaksanakan kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan

)eselamatan Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan secara umum dan secara khusus

di Bagian masing = masing sehingga indikator Mutu dan Sasaran )eselamatan Pasien

dapat terlaksana secara e#isien dan e#ekti#.

;. Uraian Tugas 2

a. Bersama ketua dan seluruh anggota Tim PM)P menyusun rencana kegiatan

!angka pan!ang dan !angka pendek Tim Peningkatan Mutu dan )eselamatan

Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan

b. Mengikuti pelatihan seperti yang ditugaskan Direktur untuk dapat memiliki bekal

pengetahuan tentang 1erakan peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien Rumah

Sakit dan mengetahui metode pemecahan masalah yang digunakan untuk

pembahasan insidenc. Melakukan kampanye tentang 1erakan )eselamatan Pasien Rumah Sakit untuk

seluruh unit atau bagian di RSU Budi Rahayu Pekalongan

d. Mengikuti rapat berkala paling sedikit satu bulan sekali untuk pertemuan rutin

penemuan dan pembahasan insiden dengan memakai -nalisis -kar masalah3Root

Cause Analysis>R@-?

e. Berperan akti# dalam mendorong budaya pelaporan atas semua insiden agar dapat

disampaikan oleh Unit atau Bagian kepada Tim PM)P secara terbuka

#. Melakukan penelusuran dan pencarian #akta secar akti# dari sebuah insiden

dengan memakai data primer maupun data sekunder

D. Koo!8"nao! R9ang


16/102

TATA HUBUNGAN KERJA

Subbagian )epega6aiandan Pengembangan

Sumber Daya Manusia

,nstalasi 1a6at Darurat 3

Urusan Pemeliharaan Sarana

,nstalasi Rehabilitasi Medis

,nstalasi 1ii

,nstalasi Ra6at ,nap

,nstalasi RekamMedis 3 Tempat

Penda#taran Pasien

,nstalasi Aarmasi

,nstalasi /aboratorium

,nstalasi Radiologi

,nstalasi JJJJ

,nstalasi Pelayanan,ntensi#

Unit JJJ..

,nstalasi Ra6at $alan

D,RE)TUR

Tim PM)P

)eterangan tanda gambar 2

Memberikan laporan

)er!asama dalam pembuatan prosedur dan pelaporan

1ambar 4.' Tata ubungan )er!a Tim Peningkatan Mutu dan )eselamatan Pasien


17/102

BAB


18/102

BAB


19/102

D"1ens" M99

Dimensi atau aspeknya adalah 2

a. )epro#esian

b. E#isiensi

c. )eamanan pasien

d. )epuasan pasien

e. -spek sosial budaya

M99 Te!ka" Dengan S!9k9!- P!oses 8an Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit

antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. -spek tersebut terdiri

dari struktur proses dan outcome.

a. S!9k9! 2

-dalah sumber daya manusia sumber daya #isik sumber daya keuangan dan sumber

daya lain"lain pada #asilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari ke6a!aran kuantitas biaya dan mutu komponen"komponen struktur itu.

4. P!oses 2

-dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro#esi lain terhadap pasien2 eFaluasi

diagnosa pera6atan konseling pengobatan tindakan penanganan !ika ter!adi penyulit

follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari releFansinya bagi pasien

e#ekti#itasnya dan mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling

langsung terhadap mutu asuhan.

c. Outcome :

-dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro#esi lain terhadap pasien

dalam arti perubahan dera!at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan proFider.

Outcomeyang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses

yang baik. Sebaiknya outcomeyang buruk adalah kelan!utan struktur atau proses yang

buruk.

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

komplek padat karya dan padat modal. )ompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah

sakit Umum Budi Rahayu menyangkut berbagai #ungsi pelayanan pendidikan serta

mencakup berbagai tingkatan maupun !enis disiplin. -gar Rumah Sakit Umum Budi Rahayu

mampu melaksanakan #ungsi yang demikian komplek maka Rumah Sakit Umum Budi


20/102

Rahayu harus memiliki sumber daya manusia yang pro#esional baik di bidang teknis medis

maupun administrasi. Untuk men!aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Budi

Rahayu harus mempunyai suatu ukuran yang men!amin peningkatan mutu di semua

tingkatan.

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sudah dia6ali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat

struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Budi Rahayu harus melakukan

berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Budi Rahayu

dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelan!utan untuk mengukur hasil ker!anya perlu ada

alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu yang

menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kiner!a

Rumah Sakit Umum Budi Rahayu tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang

baik telah menghasilkan outcomeyang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit

Umum Budi Rahayu disusun dengan mengacu pada Buku Petun!uk Pelaksanaan ,ndikator

Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organiationdan Direktorat

$enderal Pelayanan Medis Departemen )esehatan Republik ,ndonesia Tahun '44:.

BAB


21/102

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSU BUDI RAHAYU

KESELAMATAN PASIEN

De?"n"s" Kesela1aan #as"en / Patient Safetya8ala6 2 Pasien bebas dari Harm 3

cedera yang tidak seharusnya ter!adi atau bebas dari cedera yang potensial akan

ter!adi > penyakit cedera #isik 3 sosial 3 psikologis 3 cacad kematian dll ? terkait

dengan pelayanan kesehatan.

Ins"8en Kesela1aan Pas"en $ IKP ( a8ala6 2 setiap ke!adian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm3 cidera yang tidak seharusnya

ter!adi.

,nsiden keselamatan pasien meliputi 2

a. )e!adian Sentinel

b. )e!adian Tidak Diharapkan > )TD ?

c. )e!adian +yaris @edera > )+@ ?

d. )e!adian Tidak @edera > )T@ ?

e. )ondisi Potensial @edera > )P@ ?

De?"n"s" ke>a8"an sen"nel a8ala6 2)e!adian yang menyebabkan kematian atau kerugian

atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang

seharusnya dapat dicegah.

Ke>a8"an sen"nel 1el"#9" kea8aan se4aga" 4e!"k9 2

a. )ematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per!alanan alamiah penyakit pasien

atau kondisi yang mendasari penyakitnya

b.)ehilangan #ungsi utama >ma!or? secara permanen yang tidak terkait dengan per!alanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. )esalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pembedahan

d. )e!adian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang

tuanya

Ke>a8"an T"8ak D"6a!a#kan $KTD( a8ala6 2)e!adian yang menyebabkan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan pera6atan lebih lama kecacatan

atau kematian yang bukan oleh proses penyakit

)e!adian tidak diharapkan antara lain 2


22/102

a. Reaksi tran#usi di rumah sakit

b. )esalahan obat yang signi#ikan dan e#ek obat yang tidak diharapkan

c. )esalahan medis > medical error ? yang menyebabkan kecacatan dan perpan!angan hari

ra6at

d. )etidak cocokkan yang besar >ma!or? antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e. )e!adian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi

#. )e!adian lain misalnya 6abah penyakit in#eksi

Ke>a8"an Nya!"s =e8e!a $KN=( a8ala6 2)e!adian yang berpotensi menyebabkan kerugian

atau bahaya akan tetapi karena #aktor keberuntungan hal tersebut tidak ter!adi

Ke>a8"an Nya!"s =e8e!a $KN=( 1el"#9" kea8aan se4aga" 4e!"k9 2

a. )e!adian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari3dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS.

a. )e!adian yang berpotensi menyebabkan kerugian3bahaya yang tidak berkaitan

langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari3dicegah dan tidak

perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit

terkait antara lain 2

)e!adian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

)e!adian kehilangan barang milik pasien3keluarga pasien

)e!adian komplain pasien3keluarga pasien

Ke>a8"an T"8ak =e8e!a adalah 2 insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menimbulkan cedera.

Kon8"s" Poens"al =e8e!aadalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera

tapi belum ter!adi insiden.

Da?a! Kon8"s" Poens"al ="8e!a $KP=( RS U191 B98" Ra6ay92

a. Bang9nan

'. -tap pecah 3 bocor

%. Tembok retak

(. Pla#on retak

8. Pla#on berlubang

;. Pla#on bocor

7. Ubin pecah3berlubang

9. /antai berlumut

:. )aca retak

4. $endela rusak

'&. Pintu rusak''. Pipa air bocor


23/102

'%. )eran air bocor

'(. Talang air bocor 3 meluap

'8. Saluran pembuangan air tersumbat

';. /antai basah3licin

'7. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

4. Ala Non Me8"s'. Roda bed 3 kursi rusak

%. Bed pasien berkarat3 keropos

(. Pembatas bed pasien rusak

8. Pengunci tiang in#us longgar 3 ta!am

;. Tiang in#us rusak

7. Tempat duduk rusak

9. Pengatur naik turun bed rusak 3 tidak ber#ungsi

:. )abel listrik berserakan3 tidak rapi

4. -@ bocor 3 tidak ber#ungsi

'&. )ursi operator bedah beroda >,)0?

''. )unci roda bed tidak ber#ungsi'%. )ursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

7. Ala Me8"s

Umum

'. Masa kalibrasi alat terle6ati

%. Tensi air raksa bocor

(. Syring pump tidak ber#ungsi optimal

8. De#ibriltor dalam kondisi rusak 3 tidak siap pakai

;. -lat monitor yang rusak 3 tidak siap pakai

7. -lat E@1 rusak 3 tidak siap pakai

9. 5entilator dalam kondisi tidak siap pakai:. -lat spirometri tidak ber#ungsi dengan benar

4. -lat treadmill tidak ber#ungsi dengan benar

'&. -lat suction tidak ber#ungsi dengan baik

''. Pisau 3 gunting medis tidak ta!am

'%. Senter mati3tidak ada

/aboratorium

'. -lat analisa tidak ber#ungsi 3 rusak

%. $arak antar bed terlalu dekat

)amar 0perasi

'. )auter tidak ber#ungsi dengan baik

%. *armer tidak ber#ungsi dengan baik )amar Bersalin

'. -lat +ST tidak ber#ungsi dengan benar

%. ,ncubator tidak siap pakai3rusak

(. -lat Doppler tidak ber#ungsi

Radiologi

'. -lat tidak ber#ungsi dengan baik

%. Tampilan gambar tidak !elas

8. O4a

'. obat igh alert tidak tertandai dengan benar

%. penyimpanan obat high alert yang tidak benar(. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur


24/102

8. tidak tersedia 3 tidak lengkapnya obat emergency setelah di gunakan

;. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesala6an Me8"s $Medical errors( a8ala6 2)esalahan yang ter!adi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. )esalahan

termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang

salah untuk mencapai tu!uannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan > commission?

atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil >omission?.

Pela#o!an Ins"8en Kesela1aan Pas"en R91a6 Sak" a8ala6 2 Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disenga!a dan tidak diharapkan yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini !ugamendokumentasikan ke!adian"ke!adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah

sakit atau asuhan pasien.


25/102

1ambar -lur Pelaporan ,nsiden RS Tk Umum Budi Rahayu

Petugas yang mengetahui ter!adinya insiden mengisi #orm pelaporan insiden. Aorm ini

bersi#at rahasia dan tidak boleh digandakan3dikopi untuk alasan apapun. )epala bagian

memilah insiden yang dikirim ke Tim )PRS men!adi insiden klinis dan non klinis untuk

insiden klinis menentukan ris! grading matri" kemudian menyerahkan laporan insiden


26/102

kepada Tim )PRS dengan persyaratan 2 untuk laporan insiden kategori lo6 dilaporkan

paling lambat 9 %8 !am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate

selambatnya ' %8 !am. Untuk kategori lo6 maka unit yang bertindak sebagai penyebab

insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim )PRS. Bila hasil grading

Moderate igh dan Sentinel maka tim )PRS akan menerbitkan AT)P untuk analisa

masalah melalui R@- dilakukan oleh tim R@- sesuai insiden yang ter!adi.

asil R@- dilaporkan kepada unit terkait dan tim )PRS dan dilakukan monitoring

kee#ekti#an dari tindak lan!ut yang sudah dilakukan. Bila tindak lan!ut sudah e#ekti# dan

berkaitan dengan prosedur makan dilan!utkan dengan pembuatan prosedur baru bila belum

e#ekti# maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter!adi.

Anal"s"s Aka! Masala6 $Root Cause Analysis( a8ala6 2 Suatu proses terstruktur untukmengidenti#ikasi #aktor penyebab atau #aktor yang berpengaruh terhadap ter!adinya

penyimpangan kiner!a termasuk )TD.

Mana>e1en R"s"ko $Risk Management( a8ala6 2Dalam hubungannya dengan operasional

rumah sakit istilah mana!emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas perlindungan diri yang

berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan

akibat kecelakaan cedera atau malpraktik medis.

ISK G ADING MAT IX


27/102

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

/eFel Arekuensi )e!adian actual

' $arang Dapat ter!adi dalam lebih dari ; tahun

% Tidak biasa Dapat ter!adi dalam % = ; tahun

( )adang"kadang Dapat ter!adi tiap ' = % tahun

8 )emungkinan Dapat ter!adi beberapa kali dalam setahun

; Sering Ter!adi dalam minggu 3 bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Le@el DESKRIPSI =ONTOH DESKRIPSI

, Ins"gn"?"7an T"8ak a8a 7e8e!a

& M"no! =e8e!a !"ngan

Da#a 8"aas" 8engan #e!olongan #e!a1a-

* Mo8e!ae =e8e!a se8ang

Be!k9!angnya ?9ngs" 1oo!"k : senso!"k : #s"kolog"s aa9

"nelek9al se7a!a !e@e!s"4el 8an "8ak 4e!6949ngan 8engan

#enyak" yang 1en8asa!"nya

Se"a# kas9s yang 1e1#e!#an>ang #e!aaan

) Ma>o!

=e8e!a l9as : 4e!a

Ke6"langan ?9ngs" 9a1a #e!1anen $1oo!"k- senso!"k-

#s"kolog"s- "nelek9al( : "!!e@e!s"4el- "8ak 4e!6949ngan

8engan #enyak" yang 1en8asa!"nya

5 =a6as!o#"7 Ke1a"an yang "8ak 4e!6949ngan 8engan #e!>alanan

#enyak" yang 1en8asa!"nya

RISK GRADING MATRIX

/!ek9ens":

L"kel"6oo8

Poen7"al =on7e9en7es

Ins"gn"?"7an

,

M"no!

&

Mo8e!ae

*

Ma>o!

)

=aas!o#"7

5


28/102

Sanga Se!"ng Te!>a8"

$T"a# 1gg :4ln(

5

Mo8e!ae Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e

Se!"ng e!>a8"

$Be4!# 0 :6n(

)

Mo8e!ae Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e

M9ngk"n e!>a8"

$,C& 6n:0(

*

Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e E0!e1e

Ja!ang e!>a8"

$&C5 6n:0(

&

Lo Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e

Sanga >a!ang sekal" $5

6n:0(

,

Lo Lo Mo8e!ae H"g6 E0!e1e

TINDAKAN

=an 4e 1anage

4y #!o7e89!e

=l"n"7al Manage! : Lea8

=l"n"7"an s6o9l8 assess 6e

7onse9en7es aga"ns 7os o?

!ea"ng 6e !"sk

Dea"le8 !e@"e 9!gen

!ea1en s6o9l8 4e

9n8e!aken 4y sen"o!

1anage1en

I11e8"ae !e@"e

a7"on !e9"!e8 a

Boa!8 le@el. D"!e7o!

19s 4e "n?o!1e8

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari 6arna bands risiko.

a. Skor Risiko

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko 2

SKOR RISIKO F Da1#ak P!o4a4"l"as


29/102

'.Tetapkan #rekuensi pada kolom kiri

%.Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

(.Tetapkan 6arna bands"nya berdasarkan pertemuan antara #rekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. $ika pada asesmen risiko

ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk

memilih prioritasnya dapat menggunakan 6arna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah

Bands biru 2 Rendah 3#ow

Bands hi!au 2 Sedang 3$oderate

Bands kuning 2 Tinggi 3High

Bands merah 2 Sangat tinggi 3%"treme

b. Bands Risiko

Bands risiko adalah dera!at risiko yang digambarkan dalam empat 6arna yaitu2 biru

hi!au kuning dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH

$ROOT CAUSE AA!"S#S: R=A (

A. Penge!"an

Root Cause Analysis >R@-? adalah suatu metode analisis terstruktur yang

mengidenti#ikasi akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk

mencegah terulangnya insiden yang sama. R@- berusaha menemukan !a6aban atas


30/102

pertanyaan"pertanyaan berikut 2

'. -pa yang telah ter!adiK

%. -pa yang seharusnya ter!adiK

(. Bagaimana ter!adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke!adian yang

sama terulangK

R@- 6a!ib dilakukan pada 2

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent kehilangan #ungsi

atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden harus dibedakan antara penyebab langsung dan

akar masalah. Penyebab langsung >immediate cause&pro"imate cause? adalah suatuke!adian >termasuk setiap kondisi? yang ter!adi sesaat sebelum insiden secara langsung

menyebabkan suatu insiden ter!adi dan !ika dieliminasi atau dimodi#ikasi dapat

mencegah ter!adinya insiden.

-kar masalah >underlying cause&root cause? adalah satu dari banyak #aktor >ke!adian

kondisi? yang mengkontribusi atau menciptakan pro"imate cause dan !ika dieliminasi atau

dimodi#ikasi dapat mencegah ter!adinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari

satu akar masalah.

@ara untuk mengidenti#ikasi akar masalah adalah 2

'. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

%. Mengapa penyebab langsung ter!adiK Sistem dan proses mana yang mendasari

ter!adinya penyebab langsung.

(. /ebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

8. Tim sering kali menemui masalah pada tahap iniL sering berhenti pada penyebab

langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.

;. Penyelidikan harus terus berlan!ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat

ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

@ara membedakan root causedan contri'uting cause2

'. -pakah insiden dapat ter!adi !ika HcauseI tesebut tidak adaK

Tidak 2 root cause Ya 2 contri'uting

%. -pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama !ika HcauseI dikoreksi atau

dieliminasiK


31/102


(. -pakah koreksi atau eliminasi HcauseI dapat menyebabkan insiden yang serupaK


-pabila ketiga !a6abab adalah HtidakI maka causetersebut adalah Hroot causeI

-pabila salah satu !a6aban adalah HyaI maka cause tersebut adalah Hcontributing

causeI.

B. Langka6 Root Cause Analisis$R=A(

-dapun langkah"langkahRoot Cause Analisis>R@-? sebagai berikut2

a. ,denti#ikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim inFestigator

c. )umpulkan data

0bserFasi 2 kun!ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi hal"hal

yang berhubungan dengan insiden.

Dokumentasi 2 untuk mengetahui apa yang ter!adi sesuai data obserFasi dan

inspeksi

,nterFie6 2 untuk mengetahui ke!adian secara langsung guna pengecekan

data hasil obserFasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi ke!adian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

-da berbagai macam cara kronologi ke!adian sebagai berikut 2

a. )ronologi cerita 3 narasi

Suatu penulisan cerita apa yang ter!adi berdasarkan tanggal dan 6aktu dibuat

berdasarkan kumpulan data saat inFestigasi.

)ronologi cerita digunakan !ika2

'. )e!adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan

#aktor kontribusinya sederhana.

%. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu ke!adian yang

lebih kompleks

(. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.

+ilai positi# 2 #ormat ini baik untuk presentasi in#ormasi

+ilai negati# 2


32/102

a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti !alan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

'. imeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan

inFestigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah ter!adi.

c. a'ular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar2 tanggal

6aktu cerita ke!adian asal dan dilengkapi ( >tiga? data lain yaitu2 in#ormasi

tambahan praktek yang baik >ood *ractice? dan masalah 3 @MP >Care

$anagement *ro'lem?.

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden berguna pada ke!adian

yang berlangsung lama.

d. ime person grids

-lat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang

>sta# dokter pengun!ung pasien dan lain"lain? sebelum selama dan sesudah

ke!adian.

ime person griddigunakan ketika 2

$ika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan

inFestigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

Berguna pada keadaan !angka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis 6aktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka 6aktu spesi#ik yang lebih detil.

/angkah"langkah time person grid sebagai berikut2

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut kolom sebelah kiri berisi da#tar sta# yang terlibat

c. kolom berikutnya berisi per!alanan 6aktu >!am menit? pada baris atasnya

d. kemudian pada baris di ba6ah 6aktu berisi keterangan tempat atau

kegiatan sta# yang terlibat

+ilai positi# 2

dapat digunakan pada 6aktu yang pendek


33/102

dapat mengidenti#ikasi keberadaan seseorang dan adanya celah in#ormasi

pemetaan dapat dalam bentuk garis 6aktu yang e#ekti#

+ilai negati# 2

hanya dapat digunakan dalam 6aktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat 6aktu di mana ia berada

ter#okus pada indiFidu

=. I8en"?"kas" 1asala6 $Care Management Pro$lem: =MP(

Masalah yang ter!adi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak

melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa @MP.

'. Prinsip Dasar @MP 2

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

%. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada ad+erse e+ent.

D. Anal"s"s In?o!1as"

oolsuntuk identi#ikasi proimate dan underlying cause.

,. ; Why (why-why chart?

Secara konstan bertanya HmengapaKI melalui lapisan penyebab sehingga

mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridenti#ikasi.

. -nalisis perubahan 3 change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak beker!a sesuai rencana >apa dan

mengapa berubah?. @ara ini digunakan !ika2

Suatu sistem 3 tugas yang a6alnya ber!alan e#ekti# kemudian ter!adi

kegagalan 3 terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau

kerusakan alat.

-nalisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya 3 teori dengan

prakteknya. /angkah"langkahnya 2

'. pela!ari prosedur normal 2 apa yang seharusnya dilakukan >kolom '?

%. petakan alur insiden yang ter!adi bandingkan dengan langkah ' >kolom %?

(. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan apa sebagai masalahK @atat

pada kolom yang telah disediakan >kolom (?


34/102

8. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam

rekomendasi.

/. -nalisis hambatan 3 'arrier analysis

-nalisa hambatan didesain untuk mengidenti#ikasi 2

'. penghalang mana yang seharusnya ber#ungsi untuk mencegah ter!adinya

insiden

%. mengapa penghalang gagalK

(. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembaliK

-da empat tipe penghalang yaitu 2

'. penghalang #isik

%. penghalang natural

(. penghalang tindakan manusia

8. penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter!adi biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang

berhasil ditembus. al ini sesuai dengan teori HSwiss CheeseI

0. 1ish 'one

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa #aktor yang dapat memberikan

dampak pada timbulnya insiden.

1ambar . Teori -nalisis hambatan 3 'arrier analysis


35/102

Untuk pengisian lihat Aaktor kontributor .

Tabel . Aaktor )ontributor ,nFestigasi ,nsiden )linis

/AKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

IN


36/102

!. Mana!emen )(

!. 2uality 3mpro+ement

-dministrasi Sistem -dministrasi

Budaya )eselamatan

a. -ttitude )er!a

b. Dukungan mana!emen oleh seluruh sta#

SDM

a. )etersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan )eterampilan Sta#

yang Berbeda

c. Beban )er!a yang optimal

Diklat Mana!emen Training3Pelatihan3Re#reshing

*. /AKTOR LINGKUNGAN KERJA

Ko1#onen S94ko1#onen

Desain dan Bangunan

a. Mana!emen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomikc. Aungsionalitas

/ingkungan

a.House!eeping

b. Penga6asan /ingkungan Aisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan

a. Mal#ungsi -lat

b. )etidaktersediaan

c. Mana!emen Pemeliharaan

d. Aungsionalitas

e. Desain Penggunaan G Maintenace Peralatan

). /AKTOR KONTRIBUTOR 2 TIM


SuperFisi dan )onsultasi a. -danya kemauan sta# !unior berkomunikasi

b. @epat Tanggap

)onsistensi

a. )esamaan tugas antar pro#esi

b. )esamaan tugas antar sta# yang setingkat

)epemimpinan dan Tanggung $a6ab

a. )epemimpinan E#ekti#

b. Uraian Tugas $elas


37/102

Respon terhadap ,nsiden Dukunganpeer groupsetelah insiden

5. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 STA/


)ompetensi

a. 5eri#ikasi )uali#ikasib. 5eri#ikasi Pengetahuan dan )eterampilan

Stressor Aisik dan Mental

a. MotiFasi

b. Stresor Mental2 E#ek Beban )er!a Beban Mental

c. Stresor Aisik2 E#ek Beban )er!a 1angguan

Aisik

. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 TUGAS


)etersediaan S0P

a. Prosedur Penin!auan dan ReFisi S0P

b. )etersediaan S0P

c. )ualitas ,n#ormasi

d. Prosedur ,nFestigasi

)etersediaan dan akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

b. )etidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Aaktor Penun!ang dalam Falidasi alat

medis

a. )etersediaan penggunaan dan reliabilitas

b. )alibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat 6aktu dan sesuai S0P

. /AKTOR KONTRIBUTOR 2 PASIEN


)ondisi Penyakit yang kompleks berat multikomplikasi

Personal

a. )epribadian

b. Bahasa

c. )ondisi Sosial

d. )eluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berubungan dengan

pengobatan

Ri6ayat

a. Ri6ayat Medis

b. Ri6ayat )epribadian

c. Ri6ayat Emosi

ubungan Sta# dan Pasien ubungan yang baik

'. /AKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI



38/102

)omunikasi 5erbal a. )omunikasi antar sta# !unior dan senior

b. )omunikasi antar Pro#esi

c. )omunikasi antar Sta# dan Pasien

b. )omunikasi antar Unit Departemen

)omunikasi Tertulis )etidaklengkapan ,n#ormasi

E. Reko1en8as" Dan Ren7ana Ke!>a Un9k I1#!o@e1en

LANGKAH , 8an & 2 IDENTI/IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

,+S,DE+ 2 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

Tim 2

)etua 2

-nggota 2 '. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC

%. CCCCCCCC ;. CCCCCCCC

(. CCCCCCCC 7. CCCCCCCC

-pakah semua area yang terkait sudah ter6akiliK Y- T,D-)

-pakah macam"macam dan tingkat pengetahuan Y- T,D-)

Yang berbeda sudah ter6akili dalan tim tersebutKSiapa yang men!adi notulen K CCCCCCC

Tanggal dimulai CCCCCCCCCCCCCCCTanggal dilengkapi CCCCCCCCCCCCCC

LANGKAH * 2 KUMPULKAN DATA DAN IN/ORMASI

"0bserFasi langsung 2 CCCCCCCCCCCCCCCCCC

"Dokumentasi2 '. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

%. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

(. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

8. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

;. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

" ,nterFie6 >dokter atau sta# yang terlibat?

'. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

%. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

(. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC


39/102

8. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

;. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

LANGKAH ) 2 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

A0RM T-BU/-R T,ME/,+E

*aktu 3

)e!adian

)e!adian

,n#ormasi

tambahan

ood

*ractice

Masalah

Pelayanan

A0RM T,ME PERS0+ 1R,D 6aktu

sta# yang

terlibat

LANGKAH 52 IDENTI/IKASI =MP

A0RM M-S-/- 3 @MP

M-S-/- ,+STRUME+ 3 OO#S

'

%

(


40/102

LANGKAH 2 ANALISIS IN/ORMASI

A0RM TE)+,) >;? ME+1-P-

M-S-/-

Mengapa

MengapaMengapa

A0RM -+-/,S,S PERUB--+

Prosedur yang normal

>S0P?

Prosedur yang dilakukan

saat insiden

-pakah terdapat bukti

perubahan dalam

prosesK

A0RM -+-/,S,S PE+1-/-+1

-pa penghalang pada

masalah iniK

-pakah penghalang

dilakukanK

Mengapa penghalang gagalK

-pa dampaknyaK

13SH BO4%3 -+-/,S,S TU/-+1 ,)-+

>diagramfish 'onelihat atas?

LANGKAH 2 /ORM REKOMENDASI DAN REN=ANA TINDAKAN

Aaktor

contributor

Tind

akan

Tingkat

rekomendasi

>indiFidu tim

direktorat RS?

Penang

gung

$a6ab

*aktu Sumber daya

yang

dibutuhkan

Bukti

penyelesai

an

para#


41/102

%ailure Mode Effects & Analysis

' %MEA/Anal"sa Mo89s Kegagalan 8an Da1#aknya(

Metode perbaikan kiner!a dengan mengidenti#ikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum ter!adi . al tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

Proses pro akti# dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langka6 langka6 /MEA

Tentukan Topik proses AME-.

Bentuk Tim

1ambarkan -lur Proses

-nalisa aard Score

Tatalaksana dan Pengukuran 0utcome

Standarisasi 3 redesign proses 3 design control

-nalisa dan melakukan u!i coba pada proses yang baru

,mplementasi dan monitor proses yang baru

Langka6 , &

" Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap )eselamatan Pasien dan bentuk Tim

" Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

" Pilih Proses yang akan dianalisa

" Tentukan salah satu Proses 3 Sub Proses bila proses nya kompleks

Langka6 *A

Ga14a!kan al9! P!oses

$elaskan tahapan = tahapan proses kegiatan sesuai kebi!akan dan prosedur yang berlaku di

Rumah Sakit. Ta)a*an Prosesisikan dalam kotak ' % ( 8 ; 7 dst

Pada Tahapan Proses di!elaskan proses setiap kegiatan sesuai kebi!akan dan prosedur yang


42/102

berlaku dan !ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau sub proses untuk

ditindak lan!uti

)emudian masing = masing proses uraikan subprosesnya pada Ta)a*an Su$ Proses pada

baris - B @ D E. dst

, & * ) 5

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub

Proses proses proses proses proses proses

-.CCCCCCC -.CCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCC -.CCCCCCCCC

B.CCCCCCC B.CCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCC B.CCCCCCCCC

@.CCCCCCC @.CCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCC @.CCCCCCCCC

D.CCCCCCC D.CCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCC D.CCCCCCCCC

E.CCCCCCC E.CCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCC E.CCCCCCCCC

Langka6 *B

Ga14a!kan Al9! S94 P!oses

$elaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan!uti isikan pada kotak

-B@DE.

Masing = masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya isikan

pada baris ' % ( 8 ;

A B = D E

Modus Modus Modus Modus Modus

)egagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan

'. CCCCCCCC '. CCCCCCCC '. CCCCCCCC '.CCCCCCCC '.CCCCCCCC

%. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC %. CCCCCCCC


43/102

(. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC (. CCCCCCCC

8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC 8. CCCCCCCC

Langka6 )

Anal"sa Haa!8 S7o!e

,sikan masing = masing modus kegagalan dan effek analisisnyapada lembar ker!a

,. Mo89s Kegagalan

-pa yang anda amati ketika kesalahan ter!adi masing = masing beri nilai pada nomor

selan!utnya

&. Ak"4a : Se@e!"y $ S(

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan beri nilai seberapa parah dampaknya

terhadap pelanggan

N"la" , Fbila kesalahan tidak menimbulkan dampak 3 cidera pada pelayanan kesehatan

> perhatikan pada lembar -nalisa aard Minor ?

N"la" 5 F bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor > perhatikan pada lembar -nalisa aard Moderat ?

N"la" F bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien

> perhatikan pada lembar -nalisa aart Mayor ?

N"la" ,% bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan > perhatikan pada

lembar -nalisa aart )atastropik ?

*. Poens"al Penye4a4 : O779!!en7e $ O (

Yang paling memungkinkan penyebab ter!adinya kesalahan = garis ini harus selalu terisi

dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini ter!adi K

N"la" , ampir tidak pernah ter!adi > N ; tahun ?

N"la" 5 $arang > dapat ter!adi dalam N% tahun sampai ; tahun ?

N"la" )adang = kadang > dapat ter!adi beberapa kali dalam ' sampai % tahun ?

N"la" ,% ampir sering muncul dalam 6aktu yang relati# singkat >beberapa kali dalam '

tahun?

). Pen8eeks"an : Dee7a4"l"y $ D (

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau


44/102

penyebabnyaK

N"la" , mudah dideteksi

N"la" 5 agak susah dideteksi

N"la" susah dideteksi

N"la" ,% tidak dapat dideteksi

5. RPN

asil perkalian S < 0 < D

. Pe!"ngka 2 untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lan!uti pada langkah ;

berdasarkan nilai tertinggi pada RP+ > Risk Priority +umber ?

PR0@ESS G

SUBPR0@ESSES

A-,/URE

M0DE

PR0a

Modus

)egagalan

Potensi

Penyebab

RP+ Peringkat Tindak lan!ut )P, P,@ Dukungan

Mana!emen

Langka6

Melakukan Standarisasi 3 redesign proses 3 design control antara lain dengan 2

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langka6

-nalisa dan melakukan u!i coba pada proses yang baru


45/102

,. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat perlu dilakukan proses AME- yang baru

untuk mengu!i apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan

&. Untuk Aailure mode dengan high RP+ !angan lupa mencari banyak !alan untuk

mengeliminasi 3 meminimalkan risiko

Langka6 '

,mplementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa 6aktu sesudah beberapa

#ailure mode di"eliminasi

&. =LINI=AL PATH;AY

Clinical Pat)+ay $=P( adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan

medis dan asuhan kepera6atan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam

!angka 6aktu tertentu selama di rumah sakit. @linical path6ay diterapkan kepada semua

pasien ra6at inap yang terdiagnosis 2 -cute ,schemik Stroke maupun pasien dengan

tindakan2 Sectio Caesarea, Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary

Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ),

Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).

*. Penea#an A!ea P!"o!"as

Pengelompokan ,ndikator Mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu berdasarkan prioritas area

yang akan dilakukan eFaluasi adalah sebagai berikut2

+o Prioritas -rea EFaluasi S)P )eterangan

' Sasaran

)eselamatan

Pasien

'. -ngka )esalahan ,denti#ikasi Pasien S)P.' Proses

%.-ngka insiden karena salah

komunikasi

S)P.% Proses

(. -ngka ketepatan pengambilan obat

high alert

S)P.( Proses


46/102

8. )etepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien tindakan

dan lokasi operasi

S)P.8 0utput pelayan

;a. -ngka pasien dengan in#eksi !arum

in#us

S)P.; 0utput pelayan

;b. -ngka pasien dengan ,/0 S)P.; 0utput pelayan

;c. -ngka pasien dengan decubitus S)P.; 0utput pelayan

;d. -ngka kepatuhan cuci tangan bagi

karya6an

S)P.; Proses

7. -ngka pasien !atuh S)P.7 0utput pelayan

% ,ndikator -reaklinis

'. -ngka kelengkapan pengka!iankepera6atan

-sesmen Pasien Prosedur

%. -ngka ketepatan 6aktu penyelesaian

pemeriksaan Troponin , pada kasus

!antung

/aboratorium Prosedur

(. asil interpretasi @T Scan Brain O (

!am setelah selesai pemeriksaan

Radiologi Prosedur

8. )etepatan Pelaksanaan operasi tanpaadanya kesalahan pasien tindakan

dan lokasi operasi

Prosedur bedah Prosedur

;a. Prophylactic antibiotik pada

operasi ip -throplasty

Penggunaan

antibiotik dan obat

lain

Prosedur

;b

.

Pemberian -spirin pada pasien

-M,

Penggunaan

antibiotik dan obat

lain

Prosedur

7. -ngka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur

9. Terpenuhinya asesmen pasien pra

anestesi oleh dokter anestesi

Penggunaan

anestesi

Prosedur

:. Tidak ada ke!adian salah penyerahan

darah trans#usi

Penggunaan darah

dan produk darah

Prosedur

4. -ngka kelengkapan pengkodingan R$ )etersediaan isi

dan penggunaan

RM

Proses


47/102

'& a. -ngka pasien dengan in#eksi

!arum in#us

PP, 0ut come

'& b. -ngka pasien dengan ,/0 PP, 0ut come

'& c. -ngka pasien dengan decubitus PP, 0ut come

''. TDD tidak ada kegiatan riset

( ,ndikator -rea

Mana!emen

'. Pending purchase order barang rutin

dalam ' minggu

Pengadaan rutin Proses

%. Pengu!ian sistem alat kebakaran Pelaporan yang

di6a!ibkan

Proses

(. -ngka ketepatan pelaporan )+@

)TD sentinel

Man risiko 0ut come

8. Pelaksanaan preFentiFe maintenance

alat medis

Penggunaan

sumber daya

Proses

;a.Tingkat kepuasan pasien R, G

keluarga terhadap pelayanan rumah

sakit

arapan dan

kepuasan pasien 3

keluarga

0ut come

;b.Tingkat kepuasan pasien R$ G

keluarga terhadap pelayanan rumah

sakit

arapan dan

kepuasan pasien 3

keluarga

0ut come

7. /aporan hasil surFey kepuasankarya6an terhadap #asilitas makan

arapan dankepuasan sta#

Proses

9. -ngka ketepatan indeing R$ Demogra#i dan

diagnosa klinis

Proses

:. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi

di bagian Radiologi 44 benar

Mana!emen

keuangan

Proses

4. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan

pengendalian dari

ke!adian yang dapat

menimbulkan

masalah bagi

keselamatan pasien

keluarga pasien dan

sta#

Proses

8 ,ndikator /ibrary

o# Measure

'.Prophylactic antibiotik pada operasi

ip -throplasty

,ndikator -rea

)linis ;

Prosedur opera

%. Pengurangan risiko !atuh ,ndikator S)P 7 0ut come(. -ngka pasien decubitus ,ndikator S)P; 0ut come


48/102

8. Pemberian -spirin pada pasien -M, ,ndikator -rea

)linis ;

Prosedur

;.Pelaksanaan edukasi S+ kepada

pasien 3 keluarga

PP) Proses

S!aeg" Pen7a#a"an M99 R91a6 Sak" U191 B98" Ra6ay9

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu maka disusunlah strategi

sebagai berikut 2

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sehingga dapat menerapkan langkah"

langkah upaya peningkatan mutu di masing"masing unit ker!anya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah

Sakit Umum Budi Rahayu serta upaya meningkatkan kese!ahteraan karya6an.

c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu termasuk

didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu dengan

pendekatan P"D"S"- cycle.

Pen8ekaan Pe1e7a6an Masala6

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang

berkesinambungan. /angkah pertama dalam proses ini adalah identi#ikasi masalah.

,denti#ikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena

akan menentukan kegiatan"kegiatan selan!utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.

Masalah akan timbul apabila2

a. asil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.

b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut

c. Merasa bertanggung !a6ab atas penyimpangan tersebutDengan telah !elasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan

perbaikan. +amun agar pemecahan masalah bisa tuntas setelah diadakan tindakan perbaikan

perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan

didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan

masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.


49/102

BAB I

PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan

dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu

In8"kao!

-dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun!ukkan suatu indikasi. ,ndikator

merupakan suatu Fariabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. ,ndikator yang

baik adalah yang sensiti# tapi !uga spesi#ik.

K!"e!"a

-dalah spesi#ikasi dari indikator

San8a! 2

- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang

ber6enang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung!a6ab untuk

mempertahankan tingkatperformanceatau kondisi tersebut.- Suatu norma atau persetu!uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas berat nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip

dasar sebagai berikut2

'. -spek yang dipilih untuk ditingkatkan

a. )epro#esian

b. E#isiensi

c. )eamanan pasien

d. )epuasan pasien

e. Sarana dan lingkungan #isik

%. ,ndikator yang dipilih

a. ,ndikator lebih diutamakan untuk menilai outcomedaripada struktur dan proses

b. Bersi#at umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk

perorangan


50/102

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit

d. Dapat mendorong interFensi se!ak tahap a6al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada

(. )riteria yang digunakan

)riteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator

sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak

baik.

8. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan 2

a. -cuan dari berbagai sumber

b. Benchmar!ingdengan rumah sakit yang setara

c. Berdasarkan tren yang menu!u kebaikan


51/102

BAB I

INDIKATOR MUTU RSU BUDI RAHAYU

In8"kao! a8ala6 2 suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan

Fariabel yang digunakan untuk menilai perubahan

,ndikator Rumah Sakit Umum Budi Rahayu meliputi 2

I. Pelayanan Gaa Da!9!a

,. ;ak9 Tangga# Pelayanan Doke! D" Gaa Da!9!a

Ruang lingkup *aktu Tanggap Pelayanan Dokter Di 1a6at Darurat

Dimensi mutu )eselamatan dan e#ektiFitas

Tu!uanTerselenggaranya pelayanan yang cepat responsiFe dan mampu

menyelamatkan pasien ga6at darurat

De#inisi operasional)ecepatan pelayanan dokter di ,1D adalah se!ak pasien datang

sampai mendapat pelayanan dokter

)riteria inklusi Pasien true emergency

)riteria eksklusi Pasien non emergency

+umerator $umlah pasien true emergencyyang mendapat pertolongan N ; menit

Denominator $umlah seluruh pasien true emergencydalam bulan tersebut

Standar '

Pasien rue %mergencyadalah pasien ga6at darurat dengan ancaman kematian dan atau

cacat tetap.

&. Kee!la14aan Pelayanan A149lans D" R91a6 Sak"

Ruang lingkup )ecepatan Memberikan Pelayanan -mbulans Di Rumah Sakit

Dimensi mutu )enyamanan keselamatan

Tu!uanTergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan

kebutuhan pasien akan ambulans

De#inisi operasional

)eterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon

permintaan ambulans lebih dari '; menit. )eterlambatan dihitung

mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan

ambulans siap berangkat.

)riteria inklusi $umlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan

)riteria eksklusi$umlah permintaan pen!emputan pasien dengan ambulans pada

bulan tersebut

+umerator $umlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulanDenominator $umlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut


52/102

Standar (

a. Pelayanan Raa Jalan

,. ;ak9 T9ngg9 D" Raa Jalan

Ruang lingkup *aktu Tunggu Di Ra6at $alan

Dimensi mutu E#isiensi dan e#ektiFitas

Tu!uan Tersedianya pelayanan ra6at !alan pada hari ker!a.

De#inisi operasional*aktu tunggu adalah 6aktu yang diperlukan mulai pasien menda#tar

sampai dilayani oleh dokter.

)riteria inklusi "

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah pasien ra6at !alan yang menunggu lebih dari '; menit

Denominator $umlah seluruh pasien ra6at !alan dalam bulan tersebut.

Standar '

&. Pas"en Raa Jalan T94e!k9los"s Yang D"angan" Dengan S!aeg" DOTS

$D"!e7ly O4se!@e8 T!ea1en S6o!7o9!se(

Ruang lingkupPasien Ra6at $alan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi

D0TS >Directly 0bserFed Treatment Shortcourse?

Dimensi mutu -kses e#isiensi

Tu!uanTerselenggaranya pelayanan ra6at !alan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi D0TS


Pelayanan ra6at !alan tuberkulosis dengan strategi D0TS adalah

pelayanan tuberkulosis dengan ; strategi penanggulangan

tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan #ollo6 up pengobatan

pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis

tuberkulosis pengobatan harus menggunakan paduan obat anti

tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis

nasional dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dieFaluasi

secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

)riteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi D0TS

)riteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi D0TS

+umerator$umlah semua pasien ra6at !alan tuberkulosis yang ditangani dengan

strategi D0TS

Denominator$umlah seluruh pasien ra6at !alan tuberculosis yang ditangani di

rumah sakit dalam bulan tersebut.

Standar '&&

III. Pelayanan Raa Ina#


53/102

,. Ke>a8"an In?eks" Pas7a O#e!as"

Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi Pasca 0perasi

Dimensi mutu )eselamatan kompetensi

Tu!uan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan pera6atan pasca operasi yang

bersih sesuai standar


,n#eksi pasca operasi adalah adanya in#eksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan

ditandai oleh rasa panas >kalor? nyeri >dolor? kemerahan >color?

pengerasan >tumor? gangguan #ungsi >#unctiolaesa? dan keluarnya

nanah >pus? dalam 6aktu lebih dari ( < %8 !am

)riteria inklusiSemua in#eksi yang ter!adi minimal ( < %8 !am pasca operasi sampai

dengan (& hari atau satu tahun !ika dipasang implant.

)riteria eksklusi $e!unostomy ,leostomy @olostomy+umerator $umlah pasien yang mengalami in#eksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator$umlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan

tersebut

Standar %

&. Ke>a8"an In?eks" Al"!an Da!a6 Pe!"?e! $IADP?(

Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi -liran Darah Peri#er


Tu!uanTergambarnya pelaksanaan pemasangan in#us peri#er yang sesuai

standar.

De#inisi operasional)eadaan ,n#eksi yang ter!adi disekitar tusukan atau bekas tusukan

!arum in#us dan timbul minimal ( kali %8 !am setelah pemasangan.

)riteria inklusi

Pada daerah bekas tusukan !arum in#us ditandai dengan rasa panas

pengerasan dan kemerahan >kalor dolor tumor rubor dan

#unctiolaesa? dengan atau tanpa nanah > pus ?.

)riteria eksklusi ,n#eksi kulit karena sebab"sebab lain

+umerator $umlah kasus in#eksi aliran darah peri#er karena !arum in#us per bulan

Denominator $umlah hari pemasangan in#us dalam bulan tersebut

Standar %& Q

*. Ke>a8"an ISK

Ruang lingkup )e!adian ,n#eksi Saluran )emih


Tu!uan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang


54/102

bersih sesuai standar.


)eadaan in#eksi yang ter!adi disekitar uretra atau selang kateter

dan timbul setelah ( kali %8 !am dilakukan pemasangan kateter di

rumah sakit.

)riteria inklusiPada daerah uretra ter!adi iritasi gatal"gatal rasa sakit atau panas

pus dan urine ber6arna merah atau keruh

)riteria eksklusi$ika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh

karena penyakitnya.

+umerator $umlah kasus in#eksi karena pemasangan kateter per bulan

Denominator $umlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut

Standar '& Q

). Ke>a8"an L9ka Dek94"9s

Ruang lingkup )e!adian /uka Dekubitus

Dimensi mutu )eselamatan dan kompetensi

Tu!uanTerlaksananya pera6atan tirah baring yang tidak menimbulkan

dekubitus.

De#inisi operasionalSuatu daerah yang !aringan cutaneousnya mengalami kerusakandiakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring

yang tidak dilakukan alih posisi.

)riteria inklusi/uka lecet pada bagian"bagian tubuh pasien yang terkena tekanan

karena tirah baring

)riteria eksklusi /uka lecet yang ter!adi diluar area pada pasien tirah baring

+umerator $umlah kasus luka dekubitus per bulan

Denominator $umlah pasien tirah baring pada bulan tersebut

Standar '

5. Ke>a8"an Peny9l" T!ans?9s"

Ruang lingkup )e!adian Penyulit Trans#usi


Tu!uanTerselenggaranya trans#usi darah sesuai standar prosedur sehingga

tidak menimbulkan penyulit atau in#eksi.

De#inisi operasionalTrans#usi darah yang tidak diker!akan sesuai dengan prosedur yang

berlaku dapat menyebabkan ter!adinya penyulit karena


55/102

inkompatibilitas >golongan darah tidak cocok?

)riteria inklusi 1olongan darah pasien tidak cocok

)riteria eksklusi)elainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh

trans#usi darah suntikan apapun atau in#eksi karena !arum in#us+umerator $umlah kasus penyulit karena tran#usi darah per bulan

Denominator$umlah pemasangan trans#usi darah >kantong darah? dalam bulan

tersebut

Standar &;

)ETER-+1-+ 2 Tidak termasuk reaksi alergi

. Ke>a8"an Se#s"s

Ruang lingkup )e!adian Sepsis


Tu!uanTerselenggaranya pelayanan kepera6atan sesuai standar prosedur

sehingga tidak ter!adi sepsis.

De#inisi operasional Sepsis yang ter!adi setelah pasien dira6at di rumah sakit

)riteria inklusi

1e!ala yang timbul 2 panas hiperFentilasi alkalosis respiratoris

perubahan status mental hipotensi shock >Sepsis ditentukan oleh

dokter yang mera6at ?)riteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

+umerator $umlah pasien sepsis per bulan

Denominator $umlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut

Standar '

. Ke1a"an Pas"en )' Ja1

Ruang lingkup )ematian Pasien N 8: $am

Dimensi mutu )eselamatan dan e#ekti#itas

Tu!uanTergambarnya pelayanan pasien ra6at inap di rumah sakit yang aman

dan e#ekti#

De#inisi operasional)ematian N 8: !am adalah kematian yang ter!adi sesudah periode 8:

!am setelah pasien ra6at inap masuk rumah sakit

)riteria inklusi )ematian pasien N 8: !am di seluruh ruang ra6at inap.

)riteria eksklusi)ematian pasien 8: !am kematian pasien N 8: !am di ,nstalasi

Pelayanan ,ntensi# >,P,? Unit Stroke.

+umerator $umlah ke!adian kematian pasien ra6at inap dalam satu bulan

Denominator $umlah seluruh pasien ra6at inap dalam satu bulanStandar &;


56/102

'. Ke>a8"an P9lang Paksa

Ruang lingkup )e!adian Pulang Paksa

Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan

Tu!uanTergambarnya penilaian pasien terhadap e#ekti#itas pelayanan rumah

sakit

De#inisi operasionalPulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga

pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter

)riteria inklusi Semua pasien pulang paksa

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah pasien pulang paksa dalam satu bulanDenominator $umlah seluruh pasien yang dira6at dalam satu bulan

Standar (

+. ;ak9 T9ngg9 O#e!as" Elek"?

Ruang lingkup *aktu Tunggu 0perasi Elekti#

Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan dan e#isiensi

Tu!uan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah


*aktu tunggu operasi elekti# adalah tenggang 6aktu mulai dokter

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

mulai dilaksanakan.

)riteria inklusi *aktu tunggu operasi elekti# tidak lebih dari %8 !am

)riteria eksklusi-da hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu atau

ada penyulit secara tiba"tiba

+umerator$umlah pasien operasi elekti# dengan masa tunggu lebih dari %8 !am

per bulan

Denominator $umlah pasien operasi elekti# dalam bulan tersebut

Standar %

,%. Angka Pe!aaan Ulang

Ruang lingkup -ngka Pera6atan Ulang

Dimensi mutu E#ekti#itas dan kompetensi

Tu!uanTergambarnya e#ekti#itas pelayanan dan kompetensi pelayanan ra6at

inap.


$umlah pasien ra6at inap ulang dengan penyakit yang sama dalam

kurun 6aktu kurang dari tu!uh hari setelah pasien pulang dari rumahsakit


57/102

)riteria inklusiSemua pasien yang mengalami ra6at ulang dengan masalah

kesehatan yang sama

)riteria eksklusiPasien pulang paksa ra6at ulang yang direncanakan kehamilan

aterm penyakit kronik+umerator $umlah pasien ra6at ulang per bulan

Denominator $umlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut

Standar (

I


58/102

+umerator $umlah pasien yang operasinya tertunda (& menit per bulan

Denominator $umlah pasien operasi dalam bulan tersebut

Standar %

*. Ke"8aklengka#an La#o!an O#e!as"

Ruang lingkup )etidaklengkapan /aporan 0perasi

Dimensi mutu E#ektiFitas

Tu!uanTergambarkannya e#ekti#itas pelayanan bedah dan kepedulian

terhadap keselamatan pasien

De#inisi operasional)etidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar

dari kamar operasi

)riteria inklusi Semua laporan tindakan operasi

)riteria eksklusi "+umerator $umlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut

Denominator $umlah pasien operasi pada bulan tersebut

Standar '

). Ke"8aklengka#an La#o!an Aneses"

Ruang lingkup )etidaklengkapan /aporan -nestesi


Tu!uanTergambarkannya e#ekti#itas pelayanan anestesi dan kepedulian

terhadap keselamatan pasien

De#inisi operasional)etidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar

dari kamar operasi

)riteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut

Denominator $umlah pasien anestesi pada bulan tersebut

Standar '


59/102

)riteria inklusi

Suatu kelainan akut yang ter!adi pada 6anita hamil dalam persalinan

atau ni#as yang ditandai dengan timbulnya ke!ang"ke!ang atau

komplikasi

)riteria eksklusi ipertensi menahun >kronik?+umerator $umlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denominator $umlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut

Standar &;

&. Ke>a8"an Ke1a"an I49 Mela6"!kan Ka!ena Pe!8a!a6an

Ruang lingkup )e!adian )ematian ,bu Melahirkan )arena Perdarahan


Tu!uan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit

De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya ibu yang meninggal karena

perdarahan yang dapat ter!adi pada semua kala dalam persalinan

)riteria inklusi

Disebabkan antara lain -PB ruptur uteri kegagalan uri >placenta?

untuk keluar secara spontan >retentio placenta? tidak berkontraksinya

rahim ibu >atonia uteri?

)riteria eksklusiPerdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan #isik

yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

+umerator $umlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulanDenominator $umlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Standar &;

*. Ke>a8"an Ke1a"an I49 Mela6"!kan Ka!ena Se#s"s

Ruang lingkup )e!adian )ematian ,bu Melahirkan )arena Sepsis


Tu!uan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.

De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang

meninggal karena sepsis

)riteria inklusi

Sepsis ditentukan oleh dokter yang mera6at. 1e!ala yang timbul 2

panas hiperFentilasi alkalosis respiratoris perubahan status mental

hipotensi shock setelah melahirkan

)riteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

+umerator $umlah ,bu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan

Denominator $umlah ,bu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

Standar &%


60/102

). Ke1a1#9an Menangan" BBLR ,5%% &5%% G!

Ruang lingkup )emampuan Menangani BB/R ';&& = %;&& gr

Dimensi mutu E#ekti#itas dan keselamatan

Tu!uan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BB/R

De#inisi operasional BB/R adalah bayi yang lahir dengan berat badan ';&& = %;&& gr)riteria inklusi Berat badan bayi %&&& gram dengan usia kehamilan N (% minggu

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah BB/R ';&& = %;&& gr yang berhasil ditangani

Denominator $umlah seluruh BB/R ';&& = %;&& gr yang ditangani

Standar '&&

5. Pe!olongan Pe!sal"nan Melal9" Se7"o =aesa!"a

Ruang lingkup Pertolongan Persalinan Melalui Sectio @aesaria

Dimensi mutu E#ekti#itas keselamatan dan e#isiensi

Tu!uanTergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai

dengan indikasi dan e#isiensi

De#inisi operasionalSectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elekti# maupun emergensi

)riteria inklusiSectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas

permintaan pasien sendiri

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan

Denominator $umlah seluruh persalinan dalam satu bulanStandar ';

. Pe!#an>angan Masa Raa Ina# I49 Mela6"!kan

Ruang lingkup Perpan!angan Masa Ra6at ,nap ,bu Melahirkan

Dimensi mutu )ompetensi

Tu!uanTergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang

sesuai dengan indikasi dan e#isiensi


-ngka yang menun!ukkan bertambahnya hari ra6at ibu sehat >tanpapenyakit lain yang menyertai? yang melahirkan baik secara normal

maupun dengan penyulit >Aorceps Decapitasi ,nduksi Sectio

@aesaria?

)riteria inklusi Untuk partus normal 2 tidak lebih dari % hari

)riteria eksklusi Untuk partus dengan penyulit 2 tidak lebih dari ; hari

+umerator $umlah ibu sehat yang melahirkan dengan /0S N standar per bulan

Denominator $umlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut

Standar %


61/102


62/102


Tu!uan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien ra6at !alan.

De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan keterlambatan penerimaan hasil #oto

oleh pasien ra6at !alan lebih dari tiga !am.

)riteria inklusi asil #oto diterima ( !am setelah dilakukan tindakan Radiogra#i)riteria eksklusi "

+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima hasil #oto lebih dari ( !am

per bulan

Denominator$umlah seluruh pasien ra6at !alan yang dilakukan tindakan #oto

rontgen pada bulan tersebut

Standar (

)eterangan2 Tidak termasuk #oto US1

&. Penolakan E0#e!"se

Ruang lingkup Penolakan Epertise

Dimensi mutu )ompetensi teknis

Tu!uan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat .

De#inisi operasional-ngka yang menun!ukkan banyaknya penolakan epertise oleh

dokter pengirim

)riteria inklusiSemua perbedaan pandangan baik Ferbal maupun tertulis mengenai

hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah penolakan epertise per bulan

Denominator $umlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut

Standar (

*. Angka Pe1e!"ksaan Ulang Ra8"olog"

Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi

Dimensi mutu )ompetensi e#ektiFitas

Tu!uanTergambarnya kompetensi petugas dan e#ektiFitas pelayanan

radiologi

De#inisi operasional Ter!adinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi

)riteria inklusi

Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi kesalahan teknik

#otogra#i kesalahan teknik pencucian #ilm tidak sesuai dengan

permintaan.

)riteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena #aktor pasien

+umerator $umlah pemeriksaan ulang radiologi per bulanDenominator

$umlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan


63/102

tersebut

Standar (

). Angka Kesala6an Penye!a6an Has"l Ra8"olog"

Ruang lingkup )esalahan Penyerahan asil Radiologi

Dimensi mutu E#ektiFitas dan keselamatan

Tu!uanTergambarnya kompetensi petugas dan e#ektiFitas pelayanan

radiologi

De#inisi operasional )esalahan penyerahan hasil radiologi

)riteria inklusi

Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke

dalam sampul kesalahan memberikan hasil kepada orang lain

kesalahan memberikan hasil ke unit lain

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan

Denominator $umlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut

Standar &

a8"an sala6 #enye!a6an 8a!a6 !an?9s"

Dimensi Mutu )eselamatan pasien

Tu!uan Mencegah insiden )+@ )TD Sentinel karena tran#usi darah

De#inisi operasional Tidak adanya ke!adian salah penyerahan darah tran#usi sesuai

permintaan kepada unit yang meminta

Arekuensi

pengumpulan data

' bulan

Periode analisa ' bulan

+umerator $umlah ke!adian salah penyerahan darah tran#usi

Denominator

Sumber data ,nsiden report

&. Angka Ke"8ake#aan Has"l Pe1e!"ksaan La4o!ao!"91

Ruang lingkup )etidaktepatan asil Pemeriksaan /aboratorium

Dimensi mutu )eselamatan dan e#ektiFitas

Tu!uan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium


-ngka yang menun!ukkan ketidaktepatan hasil laboratorium

berdasarkan !enis pemeriksaan


64/102

)riteria inklusi

asil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah kon#irmasi

ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang

bermakna

)riteria eksklusi asil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang

sama

+umerator$umlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan !enis

pemeriksaan per bulan

Denominator $umlah !enis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut

Standar &

*. Ke!9sakan Sa1#le Da!a6

Ruang lingkup )erusakan Sample Darah


Tu!uan Tergambarnya e#ektiFitas pelayanan laboratorium

De#inisi operasionalTer!adinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan

syarat sample darah yang baik

)riteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku

)riteria eksklusi

Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya

eritrosit contoh 2 -,- >Auto 3mune Hemolitic Anemia ? PM+

>*aro"imal 4octurnal Hematuria? D,@ >5isseminated

3ntra+ascular Coagulation? perdarahan dengan obat anti koagulan

misalnya heparin post dialisa

+umerator $umlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut

Denominator $umlah sample darah pada bulan tersebut

Standar (

I. Re6a4"l"as" Me8"s

,. Kee!la14aan Jaa4an Kons9l Re6a4"l"as" Me8"s Pa8a Pas"en Raa Ina#

Ruang lingkup)eterlambatan $a6aban )onsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien

Ra6at ,nap


Tu!uanTergambarnya e#ektiFitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien

ra6at inap.

De#inisi operasional -ngka yang menun!ukkan keterlambatan !a6aban konsul Rehabilitasi


65/102

Medis pada pasien ra6at inap N '% !am

)riteria inklusi)eterlambatan !a6aban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi

Medis

)riteria eksklusi "

+umerator$umlah keterlambatan !a6aban konsul oleh rehabilitasi medis pada

pasien ra6at inap per bulan

Denominator$umlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan

tersebut

Standar %

&. Ke>a8"an,ro* OutPas"en Te!6a8a# Pelayanan Re6a4"l"as" Yang D"!en7anakan

Ruang lingkup )e!adian 5rop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi YangDirencanakan

Dimensi mutu )esinambungan pelayanan dan e#ekti#itas

Tu!uanTergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakan


Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang

direncanakan

)riteria inklusi "

)riteria eksklusi "+umerator $umlah seluruh pasien yang drop out dalam ' bulan

Denominator$umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan

tersebut

Standar (

*. Kesala6an T"n8akan Re6a4"l"as" Me8"s

Ruang lingkup Tidak -danya )e!adian )esalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Dimensi mutu )eselamatan dan kenyamananTu!uan Tergambarnya ke!adian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis


)esalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak

memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak

sesuai dengan rencana asuhan dan3atau tidak sesuai dengan pedoman

standar pelayanan rehabilitasi medis

)riteria inklusi)esalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan

petugas rehabilitasi medis

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis


66/102

dalam satu bulan

Denominator$umlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan

tersebut

Standar &

. /a!1as"

,. Kee!la14aan ;ak9 Pene!"1aan O4a Non Ra7"kan

Ruang lingkup )eterlambatan *aktu Penerimaan 0bat +on Racikan

Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan e#isiensi

Tu!uan Tergambarnya kecepatan pelayanan #armasi


-ngka )eterlambatan *aktu penerimaan obat non racikan pada

pasien ra6at !alan N %& menit setelah diterimanya resep oleh petugas

,nstalasi Aarmasi

)riteria inklusiSemua pasien ra6at !alan yang menyerahkan resep obat non racikan

kepada petugas Aarmasi

)riteria eksklusi

+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat non racikan N %&

menit per bulan

Denominator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat non racikan dalam

bulan tersebut

Standar (

&. Kee!la14aan ;ak9 Pene!"1aan O4a Ra7"kan

Ruang lingkup )eterlambatan *aktu Penerimaan 0bat Racikan

Dimensi mutu E#ekti#itas kesinambungan pelayanan e#isiensi

Tu!uan Tergambarnya kecepatan pelayanan #armasi


-ngka )eterlambatan *aktu penerimaan obat non racikan pada

pasien ra6at !alan N 7& menit setelah diterimanya resep oleh petugas

,nstalasi Aarmasi

)riteria inklusiSemua pasien ra6at !alan yang menyerahkan resep obat racikan

kepada petugas Aarmasi

)riteria eksklusi "

+umerator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat racikan N 7& menit

per bulan

Denominator$umlah pasien ra6at !alan yang menerima obat racikan dalam bulan

tersebut

Standar (


67/102

*. Angka Kesala6an Penye!a6an : Pe14e!"an Pe!4ekalan /a!1as"

Ruang lingkup -ngka )esalahan 3 Pemberian Perbekalan Aarmasi

Dimensi mutu )eselamatan dan kenyamanan

Tu!uan Tergambarnya ke!adian kesalahan dalam pemberian obat

De#inisi operasional)esalahan penyerahan perbekalan #armasi >obat alat kesehatan

dsb.?

)riteria inklusi

)esalahan penyerahan

$enis obat

Dosis

Tu!uan3tempat

$umlah

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan

Denominator$umlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan #ormulir

permintaan pada bulan tersebut

Standar &

I. G""

,. Kons91s" Makan S"ang Pas"en Non D""

Ruang lingkup )onsumsi Makan Siang Pasien +on Diit


Tu!uan Tergambarnya mutu dan e#ektiFitas pelayanan gii

De#inisi operasional$umlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya N setengah

porsi

)riteria inklusiPasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya

makan tidak habis apapun alasannya

)riteria eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis

+umerator$umlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya N setengah

porsi per bulan

Denominator$umlah pasien non diit ra6at inap yang bisa makan siang dalam bulan

tersebut

Standar (

&. Ke"8akses9a"an Makan S"ang Pas"en D""


68/102

Ruang lingkup )etidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Dimensi mutu

Tu!uan Tergambarnya mutu dan e#ektiFitas pelayanan gii

De#inisi operasional)esesuaian !enis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang

disa!ikan pada saat makan siang

)riteria inklusiPetugas diit menya!ikan makanan yang tidak sesuai dengan !enis diet

yang diminta pada saat makan siang

)riteria eksklusi Diet bebas

+umerator$umlah ke!adian ketidaksesuaian !enis diit pada saat makan siang per

bulan

Denominator $umlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut

Standar & )eterangan2 )esesuaian diit meliputi2

$umlah kalori

$enis makanan

5olume diit cair

II. Reka1 Me8"s

,. Penye!a6an Be!kas Reka1 Me8"s Yang Lengka# &) Ja1

Ruang lingkup)elengkapan Pengisian Rekam Medis %8 $am Setelah Selesai

Pelayanan

Dimensi mutu )esinambungan pelayanan dan keselamatan

Tu!uanTergambarnya tanggung !a6ab dokter dalam kelengkapan in#ormasi

rekam medis


Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi

lengkap dalam 6aktu %8 !am setelah selesai pelayanan ra6at !alan

atau setelah pasien ra6at inap diputuskan untuk pulang yang

meliputi identitas pasien anamnesis rencana asuhan pelaksanaan

asuhan tindak lan!ut dan resume.

)riteria inklusi "

)riteria eksklusi "

+umerator $umlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan

Denominator $umlah seluruh rekam medis dalam satu bulan

Standar '&

7/25/2019 contoh pedoman PMKP

Documents

contoh pedoman PMKP tlogorejo.doc