Click here to load reader

Lapkas Dr. Toton

  • View
    19

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Lapkas Dr. Toton

PowerPoint Presentation

Case ReportSyndrome CushingAfridayanti 2009730065Pembimbing : dr. H. Toton Suryotono Sp.PDSTASE ILMU PENYAKIT DALAMKepaniteraan Klinik RSUD CIANJUR kelas BIdentitas PasienSeorang pria Tn. A berusia 61 tahun beralamat Kp. Pasir Cauh Desa Sukawangi Kec Warung Kondang dengan Pekerjaan sebagai tukang bubur ayam yang berasal dari suku sunda dan beragama islam dengan status menikah mempunyai 8 orang datang masuk RS tanggal 20 Maret 2014 di ruang samolo 2 dikelas 3.Anamnesa dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 20 Maret 2014Riwayat Penyakit DahuluOs mengatakan 1 tahun yang lalu os didiagnosa hipertensi tapi os tidak rutin ke puskesmas maupun ke rumah sakit. Melainkan jika os sudah merasa pusing dan pundak terasa berat, os membuat obat tradisional yang berasal dari rumput-rumput disekitar rumahnya dan kemudian direbus dan diminum 1-2 gelas dalam sehari.Os menyangkal adanya penyakit DM, Asma, dan Jantung, dan Maag.PEMERIKSAAN FISIKKU: Sakit sedangKesadaran: Compos mentis

TD: 160/100 mmHgSuhu: 370CNadi: 78 x/menitBB: 63 kgRR: 20 x/menitTB: 158 cm

Status generalis Kepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemi -/- Sclera ikterik -/- Reflex pupil +/+ , pupil bulat, isokorHidung: Deviasi septum nasi -/- Secret -/- Epistaksis -/- Pernapasan cuping hidung (-)Mulut: Sianosis (-) Bibir kering (-) Stomatitis (-) Lidah kotor (-)Telinga: Normotia Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-)Leher: Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-) Leher nyeri tekan (-) JVP tidak meningkat

Thorax : Normochest, jaringan parut (-)Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada(-), bagian dada yang tertinggal (-)Palpasi vocal fremitus sama kedua lapang paruPerkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS VI dextraAuskultasi ronkhi -/-, vesicular +/+, wheezing -/-

Cor: Inspeksi Ictus cordis tidak terlihatPalpasi Ictus cordis terada di ICS IV linea midclavicularis sinistraPerkusi Batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra batas jantung kiri atas ada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS IV linea midclavicularis sinistraAuskultasi BJ I dan II murni, reguler gallop (-), murmur (-)

Abdomen:Inspeksidatar , jaringan parut (-)Auskultasibising usus normal Perkusitimpani di 4 kuadran abdomenPalpasi Nyeri tekan (+) epigastrium, pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik Bercak merah dan kulit mengelupas di ekstremitas atas maupun bawah.

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanSatuanHematologiHematologi RutinHemoglobin12.713.5 17.5g/dLHematokrit36.142 - 52%Eritrosit3.984.7 6.1106/LLeukosit 12.84.8 10.8103/LTrombosit230150 - 450103/LMCV90.780 - 94fLMCH31.927 - 31PgMCHC35.233 - 37%RDW-SD47.310 15fLPDW9.59 14fLMPV8.08 12fLPEMERIKSAAN PENUNJANGtanggal 20 Maret 2014DifferentialHasilNilai rujukanSatuanLYM %14.526 36%MXD %11.10 11%NEU %74.440 70%Absolut LYM #1.91.00 1.43103/LMXD #1.40 1.2103/LNEU #9.51.8 7.6103/LKIMIA KLINIKGlukosa Rapid Sewaktu133< 180mg/dLELEKTROLITNatrium (Na)133.2135 148meq/LKaluim (K)3.233.50 5.30meq/LCalcium Ion 1.131.15 1.29mmol/LKIMIA KLINIKGlukosa Rapid Sewaktu221< 180mg/dLPEMERIKSAAN PENUNJANGdiulang pada tanggal 21 Maret 2014DAFTAR MASALAH :Gastritis erosivaSindrom CushingHipertensiHiperglikemiaObesitasASSESSMENT Masalah I : Gastritis erosivaS : Tn. A mengeluh muntah-muntah sejak 2 minggu dan nyeri di ulu hati disertai dengan BAB hitam seperti aspal, riwayat menggunakan obat dengan jenis 4 macam (stelan) yang dibeli di apotik dan dikonsumsi selama 1 tahun.O : TD: 160/100 mmHg, HR: 78 x/menit, RR : 20x/menit, pada abdomen palpasi Nyeri tekan(+) di epigastrium.

hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit 12.8

Bagaimana meng-assessment masalah diatas?Gastritis erosiva.Gastritis erosiva biasanya terjadi pada orang yang mengkonsumsi alcohol, stress berat atau pasien dengan penggunaan jangka panjang obat NSAID, pasien post operasi dan hipertensi portal. Biasanya asimtomatik, bisa menyebabkan nyeri epigastrium, mual, muntah dan biasanya terdapat hematemesis dan perdarahannya tidak signifikan. Factor resiko mayor pada gastritis termasuk ventilasi mekanik, koagulopati, trauma, luka bakar, syok, sepsis, cedera system saraf pusat, liver failure, gagal ginjal dan multi organ failure.

CMDT 2013 Gatrointestinal Disorder hal 607-608Bagaimana cara mendiagnosis gastritis erosiva?Untuk mendiagnosis pasti gastritis erosive berdasarkan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan pada dinding lambung.Planning pada pasien : H 2 Reseptor Antagonis (ranitidine 2 x 1) Omeprazole (2 x 1)CMDT 2013 Gatrointestinal Disorder hal 607-608Sindrom CushingSindrom cushing lebih mengarah pada manifestasi kortikosteroid yang berlebihan, yang biasanya karena dosis obat kortikosteroid supraphysiologic dan jarang karena untuk produksi spontan kortikosteroid yang berlebihan oleh korteks adrenal.

CMDT 2013 CHAPTER 26 hal 1158Essentials of diagnosisEssentials of diagnosisPada pasienCentral obesityMuscle wastingThin skinHirsutism-Psychological changes-Osteoporosis ?Hipertensi Poor wound healing-Hiperglikemia, glycosuria, leukositosis, hypokalemiaCMDT 2013 CHAPTER 26 hal 1158Masalah II : Hipertensi gr IIS: Tn. A Mempunyai riwayat hipertensi yang diderita selama 1 tahun. Dan tidak rutin mengontrol ke puskesmas maupun ke dokter.O : Tekanan darah: 160/100 mmHgSuhu: 370C Nadi : 78 x/menitBB: 63 kg Pernapasan : 20 x/menitTB: 158 cm

Bagaimana meng assessment masalah tersebut?Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-10%).Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit/keadaan seperti feokromositoma, hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing, penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat .KlasifikasiTD sistolik (mmHg)TD diastolic (mmHg)Normal< 120Dan