lapkas TBC dr. Toton SpPD.doc

LAPORAN KASUS

TB-MDR

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Dokter

Dosen Pembimbing :

dr. Toton Suryotono, Sp.PD

Disusun Oleh :

Bunga Kartika Yunus

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

RS UMUM KELAS B DAERAH CIANJUR

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-

Nya pada kami sehingga kami dapat menyelesaikan menyelesaikan LAPORAN KASUS

dalam STASE ILMU PENYAKIT DALAM RS UMUM DAERAH CIANJUR sesuai

pada waktu yang telah ditentukan.

Salawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga,

serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan kasus ini kami buat sebagai dasar

kewajiban dari suatu proses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian diaplikasikan

dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari.

Terimakasih kami ucapkan kepada seluruh pembimbing yang telah membantu kami

dalam kelancaran pembuatan laporan kasus ini. Terima kasih juga pada semua pihak yang

telah membantu kami dalam mencari informasi dan mengumpulkan data. Semoga laporan

kasus ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan

laporan kami.

Cianjur, 23 Oktober 2015

Penyusun

BAB I

STATUS PASIEN

Tn. M.B, laki-laki berusia 34 tahun, bertempat tinggal di Nyalindung, datang ke RS

pada tanggal 06 Oktober 2015 dengan sesak nafas sejak satu minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk berdahak, dahak kadang berwarna

hijau kental kadang disertai bercak kemerahan, pasien juga mengeluh sering berkeringat

saat malam sampai harus mengganti pakaian, disertai demam kadang-kadang , dan berat

badan berkurang, nafsu makan berkurang.

1 minggu yang lalu batuk semakin parah disertai dengan batuk berdarah, dan pasien

mengaku sesak, sesak tidak berkurang saat istirahat dan tidak dapat tidur, lemas, mual

tetapi tidak muntah, nyeri pada perut. Bab normal dan Bak normal.

2 hari SMRS pasien memang mau pergi control ke RS sebelum habis obat, tapi

ternyata keluhan batuk berdahak dan sesak napasnya ini kembali semakin berat. Sesak

napas sampai pasien lemas dan tidak kuat untuk berdiri lagi. pasien mengatakan batuk

berdahaknya tidak lagi berwarna kuning tapi warna hijau yang kadang bercampur darah.

Sakit kepala dan keringat malam sepanjang malam. Mual, muntah, nyeri ulu hati juga

sering dirasakan pasien.

Semalam SMRS pasien sama sekali tidak tidur karena sesaknya yang semakin

memberat dari pada kemarin. Batuk nya terus menerus tidak berhenti sehingga

memperberat sesak napasnya

Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 5 oktober 2015 jam 13.15 karena tidak kuat

dengan sesak napasnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Autoanamnesis : pasien dan ayah pasien

± 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama, batuk berdahak

kemerahan disertai sesak dan dinyatakan oleh dokter menderita TB paru dan pasien

mengaku berobat rutin ke BKPM ( Badan Kesehatan Paru Masyarakat ), dan menjalani

pengobatan TB paru selama ± 13 bulan tetapi keluhan pada pasien tidak terlalu berubah

dan dokter mengatakan pengobatan dilanjutkan ± 3 bulan dengan pengobatan suntik,

setelah 3 bulan pengobatan pasien di rujuk ke bandung ke RSHS dan menjalani

pengobatan selama 1 bulan dengan suntikan, pasien merasa kesakitan karena disuntik

terus menerus, pasien memutuskan untuk berhenti berobat sendiri.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan

Wawancara dengan klinik DOTS (dr. F)

Pasien dinyatakan putus obat TB MDR ± 2 bulan di RSHS bandung dengan

alasan tidak kuat obat.

Pasien mengaku hanya selama putus obat hanya meminum obat batuk dari warung, tidak

konsumsi jamu-jamu atau obat-obat stelan.

Riwayat Penyakit pada Keluarga

· Riwayat penyakit paru disangkal

· Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal

· Riwayat penyakit keganasan disangkal

· Riwayat penyakit saluran kemih disangkal

· Riwayat batuk lama disangkal

· Riwayat asma dan alergi disangkal

Riwayat Alergi

riwayat alergi obat, makanan, cuaca dan bulu disangkal

Riwayat Psikososial

- riwayat merokok 1 bungkus perhari

- konsumsi alcohol disangkal

- pasien mengaku pernah berkunjung ke rumah temanya yang sedang

mengalami pengobatan TB paru

Pemeriksaan Umum

Status generalis : Laki-laki dengan tinggi badan 143 cm dan berat badan 41 kg,berkulit

coklat gelap, berambut pendek sedikit berminyak, memakai kaos berwarna hitam dengan

corak warna kuning dan biru.

tanda-tanda vital. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis,

tekanan darah 110/70 mmHg, freukuensi nadi 92 kali/menit, pernapasan 24 kali/menit,

suhu 37,7oC.

Kepala, mata, hidung, telinga, tenggorokan. Kepala : Bentuk normocephal, simetris,

rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis ada pada kedua mata ,

sklera ikterik tidak ada , pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya positif pada kedua

mata. Hidung : tidak ada deviasi septum, pernapasan cuping hidung tidak ada, secret dan

darah tidak ada.

Telinga : Simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen tidak

ada Tenggorokkan (mulut dan faring) : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring

dan tonsil tidak hiperemis

Leher : Pada inspeksi bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah

bening tidak ada, JVP tidak meningkat

Thoraks : Pada inspeksi bentuk dada kanan dan kiri sama, pergerakan nafas kanan dan

kiri sama, iktus kordis tidak terlihat, palpasi fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri

sama, iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, perkusi sonor pada kedua

lapang paru, batas atas yaitu sela iga III garis sternalis kiri, batas kanan sela iga IV

garis parasternalis kanan, batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri, auskultasi

pernafasan terdapat crackles pada kedua lapang paru, rhonchi tidak ada dan wheezing

tidak ada, bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen : Pada inspeksi supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut, palpasi

terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba, perkusi seluruh lapang

abdomen timpani, auskultasi bising usus normal

Ekstremitas : Bagian superior dan inferior akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05 Oktober 2015

Hematologi Rutin

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,9 12 – 16 g/dl

Hematokrit 39,1 37 – 47 %

Eritrosit 4,16 4.2 – 5.4 10^6/ul

Leukosit 12,5 4.8 – 10.8 10^3/ul

Trombosit 349 150 – 450 10^3/ul

MCV 94,1 80 – 84 fL

MCH 31,0 27 – 31 pg

MCHC 33,0 33 – 37 %

RDW-SD 65,7 37 – 54 fL

PDW 15,7 9 – 14 fL

MPV 7,2 8 – 12 fL

Diferential Hasil Nilai Rujukan

Satuan

LYM % 4,9 26 – 36 %

MXD % 0,5 0 – 11 %

NEU % 94,1 40 – 70 %

Absolut

LYM # 0,61 1.00 – 1.43

10^3/ul

MXD # 0,07 0 – 12 10^3/ul

NEU # 11,77 1.8 – 7.6 10^3/ul

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Natrium (Na)

131,1 135 – 148 mEq/L

Kalium (K)

3,49 3,50 - 5,30 mEq/L

Kalsium (Ca)

0,92 1,15 - 1,29 mEq/L

Kimia klinik

Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Glukosa rapid sewaktu

258 <180 mg/dL

Assesment dan Planning

1. Dispnea e.c TB Paru kasus lama putus obat

Susp TB-MDR

Pemeriksaan penunjang foto toraks, sputum BTA (SPS), LED, SGOT dan

SGPT

- O2 3-4 liter/menit

- IVFD RL 1000 cc/24 jam

- Paracetamol 3x1

- Ciprofloxacin 2x 400mg iv

- Nebu Combivent per 12 jam

2. Gastropathy

- Omeplazole 1x40mg iv

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 06 Oktober 2015

Fungsi hati Hasil Nilai Rujukan

Satuan

SGOT

SGPT

33

17

<40

<42

U/l

U/lHematologiLanju Endap Darah 54

MIKROBIOLOGI

BTA 3x

Klasifikasi penyakit Paru

Alasan diagnosis

Bulan ke ABC (awal pengobatan)

Jenis sample Sputum

Dahak A (pertama)

Waktu dahak Sewaktu

Visual dahak Nanah Lendir

Hasil BTA Positif 1

Dahak B (kedua)

Waktu dahak Pagi


Hasil BTA Positif 2

Dahak C (ketiga)

Waktu dahak Sewaktu


Hasil BTA Positif 1

Radiologi 06 Oktober 2015

Hasil analisa thorax konvesional didapatkan:

- Tidak tampak kardiomegali

- TB paru aktiv dengan infeksi sekunder dan top schwarte kiri : infiltrate dengan

sebagian telahberkonsolidasi diparu kanan atas dan kiri atas, penarikan organ

mediastinum kekiri + kavitas dan multiple bullae ( kondisi ini rentan terjadi

pneumothorax)

- Emfisema pulmonum

- Efusi pleura bilateral

Follow up tanggal 9 Oktober 2015( ruang samolo ISO )

S O A P

Anamnesis:

Sesak napas ,

batuk berdahak

(+), demam

(+), mual(+)

muntah (-).

Nyeri perut (+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/70 mmHg

RR 22 x/menit

HR 84 x/menit

Suhu 38,0 ⁰CMata: KA-/-, SI-/-

Thorax: Cor BJ1=2 reg

Pulmo VBS +/+, recles +/+,

Wh -/-

Abd: supel, NTE +

Ekstremitas: akral hangat,

sianosis -/-, edema -/-

1.TB paru aktif kasus

lama putus obat

BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1

- Ciprofloxacin 2x400mg

(H3) iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab

- Paracetamol 3 x 500mg

- Nebu combivent per 12

jam

- Omeprazole 1x40mg iv


S O A P

Anamnesis:

Sesak napas ,

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+)

muntah (-).

Nyeri perut (+)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 90/70 mmHg

RR 24 x/menit

HR 84 x/menit

Suhu 37,0 ⁰CMata: KA+/+, SI-/-



Wh -/-

Abd: supel, NTE +


sianosis -/-, edema

1. TB paru aktif kasus

lama putus obat

BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

Konsul DOTS

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1

- Ciprofloxacin 2x400mg

(H5) iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam



S O A P

Anamnesis:

Sesak napas ,

Susah tidur

karena sesak

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+) muntah

(-).

Nyeri perut

(+)↓

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/80 mmHg

RR 22 x/menit

HR 84 x/menit




Wh -/-

Abd: supel, NTE +



1. TB paru aktif

kasus lama putus

obat BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1

- Streptomisin 1x750mg

iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam



S O A P

Anamnesis:

Sesak napas↓ ,

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+) muntah

(-).

Nyeri perut

(+)↓

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/70 mmHg

RR 22 x/menit

HR 84 x/menit




Wh -/-

Abd: supel, NTE +



1. TB paru aktif

kasus lama

putus obat BTA

(+)

Dd/ susp TB-MDR

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1


iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam



S O A P

Anamnesis:

Sesak napas↓ ,

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+) muntah

(-).

Nyeri perut

(+)↓

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100780 mmHg

RR 24 x/menit

HR 84 x/menit




Wh -/-

Abd: supel, NTE +



1. TB paru aktif

kasus lama putus

obat BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1


iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam



S O A P

Anamnesis:

Sesak napas↓ ,

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+)↓

muntah (-).

Nyeri perut

(+)↓

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 100/80 mmHg

RR 22 x/menit

HR 84 x/menit




Wh -/-

Abd: supel, NTE +

1. TB paru aktif

kasus lama putus

obat BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1


iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam



2. Gastropathy



S O A P

Anamnesis:

Sesak napas↓ ,

batuk berdahak

(+), demam (-),

mual(+)↓

muntah (-).

Nyeri perut (-)

KU/Kes: S.sedang/CM

TD: 110/80 mmHg

RR 22 x/menit

HR 84 x/menit




Wh -/-

Abd: supel, NTE +



1. TB paru aktif

kasus lama putus

obat BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

Kirim sputum

untuk mengecek

Pasien resisten

terhadap obat

2. Gastropathy

- O2 3 lt/m

- IVFD RL : D5% 2 : 1


iv

- Neurobion 1x1

- Rimstar 1x3 tab

- Curcurma 1x3 tab



jam


BAB II

ANALISA KASUS

1. TB paru aktiv kasus lama drop out dengan BTA (+)

Dd/ susp TB-MDR

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) yang menyerang jaringan (parenkim)

paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. Sebagian besar

kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya1.

Penularan memalalui droplet nuclei dari orang dengan penyakit tuberculosis

melalui batuk, bersin, berbicara. Droplet nuclei 1 kali batuk bisa mencapai 3.0002

Pada anamnesis pasien didapatkan pasien pernah berkunjung ke rumah

temanya yang sedang menjalani pengobatan TB paru

Symtoms2

1. Batuk 2 minggu atau lebih

2. Demam lebih dari 2 minggu

3. Keringat malam

4. Kehilangan berat badan ( lebih dari 1,5 kg dalam 1 bulan)

Physial signs2

1. Fever termperatur bisa tinggi bisa irregular ( greater than 38.5oC)

2. Pulse pulse rate may be raised because of fever

3. Chast there may be no abnormal signs, crackles in the lung apices more

pronounced on deep breathing ; localized wheeze in local obstruction or

pressure ; dullness where is effusion and in cronic disease there may be

extensive fibrosis with the trachea pulled to one side

pada pasien mengalami batuk berdahak dan demam lebih dari 2 minggu,

keringat malam (+), BB turun (+), pada pemfis terdapat creckles (+/+)

PEMERIKSAAN DAHAK1,2

Pemeriksaan dahak (sputum) berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk

penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang

dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu

(SPS)1 :

S (sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung

pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk

mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera

setelah bangun tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kepada

petugas.

S (sewaktu) : dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak

pagi1.

Pada pasien untuk sputum BTA (SPS) = POSITIF

DIAGNOSIS TB

• Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu

- pagi - sewaktu (SPS).

• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman

TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak

mikroskopis merupakan diagnosis utama

• Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan

sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya

• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks

saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru,

sehingga sering terjadi overdiagnosis

Pada keadaan tertentu dengan pertimbangan medis spesialistik, alur diagnosis ini dapat

digunakan secara fleksibel yaitu pemeriksaan mikroskopik dapat dilakukan bersamaan

dengan foto thoraks dan pemeriksaan yang diperlukan.

Suspek TB paru adalah seseorang dengan batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih disertai dengan atau tanpa gejala lain.

Antibiotik non OAT adalah antibiotik spektrum luas yang tidak memilki efek anti TB

(jangan gunakan fluorokuinolon).

A. Klasifikasi TB Paru 1

Dalam Klasifikasi TB Paru ada beberapa pegangan yang prinsipnya hampir

bersamaan.PDPI membuat klasifikasi berdasarkan gejala klinis, radiologis dan hasil

pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini dipakai

untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan TB:

1. TB Paru BTA positif yaitu:

- Dengan atau tanpa gejala klinis

- BTA positif mikroskopis +

- Mikroskopis + biakan +

- Mikroskopis + radiologis +

- Gambaran radiologis sesuai dengan TB Paru

2. TB Paru (kasus baru) BTA negatif yaitu:

- Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan TB Paru aktif

- Bakteriologis (sputum BTA): negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa.

- Mikroskopis -, biakan, klinis dan radiologis +

3. TB Paru kasus kambuh :

- Riwayat pengobatan OAT yang adekuat, gejala klinis dan gambaran radiologis

sesuai dengan TB Paru aktiftetapi belum ada hasil uji resistensi.

4. TB Paru kasus gagal pengobatan :

- Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan TB Paru aktif, pemeriksaan

mikroskopis + walau sudah mendapat OAT, tetapi belum ada hasil uji resistensi.

5. TB Paru kasus putus berobat :

- Pada pasien paru yang lalai berobat

6. TB Paru kasus kronik, yaitu:

- Pemeriksaan mikroskopis + , dilakukan uji resistensi.

Pada pasien riwayat minum obat OAT 13 bulan dan berhenti sendiri karena tidak

kuat pengobatan OAT, BTA (+), pengobatan lama tanpa ada perbaikan, dan

sekarang pasien mengeluh gejala yang sama berulang

Kesimpulan : TB paru aktiv kasus lama putus obat dengan BTA (+)

RESUME

laki-laki berusia 34 tahun, bertempat tinggal di Nyalindung, datang ke RS pada

tanggal 06 Oktober 2015 dengan sesak nafas sejak satu minggu SMRS. Keluhan batuk

berdahak lebih dari 2 minggu dengan demam, keringat malam dan penurunan berat

badan, disertai mual dan nyeri pada perut, pemeriksaan fisik terdapat creckles pada kedua

lapang paru dan pada pemeriksaan radiologi dinyatakan TB paru aktiv dengan kavitas dan

pada pemeriksaan BTA (+) pada SPS. Riwayat pengobatan tidak tuntas (+)

pada teori diapatkan sesuai pada gejala dipasien dan keluhan tidak membaik dengan

pengobatan kategori 1 dan 2, direncanakan ke diagnosis TB-MDR dengan cek resistant

pada obat kategori 1 .

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Nasional

Pengendaliaan Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia.

2. Pedoman Pengendalian Tuberculosis Paru Departemen Kesehatan tahun 2011

3. WHO. 2010. Treatment of Tuberculosis : guideline -4th Edition

4. National Tuberculosis Management Guideline tahun 2014

Documents

lapkas TBC dr. Toton SpPD.doc