of 32/32
LAPORAN KASUS TB-MDR Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Dokter Dosen Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD Disusun Oleh : Bunga Kartika Yunus KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

lapkas TBC dr. Toton SpPD.doc

  • View
    243

  • Download
    13

Embed Size (px)

Text of lapkas TBC dr. Toton SpPD.doc

BAB III

LAPORAN KASUSTB-MDRDiajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Dokter

Dosen Pembimbing :dr. Toton Suryotono, Sp.PDDisusun Oleh :

Bunga Kartika YunusKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTARS UMUM KELAS B DAERAH CIANJUR

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kami sehingga kami dapat menyelesaikan menyelesaikan LAPORAN KASUS dalam STASE ILMU PENYAKIT DALAM RS UMUM DAERAH CIANJUR sesuai pada waktu yang telah ditentukan.

Salawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan kasus ini kami buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari.

Terimakasih kami ucapkan kepada seluruh pembimbing yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan kasus ini. Terima kasih juga pada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi dan mengumpulkan data. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Cianjur, 23 Oktober 2015

PenyusunBAB I

STATUS PASIENTn. M.B, laki-laki berusia 34 tahun, bertempat tinggal di Nyalindung, datang ke RS pada tanggal 06 Oktober 2015 dengan sesak nafas sejak satu minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk berdahak, dahak kadang berwarna hijau kental kadang disertai bercak kemerahan, pasien juga mengeluh sering berkeringat saat malam sampai harus mengganti pakaian, disertai demam kadang-kadang , dan berat badan berkurang, nafsu makan berkurang.

1 minggu yang lalu batuk semakin parah disertai dengan batuk berdarah, dan pasien mengaku sesak, sesak tidak berkurang saat istirahat dan tidak dapat tidur, lemas, mual tetapi tidak muntah, nyeri pada perut. Bab normal dan Bak normal.

2 hari SMRS pasien memang mau pergi control ke RS sebelum habis obat, tapi ternyata keluhan batuk berdahak dan sesak napasnya ini kembali semakin berat. Sesak napas sampai pasien lemas dan tidak kuat untuk berdiri lagi. pasien mengatakan batuk berdahaknya tidak lagi berwarna kuning tapi warna hijau yang kadang bercampur darah. Sakit kepala dan keringat malam sepanjang malam. Mual, muntah, nyeri ulu hati juga sering dirasakan pasien.

Semalam SMRS pasien sama sekali tidak tidur karena sesaknya yang semakin memberat dari pada kemarin. Batuk nya terus menerus tidak berhenti sehingga memperberat sesak napasnya

Pasien dibawa ke IGD pada tanggal 5 oktober 2015 jam 13.15 karena tidak kuat dengan sesak napasnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Autoanamnesis : pasien dan ayah pasien

1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama, batuk berdahak kemerahan disertai sesak dan dinyatakan oleh dokter menderita TB paru dan pasien mengaku berobat rutin ke BKPM ( Badan Kesehatan Paru Masyarakat ), dan menjalani pengobatan TB paru selama 13 bulan tetapi keluhan pada pasien tidak terlalu berubah dan dokter mengatakan pengobatan dilanjutkan 3 bulan dengan pengobatan suntik, setelah 3 bulan pengobatan pasien di rujuk ke bandung ke RSHS dan menjalani pengobatan selama 1 bulan dengan suntikan, pasien merasa kesakitan karena disuntik terus menerus, pasien memutuskan untuk berhenti berobat sendiri.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan

Wawancara dengan klinik DOTS (dr. F)

Pasien dinyatakan putus obat TB MDR 2 bulan di RSHS bandung dengan alasan tidak kuat obat.

Pasien mengaku hanya selama putus obat hanya meminum obat batuk dari warung, tidak konsumsi jamu-jamu atau obat-obat stelan. Riwayat Penyakit pada Keluarga Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal Riwayat penyakit keganasan disangkal Riwayat penyakit saluran kemih disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat asma dan alergi disangkal Riwayat Alergi riwayat alergi obat, makanan, cuaca dan bulu disangkal

Riwayat Psikososial riwayat merokok 1 bungkus perhari konsumsi alcohol disangkal

pasien mengaku pernah berkunjung ke rumah temanya yang sedang mengalami pengobatan TB paru

Pemeriksaan Umum

Status generalis : Laki-laki dengan tinggi badan 143 cm dan berat badan 41 kg,berkulit coklat gelap, berambut pendek sedikit berminyak, memakai kaos berwarna hitam dengan corak warna kuning dan biru.tanda-tanda vital. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, freukuensi nadi 92 kali/menit, pernapasan 24 kali/menit, suhu 37,7oC.

Kepala, mata, hidung, telinga, tenggorokan. Kepala : Bentuk normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis ada pada kedua mata , sklera ikterik tidak ada , pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya positif pada kedua mata. Hidung : tidak ada deviasi septum, pernapasan cuping hidung tidak ada, secret dan darah tidak ada.Telinga : Simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen tidak ada Tenggorokkan (mulut dan faring) : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak hiperemis

Leher : Pada inspeksi bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada, JVP tidak meningkatThoraks : Pada inspeksi bentuk dada kanan dan kiri sama, pergerakan nafas kanan dan kiri sama, iktus kordis tidak terlihat, palpasi fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama, iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas atas yaitu sela iga III garis sternalis kiri, batas kanan sela iga IV garis parasternalis kanan, batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri, auskultasi pernafasan terdapat crackles pada kedua lapang paru, rhonchi tidak ada dan wheezing tidak ada, bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen : Pada inspeksi supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut, palpasi terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak teraba, perkusi seluruh lapang abdomen timpani, auskultasi bising usus normalEkstremitas : Bagian superior dan inferior akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05 Oktober 2015

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,9 12 16 g/dl

Hematokrit 39,137 47 %

Eritrosit 4,164.2 5.4 10^6/ul

Leukosit 12,54.8 10.8 10^3/ul

Trombosit 349150 450 10^3/ul

MCV 94,180 84 fL

MCH 31,027 31 pg

MCHC 33,033 37 %

RDW-SD 65,737 54 fL

PDW 15,79 14 fL

MPV 7,28 12 fL

Diferential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 4,926 36 %

MXD % 0,50 11 %

NEU % 94,140 70 %

Absolut

LYM # 0,611.00 1.43 10^3/ul

MXD # 0,070 12 10^3/ul

NEU # 11,771.8 7.6 10^3/ul

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium (Na)131,1135 148mEq/L

Kalium (K)3,493,50 - 5,30mEq/L

Kalsium (Ca)0,921,15 - 1,29mEq/L

Kimia klinik Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa rapid sewaktu 258