of 50/50
BAB I STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL Dr. MINTOHARDJO I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Mair Suharma Umur : 69 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Jl. Swadarma III blok D 13 RT 009/009 Pekerjaan : Pensiunan Tgl. Masuk RS : 16 Desember 2012 Ruangan : P. Salawati No. RM : 028750 II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Desember 2012, pukul 20.00 WIB. Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI 1

LapKas HERNIA Dr. Hendrasto Sp.B

  • View
    127

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hernia

Text of LapKas HERNIA Dr. Hendrasto Sp.B

BAB I STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL Dr. MINTOHARDJO

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Alamat Pekerjaan Tgl. Masuk RS Ruangan No. RM : Tn. Mair Suharma : 69 Tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Jl. Swadarma III blok D 13 RT 009/009 : Pensiunan : 16 Desember 2012 : P. Salawati : 028750

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Desember 2012, pukul 20.00 WIB.

Keluhan Utama

: Teraba benjolan didekat lipat paha kiri sejak 3 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : -

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

1

OS datang ke UGD Rumah Sakit RSAL Mintohardjo dengan keluhan teraba benjolan didekat lipat paha sebelah kiri sejak 3 bulan SMRS. Benjolan awalnya dirasakan tidak terlalu besar, namun lama kelamaan semakin membesar, konsistensi sedikit keras, dan tidak nyeri. OS mengaku bahwa benjolan dapat masuk sendiri pada saat beristirahat dan timbul kembali jika berdiri ataupun pada saat batuk ataupun mengejan. OS menyangkal adanya riwayat trauma (-) ataupun mengalami penurunan berat badan selama sakit. Keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), ataupun keluhan pada saat BAB dan BAK disangkal oleh OS. B. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat post operasi prostat tanggal 12 Juni 2012 Riwayat penyakit Hipertensi disangkal Riwayat penyakit Diabetes Melitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat batuk-batuk lama disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal

C. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien Tidak ada riwayat keganasan

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

2

Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: Tampak sakit ringan : Compos Mentis : Cukup

: 130/90 mmHg : 88 x/menit : 36,3 C : 20 x/menit

A. Status generalis Kulit Warna Lapisan Lemak : Sawo matang : Distribusi merata Pigmentasi : Merata

Pembuluh darah : Normal Turgor Ikterus Edema Lain-lain : Baik : Tidak ikterus : Tidak edema : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Suhu Raba Keringat Lembab/Kering : Hangat : Umum : Lembab

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

3

Ketiak Kepala Bentuk Rambut

: Tidak teraba membesar

: Normocephali

Ekspresi wajah:

Biasa

: Warna hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Gerakan Mata Telinga Tuli Pendengaran Perdarahan : -/: Baik : Tidak ada Lubang Cairan : Lapang : -/: Tidak ada : Oedem negatif : Tidak anemis : Normal Enopthalmus Lensa Sklera : Tidak ada : Jernih : Tidak ikterik

Hidung Dorsum nasi Septum nasi Mukosa hidung : Deformitas (-), perubahan warna (-), edema (-) : Terletak ditengah dan simetris : Hiperemis (-/-)

Mulut Bibir Langit-langit : Normal : Normal Tonsil Gigi geligi : T1 T1, tenang : Normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

4

Faring

: Tidak hiperemis

Lidah

: Tidak kotor

Leher Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Trakea : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Terletak di tengah

Thorax Bentuk Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeks Palpasi kiri Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi PerutKepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

: Datar, tidak cekung, simetris, spider nevy (-)

: Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi maupun ekspirasi : Vocal fremitus simetris pada dinding dada sebelah kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

: Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi : Teraba iktus cordis pada ICS V 1 cm medial dari linea midklavikula

: Sela iga V linea parasternalis kanan. : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : Sela iga II linea parasternalis kiri. : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

5

Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: tampak datar

: Teraba supel, tidak ada defans muscular : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba membesar : Ballotement ginjal kanan dan kiri negatif, nyeri ketok CVA kanan dan kiri (-)

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: Timpani : Bising usus (+) normal : Normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechiae : : : : : : : normotoni tidak ada kelainan aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada normotoni tidak ada kelainan aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Palmar eriteme :

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

6

Otot Tonus Massa Sendi

: : : : : : : normotoni eutrofi normal aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada normotoni eutrofi normal aktif normal (+5) tidak ada tidak ada tidak ada

Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain : Petechiae :

UROGENITAL

A. Regio CVA dextra-sinistra

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Tidak terlihat edema : Nyeri tekan -/- , Ballotement -/: Nyeri ketok -/-

B. Regio genetalia eksterna Penis : Sirkumsisi (+), edema (-), kemerahan dan tanda-tanda radang (-)

Inspeksi

Scrotum7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta FK UNIVERSITAS TRISAKTI

Inspeksi udema (-) Palpasi

: Terdapat 2 testis berada pada scrotum, tidak ada tanda-tanda radang,

: Tidak terdapat kelainan, nyeri (-)

Rectal Toucher Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

A. Regio inguinalis

Inspeksi

: Tampak benjolan diregio inguinalis sebelah kiri , hiperemis (-), datar, tidak ada hematom dan jejas

Palpasi tekan (-) Perkusi Auskultasi

: Teraba benjolan di region inguinalis sinistra, konsistensi agak keras,

dapat digerakkan, benjolan dapat didorong masuk dengan tangan pemeriksa, nyeri

: tidak dilakukan : Tidak dilakukan

B.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 16 Desember 2012 Pemeriksaan Gula Gula darah Sewaktu Masa Perdarahan (Bleeding Time) Masa Pembekuan (Clothing Time) 117 mg% 300 1200 (