ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Kr DENGAN NON UNION FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh : 1. Aditya Putra Nugraha NIM. P07120109001 2. Decty Wahyu Nurani NIM. P07120109004

3. Desi Agustini Pratiwi NIM. P07120109005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn. Kr dengan Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref, telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari, Tanggal Waktu Tempat

: :

, September 2011

: Bangsal Melati 3 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Sri Wardani, AMK NIP. 197209211997032001

Ns. Umi Istianah, M.Kep., Sp.MB NIP. 197108071994032002

BAB II TINJAUAN KASUS

Hari/tanggal : Senin/26 September 2011 Jam Tempat Oleh : 12.00 WIB : Kamar 4 Bangsal Melati 3 : Adit, Decty, dan Desi

Sumber data : Klien, keluarga, dan studi dokumen Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, studi Dokumen.

A. Pengkajian 1. Identitas a. Klien 1) Nama 2) Umur 3) Jenis Kelamin 4) Agama 5) Status perkawinan 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) No. CM 10) Tgl masuk RS 11) Diagnosa Medis : Tn. Kr : 56 tahun : Laki-laki : Katolik : Kawin : SMP : Petani : Sumberijo, Wonosari, Klaten : 708662 : 23 September 2011 : Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref

b. Penganggungjawab / Keluarga 1) Nama 2) Umur 3) Pekerjaan 4) Alamat 5) Hub. Dgn Klien : Tn. Hh : 30 tahun : Swasta : Sumberijo, wonosari, Klaten : Anak

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan klien 1) Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. 2) Riwayat kesehatan sekarang. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh karena menggunakan krek pada lantai yang licin, kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD RS Soeradji. Oleh dokter, klien didiagnosa menderita fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS. 3) Riwayat kesehatan dahulu Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas kanannya. Klien juga diberikan krek untuk alat bantu jalan.

b. Riwayat keluarga 1) Genogram

Tn. Kr 56 thn

Keterangan :

= perempuan meninggal

= perempuan = laki laki meninggal

= laki-laki

= klien

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang mengalami patah tulang seperti klien. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit menular, turunan maupun bawaan.

3. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik Biologis 1) Pola Nutrisi a) Sebelum masuk rumah sakit Klien makan 3x sehari dengan nasi 2 entong, sayur, dan lauk. Tidak ada makanan pantangan. Klien minum 5 gelas (1000 ml) dalam satu hari.

b) Selama di rumah sakit Klien makan 3 kali sehari mampu menghabiskan diet dari rumah sakit. Minum 1000 ml

2) Pola Eliminasi a) Sebelum di rumah sakit Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat, warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah + 200 cc, warna kuning jernih, b) Selama di rumah sakit Klien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna kuning. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k 4-6 kali sehari dengan jumlah 200 cc, warna kuning jernih. 3) Pola Aktivitas Istirahat dan Tidur a) Aktivitas sehari-hari (1) Sebelum di rumah sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 2 3 : Alat bantu : Dibantu orang lain : Dibantu orang lain dan alat 0 1 V V V V V V 2 3 4

V

4 : Tergantung total

(2) Selama di rumah sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM V V V V V 0 1 2 3 V V 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

(b) Kebutuhan istirahat dan tidur (1) Sebelum sakit Klien menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. (2) Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, klien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur.

4) Pola Kebersihan Diri a) Sebelum masuk rumah sakit (1) Kulit

Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun. (2) Rambut Klien keramas 3 kali dalam satu minggu. (3) Mulut Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat mandi. b) Selama di rumah sakit (1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap, menggunakan sabun. (2) Rambut Klien belum pernah keramas sejak pertama masuk rumah sakit. (3) Mulut Klien gosok gigi 2 kali sehari dengan dibantu oleh keluarga klien.

b. Aspek Mental-Sosial-Spiritual-intelektual 1) Konsep diri a) Gambaran diri Klien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sakit seperti sekarang ini, b) Identitas diri Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik. c) Peran diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah tangga, sejak kecelakaan 6 bulan yang lalu tidak bekerja, beban hidup ditanggung oleh anak dan adik klien.

d) Ideal diri Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami sangat serius, sehingga memerlukan perawatan

khusus, namun klien optimis masih bisa sembuh dari penyakitnya. e) Harga diri Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang dialaminya sekarang.

2) Intelektual- Sosial a) Intelektual Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang pada lengan kanan karena jatuh dan gagal

menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu. b) Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga berhubungan baik dengan pasien-pasien yang lain disekitarnya, begitu pula dengan perawat dan dokter. c) Aspek mental-emosional-melanisme koping Emosi klien terlihat stabil, koping klien positif. d) Aspek sosial Cara klien dalam berkomunikasi jelas dan mudah dimengerti oleh orang lain disekitarnya. e) Aspek spiritual Klien beragama Katolik. Klien mengatakan sakitnya tidak membuat dirinya sulit untuk melakukan kegiatan spiritualnya, sesaat sebelum operasi klien juga melakukan ibadah.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Composmentis

2) TB / BB 3) TD 4) Nadi

: 155 cm/45 kg : 140 /70 mmHg : 70 kali/menit

5) Respirasi : 20 kali/menit 6) Suhu : 36,4C

b. Pemeriksaan Cephalokaudal 1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesocephal, rambut ada sedikit uban, tidak ada lesi. 2) Wajah Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang. Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. 3) Telinga Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga. 4) Hidung Tidak ada cairan yang keluar dari hidung. 5) Mulut dan tenggorokan Kemampuan bicara normal, mulut bersih, lidah lembab, gigi tampak banyak yang tanggal, tidak ada lesi dalam mulut, tidak bau mulut. 6) Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening. Tidak ada lesi dan edema. Tidak ada keluhan gerakan pada leher. 7) Dada Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Dada simetris, tidak ada lesi : Terdengar bunyi vesikuler : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan : Sonor tampak kotor dan

8) Punggung Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung. 9) Abdomen a) Inspeksi b) Auskultasi c) Perkusi d) Palpasi 10) Ektrimitas a) Atas : Jari lengkap dan terpasang infus RL 28 tpm pada tangan bagian kirinya. Sedangkan pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi. b) Bawah : Jari lengkap, terdapat bekas oprasi ORIF 6 bulan yang lalu pada paha kanan. 11) Genitalia dan anus Tidak terkaji : Tidak ada lesi, warna kulit merata : Peristaltik sebanyak 40x/ menit : Terdengar bunyi tympani : Tidak ada massa dan nyeri tekan

5. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 September 2011 No. Parameter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 WBC RBC HBG HCT MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR Lym % MXD % Neut % Lym# MXD# Neut# Hasil 9,5 x 1x103/uL 4,08x106/ uL 10,8 g/dl 34,8% 26,5 fL 31.0 pg 374 x 103/uL 47,1 fL 7,1 fL 6,8 fL 6,8 % 19,0 - % 14,0% 67,0 % 1,8x10 /uL 11,3x103/uL 6,4 + x 103/uL3

Nilai normal 4,5 10,3 x 103/uL 4 5,2x106/ uL 11,5 15,5 g/dL 34-40 % 27 31 fL 33 37 pg 150 450 x106/ uL 35 47 fL 9 13 fL 7,2 11,1 fL 15 25 % 19 48 % 0 10 % 40 74 % 1 3,7x103/ uL 0 1,2x103/ uL 1,5 7x103/ Ul

PARAMETER BUN CREA GLU K CL UREUM

HASIL 10.5 1,09 81,5 4,3 105 22,47

UNIT Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/L Mg/dl

NILAI NORMAL 7,0-18,0 0,6-1,30 70-110 3,8-5,3 98,0-108

6. Terapi Ceftriaxone 2 x 1 gram Ranitidine 2 x 50 mg Ketorolak 2 x 30 mg NaCl 20 tpm

B. Analisa Data No. 1. DS: Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan dan sekitar pembedanyeri setiap Data Masalah Nyeri akut Penyebab Agen cidera fisik

kemranyas terpusat luka hannya, dirasakan saat. DO: Pasien meringgis tegang. Pasien 2.

nampak dan

bergerak Kerusakan integritas jaringan Faktor mekanik (Robekan)

sangat hati-hati DS: DO: Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi

3.

DS : DO : Klien untuk Klien kesulitan

Hambatan mobilitas di tempat kesulitan tidur miring

Fraktur

kanan dan kiri tampak untuk

membetulkan posisi di tempat tidur. 4. Insomnia mengatakan dapat tidur Nyeri

DS : Klien tidak dengan pasien terbangun pada

nyenyak, sering 2-4 kali hari

malam

karena nyeri. Malam sebelum klien obat operasi

menggunakan tidur untuk

membantu tidur DO: Mata klien tampak sayu 5. Risiko infeksi Dilakukannya oref

Faktor risiko: DS : DO : Terdapat luka oref dan traksi pada

lengan bagian atas

kanan

6.

DS: Klien menyatakan tidak mandi berpakaian secara sehingga dibantu keluarganya. DO: Rambut tampak kotor klien mandiri perlu oleh mampu dan

Defisit selfcare

fraktur

C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan DS : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. DO : Pasien nampak meringgis dan tegang. Pasien bergerak sangat hati-hati.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan) ditandai dengan DO : Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi

3. Hambatan mobilisasi di tempat tidur berhubungan dengan fraktur ditandai dengan DO: Klien kesulitan untuk miring kanan dan kiri Klien tampak kesulitan untuk membetulkan posisi di tempat tidur

4. Insomia berhubungan dengan nyeri ditandai dengan DS: Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur DO: Mata klien tampak sayu

5. Resiko infeksi berhubungan dengan dilakukannya oref ditandai dengan Faktor risiko : DS : DO : Terdapat luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian atas

6. Defisit selfcare berhubungan dengan fraktur ditandai dengan : DS : Klien menyatakan tidak mampu mandi dan berpakaian

secara mandiri sehingga perlu dibantu oleh keluarganya. DO : Rambut klien tampak kotor

D. Perencanaan No. 1 Dx. Keperawatan Senin 26/9/11 12.30 Nyeri berhubungan Perencanaan Tujuan Senin 26/9/11 12.30 Intervensi Senin 26/9/11 12.30 Rasional Senin 26/9/11 12.30 akan

akut Setelah asuhan

dilakukan keperawatan,

1. Kaji tingkat nyeri, lokasi serta 1. Nyeri karakteristik nyeri klien.

kemungkinan

dirasakan pada fraktur dan kerusakan jaringan lunak;

dengan agen cidera selama 4 x 24 jam fisik dengan DS : Klien mengatakan nyeri sekitar pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan dan pada luka ditandai nyeri klien berkurang dengan kriteria : Pasien mengatakan nyeri antara derajat 1-3 Muka klien tidak 2. Pertahankan bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi

spasme otot terjadi sebagai respons terhadap cedera dan imobilisasi . pengkajian nyeri merupakan perencanaan keperawatan. imobilasasi 2. Mengurangi nyeri dan dasar bagi

intervensi

terlihat tegang Klien mampu tidur nyenyak tanpa

mencegah malformasi.

bantuan obat tidur Kelompok 1

kemranyas terpusat

3. Tinggikan posisi ekstremitas 3. Meningkatkan yang terkena. vena,

aliran

balik

sekitar

mengurangi

luka pembedahannya, nyeri dirasakan

edema/nyeri. 4. Lakukan dan awasi latihan 4. Mempertahankan gerak pasif/aktif. otot dan kekuatan

meningkatkan

setiap saat. DO: Pasien nampak dan 5. Lakukan tindakan

sirkulasi vaskuler. untuk 5. Meningkatkan sirkulasi

meningkatkan

kenyamanan

umum, menurunakan area tekanan plat dan kelelahan otot.

meringgis tegang.

(masase, perubahan posisi)

Pasien bergerak sangat hati-hati. Kelompok 1

6. Ajarkan penggunaan teknik 6. Mengalihkan manajemen napas nyeri (latihan imajinasi terhadap meningkatkan

perhatian nyeri, 18elativ

dalam,

visual, aktivitas dipersional)

terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama.

7. Lakukan

kompres

dingin

selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan.

7. Menurunkan

edema

dan

mengurangi rasa nyeri.

8. Kelola pemberian ketorolac 8. Ketorolac

merupakan

2x30 mg.

analgetik menurunkan mekanisme

yang nyeri

dapat melalui

penghambatan

rangsang nyeri. 9. Evaluasi keluhan nyeri (skala, 9. Menilai petunjuk verval, verbal dan non masalah klien. Kelompok1 perkembangan

perubahan

tanda-

tanda vital) Kelompok1 2 Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 tempat dan Senin 26/9/11 12.30 risiko kulit yang

Kerusakan integritas Setelah jaringan bungan faktor (robekan) dengan DO: Tangan kanannya berhu- asuhan dengan keperawatan mekanik 3x24 jam ditandai jaringan membaik criteria:

diberikan 1. Pertahankan asuhan selama integritas pasien yang nyaman

tidur 1. Menurunkan aman kerusakan/abrasi lebih luas.

(kering, bersih, alat tenun kencang, siku, tumit). bantalan bawah

dengan 2. Masase kulit terutama daerah 2. Meningkatkan penonjolan tulang dan area distal bebat/gips. perifer dan

sirkulasi meningkatkan

Terdapatnya tanda-

kelemasan

kulit

dan

otot

terdapat

luka

tanda

penyem-

terhadap tekanan yang relative konstan pada imobilisasi. 3. Lindungi kulit dan gips pada 3. Mencegah daerah perianal. gangguan

oref dan traksi Kelompok1

buhan pada lokasi pembedahan. Kelompok1

integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal.

4. Observasi penekanan terhadap pen/traksi.

keadaan

kulit, 4. Menilai masalah klien.

perkembangan Kelompok1

gips/bebat kulit, insersi

Kelompok1 3 Senin 26/9/11 12.30 Hambatan Senin26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30

Setelah dilakukan 1. Bantu latihan rentang gerak 1. Meningkatkan sirkulasi darah mobilisasi ditempat asuhan keperawatan pasif aktif pada ekstremitas muskuloskeletal, selama 4x24 jam klien tidur berhubungan yang sakit maupun yang mempertahankan tonus otot, mampu melakukan dengan fraktur mobilisasi sehat sesuai keadaan klien. mempertahakan gerak sendi, ditempat tidur dengan criteria: ditandai dengan mencegah kontraktur/atrofi Klien mampu miring DS: dan mencegah reabsorbsi kanan dan kiri DO: kalsium karena imobilisasi. tanpa dibantu orang lain

Klien untuk Klien

kesulitan miring

klien

kanan dan kiri tampak untuk

mampu 2. Berikan papan membetulkan posisi kaki, diatas tempat tidur. trokanter/tangan Kelompok1 indikasi.

penyangga 2. Mempertahankan gulungan sesuai fungsional ekstremitas.

posisi

kesulitan

3. Ubah posisi secara periodik 3. Menurunkan sesuai keadaan klien. komplikasi pernapasan kulit

insiden dan

membetulkan posisi di tempat tidur. Kelompok1

(dekubitus,

atelektasis, penumonia) 4. Dorong/pertahankan asupan 4. Mempertahankan cairan 2000-3000 ml/hari. adekuat, komplikasi konstipasi. 5. Berikan diet TKTP 5. Kalori cukup proses dan protein yang untuk dan fungsi hidrasi mencegah urinarius dan

diperlukan penyembuhan

mem-pertahankan fisiologis tubuh. 6. Kolaborasi pelaksanaan 6. Kerjasama fisioterapis perlu

dengan untuk

fisioterapi sesuai indikasi.

menyusun program aktivitas fisik secara individual. 7. Evaluasi kemampuan 7. Menilai masalah klien. Kelompok1 Kelompok1 4 Senin 26/9/11 12.30 Insomnia Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 kebiasaan dan Senin 26/9/11 12.30 mengidentifikasi perkembangan

mobilisasi klien dan program imobilisasi.

berhu- Setelah

dilakukan 1. Tentukan keperawatan 3x24 dapat jam biasanya

tidur 1. Untuk

bungan denga nyeri asuhan ditandai dengan DS: Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien terbangun sering 2-4 selama pasien

perubahan

intervensi yang tepat.

yang terjadi. kenyamanan dukungan

tidur 2. Berikan tempat tidur yang 2. Meningkatkan nyaman dan beberapa milik pribadi misalnya bantal dan guling. beberapa tidur serta

dengan criteria: Pasien dapat tidur nyenyak terbangun nyeri klien dapat tidur tanpa

fisiologis/ psikologis.

karena 3. Dorong fisik hari.

aktivitas 3. Aktivitas siang hari dapat siang membantu menggunakan pasien energi dan

ringan

selama

kali pada malam

dengan

nyenyak

siap untuk tidur malam hari.

hari karena nyeri. Malam operasi sebelum klien

tanpa bantuan obat 4. Tingkatkan tidur Mata klien tidak kenyamanan misalnya

regimen 4. Meningkatkan efek relaksasi. waktu tidur, minum Susu mempunyai kualitas

masase,

soporifik, sintesis

meningkatkan serotonin, yang tertidur

menggunakan obat tidur untuk membantu tidur DO: Mata tampak sayu Kelompok1 klien

tampak sayu. Kelompok1

segelas susu hangat pada waktu tidur.

neurotransmiter membantu pasien

dan tidur lebih lama. 5. Instruksikan relaksasi 6. Kurangi lampu. kebisingan dan 6. Memberikan situasi kondusif untuk tidur tindakan 5. Membantu menginduksi tidur

7. Dorong posisi nyaman, bantu 7. Membantu menginduksi tidur dalam mengbah posisi serta perubahan posisi

mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat 8. Gunakan pagar tempat tidur 8. Pagar tempat tidur memberi sesuai indikasi keamanan dan dapat

digunakan untuk membantu mengubah posisi.

9. Hindari

mengganggu

bila 9. Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan pasien mungkin tidak mampu

mungkin, misalnya tindakan terapi. Kelompok1

kembali tidur bila terbangun. Kelompok1

5

Senin 26/9/11 12.30 Defisit

Senin 26/9/11 12.30 dilakukan keperawatan diri klien

Senin 26/9/11

12.30

Senin 26/9/11

12.30

selfcare Selama asuhan

1. Diskusikan bersama klien 1. Klien mengetahui pentingnya pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti kebersihan meningkatkan klien untuk dapat keiinginan meningkatkan

berhubungan dengan

fraktur perawatan dan

ditandai dengan: DS: Klien menyatakan tidak mandi berpakaian secara sehingga mandiri perlu mampu

baik dengan kriteria: Klien bersih Keluarga mampu rikan klien membeperawatan tampak

bersih dan tanda- tanda bersih. 2. Bantu keluarga membantu melakukan tubuhnya, dan klien klien

perawatan diri.

Anjarkan 2. Membantu klien lebih mudah untuk dalam untuk merawat dirinya.

kepada klien. Kelompok 1

perawatan seperti mulut,

rambut dan badan.

dibantu keluarganya. DO: Rambut

oleh

3. Motivasi klien dan keluarga 3. Meningkatkan keinginan klien untuk melakukan perawatan diri setiap hari Kelompok 1 untuk melakukan perawatan diri Kelompok 1

klien

tampak kotor Kelompok 1 6 Senin 26/9/11 12.30 Risiko berhubungan dengan dilakukannya ditandai dengan Faktor tesiko: DS : DO : Terdapat oref pada dan luka traksi lengan Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 Senin 26/9/11 12.30 mengindikasikan infeksi

infeksi Selama asuhan klien

dilakukan 1. Kaji sisi oref/kulit perhatikan 1. Dapat keperawatan terbebas dari keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak. perawatan 2. Dapat steril sesuai kontaminasi timbulnya

lokal/nekrosis jaringan.

oref infeksi dengan criteria: Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi 2. Berikan pada pembedahan lokasi pen/kawat protokol

mencegah silang dan

kemungkinan infeksi tanda-tanda vital 3. Peningkatan mengindikasikan infeksi suhu terjadinya

Kelompok 1 3. Awasi (suhu).

kanan atas.

bagian

4. Anjurkan klien dan keluarga 4. Balutan klien untuk menjaga dan lembab

bersih

dan

tidak

menghindari

Kelompok 1

kebersihan jangan dengan

balutan

pertumbuhan mikroorganisme

sampai tidak

lembab,

memegang-

megang balutan. 5. Kelola pemberian obat 5. Ceftriaxone Antibiotik merupakan yang dapat

ceftriaxone 2x1 gram

membunuh bakteri penyebab infeksi. 6. Analisa hasil pemeriksaan 6. Leukositosis biasanya terjadi laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) Kelompok 1 pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis.

Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi. Kelompok 1

E. Implementasi dan Evaluasi No. 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri dengan akut agen berhubungan cidera fisik Implementasi Senin, 26 September 2011 Melakukan dialami klien pengkajian 12.00 yang Evaluasi Senin, 26 September 2011 12.10

nyeri

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas sekitar nyeri dan luka dirasakan

ditandai dengan DS: Pasien pada mengatakan sekitar nyeri luka

terpusat pembedahannya, setiap saat

pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka nyeri

O : Pasien nampak meringgis dan tegang, pasien bergerak sangat hatihati. A:P : ajari teknik distraksi dan relaksasi

pembedahannya, dirasakan setiap saat. DO: Pasien

nampak Senin,26 September 2011 12.15 Senin,26 September 2011 S 12.20

meringgis dan tegang Pasien bergerak sangat hati-hati.

Mengajari pasien teknik nafas dalam

: Klien menyatakan paham dengan

teknik nafas dalam yang diajarkan perawat

O : Klien dapat mengulangi teknik nafas dalam yang diajarkan perawat A:P : Anjurkan klien mengulanginya setiap terasa nyeri

Senin, 26 September 2011

12.20

Senin,26 September 2011 S:-

12.23

Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg

O : Tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00 WIB

Senin, 26 September 2011 Mempertahankan imobilisasi

12.05 bagian

Senin, 26 September 2011

12.10

S : Pasien menyatakan nyeri sedikit berkurang menjadi 5 O : pasien tirah baring A P :: ajarkan klien merubah posisi hari

yang sakit dengan tirah baring

selasa.

Selasa, 27 September 2011

07.30

Selasa, 27 September 2011

07.35

Mengevaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval,

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan berkurang menjadi skala 5. O: TD = 140 /70 mmHg Nadi =70 kali/menit Respirasi = 20 kali/menit Suhu = 36,4C

perubahan tanda-tanda vital)

A : tujuan tercapai sebagian P : Monitor ttv

2.

Kerusakan integritas jaringan

Selasa, 27 September 2011

08.00

Selasa, 27 September 2011

08.04

berhu-bungan dengan faktor Mengganti linen mekanik (robekan) ditandai dengan DO: Tangan kanannya

S : Klien menyatakan nyaman dengan tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari

terdapat luka oref dan

traksi

Selasa, 27 September 2011 Mengopservasi pembedahan. balutan pada

09.00 luka

Selasa, 27 September 2011

09.03

S : Pasien menyatakan balutan pada lengan kanan bagian atas tidak terlalu kencang O : Balutan klien tampak bersih tidak terdapat darah. A P :: Observasi keadaan kulit dan

penekanan bebat setiap hari

3.

Hambatan

mobilisasi Selasa,27 September

10.00

Selasa,27 September S:O : posisi klien supinasi A:-

10.00

ditempat tidur berhubungan Memiringkan klien ke kiri dengan dengan DS: DO: fraktur ditandai

P : ubah posisi klien menjadi semifowler pukul 12.00

Klien Klien

kesulitan

untuk kesulitan Selasa,27 September pasien gelas/hari 10.05 minum 8-12 Selasa,27 September 10.07

miring kanan dan kiri tampak untuk membetulkan posisi Menganjurkan di tempat tidur. S : Klien menyatakan bersedia minum 8-12 gelas/hari O : Klien mengangguk-angguk A:P:-

Selasa,27 September

12.30

Selasa,27 September S : Pasien

12.30 telah

Mengobservasi diet dari rumah sakit

menyatakan

menghabiskan diet yang diberikan O : Tidak tersisa makanan di piring A : Tujuan tercapai sebagian P:-

4.

Insomia

berhubungan Selasa, 27 September 2011

08.00

Selasa, 27September 2011 S : klien menyatakan

08.05 biasanya

dengan nyeri ditandai dengan Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan DS: perubahan yang terjadi

menyatakan tidur nyenyak pada

Klien dapat

mengatakan tidur pasien

tidak

malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak,

dengan sering

nyenyak,

terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur DO: Mata klien tampak sayu A:-

pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. O : mata klien tampak sayu

P : kolaborasi pemberian obat tidur

Senin, 26 September 2011

08.05

S : Klien menyatakan nyaman dengan tempat tidurnya Selasa, 26 September 2011 08.00 O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari

Memberikan tempat tidur yang nyaman dengan mengganti linen

Selasa, 27 September 2011

12.00

Selasa, 27 September 2011

12.05

Menganjurkan pasien minum segelas S : klien mengatakan akan minum susu susu hangat sebelum tidur sebelum tidur O : Pasien menganguk-angguk A:P:-

Rabu, 28 September 2011

07.30

Rabu, 28 September 2011

07.35

Mengobservasi kualitas tidur tanggal S: Klien tidur dengan bantuan obat tidur. 27 September 2011 O: Klien tampak mengantuk A: Tujuan belum tercapai P:-

5.

Defisit selfcare berhubungan Selasa, 27 September 2011 dengan dengan: fraktur ditandai Mendiskusikan bersama

13.00

Selasa, 27 September 2011

13.00

klien S : Klien menyatakan paham dengan apa yang dikatakan perawat

pentingnya kebersihan diri dengan

DS: Klien mampu berpakaian mandiri sehingga

cara menjelaskan pengertian tentang O : Klien mengangguk-angguk menyatakan tidak arti bersih dan tanda- tanda bersih mandi dan secara perlu Rabu, 28 September 2011 16.10 S : Keluarga klien menyatakan paham dengan 16.05 untuk perawat O : Keluarga klien mengangguk-angguk paham apa yang dikatakan A:P:-

dibantu oleh keluarganya. DO: Rambut klien tampak kotor Rabu, 28 September 2011 Mengajarkan membantu keluarga dalam klien klien

melakukan

perawatan tubuhnya, seperti mulut, A : rambut dan badan. P : Observasi kebersihan klien

Rabu, 28 September 2011

16.15

S : Keluarga klien dan klien menyatakan bersedia melakukan perawatan diri Rabu, 28 September 2011 16.10 setiap hari

Memotivasi klien dan keluarga untuk O : melakukan perawatan diri setiap hari A:-

P:-

Rabu, 28 September 2011

17.00

Rabu, 28 September 2011 S: O: Klien tampak bersih A: Tujuan tercapai P: Motifasi keluarga

17.05

Mengopservasi kebersihan kien

klien

untuk

memandikan klien 2 kali sehari

6. .

Resiko infeksi berhubungan Selasa, 27 September 2011 dengan dilakukannya

10.00

Selasa, 27 September 2011

10.00

oref Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak.

S : Klien menyatakan nyeri dengan skala 6, tidak ada rasa

ditandai dengan Faktor risiko: DS : DO : Terdapat luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian atas.

terbakar,tidak ada edema ataupun eritema O : Sisi oref tampak bersih A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan perawatan luka oref

Selasa, 27 September 2011 S:-

10.10

O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit, RR = 24x/menit, Suhu : 370C A:P : monitor ttv sore pukul 16.00

Selasa, 27 September 2011

10.15

S : Klien dan keluarga menyatakan mengert mengerti d paham dengan Selasa, 27 September 2011 10.10 anjuran perawat O:A:P:-

Mengukur tanda-tanda vital (suhu)

Selasa, 27 September 2011 Selasa, 27 September 2011 10.15 S:-

10.00

Menganjurkan klien dan keluarga klien O : tidak terdapat tanda alergi obat

untuk menjaga kebersihan balutan dan Mengerti terhadap apa yang dikatakan jangan sampai lembab, dengan tidak perawat. memegang-megang balutan O:A:P:-

Selasa, 27 September 2011

10.00

Selasa, 27 September 2011 S:O : tidak terdapat tanda alergi A:-

10.00

Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1 gram

P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram pukul 22.00 WIB

Rabu, 28 September 2011 Melakukan perawatan luka oref

08.50

Rabu, 28 September 2011 S:-

09.10

O : Luka tampak bersih, tidak ada pus. A:P : lakukan perawatan luka oref jika balutan terlihat kotor