ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “Kr” DENGAN NON UNION

FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik

Keperawatan Medikal Bedah IV

BAB II

TINJAUAN KASUS

Hari/tanggal : Senin/26 September 2011

Jam : 12.00 WIB

Tempat : Kamar 4 Bangsal Melati 3

Oleh : Adit, Decty, dan Desi

Sumber data : Klien, keluarga, dan studi dokumen

Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, studi Dokumen.

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Klien

1) Nama : Tn. “Kr”

2) Umur : 56 tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Katolik

5) Status perkawinan : Kawin

6) Pendidikan : SMP

7) Pekerjaan : Petani

8) Alamat : Sumberijo, Wonosari, Klaten

9) No. CM : 708662

10) Tgl masuk RS : 23 September 2011

11) Diagnosa Medis : Non Union Fraktur Humerus Dekstra

Post Oref

b. Penganggungjawab / Keluarga

1) Nama : Tn. “Hh”

2) Umur : 30 tahun

3) Pekerjaan : Swasta

4) Alamat : Sumberijo, wonosari, Klaten

5) Hub. Dgn Klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan klien

1) Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan

dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat

sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap

saat.

2) Riwayat kesehatan sekarang.

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh

karena menggunakan krek pada lantai yang licin,

kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD

RS Soeradji. Oleh dokter, klien didiagnosa menderita

fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien

mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan

lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena

itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas

kanannya. Klien juga diberikan krek untuk alat bantu

jalan.

b. Riwayat keluarga

1) Genogram

Tn. “Kr”

56 thn

Keterangan :

= perempuan meninggal

= perempuan

= laki –laki meninggal

= laki-laki

= klien

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang

mengalami patah tulang seperti klien. Keluarga klien

juga tidak ada yang menderita penyakit menular, turunan

maupun bawaan.

3. Pola Kebiasaan

a. Aspek Fisik – Biologis

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum masuk rumah sakit

Klien makan 3x sehari dengan nasi 2 entong, sayur,

dan lauk. Tidak ada makanan pantangan. Klien minum

5 gelas (1000 ml) dalam satu hari.

b) Selama di rumah sakit

Klien makan 3 kali sehari mampu menghabiskan diet

dari rumah sakit. Minum 1000 ml

2) Pola Eliminasi

a) Sebelum di rumah sakit

Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat,

warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan

obat pencahar.

Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah +

200 cc, warna kuning jernih,

b) Selama di rumah sakit

Klien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna

kuning. Klien tidak menggunakan obat pencahar.

Untuk b.a.k ± 4-6 kali sehari dengan jumlah ±200 cc,

warna kuning jernih.

3) Pola Aktivitas – Istirahat dan Tidur

a) Aktivitas sehari-hari

(1) Sebelum di rumah sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan dan Minum VMandi VToiletting VBerpakaian VMobilitas di Tempat Tidur VBerpindah VROM V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

(2) Selama di rumah sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum V

Mandi V

Toiletting V

Berpakaian V

Mobilitas di Tempat Tidur V

Berpindah V

ROM V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

(b) Kebutuhan istirahat dan tidur

(1) Sebelum sakit

Klien menyatakan tidur nyenyak pada malam hari

dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur

siang.

(2) Selama sakit

Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, klien

sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena

nyeri. Malam sebelum operasi klien menggunakan

obat tidur untuk membantu tidur.

4) Pola Kebersihan Diri

a) Sebelum masuk rumah sakit

(1) Kulit

Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun.

(2) Rambut

Klien keramas 3 kali dalam satu minggu.

(3) Mulut

Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat

mandi.

b) Selama di rumah sakit

(1) Kulit

Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap,

menggunakan sabun.

(2) Rambut

Klien belum pernah keramas sejak pertama

masuk rumah sakit.

(3) Mulut

Klien gosok gigi 2 kali sehari dengan dibantu oleh

keluarga klien.

b. Aspek Mental-Sosial-Spiritual-intelektual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien mengatakan menerima keadaan dirinya yang

sakit seperti sekarang ini,

b) Identitas diri

Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan

baik.

c) Peran diri

Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala

rumah tangga, sejak kecelakaan 6 bulan yang lalu

tidak bekerja, beban hidup ditanggung oleh anak dan

adik klien.

d) Ideal diri

Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami

sangat serius, sehingga memerlukan perawatan

khusus, namun klien optimis masih bisa sembuh dari

penyakitnya.

e) Harga diri

Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang

dialaminya sekarang.

2) Intelektual- Sosial

a) Intelektual

Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang

pada lengan kanan karena jatuh dan gagal

menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu.

b) Hubungan interpersonal

Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga

berhubungan baik dengan pasien-pasien yang lain

disekitarnya, begitu pula dengan perawat dan dokter.

c) Aspek mental-emosional-melanisme koping

Emosi klien terlihat stabil, koping klien positif.

d) Aspek sosial

Cara klien dalam berkomunikasi jelas dan mudah

dimengerti oleh orang lain disekitarnya.

e) Aspek spiritual

Klien beragama Katolik. Klien mengatakan sakitnya

tidak membuat dirinya sulit untuk melakukan kegiatan

spiritualnya, sesaat sebelum operasi klien juga

melakukan ibadah.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran: Composmentis

2) TB / BB : 155 cm/45 kg

3) TD : 140 /70 mmHg

4) Nadi : 70 kali/menit

5) Respirasi : 20 kali/menit

6) Suhu : 36,4ºC

b. Pemeriksaan Cephalokaudal

1) Kepala dan rambut

Bentuk kepala mesocephal, rambut tampak kotor dan

ada sedikit uban, tidak ada lesi.

2) Wajah

Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang.

Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

3) Telinga

Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran

normal, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga.

4) Hidung

Tidak ada cairan yang keluar dari hidung.

5) Mulut dan tenggorokan

Kemampuan bicara normal, mulut bersih, lidah lembab,

gigi tampak banyak yang tanggal, tidak ada lesi dalam

mulut, tidak bau mulut.

6) Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah

bening. Tidak ada lesi dan edema. Tidak ada keluhan

gerakan pada leher.

7) Dada

Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

8) Punggung

Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung.

9) Abdomen

a) Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit merata

b) Auskultasi : Peristaltik sebanyak 40x/ menit

c) Perkusi : Terdengar bunyi tympani

d) Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan

10)Ektrimitas

a) Atas : Jari lengkap dan terpasang infus RL

28 tpm pada tangan bagian kirinya.

Sedangkan pada tangan bagi kanannya

terdapat luka oref dan traksi.

b) Bawah : Jari lengkap, terdapat bekas oprasi

ORIF 6 bulan yang lalu pada paha

kanan.

11)Genitalia dan anus

Tidak terkaji

5. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 23 September 2011

No. Parameter Hasil Nilai normal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

WBC

RBC

HBG

HCT

MCH

MCHC

PLT

RDW

PDW

MPV

P-LCR

Lym %

MXD %

Neut %

Lym#

MXD#

Neut#

9,5 x 1x103/uL

4,08x106/ uL

10,8 g/dl

34,8%

26,5 fL

31.0 pg

374 x 103/uL

47,1 – fL

7,1 fL

6,8 fL

6,8 %

19,0 - %

14,0%

67,0 %

1,8x103/uL

11,3x103/uL

6,4 + x 103/uL

4,5 – 10,3 x 103/uL

4 – 5,2x106/ uL

11,5 – 15,5 g/dL

34-40 %

27 – 31 fL

33 – 37 pg

150 – 450 x106/ uL

35 – 47 fL

9 – 13 fL

7,2 – 11,1 fL

15 – 25 %

19 – 48 %

0 – 10 %

40 – 74 %

1 – 3,7x103/ uL

0 – 1,2x103/ uL

1,5 – 7x103/ Ul

PARAMETER HASIL UNIT NILAI NORMAL

BUN

CREA

GLU

K

CL

UREUM

10.5

1,09

81,5

4,3

105

22,47

Mg/dl

Mg/dl

Mg/dl

Mmol/l

Mmol/L

Mg/dl

7,0-18,0

0,6-1,30

70-110

3,8-5,3

98,0-108

6. Terapi

- Ceftriaxone 2 x 1 gram

- Ranitidine 2 x 50 mg

- Ketorolak 2 x 30 mg

- NaCl 20 tpm

B. Analisa Data

No. Data Masalah Penyebab

1.

2.

DS:

Klien mengatakan

nyeri pada sekitar

luka pembedahan

dengan skala 6,

nyeri dirasakan

kemranyas dan

terpusat sekitar

luka pembeda-

hannya, nyeri

dirasakan setiap

saat.

DO:

Pasien nampak

meringgis dan

tegang.

Pasien bergerak

sangat hati-hati

DS: -

DO:

Tangan kanannya

terdapat luka oref

dan traksi

Nyeri akut

Kerusakan

integritas jaringan

Agen cidera fisik

Faktor mekanik

(Robekan)

3.

4.

5.

DS : -

DO :

Klien kesulitan

untuk miring

kanan dan kiri

Klien tampak

kesulitan untuk

membetulkan

posisi di tempat

tidur.

DS :

Klien mengatakan

tidak dapat tidur

dengan nyenyak,

pasien sering

terbangun 2-4 kali

pada malam hari

karena nyeri. Malam

sebelum operasi

klien menggunakan

obat tidur untuk

membantu tidur

DO:

Mata klien tampak

sayu

Faktor risiko:

DS : -

DO :

Terdapat luka oref

dan traksi pada

Hambatan

mobilitas di tempat

tidur

Insomnia

Risiko infeksi

Fraktur

Nyeri

Dilakukannya oref

6.

lengan kanan

bagian atas

DS:

Klien menyatakan

tidak mampu

mandi dan

berpakaian

secara mandiri

sehingga perlu

dibantu oleh

keluarganya.

DO:

Rambut klien

tampak kotor

Defisit selfcare fraktur

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai

dengan

DS :

Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan

dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat

sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat.

DO :

Pasien nampak meringgis dan tegang.

Pasien bergerak sangat hati-hati.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik

(robekan) ditandai dengan

DO :

Tangan kanannya terdapat luka oref dan traksi

3. Hambatan mobilisasi di tempat tidur berhubungan dengan fraktur

ditandai dengan

DO:

Klien kesulitan untuk miring kanan dan kiri

Klien tampak kesulitan untuk membetulkan posisi di tempat

tidur

4. Insomia berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

DS:

Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien

sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri.

Malam sebelum operasi klien menggunakan obat tidur untuk

membantu tidur

DO:

Mata klien tampak sayu

5. Resiko infeksi berhubungan dengan dilakukannya oref ditandai

dengan

Faktor risiko :

DS : -

DO :

Terdapat luka oref dan traksi pada lengan kanan bagian atas

6. Defisit selfcare berhubungan dengan fraktur ditandai dengan :

DS :

Klien menyatakan tidak mampu mandi dan berpakaian

secara mandiri sehingga perlu dibantu oleh keluarganya.

DO :

Rambut klien tampak kotor

D. Perencanaan

No. Dx. KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin 26/9/11 12.30

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen cidera

fisik ditandai

dengan

DS :

Klien

mengatakan

nyeri pada

sekitar luka

pembedahan

dengan skala 6,

nyeri dirasakan

kemranyas dan

terpusat sekitar

Senin 26/9/11 12.30

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan,

selama 4 x 24 jam

nyeri klien berkurang

dengan kriteria :

Pasien mengatakan

nyeri antara derajat

1-3

Muka klien tidak

terlihat tegang

Klien mampu tidur

nyenyak tanpa

bantuan obat tidur

Kelompok 1

Senin 26/9/11 12.30

1. Kaji tingkat nyeri, lokasi serta

karakteristik nyeri klien.

2. Pertahankan imobilasasi

bagian yang sakit dengan

tirah baring, gips, bebat dan

atau traksi

3. Tinggikan posisi ekstremitas

yang terkena.

Senin 26/9/11 12.30

1. Nyeri kemungkinan akan

dirasakan pada fraktur dan

kerusakan jaringan lunak;

spasme otot terjadi sebagai

respons terhadap cedera dan

imobilisasi . pengkajian nyeri

merupakan dasar bagi

perencanaan intervensi

keperawatan.

2. Mengurangi nyeri dan

mencegah malformasi.

3. Meningkatkan aliran balik

vena, mengurangi

luka

pembedahannya,

nyeri dirasakan

setiap saat.

DO:

Pasien nampak

meringgis dan

tegang.

Pasien bergerak

sangat hati-hati.

Kelompok 1

4. Lakukan dan awasi latihan

gerak pasif/aktif.

5. Lakukan tindakan untuk

meningkatkan kenyamanan

(masase, perubahan posisi)

6. Ajarkan penggunaan teknik

manajemen nyeri (latihan

napas dalam, imajinasi visual,

aktivitas dipersional)

7. Lakukan kompres dingin

selama fase akut (24-48 jam

pertama) sesuai keperluan.

8. Kelola pemberian ketorolac

edema/nyeri.

4. Mempertahankan kekuatan

otot dan meningkatkan

sirkulasi vaskuler.

5. Meningkatkan sirkulasi

umum, menurunakan area

tekanan plat dan kelelahan

otot.

6. Mengalihkan perhatian

terhadap nyeri,

meningkatkan elativ terhadap

nyeri yang mungkin

berlangsung lama.

7. Menurunkan edema dan

mengurangi rasa nyeri.

8. Ketorolac merupakan

2x30 mg.

9. Evaluasi keluhan nyeri (skala,

petunjuk verbal dan non

verval, perubahan tanda-

tanda vital)

Kelompok1

analgetik yang dapat

menurunkan nyeri melalui

mekanisme penghambatan

rangsang nyeri.

9. Menilai perkembangan

masalah klien.

Kelompok1

2 Senin 26/9/11 12.30

Kerusakan

integritas jaringan

berhu-bungan

dengan faktor

mekanik (robekan)

ditandai dengan

DO:

Tangan

kanannya

Senin 26/9/11 12.30

Setelah diberikan

asuhan asuhan

keperawatan selama

3x24 jam integritas

jaringan pasien

membaik dengan

criteria:

Terdapatnya tanda-

tanda penyem-

Senin 26/9/11 12.30

1. Pertahankan tempat tidur

yang nyaman dan aman

(kering, bersih, alat tenun

kencang, bantalan bawah

siku, tumit).

2. Masase kulit terutama daerah

penonjolan tulang dan area

distal bebat/gips.

Senin 26/9/11 12.30

1. Menurunkan risiko

kerusakan/abrasi kulit yang

lebih luas.

2. Meningkatkan sirkulasi

perifer dan meningkatkan

kelemasan kulit dan otot

terhadap tekanan yang relative

terdapat luka

oref dan traksi

Kelompok1

buhan pada lokasi

pembedahan.

Kelompok1

3. Lindungi kulit dan gips pada

daerah perianal.

4. Observasi keadaan kulit,

penekanan gips/bebat

terhadap kulit, insersi

pen/traksi.

Kelompok1

konstan pada imobilisasi.

3. Mencegah gangguan

integritas kulit dan jaringan

akibat kontaminasi fekal.

4. Menilai perkembangan

masalah klien.

Kelompok1

3 Senin 26/9/11 12.30

Hambatan

mobilisasi ditempat

tidur berhubungan

dengan fraktur

ditandai dengan

DS:

DO:

Klien kesulitan

untuk miring

Senin26/9/11 12.30

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam klien mampu melakukan mobilisasi ditempat tidur dengan criteria: Klien mampu miring

kanan dan kiri tanpa dibantu orang lain

klien mampu membetulkan posisi

Senin 26/9/11 12.30

1. Bantu latihan rentang gerak

pasif aktif pada ekstremitas

yang sakit maupun yang

sehat sesuai keadaan klien.

2. Berikan papan penyangga

kaki, gulungan

Senin 26/9/11 12.30

1. Meningkatkan sirkulasi darah

muskuloskeletal,

mempertahankan tonus otot,

mempertahakan gerak sendi,

mencegah kontraktur/atrofi

dan mencegah reabsorbsi

kalsium karena imobilisasi.

2. Mempertahankan posisi

fungsional ekstremitas.

kanan dan kiri

Klien tampak

kesulitan untuk

membetulkan

posisi di tempat

tidur.

Kelompok1

diatas tempat tidur.Kelompok1

trokanter/tangan sesuai

indikasi.

3. Ubah posisi secara periodik

sesuai keadaan klien.

4. Dorong/pertahankan asupan

cairan 2000-3000 ml/hari.

5. Berikan diet TKTP

6. Kolaborasi pelaksanaan

fisioterapi sesuai indikasi.

3. Menurunkan insiden

komplikasi kulit dan

pernapasan (dekubitus,

atelektasis, penumonia)

4. Mempertahankan hidrasi

adekuat, mencegah

komplikasi urinarius dan

konstipasi.

5. Kalori dan protein yang

cukup diperlukan untuk

proses penyembuhan dan

mem-pertahankan fungsi

fisiologis tubuh.

6. Kerjasama dengan

fisioterapis perlu untuk

menyusun program aktivitas

fisik secara individual.

7. Evaluasi kemampuan

mobilisasi klien dan program

imobilisasi.

Kelompok1

7. Menilai perkembangan

masalah klien.

Kelompok1

4 Senin 26/9/11 12.30

Insomnia berhu-

bungan denga nyeri

ditandai dengan

DS:

Klien

mengatakan

tidak dapat tidur

dengan nyenyak,

pasien sering

terbangun 2-4

kali pada malam

hari karena nyeri.

Malam sebelum

operasi klien

Senin 26/9/11 12.30

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3x24 jam

pasien dapat tidur

dengan criteria:

Pasien dapat tidur

nyenyak tanpa

terbangun karena

nyeri

klien dapat tidur

dengan nyenyak

tanpa bantuan obat

tidur

Mata klien tidak

Senin 26/9/11 12.30

1. Tentukan kebiasaan tidur

biasanya dan perubahan

yang terjadi.

2. Berikan tempat tidur yang

nyaman dan beberapa milik

pribadi misalnya bantal dan

guling.

3. Dorong beberapa aktivitas

fisik ringan selama siang

hari.

4. Tingkatkan regimen

kenyamanan waktu tidur,

misalnya masase, minum

Senin 26/9/11 12.30

1. Untuk mengidentifikasi

intervensi yang tepat.

2. Meningkatkan kenyamanan

tidur serta dukungan

fisiologis/ psikologis.

3. Aktivitas siang hari dapat

membantu pasien

menggunakan energi dan

siap untuk tidur malam hari.

4. Meningkatkan efek relaksasi.

Susu mempunyai kualitas

soporifik, meningkatkan

menggunakan

obat tidur untuk

membantu tidur

DO:

Mata klien

tampak sayu

Kelompok1

tampak sayu.

Kelompok1

segelas susu hangat pada

waktu tidur.

5. Instruksikan tindakan

relaksasi

6. Kurangi kebisingan dan

lampu.

7. Dorong posisi nyaman, bantu

dalam mengbah posisi

8. Gunakan pagar tempat tidur

sesuai indikasi

9. Hindari mengganggu bila

mungkin, misalnya tindakan

terapi.

sintesis serotonin,

neurotransmiter yang

membantu pasien tertidur

dan tidur lebih lama.

5. Membantu menginduksi tidur

6. Memberikan situasi kondusif

untuk tidur

7. Membantu menginduksi tidur

serta perubahan posisi

mengubah area tekanan dan

meningkatkan istirahat

8. Pagar tempat tidur memberi

keamanan dan dapat

digunakan untuk membantu

mengubah posisi.

9. Tidur tanpa gangguan lebih

menimbulkan rasa segar dan

pasien mungkin tidak mampu

Kelompok1 kembali tidur bila terbangun.

Kelompok1

5 Senin 26/9/11 12.30

Defisit selfcare

berhubungan

dengan fraktur

ditandai dengan:

DS:

Klien

menyatakan

tidak mampu

mandi dan

berpakaian

secara mandiri

sehingga perlu

dibantu oleh

keluarganya.

DO:

Rambut klien

Senin 26/9/11 12.30

Selama dilakukan

asuhan keperawatan

perawatan diri klien

baik dengan kriteria:

Klien tampak

bersih

Keluarga klien

mampu membe-

rikan perawatan

kepada klien.

Kelompok 1

Senin 26/9/11 12.30

1. Diskusikan bersama klien

pentingnya kebersihan diri

dengan cara menjelaskan

pengertian tentang arti

bersih dan tanda- tanda

bersih.

2. Bantu dan Anjarkan

keluarga klien untuk

membantu klien dalam

melakukan perawatan

tubuhnya, seperti mulut,

rambut dan badan.

3. Motivasi klien dan keluarga

untuk melakukan perawatan

diri setiap hari

Kelompok 1

Senin 26/9/11 12.30

1. Klien mengetahui pentingnya

kebersihan dapat

meningkatkan keiinginan

klien untuk meningkatkan

perawatan diri.

2. Membantu klien lebih mudah

untuk merawat dirinya.

3. Meningkatkan keinginan klien

untuk melakukan perawatan

diri

tampak kotor

Kelompok 1

Kelompok 1

6 Senin 26/9/11 12.30

Risiko infeksi

berhubungan

dengan

dilakukannya oref

ditandai dengan

Faktor tesiko:

DS : -

DO :

Terdapat luka

oref dan traksi

pada lengan

kanan bagian

atas.

Kelompok 1

Senin 26/9/11 12.30

Selama dilakukan

asuhan keperawatan

klien terbebas dari

infeksi dengan criteria:

Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi

pada lokasi

pembedahan

Kelompok 1

Senin 26/9/11 12.30

1. Kaji sisi oref/kulit perhatikan

keluhan peningkatan nyeri/

rasa terbakar atau adanya

edema, eritema, drainase/

bau tak enak.

2. Berikan perawatan

pen/kawat steril sesuai

protokol

3. Awasi tanda-tanda vital

(suhu).

4. Anjurkan klien dan keluarga

klien untuk menjaga

kebersihan balutan dan

jangan sampai lembab,

dengan tidak memegang-

Senin 26/9/11 12.30

1. Dapat mengindikasikan

timbulnya infeksi

lokal/nekrosis jaringan.

2. Dapat mencegah

kontaminasi silang dan

kemungkinan infeksi

3. Peningkatan suhu

mengindikasikan terjadinya

infeksi

4. Balutan bersih dan tidak

lembab menghindari

pertumbuhan

mikroorganisme

megang balutan.

5. Kelola pemberian obat

ceftriaxone 2x1 gram

6. Analisa hasil pemeriksaan

laboratorium (Hitung darah

lengkap, LED, Kultur dan

sensitivitas

luka/serum/tulang)

Kelompok 1

5. Ceftriaxone merupakan

Antibiotik yang dapat

membunuh bakteri penyebab

infeksi.

6. Leukositosis biasanya terjadi

pada proses infeksi, anemia

dan peningkatan LED dapat

terjadi pada osteomielitis.

Kultur untuk mengidentifikasi

organisme penyebab infeksi.

Kelompok 1

E. Implementasi dan Evaluasi

No

.Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik

Senin, 26 September 2011 12.00

Melakukan pengkajian nyeri yang

Senin, 26 September 2011 12.10

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar

ditandai dengan

DS:

Pasien mengatakan nyeri

pada sekitar luka

pembedahan dengan skala 6,

nyeri dirasakan kemranyas

dan terpusat sekitar luka

pembedahannya, nyeri

dirasakan setiap saat.

DO:

- Pasien nampak

meringgis dan tegang

- Pasien bergerak sangat

hati-hati.

dialami klien

Senin,26 September 2011 12.15

Mengajari pasien teknik nafas dalam

luka pembedahan dengan skala 6,

nyeri dirasakan kemranyas dan

terpusat sekitar luka

pembedahannya, nyeri dirasakan

setiap saat

O : Pasien nampak meringgis dan

tegang, pasien bergerak sangat hati-

hati.

A : -

P : ajari teknik distraksi dan relaksasi

Senin,26 September 2011 12.20

S : Klien menyatakan paham dengan

teknik nafas dalam yang diajarkan

perawat

O : Klien dapat mengulangi teknik nafas

dalam yang diajarkan perawat

A : -

P : Anjurkan klien mengulanginya setiap

Senin, 26 September 2011 12.20

Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg

Senin, 26 September 2011 12.05

Mempertahankan imobilisasi bagian

yang sakit dengan tirah baring

Selasa, 27 September 2011 07.30

Mengevaluasi keluhan nyeri (skala,

terasa nyeri

Senin,26 September 2011 12.23

S : -

O : Tidak terdapat tanda alergi obat

A : -

P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00

WIB

Senin, 26 September 2011 12.10

S : Pasien menyatakan nyeri sedikit

berkurang menjadi 5

O : pasien tirah baring

A : -

P : ajarkan klien merubah posisi hari

selasa.

Selasa, 27 September 2011 07.35

S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar

petunjuk verbal dan non verval,

perubahan tanda-tanda vital)

luka pembedahan berkurang menjadi

skala 5.

O : TD = 140 /70 mmHg

Nadi =70 kali/menit

Respirasi = 20 kali/menit

Suhu = 36,4ºC

A : tujuan tercapai sebagian

P : Monitor ttv

2. Kerusakan integritas jaringan

berhu-bungan dengan faktor

mekanik (robekan) ditandai

dengan DO:

Tangan kanannya

terdapat luka oref dan

traksi

Selasa, 27 September 2011 08.00

Mengganti linen

Selasa, 27 September 2011 09.00

Mengopservasi balutan pada luka

Selasa, 27 September 2011 08.04

S : Klien menyatakan nyaman dengan

tempat tidurnya

O : Tempat tidur klien bersih dan rapi

A : -

P : Ganti linen setiap hari

Selasa, 27 September 2011 09.03

S : Pasien menyatakan balutan pada

pembedahan. lengan kanan bagian atas tidak

terlalu kencang

O : Balutan klien tampak bersih tidak

terdapat darah.

A : -

P : Observasi keadaan kulit dan

penekanan bebat setiap hari

3. Hambatan mobilisasi

ditempat tidur berhubungan

dengan fraktur ditandai

dengan

DS:

DO:

Klien kesulitan untuk

miring kanan dan kiri

Klien tampak kesulitan

untuk membetulkan posisi

Selasa,27 September 10.00

Memiringkan klien ke kiri

Selasa,27 September 10.05

Menganjurkan pasien minum 8-12

Selasa,27 September 10.00

S : -

O : posisi klien supinasi

A : -

P : ubah posisi klien menjadi semifowler

pukul 12.00

Selasa,27 September 10.07

S : Klien menyatakan bersedia minum

di tempat tidur. gelas/hari

Selasa,27 September 12.30

Mengobservasi diet dari rumah sakit

8-12 gelas/hari

O : Klien mengangguk-angguk

A : -

P : -

Selasa,27 September 12.30

S : Pasien menyatakan telah

menghabiskan diet yang diberikan

O : Tidak tersisa makanan di piring

A : Tujuan tercapai sebagian

P : -

4. Insomia berhubungan

dengan nyeri ditandai dengan

DS:

Klien mengatakan tidak

dapat tidur dengan

nyenyak, pasien sering

terbangun 2-4 kali pada

Selasa, 27 September 2011 08.00

Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan

perubahan yang terjadi

Selasa, 27September 2011 08.05

S : klien menyatakan biasanya

menyatakan tidur nyenyak pada

malam hari dari pukul 21.00

sampai 05.00. Klien jarang tidur

siang. Selama sakit Klien tidak

dapat tidur dengan nyenyak,

malam hari karena nyeri.

Malam sebelum operasi

klien menggunakan obat

tidur untuk membantu tidur

DO:

Mata klien tampak sayu

Selasa, 26 September 2011 08.00

Memberikan tempat tidur yang nyaman

dengan mengganti linen

‘

Selasa, 27 September 2011 12.00

Menganjurkan pasien minum segelas

susu hangat sebelum tidur

pasien sering terbangun 2-4 kali

pada malam hari karena nyeri.

O : mata klien tampak sayu

A : -

P : kolaborasi pemberian obat tidur

Senin, 26 September 2011 08.05

S : Klien menyatakan nyaman dengan

tempat tidurnya

O : Tempat tidur klien bersih dan rapi

A : -

P : Ganti linen setiap hari

Selasa, 27 September 2011 12.05

S : klien mengatakan akan minum susu

sebelum tidur

O : Pasien menganguk-angguk

Rabu, 28 September 2011 07.30

Mengobservasi kualitas tidur tanggal

27 September 2011

A : -

P : -

Rabu, 28 September 2011 07.35

S: Klien tidur dengan bantuan obat tidur.

O: Klien tampak mengantuk

A: Tujuan belum tercapai

P:-

5. Defisit selfcare berhubungan

dengan fraktur ditandai

dengan:

DS:

Klien menyatakan tidak

mampu mandi dan

berpakaian secara

Selasa, 27 September 2011 13.00

Mendiskusikan bersama klien

pentingnya kebersihan diri dengan

cara menjelaskan pengertian tentang

arti bersih dan tanda- tanda bersih

Selasa, 27 September 2011 13.00

S : Klien menyatakan paham dengan

apa yang dikatakan perawat

O : Klien mengangguk-angguk

A : -

P : -

mandiri sehingga perlu

dibantu oleh keluarganya.

DO:

Rambut klien tampak kotor Rabu, 28 September 2011 16.05

Mengajarkan keluarga klien untuk

membantu klien dalam melakukan

perawatan tubuhnya, seperti mulut,

rambut dan badan.

Rabu, 28 September 2011 16.10

Memotivasi klien dan keluarga untuk

melakukan perawatan diri setiap hari

Rabu, 28 September 2011 17.00

Mengopservasi kebersihan kien

Rabu, 28 September 2011 16.10

S : Keluarga klien menyatakan paham

dengan apa yang dikatakan

perawat

O : Keluarga klien mengangguk-angguk

paham

A : -

P : Observasi kebersihan klien

Rabu, 28 September 2011 16.15

S : Keluarga klien dan klien menyatakan

bersedia melakukan perawatan diri

setiap hari

O : -

A : -

P : -

Rabu, 28 September 2011 17.05

S: -

O: Klien tampak bersih

A: Tujuan tercapai

P: Motifasi keluarga klien untuk

memandikan klien 2 kali sehari

6. . Resiko infeksi berhubungan

dengan dilakukannya oref

ditandai dengan

Faktor risiko:

DS : -

DO :

Terdapat luka oref dan

traksi pada lengan kanan

bagian atas.

Selasa, 27 September 2011 10.00

Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan

keluhan peningkatan nyeri/ rasa

terbakar atau adanya edema, eritema,

drainase/ bau tak enak.

Selasa, 27 September 2011 10.00

S : Klien menyatakan nyeri dengan

skala 6, tidak ada rasa

terbakar,tidak ada edema ataupun

eritema

O : Sisi oref tampak bersih

A : tujuan tercapai sebagian

P : lakukan perawatan luka oref

Selasa, 27 September 2011 10.10

S : -

O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit,

RR = 24x/menit, Suhu : 370C

Selasa, 27 September 2011 10.10

Mengukur tanda-tanda vital (suhu)

Selasa, 27 September 2011 10.15

Menganjurkan klien dan keluarga klien

untuk menjaga kebersihan balutan dan

jangan sampai lembab, dengan tidak

memegang-megang balutan

A : -

P : monitor ttv sore pukul 16.00

Selasa, 27 September 2011 10.15

S : Klien dan keluarga menyatakan

mengert mengerti d paham dengan

anjuran perawat

O : -

A : -

P : -

Selasa, 27 September 2011 10.00

S : -

O : tidak terdapat tanda alergi obat

Mengerti terhadap apa yang dikatakan

perawat.

O : -

A : -

Selasa, 27 September 2011 10.00

Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1

gram

Rabu, 28 September 2011 08.50

Melakukan perawatan luka oref

P : -

Selasa, 27 September 2011 10.00

S : -

O : tidak terdapat tanda alergi

A : -

P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram

pukul 22.00 WIB

Rabu, 28 September 2011 09.10

S : -

O : Luka tampak bersih, tidak ada pus.

A : -

P : lakukan perawatan luka oref jika

balutan terlihat kotor