Lapsus Fraktur Humerus

8/17/2019 Lapsus Fraktur Humerus

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas dari tulang oleh tenaga yang

melebihi kekuatan tulang. Fraktur dapat diklasifikasikan menurut garis fraktur

(transversal, spiral, oblik, segmental, komunitif), lokasi (diafise, metafise, epifise)

dan integritas dari kulit serta jaringan lunak yang mengelilingi (terbuka atau

compound dan tertutup). 1

Fraktur humerus adalah salah satu fraktur yang cukup sering terjadi. Insiden

terjadinya fraktur shaft humerus adalah 1-! dari semua kejadian fraktur." Fraktur

shaft humerus dapat terjadi pada sepertiga proksimal, tengah dan distal humerus. 1,#

Fraktur korpus humeri dapat terjadi semua usia. $ada bayi, humerus sering

mengalami fraktur pada %aktu persalinan sulit, atau cedera non-accidental .

Fraktur ini dapat menyembuh dengan cepat dengan pembentukan kalus massif dan

tidak perlu pera%atan. $ada orang de%asa, fraktur pada humerus tidak umum

terjadi. &erdapat beberapa jenis fraktur, tetapi dapat dira%at dengan cara yang

sama. 'ika pera%atan dilakukan dengan baik, maka tidak akan menimbulkan

masalah.#

omplikasi yang sering terjadi pada fraktur korpus humerus adalah cedera

nervus radialis.1-1 *iasanya hanya memar (neuropraksia) yang sembuh sempurna

secara spontan dalam %aktu dua sampai empat minggu. &etapi kadang-kadang

terjadi kerusakan yang permanen.1

1


2/29

LAPORAN KASUS

I. Keterangan Umum +ama +y.ikmah anusi

/sia 0 tahun

'enis elamin 2anita

3gama Islam

$ekerjaan Ibu 4umah &angga

3lamat *one

&gl masuk # 'anuari "15

46 1#10#"

II. Anamnesis

eluhan /tama +yeri pada lengan atas sebelah kiri

3namnesis &erpimpin

7ialami kurang lebih # jam sebelum masuk ke 4. Ibnu ina 6akassar

6ekanisme trauma

$asien sedang berada dalam mobil yang dalam keadaan kencang di &ol,

kemudian tiba-tiba mobil kehilangan kendali sehingga menabrak pembatas

jalan kemudian menabrak mobil yang berada didepannya. $asien duduk tepat

dibelakang supir, sehingga saat menabrak pembatas jalan, tangan pasien

terjepit diantara mobil dan pembatas jalan.4i%ayat pingsan tidak ada. 4i%ayat

mual dan muntah tidak ada.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Primary Survey

Airway $aten, tidak terdapat sumbatan jalan nafas.

Breathing $ernafasan "89menit, tipe torakoabdominal, pengembangan

dada simetris.

Circulation +adi 89menit, reguler, kuat angkat. &ekanan darah

119:mmg.

Disability ;


3/29

$upil isokor, "mm =7, 4< >9>.Ɵ

Environment &emperatur #5,:o),eritem (-),

deformitas (>)

• Feel uhu sama dengan daerah sekitarnya, nyeri tekan (-),

sensabilitas (>), krepitasi (-), capillary refil (@" detik), pulsasi arteri (>).

• 6ove ;erakan terbatas karena nyeri, gerakan aduksi terbatas,

gerakan abduksi tidak terbatas, gerakan fleksi ante brachii terbatas.

• +A7 ensibilitas baik, pulsasi arteri radialis teraba,


4/29


5/29

;=& "" "-#

bs3g +on 4eactive +on 4eactive

V. RESU"E

eorang %anita 0 tahun masuk I;7 4 Ibnu ina dengan keluhan nyeri

pada lengan atas sebelah kiri setelah kecelakaan di tol kurang lebih # jam sebelum

masuk rumah sakit. $asien sedang berada dalam mobil yang dalam keadaan

kencang di &ol, kemudian tiba-tiba mobil kehilangan kendali sehingga menabrak

pembatas jalan kemudian menabrak mobil yang berada didepannya. $asien duduk

tepat dibelakang supir, sehingga saat menabrak pembatas jalan, tangan pasien

terjepit diantara mobil dan pembatas jalan.4i%ayat pingsan tidak ada. 4i%ayat

mual dan muntah tidak ada.

7ari pemeriksaan fisis, didapatkan pada inspeksi di lengan atas kiri

tampak deformitas ada, edema ada. $ada palpasi lengan kiri didapatkan nyeri

tekan(>). 7ari pemeriksaan radiologi, kesan Fraktur obliB 19# distal os humerus

sinistra

VII. DIAGNOSA


6/29

BAB II

TIN#AUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang

humerus yang terbagi atas 1

6


7/29

1. Fraktur


8/29

7ipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkan

tuberositas deltoidea. 7i posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior

humeri didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalan

superomedial ke inferolateral. Foramen nutricium didapatkan dekat margo

medialis dan merupakan lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah ke

distal.

Dista! &umeri

7istal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri.

6argo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis

berakhir sebagai epicondilus medialis. 7emikian pula margo lateralis yang

melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris lateralis berakhir sebagai

epicondilus lateralis. picondilus medialis lebih menonjol dibandingkan

epicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis didapatkan

sulcus nervi ulnaris.

7iantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang ra%an

untuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. truktur ini mempunyai sumbu

yang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. truktur ini disebut

trochlea humeri di medial dan capitulum humeri di lateral. &rochlea humeri

dilapisi oleh tulang ra%an yang melingkar dari permukaan anterior sampai

permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. 7i proksimal trochlea baik di

permukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehingga

tulang menjadi sangat tipis. 7ipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di

permukaan posterior disebut fossa olecrani.


9/29

pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm.

supraspinatus dan infraspinatus

". Latissimus Drsi

=tot ini besar dan berbentuk segitia. *atas posterior trigonum lumbale

dibentuk oleh m. latissimus dorsi. *ersama m. teres mayor, otot ini membentuk

plica a8illaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa a8illaris.

=tot ini berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales AII G sacrales A dan

crista iliaca. 7an berinsersi pada sulcus intertubercularis humeri. =tot ini

berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri.

". De!ti(eus

=tot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan

permukaan superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaan

superior acromion, serta tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberositas

deltoidea humeri. =tot ini diinervasi oleh n. a8illaris. =tot ini berfungsi untuk

abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasi

humeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri.

". Su)ras)inatus

*agian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinya

di tuberculum majus humeri. =tot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis.

=tot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. =tot ini bersama mm.

infraspinatus, teres minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsi

mempertahankan caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik

oleh m. deltoideus menuju acromion.

9


10/29

". In'ras)inatus

6m. deltoideus et trapeHius berada di superficial dari sebagian otot ini.

=rigonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior

spina scapulae. &endo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri

dan berinsersi pada tuberculum majus humeri. =tot ini diinervasi oleh n.

suprascapularis. =tot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. *agian

superior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi humeri.

". Su*s+a)u!aris

=tot ini membentuk dinding posterior fossa a8illaris. =rigonya di fossa

subscapularis. &endo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula

artikulasi humeri serta tuberculum minor humeri. =tot ini diinervasi oleh n.

subscapularis. =tot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri.

". Teres "inr

=tot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. =tot ini

berorigo pada tepi lateral fossa infraspinata dan tendo insersinya mula-mula

melekat pada capsula articularis humeri, kemudian melekat pada tuberculum

minor humeri. =tot ini diinervasi oleh n. a8illaris. =tot ini berfungsi untuk

eksorotasi artikulasi humeri.

". Teres "a,r

=tot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior.

*erinsersi di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat

insersi m. subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. *ersama

m. latissimus dorsi, otot ini berfungsi untuk adduksi artikulasi.

". Bi+e)s Bra+&ii

=tot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longum

et brevis.


11/29

Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et cubiti,

sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris.

". -ra+*ra+&ia!is

=tot ini berorigo di processus coracoideus. =tot ini ditembu% oleh n.

musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. =tot ini berfungsi

untuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri.

". Bra+&ia!is

=tot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateral

humeri dan insersi pada capsula artikulasi cubiti, processus coronoideus et

tuberositas ulna. =tot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti.

". Tri+e)s Bra+&ii

=tot ini berada di regio brachii dorsalis. =tot ini memiliki tiga caput dan

tersusun dalam dua lapisan.


12/29

teres minor dan menginervasinya. etika mencapai sisi posteromedial collum

chirurgicum humeri, n a8illaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk

menginervasi kulit di superficial m. deltoideus. 3khirnya melanjutkan diri ke

anterior sekeliling sisi lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m.

deltoideus.

N. "us+u!+utaneus /-0$-32

6erupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. 6.

coracobrachialis ditembus oleh saraf ini. +. musculocutaneus menginervasi otot-

otot fleksor regio brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regio

antebrachii dan arilkulasi cubiti. elanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m.

biceps brachii sebagai n. cutaneus antebrachii lateralis.

N. "e(ianus /-0$T42

7i sisi anterolateral dari a. a8illaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan

radiks lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis ple8us brachialis

dan radiks medialis, yang merupakan cabang fasciculus medialis ple8us

brachialis. elanjutnya berjalan bersama a. a8illaris dan lanjutannya, yaitu a.

brachialis. araf ini menyilang di anterior a. brachialis untuk berada di medial dari

arteri ini di dalam fossa cubiti. +. medianus bersama a. brachialis berjalan di

permukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti.

N. Ra(ia!is /-0$T42


13/29

Aaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut

3rteri brachialis merupakan lanjutan a. a8illaris, dimulai dari tepi inferior

m. teres mayor. 3rteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir

sebagai dua cabang terminal, yaitu aa. /lnaris et radialis.


14/29

;ambar . 3nterior dan $osterior umerus. &empat insersi otot-otot berhubungan dengan

pergerakan humerus.11-1"

-. ETIOLOGI

/mumnya fraktur yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut

4.


15/29

dorsi, biceps, korakobrakialis dan triceps akan mempengaruhi posisi fragmen

patahan tulang yang mengakibatkan fraktur mengalami angulasi maupun rotasi.

7i bagian posterior tengah melintas nervus 4adialis langsung melingkari

periostum diafisis humerus dari proksimal ke distal sehingga mudah terganggu

akibat patah tulang humerus bagian tengah.C

D. PATOFISIOLOGI

&ulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas

untuk menahan tekanan. &api apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar

dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang

mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. etelah terjadi

fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marro%, dan

jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. $erdarahan terjadi karena

kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. 'aringan

tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. 'aringan yang mengalami

nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn

vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. ejadian

inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.0

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur penyembuhan tulang

1. Faktor intrinsik

*eberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan

untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas,

kelelahan ( "atigue "racture), dan kepadatan atau kekerasan tulang.

". Faktor ektrinsik

3danya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung

terhadap besar, %aktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

'enis fraktur berdasarkan kekuatan yang mengenainya

15


16/29

ompresif fraktur proksimal dan distal humerus

*ending fraktur transversa shaft humerus

&orsional fraktur spiral shaft humerus

&orsional dan bending fraktur oblik, kadang diikuti dengan fragmen

Dbutter"lyD.:,C

E. KLASIFIKASI

*erikut klasifikasi fraktur diafisis humerus menurut $rtopaedics #rauma

Association ($#AC,1"

&ipe 3 fraktur sederhana ( simple "racture)

31 spiral

3" oblik (K#L)

3# transversa (@#L)

&ipe * fraktur baji (wedge "racture)

*1 spiral wedge

*" bending wedge

*# "ragmented wedge

&ipe


17/29

;ambar 0. &ipe 3 M fraktur sederhana. 31 M fraktur spiral (.1 pada sepertiga proksimal, ." pada sepertiga

tengah, dan .# pada sepertiga distal), 3" M fraktur oblik, 3# M fraktur transversa.1"

;ambar 5. &ipe * M fraktur baji (wedge "racture). *1 M fraktur baji spiral ( spiral wedge "racture), *" M

bending wedge "racture, 3# M "ragmented wedge "racture.1"

17


18/29


19/29

ecara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fraktur dapat dilihat pada table ".1

berikutC

&abel . &abel posisi fragmen fraktur.C

Lkasi 'raktur Fragmen )rksima! Fragmen (ista!

7iatas insersi

pectoralis mayor

3bduksi, eksorotasi oleh

rotator cuff

6edial, proksimal oleh

deltoideus dan pectoralis

mayor

3ntara pectoralis

mayor dan tuberositas

deltoideus

6edial oleh pectoralis, teres

mayor dan latissimus dorsi

?ateral, proksimal oleh

deltoideus

7istal tuberositas

deltoideus

3bduksi oleh deltoideus 6edial, proksimal oleh

biceps dan triceps brachii

19


20/29


21/29

endi bahu dan siku harus terlihat dalam foto. 4adiografi humerus

kontralateral dapat membantu pada perencanaan preoperative.

emungkinan fraktur patologis harus diingat.


22/29

;ambar C. $enatalaksanaan pada fraktur shaft humerus dengan konservatif. :

$ergelangan tangan dan jari-jari harus dilatih gerak sejak a%al.

?atihan pendulum pada bahu dimulai dalam 1 minggu pera%atan, tapi

abduksi aktif ditunda hingga fraktur mengalami union. Fraktur spiral

mengalami union sekitar 5 minggu, variasi lainnya sekitar -5 minggu.

ekali mengalami union, hanya sling (gendongan) yang dibutuhkan hingga

fraktur mengalami konsolidasi.:,C

$engobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasien

harus dira%at lama. Itulah sebabnya pada patah tulang batang humerus

dilakukan operasi dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh. :,C

*erikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terapi

konservatif

%anging cast

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur

humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik.

$enggunaan pada fraktur transversa dan oblik pendek menunjukkan

kontraindikasi relatif karena berpotensial terjadinya gangguan dan

22


23/29

komplikasi pada saat penyembuhan. $asien harus mengangkat tangan

atau setengah diangkat sepanjang %aktu dengan posisi cast tetap untuk

efektivitas. eringkali diganti dengan "uctional brace 1-" minggu

pasca trauma. ?ebih dari C5! telah dilaporkan mengalami union.C

Coaptation splint

7iberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint

memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih

kecil daripada hanging arm cast . ?engan ba%ah digantung dengan

collar dan cu"" . Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut

fraktur shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis

fraktur oblik pendek dan transversa yang dapat bergeser dengan

penggunaan hanging arm cast . erugian coaptation splint meliputi

iritasi aksilla, bul&iness dan berpotensial slippage. plint seringkali

diganti dengan "uctional brace pada 1-" minggu pasca trauma. C

#horacobranchial immobili'ation (velpeu dressing

*iasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yang

tidak dapat ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman

jadi pilihan. &eknik ini diindikasikan untuk pergeseran fraktur yang

minimal atau fraktur yang tidak bergeser yang tidak membutuhkan

reduksi. ?atihan pasif pendulum bahu dapat dilakukan dalam 1-"

minggu pasca trauma. C

houlder spica cast

&eknik ini diindikasikan pada jenis fraktur yang mengharuskan

abduksi dan eksorotasi ektremitas atas. erugian teknik ini meliputi

kesulitan aplikasi cast , berat cast dan bul&iness, iritasi kulit,

ketidaknyamanan dan kesusahan memposisikan ektremitas atas. C

)unctional bracing

6emberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan

mempertahankan aligment fraktur ketika melakukan pergerakan pada

sendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1-" minggu

pasca trauma setelah pasien diberikan hanging arm cast atau

23


24/29


25/29

kanal medulla yang kecil, fraktur proksimal dan distal shaft humerus,

fraktur humerus dengan ekstensi intraartikuler, fraktur yang memerlukan

eksplorasi untuk evaluasi dan pera%atan yang berhubungan dengan lesi

neurovaskuler, serta humerus non-union.:,C

*nterloc&ing intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmental

dimana penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur

humerus pada tulang osteopenic, serta pada fraktur humrus patologis.

Antegrade nailing terbentuk dari paku pengunci yang kaku (rigid

interloc&ing nail ) yang dimasukkan kedalam rotator cu"" diba%ah kontrol

(petunjuk) fluoroskopi. $ada cara ini, dibutuhkan diseksi minimal namun

memiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cu"" pada

beberapa kasus yang berarti. 'ika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan

fraktur belum mengalami union, penggantian nailing dan bone grafting

mungkin diperlukan atau dapat diganti dengan external "ixator . :,C

!etrograde nailing dengan multiple "lexible rods dapat menghindari

masalah tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurang

aplikatif dan kurang aman dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur. :,C

External "ixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur

terbuka dan fraktur segmental energy tinggi. External "ixation ini juga

prosedur penyelamatan yang paling berguna setelah intermedullary nailing

gagal. 5 Indikasi umumnya pada fraktur humerus dengan non-union infeksi,

defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar, serta pada luka terbuka

dengan cedera jaringan lunak yang luas. :,C

25


26/29

I. KO"PLIKASI

omplikasi 3%al


27/29

8ternal fi8ation sangat berguna pada kasus ini, namun jika

intramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail

tidak perlu dilepas

omplikasi ?anjut

Delayed .nion and +on-/nion

Fraktur transversa kadang membutuhkan %aktu beberapa bulan

untuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan

(penggunaan hanging cast jangan terlalu berat). $enggunaan teknik

yang sederhana mungkin dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada

tanda-tanda pembentukkan kalus (callus) cukup baik dengan

penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahu

tetap bergerak. &ingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada

fraktur energi rendah kurang dari #!. Fraktur energi tinggi segmental

dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan

non-union.:-C

*ntermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jikafiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap diba%ah

1!.C

/oint sti""ness

/oint sti""ness sering terjadi. al ini dapat dikurangi dengan

aktivitas lebih a%al, namun fraktur transversa (dimana abduksi bahu

nyeri disarankan) dapat membatasi pergerakan bahu untuk beberapa

minggu.

:

&ambahan, pada anak-anak, fraktur humerus jarang terjadi. $ada

anak-anak di ba%ah # tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu

difikirkan. Fraktur dira%at dengan bandage sederhana pada lengan

hingga ke badan untuk "-# minggu. $ada anak yang lebih tua

memerlukan plaster splint pendek.:

27


28/29

DAFTAR PUSTAKA

1. 4asjad


29/29

1". olmes .' and 6isra 4.4 " umerus fracture G haft fracture In A, o(

"mergency /adiology +e,boo- /

Lapsus Fraktur Humerus

Text of Lapsus Fraktur Humerus

Lapsus Radiologi Fraktur

Fraktur Humerus II

Fraktur Humerus Sinistra

Laporan Pendahuluan Fraktur Humerus

lapsus fraktur

Fraktur Distal Humerus

Preskas Fraktur Humerus

Fraktur klavikula dan fraktur humerus pada bayi

Presus Fraktur Orthopaedi Humerus

Lapsus Bedah Fraktur

Refrat Fraktur Humerus

Lapsus Cf Humerus S

fraktur kaput humerus

Lapsus Fraktur Femur

Askep Fraktur Humerus Oke

Ikeeeeee Lp Fraktur Humerus

Askep Fraktur Humerus

Laporan Kasus Fraktur Humerus

Fraktur Shaft Humerus

Lapsus 2 Fraktur

Fraktur Humerus 2015

118666767 Malunion Fraktur Humerus

CASE Fraktur Humerus

Lapsus Fraktur Ariska

103711488 Fraktur Humerus

Fraktur Kolumna Humerus

Fraktur Humerus

Documents

Lapsus Fraktur Humerus

Text of Lapsus Fraktur Humerus