of 24 /24
PRESENTASI KASUS FRAKTUR TERTUTUP OS HUMERI SINISTRA Diajukan Kepada : dr. Bambang Agus Teja K, Sp.OT Disusun Oleh : Dermawan Soleh FK UNSOED Monika Yoke L FK UNSOED Rizki Hapsari N FK UNSOED Arista Sri Nuraini FK UNSOED Afrianti FK UNSOED Indah Widyastuty FK UPN

Presus Fraktur Orthopaedi Humerus

Embed Size (px)

Text of Presus Fraktur Orthopaedi Humerus

PRESENTASI KASUS FRAKTUR TERTUTUP OS HUMERI SINISTRA

Diajukan Kepada : dr. Bambang Agus Teja K, Sp.OT

Disusun Oleh : Dermawan Soleh Monika Yoke L Rizki Hapsari N Arista Sri Nuraini Afrianti Indah Widyastuty FK UNSOED FK UNSOED FK UNSOED FK UNSOED FK UNSOED FK UPN

SMF ILMU OTRHOPAEDI RS MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN & UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL PURWOKERTO

2011

Lembar Pengesahan

Telah dipresentasikan dan disetujui PRESENTASI KASUS berjudul :

FRAKTUR TERTUTUP OS HUMERI SINISTRADiajukan untuk memenuhi sebagian syarat di SMF Ilmu Penyakit Bedah Orthopaedi RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah dipresentasikan Tanggal : Mei 2011

Dokter pembimbing,

dr. Bambang Agus Teja K. Sp.OT

2

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk No RM : Tn. I : 40 tahun : Laki-laki : Wonosobo : Islam : PNS : 24 04 2011 : 848511

II.

ANAMNESA 1. Keluhan Utama Lengan kiri tidak bisa digerakkan 2. Keluhan Tambahan : nyeri lengan kiri, pusing, mual 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan lengan kiri tidak bisa digerakkan pasca kecelakan 2 hari sebelum masuk RSMS. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas , menghindar tabrakan dengan mobil, motor jatuh ke sebelah kiri sehingga lengan kiri pasien menahan beban. Pasien mengalami penurunan kesadaran + 1 jam kemudian sadar kembali dan dirawat di RS Wonosobo selama 2 hari sebelum masuk RSMS. Penanganan di RS Wonosobo hanya balut bidai karena tidak ada dokter spesialis bedah ortopaedi. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada lengan kiri terutama apabila digerakkan. Hal yang diperingan dengan istirahat. Selain itu, pasien merasakan bengkak pada lengan kiri bagian atas yang terjadi secara perlahan, berwarna kebiruan (memar), tidak terdapat luka terbuka. Pasien juga mengeluhkan pusing pasca kecelakaan, keluhan hilang timbul. Hal ini diperberat dengan banyak bergerak dan

3

diperingan dengan berbaring. Pasien mengeluhkan mual 1 hari sebelum masuk RSMS namun tidak muntah. Pasien menyangkal gangguan pada anggota gerak bawah, gangguan sensibilitas. 4. Riwayat Penyakit Dahulu . Riwayat trauma (-) Riwayat operasi (-) 5. Riwayat Sosial Pasien memiliki sebagai pegawai negeri sipil dengan penghasilan menengah. I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : Sedang : Compos mentis :T N R S Status Generalis 1. Kepala 2. Wajah 3. Mata 4. Thorax : Vulnus laseratum (-) : Vulnus laseratum (+) sinistra 2 cm dari area orbita ukuran 3 x 4 cm, darah kering (+) : CA (-/-) : Pulmo thorax Cor 5. Abdomen 6. Ekstremitas a. Superior : : edema -/+, hematoma -/+ vulnus laseratum -/-, krepitasi -/+ nyeri tekan -/+, teraba hangat -/+, : dalam batas normal : Tidak ada tanda trauma abdomen : tidak terdapat tanda-tanda trauma : 120/70 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 C

4

teraba arteri radialis sinistra b. Inferior : edema -/-, hematoma -/vulnus laseratum -/-, krepitasi -/nyeri tekan -/-, teraba hangat -/7. Vertebrae II. RESUME 1. Anamnesa Lengan kiri bagian atas tidak bisa digerakkan, bengkak, dan nyeri paska kecelakaan lalu lintas. 2. Pemeriksaan Fisik : -Keadaan Umum -Kesadaran Status lokalis tekan, pasien III. DIAGNOSIS : : Sedang : Compos mentis : regio brachii sinistra edema, hematoma, nyeri : tidak ada tanda trauma vertebrae

Status generalis : Vulnus laseratum wajah sebelah kiri krepitasi, teraba hangat, terdapat pulsasi arteri radialis

sinistra, ROM tidak dapat dilakukan karena nyeri yang dirasakan

Fraktur tertutup os humeri sinistra IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap Kimia darah : Hb, Ht, LED, Leukosit, Eritsosit, Trombosit : SGOT, SGPT

b. Rontgen region brachii sinistra AP Lateral c. CT Scan Kepala Tanpa Kontras V. DIAGNOSIS PASCA PEMERIKSAAN PENUNJANG Fraktur tertutup os humeri 1/3 distal sinistra transverse displace

5

-

Tidak terdapat kelainan pada CT Scan kepala Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan laboratorium

PENATALAKSANAAN 1. KONSERVATIF : A. Non Farmakologis Istirahat baring Diet tinggi kalori dan protein IVFD RL 20 tpm Ranitidine 2 x 1 ampul IV analgetik : Asam mefenamat 3 x 500 mg (jika nyeri) Imobilisasi : pemasangan gips tergantung (hanging cast) Fisioterapi Awasi sindroma kompartemen : monitoring keadaan umum, kesadaran , vital sign Awasi terjadi syok Awasi terjadi pendarahan

B. Farmakologis

C. Edukasi

D. Monitoring

VI. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanastionam : Dubia ad bonam

6

FRAKTUR TERTUTUP A. Definisi Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. B. Anatomi Humerus Merupakan satu-satunya tulang penyusun rangka region brachii.

Sifatnyat e r m a s u k t u l a n g p a n j a n g ( o s l o n g u m ) , s e h i n g g a d a p a t d i b e d a k a n m e n j a d i epiphysis proximalis, diaphysis, dan epiphysis distalis. Adapun bangunan-bangunan yang terdapat didalamnya adalah

Epiphysis Proximalis Caput humeri Collum anatomicum Tuberculum majus Tuberculum minus Sulcus intertubercularis Crista tuberculis majoris Crista tuberculis minoris

Diaphysis Collum cirurgicum Tuberositas deltoidea Sulcus nervi radialis

Epiphysis Distalis Capitulum Humeri Trochlea Humeri

7

8

C. Fraktur Humerus Fraktur humerus dapat terjadi pada : 1. Fraktur epifisis humerus Fraktur epifisis humerus adalah fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris)

Biasanya terjadi pada anak-anak yang jatuh dalam posisi hiperekstensi Klasifikasi fraktur menurut Neer-Horowitz Grade I Grade II Grade III Grade IV : pergeseran fraktur kurang dari 5mm : pergeseran epifisis 1/3 terhadap fragmen distal : pergeseran 2/3 : pergeseran melebihi 2/3

70% fraktur lempeng epifisis adalah grade I dan II 9

Pemeriksaan radiologi : Pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama dengan sebagian metafisis yang teteap terletak dalam ruang sendi, sedangkan bagian distal tertarik ke proksimal.

Pengobatan : Grade I Grade II : tidak memerlukan reposisi. : reposisi dan setelah itu dipasang mitela. berhasil dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna dengan menggunakan pin kecil.

Grade III&IV :reposisi dengan pembiusan umum dan apabila tidak

2. Fraktur metafisis humerus Fraktur metafisis biasanya tidak mengalami pergeseran dan pada keadaan ini terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus kea rah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya dilakukan tindakan operasi untuk melepaskan fragmen. 3. Fraktur daerah diafisis Fraktrur diafisis humerus terjadi karena adanya trauma langsung atau trauma putar pada daerah humerus. Gambaran klinis : Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf nervus radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak. Pengobatan : Pemasangan gips sirkuler atau gips bentuk U, dipertahankan selama beberapa minggu.

10

FRAKTUR TERBUKA Keadaan dimana kulit atau salah satu dari rongga tubuh tertembus yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi disebut fraktur terbuka. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulangulang dan kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Jenis Fraktur a. Fraktur lengkap Tulang benar- benar patah menjadi dua fragmen atau lebih. Kalau fraktur bersifat melintang, fragmen itu biasanya tetap di tempatnya setelah reduksi; kalau bersifat obliq atau spiral fraktur cenderung bergeser dan berpindah lagi sekalipun tulang itu di bebat. Pada fraktur impaksi fragmen- fragmen terikat erat bersama- sama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif adalah fraktur dengan lebih dari dua fragmen karena ikatan sambungan pada permukaan fraktur tidak baik. b. Fraktur tidak lengkap Tulang terpisah secara secara tidak lengkap dan periosteum tetap menyatu. Pada fraktur greenstick tulang bengkok atau melengkung (seperti ranting hijau yang dipatahkan) ini ditemukan pada anak- anak yang tulangnya lebih elastic pada tulang orang dewasa. Fraktur kompresi terjadu bila tulang yang berespon mengerut. Ini terjadi pada orang dewasa terutama dalam badan vertebra. Kalau tidak dioperasi seketika itu reduksi tidak dapat dilakukan dan tak dapat dihindari adanya deformitas sisa. Gambaran Klinik a. Riwayat cedera diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera. Selalu tanyakan mengenai gejala cedera yang berkaitan yaitu baal atau hilangnya gerakan, kulit yang pucat atau sianosis, darah dalam urin, nyeri perut, dan hilangnya kesadaran untuk sementara. b. Penampilan yaitu pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang terpenting apakah kulit itu utuh, kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur (cedera itu terbuka). 11

c. Rasa yaitu tedapat nyeri tekan setempat tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan penaganan. d. Gerakan yaitu krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi di bagian distal dari cedera. Terapi Fraktur Terbuka Klasifikasi a. Tipe I yaitu luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif. b. Tipe II yaitu luka lebih dari 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang. c. Tipe III yaitu terdapat kerusakan yang luas pada kulit jaringan lunak dan struktur neurovascular disertai banyak kontaminasi luka. Terdapat tiga tingkat keparahan. Pada tipe III A tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak; pada tipe III B terdapat pelepasan periosteum selain fraktur kominutif yang berat, dan tipe III C terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki tidak peduli berapa kerusakan jaringan lunak yang lain.

Penanganan Dini Luka harus tetap ditutup hingga pasien tiba dikamar bedah. Antibiotika diberikan secepat mungkin tidak peduli berapa kecil laserasi itu, dan dilanjutkan hingga bahaya infeksi terlewati. Pemberian kombinasi benzipenisilin dan flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam akan mencukupi, jika luka amat terkontaminasi dengan menambah gentamisin atau metronidazol dan melanjutkan terapi selama 4 atau 5 hari. Pemberian profilaksi tetanus juga penting.

12

Debdridemen Operasi bertujuan untuk membersihkan luka dari bahan asing dan dari jaringan mati, memberikan persediaan darah yang baik diseluruh bagian itu. Setelah semua sudah steril, aestesi umum, sudah dilakukan irigasi akhir disertai antibiotika. Jaringan itu kemudian ditangani sebagai berikut: a. Kulit hanya sesedikit mungkin kulit dieksisi dari tepi luka dan pertahankan sebanyak mungkin kulit. Luka sering perlu diperluas dengan insisi yang terencana untuk memperoleh daerah terbuka yang memadai, setelah diperbesar pembalut dan bahan asing lain dapat dilepas. b. c. Fasia fasia dibelah secara meluas sehingga sikulasi tidak terhalang Otot otot yang mati berbahaya karena merupakan makanan bagi bakteri, otot yang mati dapat dikenal melalui perubahan warna yang keungu- unguan, konsistensi yang buruk, tidak dapat berkontraksi bila dirangsang dan tidak berdarah bila dipotong. d. Pembuluh darah pembulu darah yang banyak mengalami perdarahan perlu diikat secara cermat. e. f. Saraf dan tendon saraf tdan tendon erpotong biasanya dibiarkan saja. Tulang permukaan fraktur dibersihkan secara perlahan dan ditempatkan kembali pada posisi yang benar. Tulang perlu diseamatkan dan dan fragmen baru boleh dibuang bila kecil dan lepas sama sekali. g. Sendi Cedera sendi terbuka terbaik diterapi dengan pembersihan luka, penutupan sinovium dan kapsul dan antibiotika sistemik, drainase atau irigasi sedotan hanya digunakan kalu terjadi kontaminasi hebat.

Penutupan Luka

13

Luka tipe I yang kecil dan tidak terkontaminasi yang dibalut dalam beberapa jam setelah cedera, setelah debridemen, dapat dijahit asalkan tidak ada tegangan. Luka yang lain harus dibiarkan terbuka hingga bahaya tegangan dan infeksi telah terlewati. Luka itu dibalut sekadarnya dengan kasa steril dan diperiksa setelah 5 hari. Kalu bersih luka dijahit, atau dilakukan pencakokan kulit.

Stabilisasi fraktur Stabilisasi fraktur diperlukan untuk mengurangi infeksi. Untuk luka tipe I atau tipe II yang kecil dengan fraktur yang stabil, boleh menggunakan gips yang dibelah secara luas atau untuk femur digunakn traksi pada bebat. Tetapi pada luka yang lebih berat fraktur perlu di fiksasi secara lebih ketat. Metode yang paing aman adalah fikasasi eksterna. Pemasangan pen intramedula (dengan penguncian jika fraktur itu kominutif) dapat digunakan unuk femur atau tibia, terbaik jangan melakukan pelebaran luka yang akan menambah resiko infeksi. Plat dan sekrup dapat dilakukan untuk fraktur metafisis. Perawatan sesudahnya Tungkai ditinggikan di atas tempat tidur dan sirkulasi diperhatikan dengan cermat. Syok masih mungkin membutukan terapi. Kemoterapi dilajutkan dan jika perlu dilakukan penggantian antibiotika. Kalau luka ibiarkan terbuka periksa setelah 5-7 hari. Penjahitan primer tertunda sering aman jika terdapat kehilangan banyak kulit dilakukan pencakokan kulit. Sekuele pada fraktur terbuka Jika terdapat kehilangan kulit atau kontraktur, pencangkokan kulit mungkin diperlukan. Bila diperlukan operasi perbaikan atau rekonstruksi pada jaringan yang lebih dalam pencangkokan kulit dengan ketebalan penuh sangat diperlukan. Infeksi dapat mengakibatkan sekuester dan sinus. Sekuester yang kecil harus disingkirkan secara dini, tetapi potongan- potongan tulang yang besar tidak boleh dieksisi.

14

Komplikasi Fraktur a. Syok, koagulopati difus dan gangguan fungsi pernapasan terjadi selama 24 jam pertama cedera. b. Crush syndrome (sindrom peremukan) yaitu terjadi jika sejumlah besar massa otot remuk. c. Trombosis vena dan emboli paru thrombosis vena adalah komplisi yang sering ditemukan pada cedera dan operasi d. Tetanus e. Gas ganggren f. Emboli lemak g. Infeksi h. Sindroma kompartemen

15

ANALISIS KASUS Tn. X mengalami fraktur tertutup os humeri 1/3 distal sinistra transverse displace paska kecelakaan lalu lintas. Penanganan pada pasien ini adalah dengan pemasangan gips tergantung (hanging cast) karena sebagai pertolongan pertama pada fraktur dan merupakan imbolisasi pertama untuk mengistirahatkan dan mengurangi nyeri serta memberikan kesempatan bagi tulang untuk menyatu setelah operasi. Perkiraan penyembuhan humerus pada dewasa kurang lebih 10-12 minggu. Pada pasien ini tidak dilakukan operasi pemasangan plate and screw karena fraktur tertutup pada bagian metafisis yang tidak mengalami pergeseran, sehingga terapi konservatif merupakan terapi pilihan. Jika terdapat Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus kearah muskulus deltoid sampai subkutan, tindakan operasi untuk melepaskan fragmen merupakan terapi pilihan. Fraktur pada humerus dapat sembuh dengan mudah. Fraktur itu tidak membutuhkan reduksi yang sempurna ataupun imobilisasi; beratnya lengan beserta gips luarnya biasanya cukup untuk menarik fragmen sehingga menjalar. Gips menggantung dipasang dari bahu sampai pergelangan tangan dengan siku yang berefleksi 90 derajat dan bagian lengan bawah tergantug pada kain gendongan yang melingkar pada leher pasien. Gips ini dapat diganti setelah 2-3 minggu dengan gips yang pendek (dari bahu ke siku) atau suatu penanhan

16

polipropilen fungsional yang dipakai selam 6 minggu selanjutnya. Pergelangan tangan dan jari diberi latihan sejak awal. Latihan bahu dengan pemberat dimulai dalam seminggu tetapi abduksi aktif ditunda hingga fraktur telah menyatu. Pilihan lainnya fraktur dapat dipertahankan tereduksi dengan fiksator luar. Kalau fraktur sangat tidak stabil dan sulit dikendalikan, fiksasi inernal lebih baik dengan plat dan sekrup atau paku intramedula panjang. Pemasangan plat memerlukan banyak keahlian dan pemasangan pen mempunyai kelemahan yaitu ujung proksimal pen dapat mengganggu kerja suprasupinatus. Fraktur spiral menyatu sekitar 6 minggu jenis lainnya dapat memakan waktu 4- 6 minggu lebih lama. Komplikasi dini yang dapat terjadi pada pasien ini yaitu a. Cedera saraf dimana terjadi kelumpuhan saraf radialis dan paralisis pada ekstensor metakarpofalangeal dapat terjadi pada fraktur batang. Pada cedera tertutup saraf jarang sekali terpisah, jadi tidak perlu tergesa- gesa untuk melakukan operasi. b. Cedera pembuluh darah dapat terjadi jika terdapat tanda- tanda insufisiensi pembuluh darah pada tungkai, kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akan memperlihatkan kelainan. Ini merupakan hal yang darurat dan penaganannya berupa fiksasi internal. Komplikasi lanjut yang dapat terjadi pada pasien ini a. Penyatuan yang lambat yang dapat terjadi pada fraktur melintang terutama kalu tertalu banyak traksi (gips menggantung tidak boleh terlalu berat) atau kalau pasien belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif. b. Non union dapat terjadi setelahnya. Kombinasi yang berbahaya adalah penyatuan yang tidak lengkap.

17