50
REFERAT BEDAH ORTHOPAEDI TUMOR TULANG Pembimbing : dr. Bambang ATK, Sp. OT Disusun Oleh: Saidatun Nisa G1A212116 Rahajeng Puspitaningrum G1A212117 Ida Ayu Diani P.S 1210221010 1

Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

aaaaaaaaaa

Citation preview

Page 1: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

REFERAT BEDAH ORTHOPAEDI

TUMOR TULANG

Pembimbing :

dr. Bambang ATK, Sp. OT

Disusun Oleh:

Saidatun Nisa G1A212116

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Ida Ayu Diani P.S 1210221010

PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERANSMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2013

1

Page 2: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Referat Bedah Orthopedi dengan judul :

“Tumor Tulang”

Disusun Oleh :

Saidatun Nisa G1A212116

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Ida Ayu Diani P.S 1210221010

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian

Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo

Disetujui dan disahkan

Pada tanggal Mei 2013

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Bambang A.T.K, Sp.OT

NIP.196407081990031010

2

Page 3: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel – sel

tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Insiden tumor tulang bila

dibandingkan dengan tumor jaringan lebih jarang. Tumor dapat bersifat jinak

dan ganas. Dikatakan ganas bila tumor memounyai kemampuan untuk

mengadakan metastase ketempat lain.

Tumor tulang primer nerupakan tumor yang berasal dari sel yang

membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan tumor tulang sekunder

merupakan anak sebar tumor ganas organ bukan tulang ke tulang.

Berdasrkan penilaian klinis, radiologis dan histologist yang cermat dari

masin – masing tumo tulang, maka dapat ditentukan staging tumor tersebut.

Dengan menetapkan staging tumor tulang, maka dapat ditetapkan terapi yang

tepat, memperkirakan prognosis, kemungkinan ada tidaknya rekurensi local

atau metastatis dikemudian hari.

B. Tujuan

Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk memperoleh pengetahuan

mengenai definisi tumor, klasifikasi tumor, gejala dan tanda, prosedur

diagnostik tumor, proses penyembuhan tumor, penatalaksanaan tumor, dan

komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh tumor.

C. Manfaat

Manfaat penyusunan laporan ini adalah untuk menambah kepustakaan

mengenai tumor bagi bagian bedah orthopaedi RSUD Prof. Dr. Margono

Soekarjo.

3

Page 4: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

BAB II

PEMBAHASAN

1. TUMOR

A. Klasifikasi Tumor

Sebagian besar klasifikasi pada tumor tulang, didasarkan pada jaringan

dominan dalam berbagai lesi (Tabel 9.1). Hal ini sangat membantu dalam

pengumpulan dan pembandingan data, tetapi ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan kembali:

1. Jaringan yang merusak adalah bukan jaringan sebenarnya

2. Tidak terdapat sifat patologis atau hubungan klinis antara kondisi dalam

berbagai kategori khusus

3. Tidak ada hubungan antara lesi benigna dan maligna dengan elemen-

elemen jaringan sama (seperti osteoma dan osteosarkoma)

4. Beberapa tumor diberi nama sebagai entitas tunggal (seperti

osteosarkoma) terdiri dari beberapa lesi dengan pola perilaku yang

berbeda. Lebih jauh lagi, yang paling umum dalam tumor maligna

adalah tumor tulang (seperti tumor metastasis dan myolema).

B. Presentasi klinis

Sejarah

Sejarah sering menghasilkan sebuah pembatalan dalam

perawatan. Usia menjadi sebuah petunjuk yang berguna. Banyak lesi

benigna yang terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja, tetapi juga

dapat terjadi beberapa tumor maligna utama, seperti tumor Ewing dan

osteosarkoma. Chondrosarcoma dan fibrosarcoma terjadi pada orang

yang lebih tua (selama dekade ke empat dan ke enam), dan myeloma, hal

yang paling banyak terjadi dari semua tumor tulang yang membahayakan,

dan jarang terlihat sebelum dekade ke 6. Pada pasien dengan usia lebih

dari 70 tahun, metastasis adalah hal yang paling umum terjadi dari

semua tumor yang ada.

4

Page 5: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Tabel 9.1 Sebuah klasifikasi pada tumor tulang yang jarang terjadi

Jenis sel Benign Malignant

Tulang

Cartilage

Jaringan serat

Marrow

Tidak diketahui

Osteoid osteoma

Chondroma

Osteochondroma

Fibroma

Haemangioma

Sel tumor besar

Osteosarcoma

Osteosarcoma

Chondrosarcoma

Angiosarcpma

Sel tunmor besar Malignant

Keluhan pasien secara keseluruhan dapat bersifat asimptomatik sampai

terjadi ketidaknormalan yang ditemukan dalam sinar X ray. Hal ini seperti

pada lesi benigna; (seperti non-ossifying fibroma) yang banyak terjadi pada

anak-anak dan jarang terjadi pada usia setelah 30 tahun. Tumor yang ganas dapat

tidak mengalami perkembangan yang cepat, jika terdapat pada tempat yang tidak

mungkin melakukan perkembangan (seperti pada tumor ringan panggul).

Rasa sakit adalah keluhan utama yang sering muncul dan memberikan

sedikit indikasi secara alami pada lesi; bagaimanapun, sakit yang terus

berkembang dan terjadi adalah sebuah gejala yang menakutkan untuk pasien.

Hal ini disebabkan oleh perkembangan yang cepat dengan perluasan disekitar

jaringan, perdarahan sentral atau degenerasi dalam tumor. Bagaimanapun,

sebuah lesion yang kecil bisa sangat memicu rasa sakit jika itu terjadi dalam

tulang yang tebal (seperti pada osteoid osteoma).

Swelling/pembengkakan, atau gumpalan, merupakan suatu tanda. Pasien

mencari opini dokter ketika sudah sangat terasa sakit atau berlanjut terus tumbuh.

Sejarah trauma, sering terjadi tidak dapat dihilangkan secara signifikan,

apakah luka menunjukan sebuah perubahan patologis atau memunculkan

perhatian ini masih merupakan hal yang belum bisa terjawab sampai sekarang.

5

Page 6: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Gejala-gejala neurologis (mati rasa atau kesemutan) dapat disebabkan

oleh tekanan atau perluasan pada sebuah saraf perifer. Disfungsi yang terus

terjadi memberikan invasi dengan sebuah tumor agresif.

Patah atau retak pada keadaan patologis mungkin merupakan gejala klinis

pertama. Kecurigaan muncul jika luka ringan; pada orang tua, dimana tulang

mereka biasanya patah atau retak pada corticocancellous juction, patah pada mid-

shaft harus dianggap sebagai kondisi patologis.

Pengujian

Jika disana terdapat sebuah gumpalan atau pembengkakan, dimanakah ia

muncul? Apakah ia memiliki ciri-ciri sendiri atau sudah jelas? Apakah ia keras

atau lembut, atau pulsatil? Dan apakah ia lebih lembut? Pembengkakan kadang-

kadang menyebar, dan secara keseluruhan terjadi pada kulit dan terjadi

peradangan; itu dapat menjadi dan sulit untuk membedakan sebuah tumor dari

infeksi atau hematoma.

Jika tumor dekat dengan persendian mungkin menjadi effusion dan/atau

keterbatasan pada pergerakan. Lesi pada tulang belakang, apakah benigna atau

maligna, sering menyebabkan kekakuan pada punggung belakang dan kekejangan

otot atau skoliosis yang meyakitkan.

Pengujian akan memfokuskan pada bagian symptomatik, tetapi itu

harus memasukan juga pada area saluran lymphatik dan sering pada pinggul,

perut, dada dan tulang belakang.

C. IMAGING/PENGGAMBARAN

SINAR X

Sinar x masih paling berguna pada semua teknik-teknik

penggambaran. Disana mungkin terdapat sebuah ketidak normalan yang

jelas dalam tulang, peningkatan pertebalan pada cortical, discrete lump,

kista atau sakit yang merusak. Dimanakah lesi: dalam tulang,

metaphysis atau diaphysis? Apakah terpisah atau terdapat lesi ganda?

Apakah marjin dalam keadan baik atau sakit? Apakah disana terdapat

tanda-tanda pada kerusakan cortical?

6

Page 7: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Perlu diingat bahwa lesion kista adalah bukan merupakan holow

cavity/ruang; berbagai material radiolucent (seperti firboma atau sebuah

chondroma) mungkin terlihat seperti sebuah kista. Jika batasan pada

kista adalah hal tersebut kemungkinan benign; jika itu menyebar

menjelaskan sebuah tumor ganas. Klasifikasi stippled didalam sebuah

area kista adalah karakteristik pada tumor cartilage/tulang muda.

Pertanyaan ketika melihat pada sebuah sinar x (Watt, 1985)

Apakah itu lesi soliter atau multiple?

Jenis tulang apa yang dilibatkan?

Dimanakah lesi dalam tulang?

Apakah marjin pada lesi dalam keadaan baik atau tidak untuk

dijelaskan?

Apakah terdapat kerusakan cortical?

Apakah disana terdapat sebuah reaksi pada tulang?

Apakah terdapat pusat pengapuran?

Lihat secara hati-hati pada permukaan tulang: terjadi

pembentukan tulang baru periosteal dan perluasan pada tumor ke dalam

jaringan lunak adalah merupakan perubahan malignant.

Lihat juga pada jaringan lunak: apakah muscle plane terdistorsi

oleh pembengkakan? Apakah disana terdapat pengklasifikasian?

Sinar x itu sendiri jarang bergantung pada sebuah diagnosis

definitive. Dengan beberapa pengecualian yang terjadi, yang mana

tampilan adalah pathognomic, (seperti osteochondroma, non-ossifying

fibroma, osteoid osteoma), penelitian lebih jauh akan diperlukan. Jika

bentuk-bentuk lain pada penggambaran direncanakan (scan tulang,

computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging [MRI],

mereka harus dilakukan sebelum melakukan sebuah biopsi yang mana itu

mungkin mengurangi tampilan.

7

Page 8: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Pengggambaran yang lain

Scanning Radionuclide dengan 99mTc-HDP menunjukan perubahan

reaktif bukan spesifik dalam tulang; ini akan sangat membantu untuk

mengungkapkan tumor kecil (seperti sebuah osteoid osteoma) yang tidak

ditunjukan secara jelas dengan sinar x. Skeletal scintigraphy juga akan sangat

membantu untuk pendeteksian skip lesion atau silent seondary deposit.

CT memperluas tingkat diagnosis sinar x; itu merupakan metode yang

luar biasa untuk menunjukan cortical erosion atau fracture; itu menunjukan

lebih banyak secara akurat baik pada intra-osseous dan ekstra osseous pada

tumor dan hubungan pada struktur disekitarnya. Itu juga memunculkan terduga

lesion dalam tempat yang tidak dapat diakses, seperti tulang belakang dan

pinggul; dan itu adalah sebuah metode yang dapat dipercaya untuk mendeteksi

pulmonary metastases.

MRI memberikan sebuah informasi lebih jauh. Nilai yang paling besar

adalah dalam penilaian pada penyebaran tumor – (a) pada tulang, (b) dekat dengan

persendian dan (c) ke dalam jaringan lunak (Pettersson et al., 1987). Blood

vessel dan hubungan pada tumor pada ruang perivascular adalah dijelaskan

dengan baik. MRI adalah masih jauh untuk menjadi sebuah metode yang terbaik

untuk mengevaluasi tumor pada jaringan lunak.

D. PENELITIAN LABORATORIUM

Pengujian pada darah sangat perlu untuk tidak memasukan kondisi lain,

seperti infeksi atau kerusakan pada metabolisme tulang, atau sebuah ‘browm

tumour’ dalam hyperparathyroidism. Anemia, tingkat erythrocyte sedimentation

yang meningkat (ESR) dan peningkatan pada tingkat serum alkaline phosphatase

adalah penemuan-penemua yang tidak spesifik, tetapi jika penyebab lain tidak

dimasukan merekea mungkin membantu dalam mebedakan antara benign dan

malignant bone lesion. Serum protein electrophoresis mungkin memunculkan

sebuah ketidak normalan pada globulin fraction dan urine mungkin mengandung

Bence-Jones protein pada para pasien yang memiliki myeloma. Sebuah

peningkatan dalam serum acid phosphatase menyarankan prostatic carcinoma.

8

Page 9: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

E. Biopsi

Dengan beberapa pengecualian, biopsi adalah hal yang penting

untuk keakuratan diagnosis dan perencanaan perawatan. Biopsi dapat

dilakukan dengan sebuah largef-bore needle. Bagaimanapun, ini tidak

selalu menghasilkan material yang memadai, dan ketika itu jaringan

mungkin tidak mewakili atau tepat untuk diagnosis yang akurat; nilai

yang paling besar adalah dalam sampling tumor yang tidak terakses atau

tumor dalam sebuah tempat dimana biopsi terbuka mungkin

membahayakan operasi terbatas selanjutnya.

Biopsi terbuka lebih dapat dipercaya. Tempat dipilih yang mana

itu dapat dimasukan dalam berbagai operasi selanjutnya. Ketika sedikit

kemungkinan untuk tumor terekpose dan sebuah penghalang pada

jaringan diihilangkan – secara ideal dalam area terbatas, maka ketika

untuk memasukan jaringan normal, jaringan pseudocapsule dan jaringan

yang tidak normal. Sebuah bagian yang beku harus diuji - tidak untuk

membuat sebuah definisi diagnosis tetapi untuk meyakinkan bahwa

jaringan yang represntatif telah didapatkan. Jika diperlukan, beberapa

sample dapat diambil. Jika tulang dihilangkan area mentah ditutupi

dengan lim tulang atau semen methylmethacrylate. Jika tourniquet

digunakan, itu harus dilepaskan dan haemostasis penuh dicapai

sebelum menutupi luka. Drain/saluran dihindari, untuk meminimalkan

resiko pada kontaminasi tumor.

Biopsi tumor jangan dianggap sebagai sebuah prosedur ringan.

Komplikasi meliputi haemorrhage, luka yang dihasilkan, infeksi dan

kerusakan pathologi. Error atau kesalahan dan komplikasi yang terjadi

jauh lebih sedikit dibandingkan jika melakukan biopsi dalam sebuah pusat

khusus (Mankin et al., 1982).

Untuk tumor yang hampir pasti benign, sebuah excisional

biopsy adalah diperbolehkan (keseluruhan lesion dihilangkan); dengan

kista yang memerlukan operasi, jaringan representatif dapat didapatkan

dengan melakukan pembedahan secara hati-hati. Dalam kasus yang

sama, konfirmasi histologikal pada diagnosis adalah penting.

9

Page 10: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Ketika berhubungan dengan tumor yang dapat menjadi malignant,

disana terdapat sebuah usaha yang kuat untuk melakukan biopsi sesegera

mungkin; ketika ini mungkin mengubah tampilan CT dan MRI, penting

untuk membatalkan biopsi sampai semua studi penggambaran telah

dilakukan secara sempurna.

F. DIAGNOSIS YANG BERBEDA

Sejumlah kondisi mungkin menggambarkan sebuah tumor,

apakah secara klinis atau radiologikal, dan secara hispatologi mungkin

sulit untuk diinterprestasikan.

Jaringan lunak haematoma. Jaringan ini mungkin menghadirkan

sebuah gumpalan atau pembengkakan yang menyakitkan dilengan atau

dibawah ketiak. Kadang-kadang sinar x menunjukan sebuah permukaan

yang tidak teratur pada dibawah tulang. Petunjuk-petunjuk adalah

sejarah dan cepat pada gejala-gejala.

Pengerasan myositis walaupun jarang terjadi, ini mungkin

menjadi sebuah sumber yang membuat bingung. Sebuah luka pada pasien

memunculkan pembengkakan dalam persendian; sinar x menunjukan

ketebalan dalam jaringan lunak pada tulang. Tidak seperti sebuah

malignant tumor, bagaimanapun kondisi segera menjadi tidak begitu

sakit dan tulang baru menjadi lebih baik dijelaskan dan digambarkan.

Tekanan pada tulang. Beberapa pada kesalahan yang paling fatal

telah dilakukan dalam melakukan diagnosis salah pada tekanan tulang.

Pasien sering seorang anak muda dengan rasa sakit pada area tertentu

dengan dengan persendian, sinar x menunjukan area yang meragukan

pada kerusakan cortical dan kemunculan tulang baru yang berlebihan;

jika biopsi akan melakukan penyembuhan callus mungkin menunjukan

tampilan histologikal pada osteosarcoma.

Luka pada tendon avulsion Anak-anak dan remaja - khususnya

mereka yang melakukan olah raga secara berat - rentan terhadap luka

pada tulang tendon, khususnya disekitar paha dan lutut (Donnelly et al.,

1999). Contoh terbaik yang diketahui adalah tekanan pada tibial

apophyseal lesion pada penyakit Osgood-Schlatter (lihat halaman 478),

10

Page 11: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

tetapi lesion pada tempat yang tidak terlalu diketahui (iliac crest, ischial

tuberosity, trochangter pada femur, hamstring insertion, penempelan pada

adductor magnus dan longus dan distal humeral apophyses) mungkin

tidak dapat diketahui dengan baik.

Infeksi tulang Osteomyelitis menyebabkan rasa sakit dan

pembengkakan dekat dengan persendian; ketika tumor tulang, pasien

biasanya terjadi pada anak-anak atau remaja. Sinar x mungkin menunjukan

sebuah area kehancuran dalam metaphysis, dengan periosteal tulang baru.

Tampilan sistematis, khususnya jika para pasien telah dirawat dengan

antibiotik, mungkin sakitnya menjadi ringan. Jika area itu dieksplorasi,

jaringan harus diserahkan baik untuk dilakukan pengujian bacteriologikal

dan histologikal.

Gout/encok encok tophus menyebabkan sebuah memar rasa sakit

pada satu tulang, dan sinar x menunjukan sebuah tanda yang besar. Jika

ini terus dipikirkan dalam pikiran maka diagnosis akan lebih mudah untuk

dikonfirmasi – jika perlu dengan mendapatkan sebuah biopsi dari

lump/pembengkakan yang terjadi.

Sakit lainnya pada tulang Noon-neoplastic bone lesions seperti

fibrous cortical defect, medullary infarcts dan ‘bone island’ adalah

kesalahan untuk tumor.

G. TAHAPAN LESION/SAKIT PADA TULANG

Dalam melakukan perawatan pada tumor pengumpulan dua

prinsip yang menjadi masalah; lesi satau sakit pada tulang dihilangkan

secara luas ketika itu diperlukan; tetapi kerusakan harus seminimal

mungkin terjadi. Dengan memilih batasan antara dua tujuan ini

bergantung pada bagaimana mengetahui (a) bagaimana sifat tumor

(seperti seberapa agresif tumor itu) dan (b) sejauh mana penyebarannya.

Jawaban pada dua pertanyaan ini dimasukan dalam sistem tahapan

yang dikembangkan oleh Enneking (1986) dan selanjutnya diadaptasi

oleh American Joint Committee on Cancer (1997).

11

Page 12: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Agresivitas

Tumor dimasukan dalam tingkatan tidak hanya pada karaktersitik

cytological mereka tetapi juga pada perilaku klinis mereka; seperti

masalah kemunculan kembali dan penyebaran setelah dilakukan operasi.

Lesi benig memiliki tahapan yang palng bawah (seperti non-osteogenic

fibroma); yang paling buruk diantara mereka adalah sulit untuk

membedakan dari sebuah tingat terendah pada sarcoma dan kadang-

kadang terjadi perubahan malignant. (seperti osteoblastoma yang

agresif). Mereka biasanya dapat menerima pada kejadian lokal dengan

sedikit resiko untuk terjadi kembali.

Sarcomas dibagi ke dalam ‘tingkat rendah’ dan ‘tingkat tinggi’:

pembentuk adalah secara moderat agresif (estimasi resiko pada metastasis

adalah kurang dari 25%) dan memerlukan waktu panjang untuk

metastasis (seperti chondrosarcoma sekunder atau parosteal

osteosarcoma), ketika selanjutnya adalah yang sangat agresif dan

metastasize awal (seperti osteosarcoma atau fibrosarcoma).

Penyebaran

Dengan mengasumsikan disana tidak terdapat metastases,

perluasan lokal pada tumor adalah faktor y ang paling penting dalam

memutuskan seberapa banyak jaringan harus dihilangkan. Lesions

terbatas pada sebuah jaringan didekatnya (seperti tulang, persendian

atau otot) yang disebut dengan ‘intracompartmental’. Perluasan itu ke

dalam interfascial atau extra fascial dengan tidak ada hambatan alami

pada penyebaran proximal atau distal (seperti perivascular sheaths,

pelvis, axilla) didisain ‘extracompartmental. Perluasan pada tumor dan

kontaminasi jaringan paling baik diketahui dengan CT dan MRI; lesi

dapat dideteksi dengan scintigraphy.

12

Page 13: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Tahapan operasi

Sarcomas secara aluas dibagi menjadi tahapan sebagai berikut:

Tahap I – semua sarcomas berada pada tingkat rendah

Tahap II - secara histologikal lesion berada pada tingkat tinggi

Tahap III – sarcaomas yang memiliki metastasized

Klasifikasi orijinal Ennenking berikut ini, tiap kategori dapat dibagi lebih jauh

ke dalam Jenis A (intracompartmental) dan Jenis B (extracompartmental). Dengan

demikian, sebuah chondrosarcoma lokal muncul dalam sebuah cartilage-capped

exostosis akan didisain IA, cocok untuk excision luas tampa menunjukan

tumor. Sebuah osteosarcoma pada tulang akan menjadi IIA - dapat dioperasi

dengan amputasi atau pembedahan secara luas dengan sebuah resiko yang kecil

untuk terjadi kembali pada kejadian lokal jika ia menyebar ke dalam jaringan

lembut itu akan menjadi IIB - tidak terlalu cocok untuk melakukan excision

secara luas/operasi dan yang tepat dilakukan dengan perawatan dengan radical

resection atau disarticulation melalui persendian proximal. Jika disana terdapat

pulmonary metastases itu akan menjadi diklasifikasikan sebagai tahapan III.

Poin pada tahapan latihan adalah untuk menseleksi operasi terbaik yang

tepat untuk pasien itu, dan memberikan sebuah resiko yang rendah untuk terjadi

kembali. Secara lokal kejadian kembali akan sarcoma cenderung untuk menjadi

lebih agresif, bahkan lebih sering ekstra compartmental dan lebih untuk

metstasize dibandingkan tumor aslinya. Dengan peningkatan penggambaran dan

kemoterapi, panduan di atas telah menjadi acuan yang mudah dan marjin dapat

ditempatkan dengan lebih dekat secara signifikan tampa meningkatkan resiko

kejadian ulang akan tumor tersebut (Peabody et al., 1998)

H. PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN

Untuk semua yang paling sederhana dan paling jelas mengenai

tumor benign, manajemen melakukan konsultasi dan kerja sama antara

otrhopaedic surgefon, radiologist, pathologist dan (dengan pasti dalam

kasus tumor malignant) oncologist, prosthetic designer dan rehabilitation

therapist. Pengujian klinis dan sinar x telah menyarankan diagnosis, dan

manajemen secara lebih jauh memproses sebagai berikut.

13

Page 14: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

BENIGN, ASYMTOMATIC LESIONS Jika diagnosis di luar

keraguan (seperti sebuah non-osssifying fibroma atau sebuah

osteochondromal kecil) seseorang tidak mampu untuk menunggu

kesempatan; perawatan mungkin tidak diperlukan. Bagaimanapun, jika

penampilan tidak pathognomonic, sebuah biopsy adalah disarankan dan ini

mungkin membutuhkan bentuk pemotongan dan pengambilan luka

tersebut.

BENIGN, SYMPTOMATIC ATAU PEMBESARAN TUMOR

Luka dengan rasa sakit, atau tumor yang mengalami pembesaran setelah

tulang berhenti mengalami pertumbuhan, diperlukan biopsi dan

konfirmasi diagnosis. Mereka biasanya tidak agresif, mereka secara

umum dapat dihilangkan dengan melakukan pemotongan lokal

(marjinal) atau (dalam kasus kista benign) dengan melakukan kuret atau

pengambilan.

TERDUGA TUMOR MALIGNANT Jika luka dianggap menjadi

sebuah tumor malignant, pasien adalah diminta untuk secara lebih detail

untuk melakukan pengujian, pengujian darah, melakukan pengujian

sinar x pada dada, penggambaran lebih jauh (meliputi pulmonary CT)

dan biopsi. Ini harus mengijinakan sebuah perusahaan untuk melakukan

diagnosis dan tahapan. Berbagai opsi perawatan kemudian dapat

didiskusikan dengan para pasien (atau dengan orang tua dalam kasus pada

anak muda). Disana terdapat banyak pilihan antara amputasi, operasi

limb sparing dan jenis berbeda pada terapi adjuvant, dan pasien harus

secara penuh diinformasikan mengenai pros dan cons/baik atau

buruknya (Mankin dan Gebhardt, 1985).

I. METODE PERAWATAN

Pengangkatan Tumor

Lesion yang lebih agresif dan secara lebih luas itu perlu untuk

dihilangkan, untuk meyakinkan bahwa tumor tidak ada lagi keraguan

terhadap jaringan marjinal yang terkena tumor untuk dihilangkan.

14

Page 15: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Excision/pemotongan dan curettage/pengambilan adalah secara

manifetasi merupakan bentuk-bentuk yang tidak lengkap pada ablasi

tumor dan dengan demikian dapat diaplikasikan pada benign lesions

dengan sebuah resiko yang sangat rendah untuk terjadi kembali, atau

untuk tumor yang tidak dapat disembuhkan yang mana memerlukan

debulking untuk menghilangkan gejala lokal.

Tumor yang lebih agresif dan lebih luas itu telah menyebar,

secara lebih luas itu perlu untuk diangkat. Penghilangan lokal itu

adalah tepat untuk tumor dengan tingkat rendah yang dilakukan pada

sebuah compartement tunggal. Penghilangan radikal mungkin

diperlukan untuk tumor dengan tingkat tinggi dan ini sering artinya

amputasi pada sebuah tingkat di atas dilibatkan compartemen.

Marginal excision/Penghilangan marjinal dilakukan sampai di luar

tumor. Jika pemotongan pada sebuah malignant lesion dilakukan melalui

zona reaktif, disana terdapat sebuah resiko signifikan untuk terjadi

kembali (sampai 50%). Untuk benign lesion, bagaimanapun, ini adalah

sebuah metode yang tepat; akan menghasilkan cavity dapat diisi dengan

graft bone.

Wide excison Pengankatan secara luas mengindikasikan bahwa

pemotongan dilakukan dengan bersih pada tumor, sampai pada

jaringan normal. Ini adalah tepat untuk intracompartmental lesions

dengan tingkat rendah (tahap IA), dengan sebuah resiko untuk terjadi

kembali tumor lokal di bawah 10%. Bagaimanapun, pengangkatan

yang luas juga diperlukan dalam sejalan dengan kemoterapi untuk

tahapan IIA lesion.

Radical resection/pengangkatan radikal artinya bahwa

compartment secara keseluruhan yang mana tumor berada dihilangkan

tampa memunculkan lesion lagi. Itu memungkinkan untuk melakukan ini

ketika masih ada pada limb, tetapi otot yang ada disekitarnya harus

dikorbankan; dalam kasus lain sebuah radical resection dapat dicapai

hanya dengan melakukan amputasi pada sebuah tingkat di atas dengan

melibatkan compartment. Metode ini diperlukan pada tumor dengan

15

Page 16: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

tingkat tinggi yang telah menyebar di luar compartment aslinya (IIB).

Dengan tahapan prosedur lebih akurat dan kemajuan dalam kemoterapi

(untuk mengkontrol penyebaran tumor), amputasi tidak lebih lama

untuk menjadi pilihan untuk tahapan II sarcaomas. Perawatan yang

disarankan untuk intracompartmental lesions adalah sekarang dilakukan

pengangkatan lebih luas secara bersama dengan sebelum dan setelah

kemoterapi.

Menghasilkan kecacatan adalah resiko yang harus dijalani.

Segmen diaphyseal pendek dapat digantikan dengan vascularized atau

non-vascularized bone graft. Perbedaan yanglebih panjang mungkin

memerlukan custom made implant. Osteo-articular segment dapat

digantikan dengan allograft yang besar, custom dibuat prostheses atau

allograft-prosthetic somposites. Pada anak-anak yang masih

berkembang, extendible implant telah digunakan untuk menghindari

pengoperasian ulang; bagaimanapun mereka biasanya perlu untuk

digantikan pada akhir pertumbuhan. Prosedur lain, seperti grafting dan

artrodesos atau distraction osteosynthesis adalah tepat untuk beberapa

situasi.

Sarcomas disekitar paha dan pundak menghadirkan

permasalahan khusus. Pengangkatan lengkap sulit dan rekontruksi

melibatkan grafting yang kompleks dan penggantian prosedur-prosedur.

Apapun metode yang diterapkan, dua kondisi diperlukan untuk

dipenuhi: disana harus tidak ada skip lesions dan limb/otot harus dapat

berfungsi. Penggantian fasilitas ahli untuk prosthetic dan graft harus

tersedia.

HASIL Penggantian tumor dengan prosthesis yang besar

membawa sebuah resiko besar terjadinya komplikasi seperti luka dan

infeksi. Bagaimanapun, dalam kebanyakan kasus prostheses dalam

fungsinya dan insiden pada kejadian kembali secara lokal pada tumor

adalah sama pada amputasi selanjutnya (Robert et al., 1991; Horowitz et

al., 1993).

16

Page 17: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Amputasi

Dengan memmpertimbangkan kesulitan-kesulitan pada operasi

limb-sparing khususnya pada tumor dengan tingkat tinggi atau jika

disana terdapat keraguan mengenai apakah lesions adalah

intracompartmental - amputasi dan rehabilitasi awal mungkin perlu

untuk dilakukan. Bagaimanapun, sekarang ini pendekan ini tidak biasa

lagi dalam unit-unit khusus.

KEMOTERAPI MULTI AGENT

Untuk beberapa tahun ke depan pengenalannya di tahun 1970an disana

terdapat keraguan apakah itu benar-benar meningkatkan kesempatan untuk

dapat bertahan dalam jangka panjang. Untuk tumor sensitif, rejim kemoterapi

moderen secara efektif menurunkan ukuran lesions primer, mencegah

terjadinya metastatic dan peningkatan kesempatan untuk bertahan. Obat-obatan

sekarang ini dalam penggunaannya adalah methotrexate, dexorubicin

(adriamycin), cyclophosphamide, vincristine dan cisplatine. Perawatan dimulai

antara 8-12 minggu preoperatively dan pengaruh dinilai dengan melakukan

pengujian penghilangan tumor. Jika disana terdapat sedikit atau tidak ada

necrosis, sebuah obat berbeda dipilih untuk perawatan postoperative; disisi lain

pemeliharaan kemoterapi adalah dilanjutkan untuk 6 sampai 12 bulan.

RADIOTERAPI

Pemaparan dengan radiasi energi yang tinggi telah lama digunakan untuk

menghancurkan tumor atau ketika terapi adjuvant sebelum operasi. Sekarang

ini, indikasi-indikasi adalah lebih terbatas. Untuk tumor dengan sensitivitas

tinggi (seperti Ewing’s sarcoma) itu menawarkan sebuah alternatif untuk

amputasi; itu kemudian digabungkan dengan kemoterapi adjuvant. Kombinasi

sama dapat digunakan untuk tumor dalam tempat yang sulit untuk diakses,

lesions tidak dapat dioperasi karena ukurannya atau penyebaran terjadi secara

lokal, metastatic deposit dan marrow-cell tumor seperti myeloma dan malignant

lymphoma. Itu adalah biasanya diberikan dalam dosis lebih dari 4 minggu

sampai total 6000cGy

17

Page 18: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

2. TUMOR TULANG MALIGNANT PRIMER

A. CHONDROSARCOMA

Chondrosarcoma dapat terjadi sebgai sebuah tumor primer atau

sebagai perubahan sekunder dalam sebuah cartilaginous lesion. Ke dua

jenis itu memiliki insiden tertinggi dalam dekade ke empat dan ke lima,

dan laki-laki dipengaruhi lebih banyak dibandingkan wanita. Tumor

lambat berkembang dan biasanya telah muncul lama sebelum diketahui.

Para pasien mungkin mengeluh sakit atau secara bertahap terjadi

pembesaran pembengkakan. Medullary lesions mungkin hadir sebagai

sebuah pathological fracture/kerusakan patologikal.

Secondary chondrosarcoma dapat terjadi pada tulang yang

berkembang dalam cartilage tetapi itu adalah biasnya terlihat dalam

metaphysis pada satu tulang tubular. Sinar x menunjukan sebuah

radiolucent area dengan bercak-bercak pada calcification. Jarang tumor

muncul sebgai sebuah globular mass pada permukaan pada tulang; ini

membedakan apa yang disebut dengan ‘peripheral chondrosarcaoma’ dari

ke yang lebih umum ‘central chondrosarcoma’.

Chondrosarcoma sekunder biasanya muncul dalam cartilage cap

pada sebuah exostosis (osteochondrosoma) yang telah hadir sejak anak-

anak. Exostoses pada pelvis dan scapula terlihat untuk menjadi lebih

rentan dibandingkan dengan perubahan malignant lainnya, tetapi ini

karena tempat membuat sebuah tumor untuk tumbuh tampa terdeteksi

dan diangkat pada tahap awal. Sinar x menunjukan bony exostosis,

sering tertutupi dengan patchy calcification dalam cartilage cap yang

tidak terlihat. Sebuah tumor adalah sangat besar dan calcification sangat

halus, tetapi tanda yang paling jelas pada perubahan malignant adalah

sebuah pembesaran yang progresif yang dapat terlihat pada sebuah

osteochondroma setelah akhir pada pertumbuhan tulang normal.

Sebuah benign medullary chondroma (enchondroma) mungkin

juga mengalami tranformasai malignant, tetapi itu adalah sulit untuk

yakin bahwa lesions bukan sebuah sarcoma.

18

Page 19: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Tahapan

Jika sebuah chondrosarcoma terduga, tahapan prosedur secara

penuh harus dilakukan. CT scans dan MRI harus dilakukan sebelum

melakukan sebuah biopsy.

PATHOLOGY

Sebuah biopsi adalah penting untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Bagaimanapun, tahapan rendah chondrosaracoma mungkin menunjukan

tampilan histologikal tidak ada perbedaan dari semua pada sebuah benign

cartilaginous lesion agresif. Tumor tingkat tinggi adalah lebih banyak

cellular, dan disana terdapat keabnormalan tampilan sel, seperti

hiperkromasia dan mitosis. Diferisiansi chondrosarcoma biasanya terihat

area yang lebih malignat.

PENGOBATAN

Chondrosarkoma biasanya tumbuh lambat da metastatis terlambat.

Penyakit ini idealnya dengan eksisi luas dan penggantian prostheotic, hal

ini dapat membuat lesi hiang seluruhnya tanpa membuka tumor. Amputasi

kadang dapat menjadi pilihan. Tumor tidak berespon terhadap

radiotherapy atau kemoterapi.

B. OSTEOSARCOMA

Dalam bentuk klasiknya (intramedullary), osteoarcoma adalah

sebuah tumor malignan yang muncul pada tulang dan menyebar secara

cepat pada periosteum dan disekitar jaringan lunak. Itu terjadi

predominan pada anak-anak dan remaja, tetapi studi secara epidemiologi

menjelaskan bahwa antara tahun 1972 dan 1981 usia pada presentasi

yang muncul secara signifikan (Stark et al., 1990). Itu mungkin

mempengaruhi berbagai tulang tetapi kebanyakan melibatkan metaphyses

tulang, khususnya disekitar lutut dan pada proximalend pada humerus.

Gambaran klinis

Rasa sakit bisanya gejala utama bersifat konstan, memburuk

pada malam hari dan secara perlahan meningkat mengalami pengerasan.

Kadang-kadang pasien mengalami pembengkakan. Kerusakan pathologi

19

Page 20: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

jarang terjadi. Pada pengujian disana terdapat sedikit untuk ditemukan

kecuali terjadi kelebutan lokal. Dalam kasus selanjutnya disana

terdapat sebuah palpable mass dan jaringan yang berlebihan mungkin

memunculkan pembengkakan dan peradangan. ESR adalah biasanya

muncul dan disana terdapat sebuah peningkatan dalam serum alkaline

phosphatase.

SINAR X

Sinar x dalam penampilannya adalah bervariasi; area hazy

osteolytic mungkin berubah dengan area ketebalan osteoblastic yang tidak

biasa. Endosteal margin adalah sedikit untuk dijelaskan. Sering kali

cortex adalah ditembus dan tumor menyebar ke jaringan adjacent;

ketika ini terjadi, tulang baru akan muncul, radiasi dari cortex yang

disebut dengan effek sunburst. Dimana tumor muncul dari cortex,

bereaksi terhadap pembentukan tulang baru pada angkel periosteal

elevation (Codman’s triangle). Ketika effek sunburst muncul dan

Codman’s triangle adalah hampir sama pada osteosarcoma, mereka

mungkin terlihat dalam pertumbuhan tumor yang cepat lainnya.

Diagnosis dan tahapan

Dalam kebanyakan kasus diagnosis dapat dilakukan dengan sinar

x. Bagaimanapun, lesions dapat menyebabkan kebingungan. Kondisi-

kondisi yang tidak dimasukan adalah trauma setelah terjadi

pembengkakan, infeksi, tekanan pada tulang yang rusak dan terjadinya

kista lesions yang agresif.

Studi penggambaran yang lain adalah penting untuk tujuan-

tujuan penahapan. Radioisotope scan mungkin menunjukan skip lesions,

tetapi sebuah negative scan tidak dimasukan mereka. CT dan MRI

menunjukan perluasan pada tumor. Sinar x pada dada dilakukan secara

rutin, tetapi pulmonary CT adalah detektor lebih sensitif pada paru-paru

metastases. Sekitar 10% pasien memiliki pulmonary metastases dengan

waktu mereka pertama kali terlihat.

Sebuah biopsy harus selalu dilakukan sebelum melakukan

perawatan lanjutan; itu harus secara hati-hati direncanakan untuk

20

Page 21: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

melakukan pengangkatan secara total pada track ketika tumor dilakukan

penghilangan.

Pathologi

Tumor biasanya terletak dimetaphysis pada sebuah tulang panjang,

dimana dapat menghancurkan dan menggantikan tulas normal. Area pada

tulang yang rusak dan terjadi cavitation terlihat jelas pada tulang yang

tidak normal. Tumor meluas pada medulla dan sampai pada physeal

plate. Disana terdapat persebaran yang jelas ke dalam jaringan lunak pada

ossification pada periosteal margins dan streaks pada tulang baru yang

meluas ke dalam ekstra osseous mass.

Tampilan histologikal menunjukan berbagai variasi: beberapa

mungkin memiliki karakteristik spindle cell dengan sebuah pink-staining

osteoid matrix; lainnya mungkin mengandung sel cartilage atau

jaringan fibroblastic dengan sedikit atau tidak ada osteoid. Beberapa

sample mungkin harus di uji; pathologist enggan untuk berkomitmen

pada diri mereka terhadap diagnosis sampai mereka melihat bukti

pembentukan osteoid.

Perawatan

Prognosis yang muncul dalam tumor telah meningkat,

menghasilkan diagnosis yang lebih baik dan prosedur pentahapan, dan

kemungkinan karena rata-rata usia pada pasien telah meningkat, tetapi

karena kemajuan dalam kemoterapi untuk mengkontrol penyebaran

metastatic. Bagaimanapun itu adalah masih penting untuk

menghilangkan lesion primer secara sempurna; tingkat kematian setelah

terjadi kembali pada area lokal adalah jauh lebih buruk dibandingkan

ablasi efektif pada langkah pertama.

Prinsip-prinsip perawatan yang digambarkan dalam halaman 171.

Setelah penilaian secara klinis dan penggambaran, pasien diijinkan untuk

sebuah biopsi. Lesion akan diurutkan dari IIA atau IIB. Kemoterapi

multi agent diberikan selama 8-12 minggu dan kemudian, tumor

diangkat dan disana tidak ada skip lesion, sebuah pengangkatan luas

dilakukan. Bergantung pada tempat tumor, persiapan-persiapan yang

21

Page 22: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

telah dilakukan untuk mengggantikan segment itu pada tulang dengan

sebuah bone-graft yang besar atau sebuah custom yang dipasang

implan; dalam beberapa kasus sebuah amputasi mungkin menjadi tepat.

Specimen pathologikal diuji untuk menilai respon pada pre-

operative chemoterapy. Jika tumor necdrosis ditandai, chemoterapi

dilanjutkan untuk 6-12 bulan; jika respon tidak ada, sebuah agen

chemoterapy yang berbeda diganti.

Pulmonary metastases, khususnya jika mereka adalah kecil dan

mungkin diambil dengan sebuah irisan pada jaringan paru-paru.

HASIL Bertahan dalam waktu lama setelah pengambilan secara

luas dan chemotherapi adalah sekarang 50-60% (Rosen et al., 1982).

Penggantian tumor dengan implant biasanya berfungsi dengan baik.

Disana terdapat sebuah tingkat komplikasi tinggi (biasanya menimbulkan

luka dan infeksi) tetapi para pasien yang bertahan, kejadian pada

kejadian ulang tumor lokal adalah sama setelah amputasi.

C. VARIANT PADA OSTEOSARCOMA

Parosteal Osteosarcoma

Ini adalah saroma tingkat rendah pada permukaan tulang tubular,

biasanya pada distal femoral atau proximal tibial metaphysis. Pasien

adalah anak muda yang hadir dengan sebuah pembesaran dekat

pertumbuhan akhir tulang. Gambaran adalah dengan mudah adalah pada

sebuah benign bone lesion dan diagnosis sering gagal sampai tumour

recurs setelah penghilangan lokal. CT dan MRI akan menunjukan

batasan antara tumor dan dikelilingi dengan jaringan lunak. Walaupun

lesion di luar tulang, itu tidak menyebar ke dalam muscle compartment.

Penahapan, dengan demikian, sering menjelaskan itu sebagai sebuah

intracompartment tumor tingkat rendah (Tahapan IA).

PATHOLOGY

Pada biopsi tumor muncul sebagai sebuah masa keras. Pada

pengujian mikroskopik lesion terjadi pada tulang tetapi dengan berbagai

pengaturan trabecular reguler. Ruang antara trabeculae adalah berisi

22

Page 23: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

dengan jaringan cellular fibroblastic; beberapa typical cell dan

mitotidfc figure dapat ditemukan. Tumor memiliki penampilan yang

agresif (dedifferentiated parosteal osteosarcoma).

PERAWATAN

Untuk sebuah tingkat rendah parosteal osteosarcoma,

pengambilan yang luas tampa terapi adjuvant adalah tepat untuk

meyakinkan sebuah tingkat kejadian ulang kembali di bawah 10%.

Parosteal osteosarcoma yang berbeda dilakukan perawatan dalam cara

sama sebagai intramedullary sarcoma.

D. PERIOSTEAL OSTEOSARCOMA

Tumor yang jarang terjadi ini cukup berbeda dari parosteal

osteaosarcoma. Ini mirip sebuah intramedullary osteosarcoma, tetapi

terletak di atas permukaan tulang. Itu terjadi pada anak muda dan

menyebabkan sakit pada area lokal dan pembengkakan.

Sinar X menunjukan sebuah cacar luar biasa pada cortex, tetapi

CT dan MRI mungkin memperlihatkan sebuah jaringan yang lebih

besar. Penampilan kadang-kadang menjelaskan sebuah periosteal

chondroma dan diagnosis mungkin tidak pasti sampai sebuah biopsi

dilakukan.

PATHOLOGY

Secara histologikal adalah sebuah osteosarcoma, tetapi secara

karakteristik bagian itu menunjukan sebuah elemen cartilaginous yang

jelas.

PERAWATAN

Perawatan adalah sama seperti pada osteosarcoma klasik.

E. PAGET’S SARCOMA

Walaupun transformasi malignant adalah sebuah komplikasi yang

jarang terjadi pada penyakit Paget, kebanyakan osteosarcomas muncul

setelah usia 50 tahun dalam kategori ini. Tanda-tanda peringatan adalah

kemunculan rasa sakit atau pembengkakan pada seorang pasien dengan

23

Page 24: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

penyakit Paget yang panjang. Dalam akhir kasus, kerusakan

pathologikal mungkin terjadi. Sinar X menunjukan tampialn biasa pada

penyakit Paget, tetapi dengan area pada tulang yang hancur dan jaringan

lunak.

Ini adalah tumor dengan tingkat tinggi - jika sesuatu bahkan lebih

malignant dibandingkan osteosarcoma. Staging biasanya menunjukan

bahwa penyebaran extracompartmental telah terjadi; kebanyakan pasien

memiliki pulmonary metastases seiring waktu tumor terdeteksi.

PERAWATAN

Bahkan dengan pengabilan radikal atau amputasi dan

chemotherapy tingkat bertahan 5 tahun adalah rendah. Jika lesion secara

pasti adalah extracompartmental, perawatan palliative dengan radio

therapy mungkin lebih banyak disukai; chemotherapy biasanya adalah

sulit karena usia pasien dan ketidak tahuan pasien mengenai funsi renal

dan cardiac.

F. FIBROSOMA PADA TULANG

Fibrosarcoma jarang terjadi pada tulang, dan itu adalah sering

muncul dalam jaringan yang tidak normal sebelumnya (sebuah bone

infarct, fibrous dysplasia atau setelah pemaparan). Pasien – biasanya

seorang dewasa - mengeluh rasa sakit atau pembengkakan; disana

mungkin terjadi sebuah kerusakan pathologikal.

Sinar X menunjukan sebuah area yang tidak berbeda pada

kehancuran tulang. CT dan MRI akan memunculkan perluasan pada

jaringan lunak.

PATHOLOGY

Secara histologikal lesion terdiri dari kumpulan jaringan

fibroblastik dengan scattered atypical dan mitotic cells. Tumor adalah

kadang-kadang ditempatkan pada tingkatan menurut porsinya.

PERAWATAN

Tingkat rendah, tumor dengan Tahap IA dapat dilakukan

perawatan dengan pengambilan yang luas dengan penggantian

24

Page 25: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

prosthetic. Lesion dengan tingkat tinggi (IIA atau IIB) memerlukan

pemotongan radikal atau amputasi; jika ini tidak dapat dicapai,

pengambilan lokal harus digabungkan dengan terapi radikal. Nilai pada

chemotherapy adjuvant adalah masih penuh dengan ketidak pastian.

G. MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA

Seperti fibrosarcoma, tumor ini cenderung untuk terjadi dalam

tulang yang tidak normal sebelumnya (olf infarcts atai Paget’s disease).

Para pasien biasanya berada pada usia pertengahan dewasa dan sinar X

mungkin memperlihatkan sebuah lesion adjacent yang hancur pada seuah

area lama pada medullary infarction. Tahapan dalam studi juga berbeda

menunjukan bahwa tumor telah menyebar di luar tulang.

Secara histologi itu adalah sebuah fibrous tumor, tetapi

pengaturan pada jaringan adalah dalam interweaving bundles, dan

kehadiran pada histiocytes dan giant cells membedakannya dari

fibrosarcoma .

PERAWATAN

Perawatan terdiri dari pengambilan atau amputasi secara luas dan

melakukan chemotherapy adjuvant. Untuk leesion yangtidak dapat

diakses, radio therapy lokal mungkin diperlukan.

H. EWING’S SARCOMA

Ewing’s sarcoma dipercaya untuk muncul dari sel endothelial

dalam bone marrow. Itu kebanyakan sering terjadi antara usia 10 dan 20

tahun, biasanya dalam sebuah tubular bone dan khususnya dalam tibia,

fibula, atau clavicle.

Pasien dengan keluhan rasa sakit - sering dirasakan – dan

pembengkakan. Secara umum sakit dan pyrexia, secara bersama dengan

sebuah rasa hangat, pembengkakan lembut dan sebuah kemunculan ESR,

mungkin menjelaskan sebuah diagnosis osteomyelitis.

Sinar X biasanya menunjukan sebuah area pada tulang yang

hancur, tidak seperti dalam osteosarcoma adalah dalam pertengahan

25

Page 26: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

diaphysis. Pembentukan tulang baru mungkin memperluas sepanjang

sharft dan kadang-kadang itu muncul sebagai lapisan fusiform pada

tulang disekitar lesion – maka itu disebut dengan effek ‘onion-peel’.

Sering tumor meluas ke dalam disekitar jaringan lunak dengan radiasi

pada ossification dan reactive periosteal bone pada proximal dan distal

margins. Tampilan-tampilan ini adalah berhubungan dengan

osteosarcoma, tetapi mereka adalah umum terlihat dalam Ewing’s

sarcoma.

CT dan MRI memunculkan komponen ekstra osseous yang besar.

Radio Isotope scans mungkin menunjukan area ganda pada aktifitas

dalam tulang belakang.

PATHOLOGY

Secara markoskopik tumor dilobulasi dan sering terlihat besar. ia

terlihat abu-abu (seperti otak) dan merah (seperti jelly) jika haemorrhage

telah terjadi didalamnya.

Secara mikroskopikalli, lembaran-lembaran pada sel polyhendral

yang gelap dan kecil dengan tidak ada pengaturan reguler dan tidak ada

kandungan dasar yang terlihat.

DIAGNOSIS

Kondisi yang mana harus dihilangkan secara cepat sebisa mungkin

pada infeksi tulang. Pada biopsi langkah penting adalah untuk mengenali

ini sebagai sebuah tumor sell bundar malignant, berbeda dari

osteosarcoma. Tumor bundar lainnya mungkin menyerupai Ewing’s

adalah reticulum cell sarcoma (lihat di bawah) dan metastatic

neuroblastoma.

PERAWATAN

Perkiraan adalah selalu buruk dan operasi itu sendiri hanya sedikit

membantu penyembuhan. Radiotherapi memiliki sebuah effek dramatis

pada tumor tetapi secara keseluruhan tidak banyak mengalami perubahan

peningkatan perbaikan. Chemotherapy adalah lebih efektif, dengan

memberikan tingkat 5 tahun untuk bertahan sekitar 50% (Souhami dan

26

Page 27: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Craft, 1998). Hasil y ang terbaik adalah dicapai dengan sebuah kombinasi

dari ketiga metode itu; preoperative chemotherapy; kemudian pengangkatan

secara luas (atau amputasi) jika tumor adalah dalam sebuah tempat yang

memungkinakan, atau radiotherapy diikuti dengan pemotongan lokal jika itu

sedikit terjangkau; dan kemudian sebuah hal lebih jauh chemotherapy

selama 1 tahun.

I. RETICULUM SEL SARCOMA (NON-HODGKING’S LYMPHOMA)

Seperti Ewing’s sarcoma, ini adalah sebuah sel tumor kecil bulat pada

reticuleonthelian system. Itu biasanya terlihat dalam tempat dengan warna

merah yang berlebihan: tulang rata, tulang belakang dan tulang panjang

metaphysese. Pasien, biasanya adalah orang dewasa sekitar 30-40 tahun,

diikuti dengan rasa sakit atau terjadi kerusakan secara pathologikal.

Sinar x menunjukan sebuah area mottled pada tulang yang hancur

dalam area yang mana secara normal mengandung sum-sum merah;

radioisotope scan mungkin memperlihatkan lesion ganda.

PATHOLOGY

Secara histologi ini adalah sebuah sel tumor tulang belakang

dengan lymphocyte yang tidak normal. Reticulin stains khusus diperlukan

untuk menunjukan jaringan fine fibrillar yang membantu untuk

membedakan gambaran dari Ewing’s sarcoma.

PERAWATAN

Perawatan yang disukai adalah dengan chemotherapy dan

pengamcilan radikal; radiotherapy dilakukan pada tempat lesion yang tidak

dapat diakses dengan baik.

J. MYELOMA GANDA

Myeloma ganda adalah sebuah malignant B-cell lymphoprolif

erative disorder pada sum-sum, dengan sel plasma yang mendominasi.

Effek pada tulang dikarenakan perkembang biakan sel sum-sum dan

peningkatan aktifitas osteoclastic, yang akan menghasilkan dalam

osteoporosis dan penampilan pada discretelytic lesions pada tulang

27

Page 28: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

belakang. Sebuah koloni khusus sel plasma mungkin membentuk apa

yang muncul untuk menjadi sebuah kelompok tumor (plasmacytoma)

dalam tulang, tetapi cepat atau lambat kebanyakan kasus ini menjadi

contoh yang tidak biasa pada penyebaran penyakit yang sama.

Tampilan yang serupa pada kerusakan sel sum-sum adalah

ketidak normalan plasma protein, peningkatan viscosity darah dan

anemia. Penyerapan tulang memunculkan hypercalcaemia sekitar satu

sampai per tiga kasus. Penampilan sekunder terakhir dikarenakan tidak

berfungsinya renal dan spinal cord atau root compression yang

disebabkan oleh kehancuran vertebral.

Pasien dengan usia 45 – 65 tahun, memperlihatkan kelemahan,

sakit tulang belakang, sakit pada seluruh tulang atau mengalami

kerusakan pathologikal. Hypercalcaemia mungkin menyebabkan gejala-

gejala seperti kehausan, polyuria dan sakit pada perut. Tanda-tanda

klinis (terlepas dari sebuah tampilan pathologikal) adalah sering tidak

luar biasa. Rasa lembut yang diketahui dan pergerakan paha yang

terbatas dapat dikarenakan sebuah plasmacytoma dalam proximal femur.

Dalam kasus terakhir disana terdapat tanda-tanda pada tekanan syaraf,

chronic nephritis dan infeksi yang terjadi kembali.

SINAR X.

Sinar x tidak menunjulan lebilh banyak dibandingkan

osteoporosis secara umum; tetapi perlu diingat bahwa myeloma adalah

salah satu penyebab yang paling umum pada osteoporosis dan

kerusakan pada vertebral compression pada manusia di atas 45 tahun.

Lesion klasik adalah merusakan jaringan lunak (kekurangan tulang baru)

di dalam tengkorak, tulang pinggul dan proximal femur dalam sebuah

metaphysis tulang besar.

INVESTSIVIGASI

Amenia ringan adalah biasa terjadi, dan sebuah tampilan konstan

adalah sebuah ESR tinggi. Kemistri darah mungkin menunjukan sebuah

peningkatna tingkat creatine dan hypercalcaemia. Lebih dari separuh

pasien memiliki protein Bence-Jones dalam urine mereka, dan serum

28

Page 29: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

protein electrophoresis menunjukan sebuah karakteristik yang tidak

normal pada tulang. Sebuah kebocoran sum-sum tulang mungkin

menunjukan plasmacytosis, dengan sel-sel myeloma.

DIAGNOSIS

Jika perubahan sinar x adalah osteoporosis, perbedaan diagnosis

harhus meliputi semua sebab lain pada penurunan tulang. Jika disana

terdapat lytic lesions, tampilan-tampilan dapat menjnadi sama pada

penyakit tulang metastatic. Para proteinaemia adalah sebuah tampilan pada

gammopaties benign lain; itu adalah bijak untuk mencari bantuan pada

seorang haematologist sebelum mencapai sebuah diagnosis klinis.

PATHOLOGY

Pada operasi tulang terpengaruhi. Gambaran microscopic adalah

lembaran pada plasmacytes dengan sebuah eccentric nuclesu besar

yang mengandung sebuah chromatin.

PERAWATAN

Kebutuhan tiba-tiba adalah untuk mengkontrol rasa sakit dan, jika

diperlukan, perawatan pada kerusakan pathologikal. Secara umum

ukuran-ukuran yang supportif meliputi koreksi pada keseimbangan cairan

dan dalam beberapa kasus hypercalcaemia.

Kerusakan pada limb paling baik dilakukan perawatan dengan

internal fixation dan memasukan cavities dengan methylmethacrylate

cement (yang juga akan membantu untuk menguatkan sedalam-

dalamnya pada darah yang kadang-kadang terjadi). Perioperative

antibiotic prophylaxis lebih tinggi dibandingkan resiko biasanya pada

infeksi dan luka.

Kerusakan tulang belakang membawaresiko pada cord copression

dan memerlukan penyeimbangan secara cepat – dengan melakukan

bracing secara efektif atau dengan internal fixation. Cord pressure yang

tidak dapat dihilangkan mungkin perlu dilakukan decompression.

29

Page 30: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

Solitary plasmacytomas dapat dilakukan perawatan dengan

radiotherapy. Terapi khusus dengan melakukan penggunaan agen

cytotoxic (seperti melphalan). Corticosteroid adalah juga digunakan -

khususnya jika rasa sakit tulang ditandai – tetapi ini kemungkinan tidak

mengubah penyakit. Perawatan harus dilakukan dalam sebuah unit khusus

dimana dosis dan respon parameter dapat dengan tepat dimonitor atau

diawasi. Prognosis dalam kasus yang terjadi adalah buruk, dengan

mampu bertahan pada 2-3 tahun.

30

Page 31: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

KESIMPULAN

1. Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel – sel

tersebut tidak pernah menjadi dewasa.

2. Tumor dapat bersifat jinak dan ganas. Dikatakan ganas bila tumor

mempunyai kemampuan untuk mengadakan metastase ketempat lain.

3. Tumor tulang primer nerupakan tumor yang berasal dari sel yang

membentuk jaringan tulang sendiri, sedangkan tumor tulang sekunder

merupakan anak sebar tumor ganas organ bukan tulang ke tulang.

4. Berdasrkan penilaian klinis, radiologis dan histologist yang cermat dari

masin – masing tumo tulang, maka dapat ditentukan staging tumor

tersebut.

5. Dengan menetapkan staging tumor tulang, maka dapat ditetapkan terapi

yang tepat, memperkirakan prognosis, kemungkinan ada tidaknya

rekurensi local atau metastatis dikemudian hari.

31

Page 32: Referat Bedah Orthopaedi Jadii (1)

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, A. Graham. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem. Widya

Medika. 1995

2. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta :

FKUI/RSCM. 522-533.

3. R. Sjamsulhidajat, Win De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta : EGC,

2004

32