MAKALAH

INFEKSI VERTEBRA

DISUSUN OLEH :

EDWARD 090100079

FELIX LEO 090100121

HEMA THIYAGU 090100408

THEVAGIH EHAMBARAM 090100421

CHRISTY DYMPHNA 090100425

PEMBIMBING:

dr. PRANAJAYA DHARMA KADAR, SpOT(K)

DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang

telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

makalah berjudul Infeksi Vertebra. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah

untuk memaparkan landasan pemikiran dan segala konsep menyangkut infeksi

pada vertebra.

Dalam penyelesaian makalah ini penulis banyak menerima bantuan dari

berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih

kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan dan bantuan selama

penulisan makalah.

Akhir kata, semoga tulisan ini dapat benar-benar bermanfaat bagi para

pembaca umumnya serta bagi penulis sendiri pada khususnya.

Medan, 31 Mei 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Penghantar.........................................................................................i

Daftar Isi.......................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang...................................................................................1

1.2. Tujuan................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi ..............................................................................................3

2.2 Infeksi Vertebra…………………………………...............................4

2.2.1 Definisi…………………………...............................................4

2.2.2 Etiologi………………………………………………………...4

2.2.3 Epidemiologi…………………………………………………..5

2.2.4 Patofisiologi …………………………………………………..6

2.2.5 Penegakkan diagnosa………………………………………….6

2.2.6 Penatalaksanaan……………………………………………….9

2.2.7 Follow up dan prognosis………………………………………11

2.2.8 Komplikasi…………………………………………………….11

Daftar Pustaka.............................................................................................12

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Infeksi tulang belakang dapat diklasifikasikan oleh lokasi anatomi yang

terlibat : kolom vertebral, ruang disk intervertebralis, kanal tulang belakang, dan

jaringan lunak yang berdekatan. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri atau

organisme jamur, dan dapat terjadi setelah operasi. Kebanyakan infeksi pasca

operasi terjadi antara tiga hari dan tiga bulan pasca operasi.

Osteomielitis vertebral adalah bentuk paling umum infeksi tulang

belakang. Hal ini dapat berkembang dari trauma langsung terbuka tulang

belakang, infeksi di daerah sekitarnya, dan dari bakteri yang menyebar ke

vertebra.Infeksi ruang disk intervertebralis melibatkan ruang antara vertebra yang

berdekatan. Infeksi ruang disk dapat dibagi menjadi tiga subkategori : hematogen

dewasa (spontan), masa kanak-kanak (discitis), dan pasca operasi ( Vinas, 2013)

Infeksi kanal tulang belakang termasuk abses epidural tulang belakang,

yang merupakan infeksi yang berkembang di ruang sekitar dura (jaringan yang

mengelilingi sumsum tulang belakang dan akar saraf). Abses Subdural jauh lebih

langka dan mempengaruhi ruang potensial antara dura dan arachnoid (selaput tipis

dari sumsum tulang belakang, antara dura mater dan pia mater). Infeksi dalam

parenkim sumsum tulang belakang (jaringan primer) disebut abses intramedulla.

Infeksi jaringan lunak yang berdekatan termasuk lesi paraspinal serviks

dan toraks dan lumbar abses otot psoas. Infeksi jaringan lunak biasanya

mempengaruhi pasien yang lebih muda dan tidak terlihat sering pada orang tua

(Zausinger 2010).

1.1. Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan

Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Ortopedi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca

mengenai penyakit infeksi vertebra.

1.2. Manfaat

Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman

penyakit infeksi vertebra sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus

infeksi vertebra di klinik sesuai kompetensi dokter umum.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vertebra

Kolumna vertebralis terdiri atas 33 vertebra, yaitu 7 vertebra servikalis, 12

vertebra torasikus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis (yang bersatu

membentuk os sakrum), dan 4 vertebra coccygis (tiga yang di bawahnya

umumnya bersatu).

Punggung terbentang dari kranium sampai ke ujung os coccygis dapat

disebut sebagai permukaan posterior trunkus. Skapula dan otot-otot yang

menghubungkan skapula ke trunkus menutupi bagian atas permukaan posterior

toraks. Kolumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi

menyanggah kranium, gelang bahu, ektrimitas atas, dan dinding toraks serta

melalui gelang panggung meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di

dalam rongganya terletak medula spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan

penutup meningen, yang dilindungi oleh kolumna vertebralis.

Diskus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang kolumna.

Vertebra L5 mungkin bergabung dengan os sakrum; biasanya tidak lengkap dan

terbatas pada satu sisi. Vertebra sakralis pertama dapat tetap terpisah atau sama

sekali teprisah dari os sakrum dan dianggap sebagai vertebra lumbalis keenam.

Vertebra tipikal terdiri atas korpus yang bulat di anterior dan arkus vertebra di

posterior.

Keduanya, melingkupi sebuah ruang yang disebut foramen vertebralis,

yang dilalui oleh medula spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arkus vertebra terdiri

atas sepasang pedikulus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi-sisi arkus,

dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arkus dari posterior. Arkus vertebra

mempunyai 7 processus yaitu 1 processus spinosus, 2 processus transversus, dan 4

processus articularis.

Proceccus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan

kedua lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina

dan pedikulus. Processus spinosus dan processus tranversus berfungsi sebagai

pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum. Processus

articularis superior terletak vertikal dan terdiri atas 2 processus articularis superior

dan 2 processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan antara

lamina dan pedikulus, dan facies articularisnya diliputi oleh cartilago hyaline

(Drake R, 2010).

2.2 Infeksi Vertebra

2.2.1 Definisi

Infeksi Kolom vertebral (tulang), diskus intervertebralis, kantung dural (meliputi

sekitar sumsum tulang belakang) atau ruang di sekitar sumsum tulang

belakang. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri atau organisme jamur (Vinas,

2013).

2.2.2 Etiologi

Infeksi memberikan nidus infeksi dari bakteri yang disebarkan oleh aliran darah

ke tulang belakang. Kulit dan saluran genitourinari yg umum, tapi review literatur

mengungkapkan beberapa fokus, seperti septik arthritis, sinusitis, subakut

endokarditis bakteri, dan pernapasan, oral, atau infeksi gastrointestinal. Sekitar

30-70% pasien dengan osteomielitis vertebral tidak memiliki infeksi jelas

sebelumnya (Pigrau C,2005).

Selain itu etiologi yang menyangkut juga adalah mengalami bedah waktu

lama, instrumentasi dan operasi kembali. Infeksi terjadi pada sampai 4% dari

kasus bedah meskipun banyak langkah-langkah pencegahan yang diambil. 

Kemungkinan infeksi meningkat dengan jumlah operasi di suatu

daerah. Kebanyakan infeksi pasca operasi terjadi antara tiga hari dan tiga bulan

setelah saat operasi (Hedge, 2012).

2.2.3 Epidemiologi

Osteomielitis vertebral dianggap jarang, dengan kejadian 1 kasus per 100,000-

250,000 penduduk per tahun. Namun, beberapa ulasan menunjukkan bahwa

kejadian infeksi tulang belakang kini meningkat. Peningkatan ini mungkin

menjadi sekunder untuk peningkatan penggunaan perangkat pembuluh darah dan

bentuk lain dari instrumentasi dan peningkatan tingkat penyalahgunaan obat

intravena. Karena kelangkaan dan tanda-tanda awal kabur dan gejala, diagnosis

sering tertunda .

Tidak ada predileksi khusus untuk ras tertentu telah dicatat. Osteomielitis

memiliki kecenderungan untuk laki-laki. Sebuah distribusi usia bimodal terjadi

pada diskitis. Diskitis dan puncak osteomyelitis pada pasien anak ; kejadian

infeksi tulang belakang kemudian menurun sampai usia pertengahan, ketika

puncak kedua dalam insiden diamati pada sekitar usia 50 tahun . Beberapa penulis

berpendapat bahwa diskitis masa kanak-kanak adalah entitas penyakit yang

terpisah dan harus dipertimbangkan secara independen (Vinas FC, 2013) .

Di negara-negara maju, insiden osteomielitis tulang belakang mirip

dengan yang di Amerika Serikat. Namun, di negara-negara kurang berkembang,

osteomielitis menular lebih umum. Di beberapa daerah di Afrika, dilaporkan 11 %

dari semua pasien terlihat untuk sakit punggung didiagnosis dengan diskitis dan

osteomyelitis .Abses Epidural relatif jarang terjadi, hanya mempengaruhi 0,2-2

kasus per setiap 10.000 penerimaan rumah sakit. Namun, 5 sampai 18 % pasien

dengan osteomielitis vertebral atau infeksi ruang disk yang disebabkan oleh

penyebaran berdekatan akan mengembangkan abses epidural.

Beberapa studi menunjukkan bahwa kejadian infeksi tulang belakang kini

meningkat. Spike ini mungkin berhubungan dengan peningkatan penggunaan

perangkat pembuluh darah dan bentuk lain dari instrumentasi dan peningkatan

penyalahgunaan obat intravena. Sekitar 30% sampai 70% pasien dengan

osteomielitis vertebral tidak memiliki infeksi sebelumnya jelas. Abses Epidural

dapat terjadi pada semua usia, tetapi yang paling umum pada orang usia 50 dan

lebih tua. Walaupun pengobatan telah meningkat pesat dalam beberapa tahun

terakhir, tingkat kematian akibat infeksi tulang belakang masih diperkirakan 20%

(Urrutia J, 2009).

2.2.4 Patofisiologi

Sekitar 95 % infeksi tulang belakang piogenik melibatkan tubuh vertebral , dan

hanya 5 % melibatkan elemen posterior tulang belakang. Bakteri beredar melalui

darah dapat memasukkan vertebra atau ruang disk melalui suplai darah arteri atau

melalui sistem vena . Dalam kasus yang khas , bakteri masuk ke dalam tubuh

vertebral melalui arteri metafisis kecil yang timbul dari arteri besar periosteal

primer yang cabang dari arteri tulang belakang.

Pada orang dewasa , penyumbatan arteri metafisis oleh trombus septik

mungkin infark jumlah yang relatif besar tulang . Selanjutnya , bakteri dengan

mudah dapat menjajah tulang sequestrum besar berdekatan dengan disk . Pada

orang dewasa , setelah kolonisasi bakteri dari daerah metaphyseal , disk avascular

adalah sekunder diserbu oleh bakteri dari endplate.Intermetaphyseal

berkomunikasi arteri memungkinkan penyebaran trombus septik dari satu

metafisis yang lain dalam tubuh vertebral tunggal tanpa keterlibatan pertengahan

bagian dari vertebra .

Meskipun rute arteri adalah rute biasa penyebaran bakteri terhadap

vertebra , rute lain yang diusulkan infeksi adalah penyemaian retrograde darah

vena melalui pleksus Batson.Selama periode peningkatan tekanan intra -

abdomen, darah vena didorong menuju pleksus vena vertebral . (Vinas, 2013 )

2.2.5 Penegakkan Diagnosa

Nyeri punggung merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada penderita

infeksi vertebra. Keluhan bersifat lokal, tiba-tiba dan terutama dirasakan saat

beraktivitas. Nyeri dirasakan dengan intensitas yang meningkat secara progresif

dan cenderung tidak teratasi dengan penggunaan analgesia dan tirah baring pada

stadium akhir dari penyakit. Defisit neurologis umumnya tidak akan dijumpai

pada awal perjalanan penyakit dan bila dijumpai, berhubungan dengan destruksi

dan hilangnya keseimbangan dari korpus vertebra.

Selain penilaian lokal seperti nyeri tekan pada prosesus spinalis vertebra

yang telibat, spasme minimal pada muskulus-muskulus paravertebra, adanya

penurunan range of movement, dan demam (hanya dijumpai pada sebagian

kasus), pemeriksaan fisik pada infeksi vertebra lebih mengarah kepada penilaian

terhadap fungsi neurologis pasien. Adanya progresivitas nyeri lokal menjadi nyeri

radikuler, diikuti dengan adanya kelemahan atau kelumpuhan ekstremitas

menandakan adanya pembentukkan abses epidural yang mengkompresi medulla

spinalis dan radiks nervi (An HS, 2006).

Pemeriksaan laboratorium bersifat tidak spesifik terhadap infeksi vertebra.

Leukositosis, suatu indikator umum adanya suatu proses infeksi dalam tubuh

cenderung minimal atau tidak dijumpai, terutama pada penderita infeksi vertebra

kronis. Peningkatan nilai laju endap darah (LED), walaupun tidak spesifik,

merupakan abnormalitas laboratorium yang paling sering dijumpai.

Penegakkan diagnosis infeksi vertebra umumnya dimulai dengan bantuan

pencitraan radiologis konvensional berupa temuan penyempitan ruang diskus

yang tidak merata, adanya dektruksi struktur disekitar diskus, penipisan korteks

hingga hilangnya trabekulasi tulang pada daerah pelat tulang rawan vertebra,

korpus vertebra yang kolaps, dan adanya massa jaringan lunak paravertebra.

Modalitas computed tomography (CT) dapat menunjukkan gambaran

osteomyelitis lebih dini dibandingkan dengan pencitraan radiologi konvensional.

Temuan yang dijumpai berupa lesi hipodense pada diskus yang terinfeksi,

fragmen-fragmen litik dan gas pada tulang vertebra yang terlibat, serta penurunan

densitas dari struktur vertebra dan jaringan lunak sekitar.

Temuan khas pada pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dari

vertebra berupa lesi destruktif dan ekspansif yang melibatkan 2 vertebra yang

berdekatan serta diskus-diskus diantaranya. Infeksi parabertebra, adanya fokus

dibawah ligamentum longitudinal posterior, dan abses epidural juga dapat

tervisualisasi pada pemeriksaan MRI.

Pemeriksaan radionukleida dengan technetium Tc 99m dapat digunakan

sebagai indikator dini adanya suatu osteomyelitis vertebra, sebelum dijumpai

adanya perubahan patologis pada pencitraan radiologi konvensional. Namun,

modalitas bone scan dengan Tc 99m tidak secara spesifik dapat membedakan

suatu proses infeksi dengan metastasis atau osteoarthritis (Vinas, 2013).

2.2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada osteomielitis vertebra didasarkan pada keadaan umum

pasien, status neurologis, adanya abses yang luas dan faktor biomekanikal.

Penatalaksanaan dapat dilakukan secara konservatif dengan pemberian antibiotik

maupun dengan operasi. Pemberian antiobitik harus didasarkan pada jenis bakteri

yang didapatkan dari hasil kultur. Antibiotik spektrum luas yang mencakup

bakteri gram negatif maupun gram positif, aerob maupun anaerob diberikan

sebagai terapi empiris sebelum hasil kultur didapatkan. Kebanyakan kasus

osteomielitis vertebra disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Meskipun jarang,

tuberkulosis spinal dan infeksi jamur harus dipertimbangkan jika didapatkan

temuan negatif pada hasil kultur dan tidak respon dengan pemberian antibiotik

(Vinas, 2013).

Pemberian antibiotik bervariasi lamanya. Pada kebanyakan kasus,

pemberian antibiotik parenteral selama 6-8 minggu dinilia efektif. Sebelum

antibiotik dihentikan, laju endap darah harus menunjukkan penurunan sebanyak

dua per tiga dari hasil sebelum diberikan terapi. Sebagai tambahan, pasien harus

berada dalam keadaan afebril, tidak nyeri pada saat mobilisasi, dan tidak terdapat

komplikasi seperti defisit neurologis. Laju endap darah (LED) yang tinggi dan

persisten menunjukkan adanya infeksi yang sedang berlangsung dan pemberian

antibiotik tambahan dapat dipertimbangkan, serta kultur ulang dengan uji

resistensi dapat dilakukan. Beberapa pilihan antibiotika yang dapat digunakan

seperti vancomycin, gentamycin, ceftazidime, dan nafcillin ( Kourbeti, 2008).

Bracing dianjurkan untuk menjaga stabilitas tulang belakang pada saat

penyembuhan dari infeksi. Tujuan imobilisasi agar daerah yang mengalami

kerusakan dapat menyatu (fuse) atau mengalami perbaikan sesuai dengan posisi

anatomis. Bracing biasanya dilanjutkan hingga 6-12 minggu, hingga penyatuan

tulang dapat terlihat pada radiograf atau pasien tidak mengeluhkan nyeri lagi

(Vinas, 2013).

Setelah terapi konservatif berhasil dilakukan, bahkan telah terjadi union,

kolaps tulang belakang masih dapat terjadi. Semakin besar destruksi tulang yang

terjadi sebelum diberikan terapi, semakin besar pula kecenderungan untuk

terjadinya kifosis. Setelah selesai pemberian antibiotik, pemeriksaan radiograf

berkala perlu dilakukan untuk menilai tulang belakang. Keadaan kifosis dapat

menyebabkan terjepitnya saraf, dan kifosis sendiri harus dikoreksi dengan operasi

(Zias, 2008).

Meskipun pada kebanyakan kasus osteomielitis vertebra respon terhadap

pemberian antibiotik, namun pada beberapa kasus diperlukan tindakan operasi.

Indikasi operasi meliputi keterlibatan tulang yang signifikan, defisit neurologis,

keadaan sepsis dari abses yang tidak respon terhadap pemberian antibiotik,

kegagalan biopsi aspirasi untuk mendapatkan spesimen kultur, dan kegagalan

antibiotik dalam eradikasi infeksi. Tujuan dari tindakan operasi adalah

mengembalikan fungsi neurologis dan penyatuan tulang yang stabil tanpa adanya

kifosis berat (Vinas, 2013).

2.2.7 Follow up dan Prognosis

Ketika pentalaksanaan yang tepat telah dilakukan, penilaian status

neurologis pasien harus dilakukan menilai tidak ada gangguan neurologis yang

terjadi. Pemberian antiobiotik parenteral dilanjutkan hingga terjadi resolusi dari

infeksi. Terapi rehabilitasi diperlukan jika terdapat defisit neurologis residual.

Pada follow-up diperlukan pemeriksaan laboratorium dan radiologis. Nilai laju

endap darah yang menurun menunjukkan keberhasilan terapi. Penurunan kadar

serum CRP menunjukkan nilai yang lebih sensitif dibanding dengan LED.

Pemeriksaan radiografik serial diperlukan untuk menentukan ada tidaknya bone

collapse atau deformitas (Vinas, 2013).

Keadaan tulang dan neurologis dinilai sebagai evaluasi hasil terapi.

Kebanyakan pasien dapat disembuhkan dengan pemberian antibiotik, atau

kombinasi dengan operasi. Pada pasien dengan gangguan neurologis inkomplit,

beberapa studi menunjukkan pemberian antibiotik agresif dan operasi, keadaan

paresis dapat membaik maupun sembuh. Hanya 15% pasien-pasien yang

mengalami defisit neurologis permanen. Infeksi dapat kambuh atau timbul

kembali pada 2-8% pasien (Vinas, 2013).

2.2.8 Komplikasi

Defisit neurologis berkembang pada 13-40% pasien, terutama mereka dengan

diabetes atau penyakit sistemik lainnya.Terapi antibiotik jangka panjang dapat

menyebabkan ototoksisitas atau toksisitas ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

An HS, Seldomridge JA. Spinal infections: diagnostic tests and imaging

studies. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:27-33.

Drake R, Vogl W, Mitchell A. 2010. Gray’s Anatomy for students. Second

edition. Churchill Livingstone.

Hegde V, Meredith DS, Kepler CK, Huang RC. Management of postoperative

spinal infections. World J Orthop. Nov 18 2012;3(11):182-9

Kourbeti IS, Tsiodras S, Boumpas DT. Spinal infections: evolving concepts. Curr

Opin Rheumatol. Jul 2008;20(4):471-9.

Murillo O, Roset A, Sobrino B, Lora-Tamayo J, Verdaguer R, Jiménez-Mejias E,

et al. Streptococcal vertebral osteomyelitis: multiple faces of the same

disease. Clin Microbiol Infect. Jun 22 2013;

Pigrau C, Almirante B, Flores X, et al. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis: incidence, risk factors, and outcome. Am J Med 2005;118:1287-1287

Urrutia J, Bono CM, Mery P, Rojas C, Gana N, Campos M. Chronic liver failure

and concomitant distant infections are associated with high rates of

neurological involvement in pyogenic spinal infections. Spine (Phila Pa

1976). Apr 1 2009;34(7):E240-4. 

Vinas FC. 2013. Spinal Infections. Medscape. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1266702-overview#showall.

[Accessed 2014, Mei 30]

Zausinger S, Schoeller K, Arzberger T, Muacevic A. Combined surgical and

radiosurgical treatment of symptomatic aggressive vertebral

osteomyelitis. Minim Invasive Neurosurg. Apr 2010;53(2):80-2.

Ziai WC, Lewin JJ 3rd. Update in the diagnosis and management of central

nervous system infections. Neurol Clin. May 2008;26(2):427-68