Anaestesi Umum
Anaestesi Umum
Latar BelakangUsaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi
dengan menggunakan obat telah dilakukan sejak zaman dahulu,
termasuk pemberian alkohol dan opioidum secara oral. Pada masa
kini, usaha menekan rasa nyeri (anaestesi) dibahagikan menjadi dua;
anaestesi umum dan anaestesi regional.Anestesi umum (general
anesthesia) adalah keadaan yang dihasilkan ketika pasien menerima
obat untuk amnesia, analgesia, kelumpuhan otot, dan sedasi. Seorang
pasien yang teranestesi umumakan berada dalam keadaan tidak sadar
yang terkontrol dan reversibel. Anestesi memungkinkan pasien untuk
mentolerir prosedur bedah yang dapat menimbulkan rasa sakit tak
tertahankan, mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan
menghasilkan perasaan yang tidak menyenangkan.
Stadium anestesi umum meliputi analgesia, amnesia, hilangnya
kesadaran, terhambatnya sensorik dan reflex otonom, dan relaksasi
otot rangka. Untuk menimbulkan efek ini, setiap obat anestesi
mempunyai variasi tersendiri bergantung pada jenis obat, dosis yang
diberikan dan keadaan secara klinis. Anestetik yang ideal akan
bekerja secara tepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan
cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Dalam
mengadministrasikan serta menjalankan anaestesi umum ini, seroang
perlu melakukan pemeriksaan preoperatif terlebih dahulu untuk
melihat dan mengantisipasi komplikasi yang dapat terjadi pada saat
operasi berjalan. Seorang ahli anaestesi perlu mengetahui daripada
saat anamnesis hingga saat operasi selesai dalam menjamn kesehatan
dan keselamatan pasien yang dibawah tanggungjawabnya.
Tujuan0. Memahami tentang anestesi umum0. Memahami persiapan pre
anestesi umum0. Memahami proses dan teknik anestesi0. Memahami obat
obat yang diberikan dalam anestesi umum
Pengenalan Anaestesi UmumGeneral anaesthesia atau anaestesi umum
adalah keadaan melakukan tindakan meniadakan nyeri secara sentral
disertai dengan hilangnya kesadaran yang bersifat pulih kembali
(reversibel) menggunakan administrasi satu atau lebih agen
anaestesi umum. Komponen anaestesi yang ideal terdiri daripada
keadaan hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Anaestesi umum
ditandai oleh tujuannya yang termasuk:- Analgesia loss of response
to pain Amnesia loss of memory Immobility loss of motor reflexes
Unconsciouness loss of consciousness Skeletal muscle
relaxationKeadaan anaestesi biasanya disebut sebagai anaestesi
umum, ditandai oleh tahap tidak sedar yang diinduksi, yang selama
itu rangsang operasi hanya menimbulkan respons autonom. Oleh karena
itu, pasien tidak boleh diberikan gerak volunteer, namun masih
terjadi perubahan di dalam gerak pernafasan dan kardiovaskular yang
dapat terlihat dengan mesin anaestesi. Keadaan anaestesi berbeda
dengan keadaan analgesia, yang didefinisikan sebagai hilangnya
deria nyeri. Banyak teori telah dikemukan, tetapi sampai sekarang
belum ada keterangan yang memuaskan tentang jalan kerja obat
anaestesi. Ditinjau dari aspek vaskularisasi, obat anaestetika yang
diadministrasikan akan menyebar ke jaringan terutama pada jaringan
yang kaya pembuluh darah seperti otak sehingga kesadaran menurun
atau hilang di samping menghilangkan rasa sakit.Berdasarkan teori
neurofisiologis, diyakini bahawa anaestesi terjadi karena perubahan
neurotransmisi di berbagai bahagian SSP. Kerja neurotransmiter di
pascasinaps akan diikuti dengan pembentukan second-messenger yang
selanjutnya mengubah transmisi di neuron. Di samping acetylcholine
sebagai neurotransmitter klasik, dikenal juga cathecolamine,
serotonin, GABA, adenosine, serta berbagai asam amino dan petida
endogen yang bertindak sebagai neurotransmitter atau yang
memodulasi neurotransmiter di SSP, misalnya asam glutamat dengan
mekanisme hambatan pada reseptor NMDA. Opiat, kalsium dan NO diduga
berperan dalam mekanisme kerja anaestetik ini. Kalsium dikenal
sebagai neuroregulator karena anaestesi inhalasi dapat mengubah
kadar kalsium intrasel dan ini mempengaruhi keterangsangan neuron.
NO pula dikenal sebagai neuromodulator yang diduga berperan dalam
mengatur tingkat kesadaran. NO terlibat dalam komunikasi intrasel
melalui produksi cGMP dan melalui beberapa jalur neurotransmisi
lainnya. NO ini mengaktfkan adenilat siklase untuk menghasilkan
cGMP, suatu pengatur proses intrasel yang berperanan penting dalam
neurotransmisi. Akhir ini terbukti bahawa sasaran kerja anaestetik
inhalasi maupun intravena adalah GABAAreceptor-chloride channel,
suatu komponen membran neuron yan berperan dalam transmisi sinaps
penghambat (inhibitory sinatic transmission).Anaestetik inhalasi
terbukti mengubah ambang rangsang neuron di beberapa bagian SSP
yang sangat peka terhadap anaestetik. Letupan impulse pada neuron
ini dapat dihambat secara total oleh kadar anestetik minimum
halothane, sementara neuron tetangganya hanya mengalami sedikit
perubahan. Dulu diyakin bahawa anaestesi merupakan proses
supraspinal, tetapi beberapa bukti memperlihatkan bahawa hilangnya
respons motorik pada anaestesia lebih disebabkan oleh kerja
anaestetika di medula spinalis. Di otak, anaestetika inhalasi
menghambat transmisi sinaps di sistem retikularis asendens, korteks
serebri dan hipokampus. Penyampaian informasi sensoris dari talamus
ke bahagian tertentu di korteks, sangat peka terhadap anaestetik.
Di medula spinalis, anaestetik mengubah respons sensoris dari kornu
dorsalis terhadap rangsangan nyeri maupun rangsangan lainnya yang
tidak menimbulkan nyeri. Beberapa anaestetika yang menguap dapat
menekan neuron motorik spinalis. Selain itu, anaestetik inhalasi
mempengaruhi aktivitas neuron spinalis secara tidak langsung dengan
mengubah masukan dari otak melalui sistem modulasi desendens.
Walaupun tempat kerja anaestetik di SSP beragam, terdapat ciri
kerja yang unik di tingkat molekul. Misalnya, diambatnya
penglepasan neurotransmiter di presinaps dan dihambatnya arus
neurotransmitter di pasca sinaps ternyata terjadi akibat gangguan
anaestetik pada situs molekuler. Konsep yang menyatakan persamaan
cara kerja anaestetik pada struktur molekul ini dikenal sebagai
unitary theory of narcosis.
Stadium Anestesia UmumSemua zat anaestetik menghambat SSP secara
bertahap yang pada awalnya dihambat adalah fungsi yang kompleks,
dan yang paling akhir di hambat adalah medula oblongata tempat
pusat vasomotor dan pernafasan. Guedel membagi anaestesia umum
dalam 4 stadium:- Stadium I (Analgesia)Dimulai sejak saat pemberian
anaestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini, pasien
tidak lagi merasakan nyeri, tetapi masih tetap sadar dan dapat
mengikuti perintah. Pada stadium ini dapat dilakukan tindakan
pembedahan ringan Stadium II (Eksitasi)Dimulai seja hilangnya
kesadaran sampai munculnya pernafasan yang teratur yang merupakan
tanda dimulainya stadium pembedahan. Pada stadium ini pasien tampak
mengalami delirium dan eksitasi dengan gerakan di luar kehendak.
Pernafasan tidak teratur, kadang apnea dan hiperpnea, tonus otot
rangka meninggi, pasien meronta, kadang sampai mengalami
inkontinensia, dan muntah. Ini terjadi karena hambatan pada pusat
inhibisi Stadium III (Pembedahan)Dimulai dengan timbulnya kembali
pernafasan yang teratur dan berlangsung sampai pernafasan spontan
hilang. Keempat tingkat dalam stadium pembedahan ini dibedakan dari
perubahan pada gerakan bola mata, refleks bulu mata dan
konjungtiva, tonus otot, dan lebar pupil yang mengambarkan semakin
dalamnya pembiusan. Tingkat I Pernafasan teratur, spontan, dan
seimbang antara pernafasan dada dan perut, gerakan bola mata
terjadi di luar kehendak, miosis sedangkan tonus otot rangka masih
ada. Tingkat II pernafasan teratur tetapi frekuensinya lebih kecil,
bola mata tidak bergerak, pupil mata melebar, otot rangka mulai
melemas, dan refleks laring hilang sehingga pada tingkat ini dapat
dilakukan intubasi Tingkat III Pernafasan perut lebih nyata
daripada pernafasan dada karena otot interkostal mulai lumpuh,
relaksasi otot rangka sempurna, pupil lebih lebar tetapi bulum
maksimal Tingkat IV pernafasan perut sempurna karena otot
interkostal lumpuh total, tekanan darah mulai menurun, pupil sangat
lebar dan refleks cahaya hilang. Pembiusan dielakkan mencapai
tingkat ini karena pernafasan spontan melemah.
Stadium IV(Depresi Medula Oblongata)Dimulai dengan melemahnya
pernafasan perut dibanding stadium III tingkat IV, tekanan darah
tidak dapat diukur karena pembuluh darah kolaps, dan jantung
berhenti berdenyut. Keadaan ini segera disusul kematian, kelumpuhan
nafas di sini tidak dapat diatasi dengan pernafasan buatan, bila
tidak didukung oleh alat bantu nafas dan sirkulasi.Selain derajat
kesadaran, relaksasi otot, dan tanda depresi medula oblongata, ahli
anaestesi menilai dalamnya anaestesia dari respons terhadap
rangsangan nyeri yang ringan sampai kuat. Rangsangan yang kuat
terjadi sewaktu pemotongan kulit, manipulasi peritoneum, kornea,
mukosa uretra terutama bila ada peradangan. Nyeri sedang terasa
ketika terjadi manipulasi pada fascia, otot dan jaringan lemak,
sedangkan nyeri ringan terasa ketika terjadi pemotongan dan
penjahitan usus, atau pemotongan jaringan otak.
Jenis Anaestetika UmumPada dasarnya, anaestetika umum dibedakan
atas dua cara, yaitu secara inhalasi dan intravena. Walaupun
demikian, secara tradisional, anaestetik umum dapat diberikan
dengan menggunakan berbagai jenis sistem anaestetika, yakni dengan
sistem tetes terbuka, tetes setengah terbuka, semi-tertutup
Mappleson dan tertutup. Eter Halothane, enfluran, metoksifluran,
ethylchloride dan fluroksen merupakan cairan yang mudah menguap
sehingga dulu di kelompokkan dalam anestetik yang menguap teteapi
semuanya digunakan secara inhalasi setelah diuapkan dengan
vaporizer dan biasanya dicampur dengan anaestetik gas, yakni
nitrogen monoksida atau siklopropan. Berbeda dengan yang lain,
eter, thylchloride dan fluroksen sangat mudah terbakar sehingga
kini tidak banyak digunakan. Terlepas daripada cara penggunaannya
suatu anaestetik yang ideal sebenarnya harus memperlihatkan tiga
efek utama yang dikenal sebagai Trias Anaestesia yaitu efek
hipnotik, efek analgesia dan efek relaksasi otot.A. Anaestetik
InhalasiSemua anaestetik inhalasi adalah deriat eter kecuali
halotan dan nitrogen. Anaestetik inhalasi yang sempurna adalah
yang; masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan aman;
peralihan stadium anaestesi terjadi cepat; relaksasi ototnya
sempurna; berlangsung cukup aman; dan tidak menimbulkan efek toksik
atau efek samping berat dalam dosis anaestetik yang lazim. Dengan
penggunaan anaestetik intravena kerja singkat dan obat pelemas
otot, tiga hal pertama dapat dicapai. Sementara itu, teknik
anaestetik kombinasi telah memungkinkan penggunaan dosis yang lebih
kecil dan lebih aman, maka toksisitas anaestetik menjadi
satu-satunya penentu diterimanya suatu anaestetik inhalasi
baru.Dalamnya anaestesia bergantung kepada kadar anaestetik di SSP,
dan kadar ini ditentukan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi
transfer anaestetik dari alveoli paru ke darah dan dari darah ke
jaringan otak, begitu pula masa pemulihan setelah pemberiannya
dihentikan. Membran alveoli dengan mudah dapat dilewati zat
anaestetik secara difusi dari alveoli ke aliran darah dan
sebaliknya. Faktor yang menentukan kecepatan transfer anaestetik di
jaringan otak ditentukan oleh:- Kelarutan anaestetik dalam
darahKelarutan ini dinyatak sebagai koefisien partisi darah/gas
yaitu perbandingan anatara kadar anestetik dalam darah dengan
kadarnya dalam udara inspirasi pada saat dicapai keseimbangan.
Anaestetik yang sukar larut mempunyai koefisien yang sangat rendah.
Ketika berdifusi ke dalam darah, anaestetik yang sukar larut, hanya
memerlukan sedikit molekul untuk menaikkan tekanan parsialnya
sehingga tekanan parsial gas di dalam darah segera naik dan induksi
anaestesia terjadi lebih cepat. Sebaliknya untuk anaestetik yang
mudah larut, diperlukan jumlah yang lebih banyak untuk menaikkan
tekanan parsial di daerah sehingga timbulnya induksi lebih lama.
Kadar anaestetik dalam udara inspirasiKadar anaestetik dalam
campuran gas yang dihirup menentukan tekanan maksimum yang dicapai
di alveoli maupun kecepatan naiknya tekanan parsial di arteri.
Kadar anaestetik yang tinggi akan mempercepat transfer anaestetik
ke darah sehingga akan meningkatkan kecepatan induksi anaestesia.
Tekanan parsial N2O dalam arteri mencapai 90% tekanan parsial dalam
udara yang dihirup sesudah 20 menit, sedangkan eter mencapai
sesudah 20 jam. Untuk mempercepat induksi, anaestetik yang tingkat
kelarutannya sedang dikombinasikan dengan anaetetik yang sukar
larut dengan cara meninggikan dulu tekanan parsial dalam udara yang
dihirup. Setelah induksi dicapai, tekanan parsial dalam udara
inspirasi diturunkan untuk mempertahankan anaestesia. Ventilasi
ParuHiperventilasi mempercepat masuknya anaestetik gas ke sirkulasi
dan jaringan, tetapi hal ini hanya nyata pada anaestetik yang larut
baik dalam darah seperti halotan dan dietileter. Untuk anaestetik
yang sukar larut dalam darah, pengaruh ventilasi ini tidak begitu
nyata karena kadar di darah ateri cepat mendekati kadar alveoli.
Kecepatan aliran darah parubertambah cepat aliran darah paru,
bertambah cepat pemindahan anaestetik dari udara inspirasi ke
darah. Namun, hal itu akan memperlambat peningkatan tekanan darah
arteri sehingga induksi anaestesia akan lebih lambat khususnya oleh
anaestetik dengan tingkat kelarutan sedang dan tinggi. Perbedaan
tekanan parsial anestetik dalam arteri dan venaPerbedaan ini
terutama bergantung pada ambilan anestetik oleh jaringan. Darah
vena yang kembali ke paru mengandung anaestetik yang lebih sedikit
daripada darah arteri. Semakin besar perbedaan kadar anaestetik,
maka keseimbangan dalam jaringan otak akan semakin lama
tercapai.Ambilan anaestetik oleh jaringan ditentukan oleh faktor
yang sama dengan yang mempengaruhi transfer anaestetik dari paru ke
darah, terutama koefisien partisi darah:jaringan. Tekanan parsial
dalam jaringan juga meningkat bertahap sampai dicapai keseimbangan.
Pada fase induksi, perbedaan kadar arteri-vena ini sangat
dipengaruhi oleh banyaknya perfusi suatu jaringan. Di otak,
jantung, hati dan ginjal yang perfusinya sangat baik, kadar
anaestetik awal dalam darah vena rendah sekali sehingga perbedaan
kadar anaestetik dalam arteri-vena sangat besar, maka keseimbangan
kadar anaestetik dalam darah arteri akan tercapai dengan lambat.
Pada fase pemeliharaan, anaestetik akan terus didistribusikan ke
berbagai jaringan dan umumnya tergantung dari kelarutan anaestetik
dalam darah.
FarmakodinamikDasar terjadinya stadium anaestesi adalah adanya
perbedaan kepekaan berbagai bagian SSP terhadap anestetik. Sel-sel
substansia gelatinosa di kornu dorsalis medula spinalis peka sekali
terhadap anaestetik. Penurunan aktivitas neuron di daerah ini
menghambat transmisi sensorik dari rangsang nosispetik, inilah yang
menyebabkan terjadinya tahap analgesia. Stadium II terjadi akibat
aktivitas neuron yang kompleks pada kadar anestetik yang lebih
tinggi di otak. Aktivitas ini antara lain berupa penghambatan
berbagai neuron inhibisi bersamaan dengan dipermudahnya penglepasan
neurotransmitter eksitasi. Selanjutnya, depresi hebat pada jalur
naik di sistem aktivasi retikuler dan penekanan aktivitas refleks
spinal menyebabkan pasien masuk ke stadium III. Neuron di pusat
napas dan pusat vasomotor relatif tidak peka terhadap anaestetik
kecuali pada kadar yang sangat tinggi. Apa yang menyebabkan
perbedaan kepekaan berbagai bagian SSP ini masih perlu
diteliti.Efek samping dan toksisitasDelirium dapat terjadi selama
induksi dan pada masa pemulihan dengan anaestesia inhalasi walaupun
telah diberikan medikasi praanaestetik. Muntah dapat menyebabkan
aspirasi bila terjadi sewaktu induksi atau sesudah operasi.
Enfluran dan halotan menyebabkan depresi miokard yang dose-related,
sedangkan isofluran dan desfluran tidak. Isofluran dan N2O dapat
menyebabkan takikardia, sedangkan enfluran tidak banyak
mempengaruhi frekuensi jantung. Halotan dapat menyebabkan
bradikardia melalui stimulasi vagal. Aritmia supraventrikel
biasanya dapat diatasi kecuali bila curah jantung dan tekanan
arteri menurun.aritmia ventrikel jarang terjadi, kecuali bila
timbul hipoksia atau hiperkapnea. Halotan menimbulkan sensitisasi
jantung terhadap katekolamin, sehingga penggunaan adrenalin,
noradrenalin, atau isoproterenol bersama halotan akan menyebabkan
aritmia ventrikel. Halotan berbahaya diberikan pada pasien yang
merasa khawatir berlebihan, karena keadaan tersebut disertai kadar
katekolamin yang tinggi.Depresi napas dapat timbul pada semua
stadium selama anaestesia inhalasi. Oleh karena itu keadaan
pernafasan pasien perlu diperhatikan selama pemberian anaestetik
inhalasi. Anaestetik inhalasi juga menekan fungsi mukosilier
saluran napas, sehingga anaestesia yang berlama-lama dapat
menimbulkan penumpukan lendir. Namun, anaestetik inhalasi bersifat
bronkodilator. Dengan sifat ini, halotan dan sevofluran menjadi
pilhan untuk induksi anaestesia pada pasien yang menderita sumbatan
jalan napas. Anaestetik inhalasi juga bersifat iritatif bagi jalan
nafas, tetapi ini hanya menimbulkan masalah pada desfluran.Gangguan
fungsi hati ringan sering timbul pada penggunaan anaestetik
inhalsi, tetapi jarang terjadi gangguan yang serius. Sebagian kecil
pasien dapat mengalami hepatitis oleh halotan. Mekanisme terjadinya
hepatotoksisitas oleh halotan ini belum jelas benar, tetapi diduga
berdasarkan pembentukan radikal bebas menimbulkan kerusakan sel
hati atau respons imun. Dapat terjadi pemekatan urin dan oliguria
reversibel karena menurunnya aliran darah ginjal dan filtrasi
glomerulus, dan ini dapat dicegah dengan pemberian cairan yang
cukup dan menghindari anaestesia yang dalam. Metoksifluran secara
langsung dapat menimbulkan kerusakan tubuli ginjal dan gagal
ginjal, sehingga tidak boleh digunakan pada pasien gangguan fungsi
ginjal atau pasien yang mendapat obat nefrotoksik seperti
streptomisisn dan tetrasiklin. Nefrotoksisitas metoksifluran
terjadi karena metabolismenya oleh enzim hat dan ginal menghasilkan
ion fluor, jadi bergantng pada dosis. Maka dianjurkan penggunaan
dosis minimal pada pemberian metoksifluran yang lama. Isofluran,
enfluran, dan sevofluran melepaskan lebih sedikit fluor, sedangkan
halotan sama sekali tidak membebaskan fluor. Sevofluran tidak
dimetabolisme melainkan dihancurkan oleh CO2 yang terdapat pada
penjerap di alat anaestesia.Suhu badan menurun karena vasodilatasi
dan penekanan mekanisme termoregulasi; menggigil pascabedah bisa
timbul akibat anaestetik inhalasi kuat. Hipertermia maligna jarang
terjadi, tetapi sering fatal pada orang tertentu yang mendapat
anaestetik inhalasi kuat. Sindroma hipertermia maligna dapat memicu
terjadinya takikardia, dan hipertensi, kekakuan otot hebat,
hiperkalemia, dan gangguan asam basa sampai asidosis. Sindroma ini
tampaknya dipengaruhi oleh faktor genetik. Patologi yang terjadi
pada sindroma ini adalah meningkatnya kalsium bebas di sel otot
oleh karena itu pengobatannya adalah dantrolen dan tindakan
suportif lain untuk menurunkan suhu serta menjaga keseimbangan asam
basa. Anaestetik inhalasi meningkatkan aliran darah ke otak dan ini
dapat berbahaya bagi pasien tumor otak, atau mereka yang memang
mengalami tekanan tinggi intrakranial.Hipokapnia yang iinduksi oleh
hiperventilasi akan menghentikan peningkatan tekanan intrakranial
tersebut. Karena itu, halotan baru bisa diberikan pada pasien
dengan kerosakan intrakranial setelah dilakukan hiperventilasi.
Sedangkan isofluran dapat diberikan bersamaan dengan tindakan
hiperventilasi. Pemberian enfluran pada pasien seperti ini harus
hati-hati, sebab keadaan hipokapnia dapat menimbulkan kejang.
Kejang jarang terjadi bila kadar enfluran dipertahankan pada
1.5%-2%. Tiopental menimbulkan vasokonstriksi serebral sehingga
dapat digunakan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial
selama penggunaan anaestetik inhalasi. Enfluran halotan dan N2O
terbukti teratogenik pada hewan coba. Efeknya pada manusia belum
diketahui maka penggunaannya tidak dianjurkan pada kehamilan
trimester pertama. Pemberian anaestetik inhalsi dosis tinggi pada
partus lama menyebabkan depresi neonatus. Wanita yang melahirkan
normal pervaginam tidak memerlukan anaestesia umum, cukup dilakukan
anaestesia lokal. Pada operasi Caesar, pajanan anaestetik inhalasi
terhadap fetus relatif singkat, tetapi kadar yang tinggi dapat
merelaksasikan otot uterus sehingga meningkatkan perdarahan
pascasalin.Pemakaian Nitrogen MonoksidaNitogen monoksida merupakan
gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan lebih berat
daripada udara. Gas ini tidak mudah terbakar, tetapi apabila
dikombinasi dengan zat anaestetik yang mudah terbakar akan
memudahkan terjadinya ledakan, misalnya campuran eter dan N2O.
Nitrogen monoksida sukar larut dalam darah dan merupakan anaestetik
yang kurang kuat sehingga kini hanya digunakan sebagai adjuvan
untuk atau sebagai pembawa anaestetik inhalasi lainnya. Karena
kelarutannya yang buruk, masa induksi dengan N2O segera dicapai,
tetapi dengan KAM yang >100 diperlukan tekanan parsial yang
tinggi. Dengan perbandingan N2O:O2 stadium induksi akan cepat
dilewati, tetapi pemberiannya tidak boleh terlalu lama karena mudah
terjadi hipoksia yang dapat dicegah dengan memberikan O2 100%
setelah N2O dihentikan. Relaksasi otot kurang baik sehingga untuk
mendapatkan relaksasi yang cukup, sering ditambahkan obat pelumpuh
otot. Kadar N2O 80% hanya sedikit mendepresi kontraktilitas otot
jantung sehingga peredaran darah tidak terganggu. Efeknya terhadap
pernafasan tidak begitu besar, dikatakan induksi dengan pentotal
dan inhalasi N2O menyebabkan berkurangnya respons pernafasan
terhadap CO2. Pada anaestesia yang lama N2O dapat menyebabkan mual,
muntah dan lambat sadar. Gejala sisa hanya terjadi apabila ada
hipoksia atau alkalosis jarena hiperventilasi. Nitrogen monoksida
mempunyai efek analgesik yang baik, dengan inhalasi 20% N2O dalam
oksigen efeknya seperti efek 15 mg morfin kadar optimum untuk
mendapatkan efek analgesik maksimum kurang lebih 35% N2O dieksresi
dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan sebagian kecil melalui
kulit.Pemakaian SiklopropanSiklopropan merupakan anaestetik
inhalasi yang kuat, berbentuk gas, berbau spesifik, tidak berwarna,
dan disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi. Gas ini mudah
terbakar dan meledak, karena itu hanya digunakan dengan sistem
lingkar tertutup. Siklopropan relatif tidak larut dalam darah
sehingga dalam 2-3 menit induksi dilalui. Pemberian dengan kadar 1%
volume dapat menimbulkan analgesia tanpa hilangnya kesadaran.
Siklopropan menimbulkan relaksasi otot cukup baik dan sedikit
sekali mengiritasi saluran nafas. Namun, depresi pernafasan ringan
dapat terjadi pada anaestesia dengan siklopropan. Siklopropan tidak
menghambat kontraktilitas otot jantung; curah jantung dan tekanan
arteri tetap atau sedikit meningkat sehingga siklopropan merupakan
anaestesi terpilh pada pasien syok. Siklopropan dapat menimbulkan
fibrilasi atrium, bradikardia sinus, ekstrasistol atrium, aritmia
atrioventrikular, ekstrasistol ventrikel dan ritme bigemini.
Pemberian atropin IV dapat menimbulkan ekstrasistol ventrikel
karena efek katekolamin menjadi lebih dominan.Aliran darah kulit
ditingkatkan oleh siklopropan sehingga mudah terjadi perdarahan
waktu operasi. Siklopropan tidak menimbulkan hambatan terhadap
sambungan saraf otot. Pada masa pemulihan sering timbul mual,
muntah dan delirium. Siklopropan diekskresi melalui paru, hanya
0.5% yang dimetabolisme dalam tubuh dan diekskresi dalam bentuk CO2
dan air.Pemakaian Eter (Dietileter)Eter merupakan cairan tidak
berwarna yang mudah menguap, berbau tidka enak, mengiritasi saluran
nafas, mudah terbakar, dan mudah meledak. Di udara terbuka eter
teroksidasi menjadi peroksida dan bereaksi dengan alkohol membentuk
asetaldehid, maka eter yang sudah terguna beberapa hari sebaiknya
tidak digunakan lagi. Kerana sifatnya ini, eter tidak digunakan
lagi di negara maju. Eter merupakan anaestetik yang kuat dengan
kadar darah arteri 10-15 mg% sudah terjadi analgesia tetapi pasien
masih sadar. Eter pada kadar tinggi dan sedang menimbulkan
relaksasi otot dan hambatan neuromuskular yang tidak dapat dilawan
oleh neostigmin. Zat ini meningkatkan hambatan neuromuskular oleh
antibiotik seperti neomisin, streptomisin, polimiksin dan
kanamisin. Eter menyebabkan iritasi pada saluran nafas dan
merangsang sekresi kelenjar bronkus. Pada induksi dan waktu
pemulihan, eter menimbulkan salivasi, tetapi pada stadium yang
lebih dalam, salivasi akan dihambat dan terjadi depresi nafas. Eter
menekan kontraktilitas otot jantung, tetapi in vivo efek ini
dilawan oleh meningkatnya aktivitas simpatis sehingga curah jantung
tidak berubah atau meninggi sedikit. Eter tidak menyebabkan
sensitisasi jantung terhadap katekolamin. Pada anaestesi ringan,
seperti halnya anaestetik lain, eter menyebabkan dilatasi pembuluh
darah kulit sehingga timbul kemerahan terutama di daerah muka, pada
anaestesi yang lebih dalam kulit menjadi lembek, pucat, dingin dan
basah. Terhadap pembuluh darah ginjal, eter menyebabkan
vasokonstriksi sehingga terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus
dan produksi urin menurun secara reversibel. Sebaliknya pada
pembuluh darah otak, eter menyebabkan vasodilatasi. Eter
menyebabkan mual dan muntah terutama pada masa pemulihan tetapi ini
dapat pula terjadi pada waktu induksi. Ini disebabkan oleh efek
sentral atau akibat iritasi lambung oleh eter yang tertelan.
Aktivitas saluran cerna dihambat selama dan sesudah anaestesi.Eter
diekskresikan melalui paru; sebagian kecil melalui urin, laktasi
dan keringat serta difusi kulit utuh. Penggunaan eter pada sistem
semi tertutup dalam kombinasi dengan oksigen atau N2O tidak
dianjurkan pada pembedahan dengan tindakan kauterisasi sebab ada
bahaya timbulnya ledakan, dan bila api mencapai paru pasien akan
mati akibat jaringan yang terbakar atau paru-parunya yang
pecah.Pemakaian HalotanHalotan merupakan anaestetik golongan
idrokarbon yang berhalogen. Halotan menjadi standar bagi anaestetik
lain yang kini banyak dipakai karena dari zat inilah semua itu
berkembang. Halotan berbentuk cairan tidak berwarna, berbau enak,
tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipunn dicampur
dengan oksigen. Halotan merupakan anaestetik yang kuat dengan efek
analgesia yang lemah. Induksi dan tahapan anaestesi dilalui dengan
mulus, dan pasien segera bangun setelah anaestetik dihentikan.
Halotan diberikan dengan alat khusus dan penentuan kadar harus
dapat dilakukan dengan cepat. Halotan secara langsung menghambat
otot jantung dan otot polos pembuluh darah serta menurunkan
aktivitas saraf simpatis. Penurunan tekanan darah terjadi akibat
dua hal, yaitu; depresi langsung pada miokard dan dihambatnya
refleks baroreseptor terhadap hipotensi. Namun, respons
simptoadrenal tidak dihilangkan oleh halotan. Rangsangan yang
sesuai, misalnya peningkatan PCO2 atau adanya rangsangan pembedahan
akan memicu respons simpatis. Makin dalam anaestesi, makin jelas
turunnya kekuatan kontraksi otot jantung, curah jantung, tekanan
darah, dan resistensi perifer. Bila kadar halotan ditingkatkan
dengan cepat, maka tekanan darah akan tidak terukur dan dapat
terjadi henti jantung. Halotan juga menyebabkan bradikardia, karena
aktivitas vagal yang meningkat. Halotan menyebabkan vasodilatasi
pembuluh darah di otot rangka dan otak sehingga aliran darah ke
otak dan otot bertambah.Halotan meningkatkan automatisitas miokard
yang akan diperkuat dengan pemberian agonis adrenergik dan dapat
menimbulkan aritmia jantung. Oleh karena itu, suntikan epinefrin
untuk hemostasis pada pembiusan dengan halotan hanya boleh
diberikan dengan syarat; ventilasi memadai; kadar epinefrin tidak
lebih daripada 1:100.000; dan dosis orang dewasa tidak lebih
daripada 10 ml larutan 1:100,000 dalam 10 menit atau 30 ml dalam
satu jam. Depresi napas terjadi pada kadar halotan yang menimbulkan
anaestesia. Halotan dapat mencegah spasme laring dan bronkus, batuk
serta menghambat salivasi, sedangkan relaksasi otot maseter cukup
baik, sehingga intubasi mudah dilakukan. Napas buatan harus
dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan dosis
berlebihan. Penggunaan halotan berulang kali dapat menyebabkan
nekrosis hati sentrolobular yang bersifat alergi. Gejalanya berupa
anoreksia, mual, muntah, kadang kemerahan pada kulit dengan
eosinofilia. Walaupun angka kejadian rendah, kerusakannya dapat
berkembang menjadi gagal hati yang fatal dan kemungkinan kejadian
yang sukar diramalkan. Hal ini, dan tersedianya anaestetik lain
yang lebih aman seperti enfluran, isofluran dan desfluran
menyebabkan halotan tidak popular lagi. Ekskresi halotan utamanya
melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme dalam tubuh badan untuk
kemudian dibuang melalui urin dalam bentuk asam trifluoroasetat,
trifluoroetanol dan bromida.Pemakaian EnfluranEnfluran adalah
anaestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Enfluran
menyebabkan fase induksi anaestetik yang relatif lambat. Sekresi
kelenjar saliva dan bronkus hanya sedikit meningkat sehingga tidak
perlu menggunakan atropin sebagai medikasi pra-anaestetik. Kadar
yang tinggi menyebabkan depresi kardiovaskular dan perangsangan
SSP; untuk menghindari hal ini enfluran diberikan dengan kadar
rendah bersama N2O. Enfluran menyebabkan relaksasi otot rangka
lebih baik daripada halotan, sehingga dosis obat pelumpuh otot
non-depolarisasi harus diturunkan. Enfluran kadar rendahtidak
banyak mempengaruhi sistem kardiovaskular. Enfluran tidak banyak
mempengaruhi frekuensi nadi. Sensitisasi jantung terhadap
katekolamin oleh enflura ebih lemah dibandingkan dengan halotan.
Pemberian enfluran 1% bersama N2O dan O2 dengan ventilasi yang
terkendali, akan menurunkan tekanan intraokular dan berguna untuk
operasi mata. Enfluran menyebabkan relaksasi otot rahim sehingga
dapat terjadi perdarahan pasca salin. Kadar 0.25-1.25% sudah
menimbulkan analgesia dan tidak menyebabkan perdarahan berat pasca
salin. Pemulihan terjadi relatif lambat.Sebagian bsar enfluran
diekskresi dalam bentuk utuh melalui paru-paru, 2-10% dimetabolisme
di hati menghasilkan ion fluor. Jumlah ion F- hasil metabolisme
enfluran ternyata tidak membahayakan ginjal sehingga enfluran masih
dipandang aman untuk pasien yang juga mendapat isoniazid. Ekskresi
F- meningkat pada urin basaPemakaian IsofluranIsofluran ialah eter
berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi isofluran
mirip enfluran, tetapi secara farmakologis sangat berbeda.
Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara
inspirasi membuat pasien menahan nafas dan terbatuk. Setelah
pemberian medikasi pra anaestetik, stadium induksi dilalui kurang
dari 10 menit dengan lancar dan sedikit eksitasi bila diberikan
bersama N2O-O2. Umumnya digunakan anaestetik IV barbiturat untuk
mempercepat induksi. Tanda yang digunakan untuk mengamati kedalaman
anaestesia adalah penurunan tekanan darah, volume dan frekuensi
napas, dan meningkatnya frekuensi denyut jantung. Isofluran
merelaksasikan otot rangka lebih bak dan meningkatkan efek pelumpuh
otot depolarisasi maupun nondepolarisasi lebih dari yang
ditimbulkan oleh enfluran. Dengan demikian dosis isofluran maupun
pelumpuh ototnya dapat dikurangi. Selain itu, meningkatnya aliran
darah ke otot rangka dapat mempercepat eliminasi pelumpuh
otot.Tekanan darah turun cepat dengan makin dalamnya anaestesi
tetapi berbeda dengan efek enfluran, curah jantung dipertahankan
oleh isofluran. Hipotensi lebih disebabkan oleh vasodilatasi di
otot. Pembuluh koroner juga berdilatasi dan aliran koroner
dipertahankan walaupun kosumsi O2 berkurang. Dengan kerjanya yang
demikian isofluran dipandang lebih aman untuk pasien dengan
penyakit jantung dibandingkan dengan halotan atau enfluran. Tetapi
ternyata, isofluran dapat menyebabkan iskemia miokardium melalui
fenomena coronary steal, yaitu pengalihan aliran darah dari daerah
yang perfusinya buruk ke perfusi yang lebih baik. Kecenderungan
timbulnya aritia pun amat kecil, sebab isofluran tdak menyebabkan
sensitisasi jantung terhadap katekolamin.Pada anaestesia yang dalam
dengan isofluran tidak terjadi perangsangan SSP seperti pada
pemerian enfluran. Isofluran meningkatkan aliran darah otak
sementara metabolisme otak hanya menurun sedikit. Sirkulasi otak
tetap responsif terhadap CO2 maka hiperventilasi bisa menurunkan
aliran darah, metabolisme otak dan tekanan intrakranial. Keamanan
isofluran pada wanita hamil, atau waktu partus, belum terbukti.
Isofluran dapat merelaksasikan otot uterus sehingga tidak
dianjurkan untuk analgesik pada saat persalinan. Penurunan
kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah anaestesi tetapi tidak
terjadi mual muntah atau aksitasi sesudah operasi. Isofluran yang
mengalami biotransformasi jauh lebih sedikit. Asam trifluoroasetat
dan ion fluor yang terbentuk jauh di bawah batas yang merusak sel.
Belum pernah dilaporkan gangguan fungsi ginjal dan hati sesudah
penggunaan isofluran.Pemakaian DesfluranDesfluran adalah cairan
yang mudah terbakar tetapi tidak mudah meledak, bersifat absorben,
dan tidak korosif untuk logam berbeda dengan kelompoknya, desfluran
relatif lebih sukar menguap sehingga dibutuhkan vaporizer khusus
dalam penggunaannya. Gugus klorin pada isofluran diganti dengan
fluorin pada desfluran, dan ini membuat kelarutannya menjadi lebih
rendah, mendekati kelarutan N2O dengan potensi yang lebih rendah
daripada isofluran dan memberikan induksi dan pemulihan yang cepat
dibandingkan dengan isofluran. Setelah 5-10 menit obat dihentikan
pasien sudah dapat memberi tanggapan terhadap rangsangan verbal.
Oleh karena itu, desfluran lebih disukai untuk prosedur bedah
singkat atau pada bedah rawat jalan. Desfluran bersifat iritatif
sehingga menimbulkan batuk, sesak nafas, atau bahkan spasme laring
sehingga biasanya desfluran tidak digunakan untuk induksi dan
diganti dengan anaestetik intravena.Pemakaian SevofluranSevofluran
adalah anaestetik inhalasi yang baru yang memberikan induksi dan
pemulihan yang lebih cepat. Sayangnya zat ini tidak stabil secara
kimiawi. Bila terpajan absorben CO2, sevofluran akan terurai
menghasilkan zat yang bersifat nefrotoksik. Metabolismenya di hati
pun menghasilkan ion fluor yang juga merusak ginjal. Oleh karena
itu, kedudukan zat ini sebagai anaestetik inhalasi belum
jelas.Pemakaian FluroksenFluroksen merupakan eter berhalogen dengan
sifat seperti eter, mudah terbakar, tetapi tidak mudah meledak.
Fluroksen menimbulkan analgesia yang baik, tetapi relaksasi otot
sangat kurang baik.Pemakaian XenonXenon ditemukan sebagai gas
anaestetik tetapi tidak banyak dipakai karena sulit didapatkan dan
mahal. Namun xenon adalah gas anaestetik yang ideal untuk kondisi
krits karena mempunyai efek samping yang minimal. Xenon sangat
tidak larut di dalam darah dan jaringan, sehingga induksi dan masa
pemulihannya sangat cepat. Biasanya diberikan bersama O2 30%.B.
Anaestetik IntravenaBeberapa obat digunakan secara intravena dalam
anaestesia atau untuk membuat tidur pasien yang menggunakan
respirator. Obat ini meliputi kelompok barbiturat (tiopental,
tiomilal, metoheksital) propofol, etomidat, ketamin, droperidol,
benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam) dan beberapa
anaestetik intravena yang lebih berefek analgesik misalnya
phentanyl, remiphentanyl, meperidin dan morfin. Dalam teknik yang
disebut sebagai anaestesia berimbang, obat-obat ini mungkin
digunakan tunggal atau dalam kombinasi sebagai adjuvant untuk
anaestesia inhalasi, yaitu agar induksi anaestesia segera dicapai.
Untuk tindak bedah tertentu, anaestetika intravena saja sudah cukup
memadai dan pemulihan terjadi cepat sehingga dapat digunakan pada
rawat jalan. Fentanyl digunakan sebagai adjuvant untuk anaestetik
inhalasi karena sifat sedatifnya, menimbulkan analgesia kuat, dan
menstabilkan kardiovaskular, sedangkan benzodiazepine digunakan
untuk menidurkan pasien dan membuatnya tidak ingat akan apa yang
dialami sebeum anaestesia.Anaestetik intravena lebih banyak
digunakan dalam tahun terakhir ini baik sebagai adjuvant maupun
sebagai anaestetik tunggal karena tidak dperlukan peralatan yang
rumit dalam penggunaannya. Tujuan pemberiannya adalah untuk;
induksi anaestesia; induksi dan pemeliharaan anaestesia pada tindak
bedah singkat; menambah efek hipnosis pada anaestesia atau
analgesika lokal dan; menimbulkan sedasi pada tindak medik.
Anaestesi intravena ideal adalah yang; cepat menghasilkan hipnosis;
mempunyai efek analgesia; menimbulkan amnesia pasca anaestesia;
dampak buruknya mudah dihilangkan oleh antagonisnya; cepat
dieliminasi oleh tubuh; tidak atau sedikit mendepresi fungsi
respirasinya, dan kardiovaskular; dan pengaruh farmakokinetiknya
tidak bergantung pada disfungsi organ. Kriteria ini sulit dicapai
oleh satu macam obat, maka umumnya digunakan kombinasi beberapa
obat atau digunakan cara anaestesia lain. Kebanyakan anaestetik
intravena digunakan untuk pemeliharaan anaestesia atau dalam
dikombinasi dengan anaestetik inhalasi sehingga dimungkinkan
pengguanaan dosis anaestetik inhalasi yang lebih kecil dan efek
anaestetik lebih mudah menghasikan potensiasi atau salah satu obat
dapat mengurangi efek buruk obat lainnya.Pemakaian
BarbituratSeperti anaestesi inhalasi, barbiturat menghilangkan
kesadaran dengan cara menfasiitasi pengikatan GABA pada reseptor
GABAA di membran neuron SSP. Bersifat GABA=mimetik dengan langsung
merangsang kanal klorida. Barbiturat juga menekan kerja
neurotransmitter sistem stimulasi. Kerjanya pada berbagai sistem
ini membuat berbiturat lebih kuat sebagi anaestetik, tetapi lebih
tidak aman karena sangat kuat menekan SSP. Berbiturat yang
digunakan untuk anaestesia ialah yang termasuk barbiturat kerja
sangat singkat, yaitu tiopental, metoheksital dan tiamilal yang
diberikan secara bolus intravena atau secara infus. Penyuntikan IV
harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi ekstravasasi
atau penyuntikan ke dalam arteri.Pada penyuntikan tipental,
mula-mula timbul hiperalgesia diikuti analgesia bila dosis terus
ditingkatkan, tetapi barbiturat bukan analgesik yang kuat.
Ekstravasasi larutan tiopental yang lebih pekat dari 2.5%
menyebabkan nekrosis jarngan dan gangren. Pasien yang mendapat
tiopental kadang menggigil pascabedah karena pemulihan suhu tubuh
setelah anaestesi. Hipotensi postural juga dapat terjadi. Dengan
dosis yang memadai untuk induksi, pasien segera akan merasakan rasa
bawang putih di lidahnya, diikuti dengan igauan halus yang
menandakan ngantuk, kemudian langsung tertidur pulas. Pemulihan
terjadi secara mulus dan pasien segera sedar. Agar pemulihan tidak
terlalu lama, dosis jangan sampai lebih dari 1 gram. Untuk tindakan
bedah yang singkat, dan tidak terlalu menyakitkan, tiopental dapat
digunakan secaa berjeda bersamaan dengan N2O.Pemakaian
BenzodiazepineBenzodiazepine yang digunakan sebagai anaestetik
ialah diazepam, lorazepam dan midazolam. Dengan dosis untuk induksi
anaestetik, kelompok obat ini menyebabkan tidur, mengurangi cemas,
dan menimbulkan amnesia retrograd, tetapi tidak berefek analgesik.
Efek pada SSP ini dapat diatasi dengan antagonisnya, flumazenil.
Benzodiazepin digunakan untuk menimbulkan sedasi untuk tindakan
yang tidak memerlukan analgesia seperti endoskopi, kateterisasi,
kardioversi atau tindakan radiodiagnostik. Benzodiazepine juga
digunakan untuk medikasi pre-anaestetik dan untuk mengatasi knvulsi
yang disebabkan oleh anaestetik lokal dalam anaestetik regional.
Bersama dengan tiopental dan obat pra-anaestetik, benzodiazepine
digunakan dalam anaestetika berimbang. Penggunaan benzodiazepine
ini menyebabkan pemulihan lebih lama, tetapi amnesia anterograd
yang ditimbulkannya bermanfaat mengurangi kecemasan pasca
bedah.Diazepam IV segera didistribusikan ke otak, tetapi efeknya
baru tampak setetlah beberapa menit. Kadarnya segera turun karena
adanya redistribusi, tetapi sedasi sering muncul lagi setelah 6-8
jam akibat adanya penyerapan ulang diazepam yang dibuang melalui
empedu. Masa paruh diazepam memanjang dengan meningkatnya usia,
kira-kira 20 jam pada usia 20 tahun, dan kira-kira 90 jam pada usia
80 tahun. Klirens plasma hampir konstan, karena itu pemberian
diazepam janka lama tidak memerlukan koreksi dosis. Sedasi lebih
cepat timbul oleh midazolam dan lebih lambat dari lorazepam. Mula
kerja midazolam lebih cepat dan potensinya lebih besar dengan
metabolit yang aktif sehingga midazolam lebih disukai untuk induksi
dan mempertahankan anaestesia. Waktu paruh redistribusi midazolam
lebih panjang daripada diazepam.Sistem kardiovaskular relatif
stabil pada penggunaan benzodiazepin karena itu obat ini banyak
dipakai untuk pasien gangguan jantung. Tetapi, depresi
kardiovaskular dapat terjadi dalam kombinasi dengan opioid. Begitu
juga dengan pernafasan, dapat terjadi depresi apabila digunakan
bersama opioid sebagai medikasi pra-anaestetik. Untuk mencegah rasa
terbakar nyeri pada penyuntikan IV dan mengurangi kemungkinan
flebitis dan trombosis, benzodiazepin harus disuntikkan perlahan.
Dosis diazepam untuk induksi adalah 0,1-0,5 mg/kgBB. Pada orang
sehat, dosis diazepam 0,2 mg/kgBB sebagai medikasi pra anaestetik
yang diberikan bersama narkotik analgesik sudah menyebabkan tidur.
Pada pasien dengan resiko tinggi hanya dibutuhkan 0,1-0,2 mg/kgBB.
Untuk menimbulkan sedasi, penambahan 2,5 mg diazepam tiap 30 detik
diberikan sampai pasien tidur ringan atau terjadi nistagmus, ptosis
atau gangguan bicara. Umumnya dibutuhkan 5-30 mg untuk sedasi
ini.Pemakaian OpioidFentanyl, sulfentanyl, alfentanyl dan
remifentanyl adalah opioid yang lebih banyak digunakan dibandingkan
morfian karena menimbulkan analgesia anaestesia yang lebih kuat
dengan depresi nafas yang lebih ringan. Walaupun dosisnya besar,
kesadaran tidak sepenuhnya hilang dan amnesia pascabedahnya tidak
lengkap. Biasanya digunakan pada pembedahan jantung atau pada
pasien dengan cadangan sirkulasinya terbatas. Opioid juga di
gunakan sebagai tambahan pada anaestesia dengan anaestetik nhalasi
atau anaestetik intravena lainnya sehingga dosis anaestetik lain
ini dapat lebih kecil. Bila opioid diberikan dengan dosis besar
atau berulang selama pembedahan, sedasi dan depresi napas dapat
berlangsung lebih lama, ini dpaat diatasi dengan nalokson.Fentanyl
yang lama kerjanya sekitar 30 menit segara didistribusi, tetapi
pada pemberian berulang atau dosis besar akan terjadi akumulasi.
Dengan dosis besar (50-100 mg/kgBB),fentanyl menimbulkan analgesia
dan hilang kesadaran yang lebih kuat daripada morfin, tetapi
amnesianya tidka lengkap, instabilitas tekanan darah, dan depresi
napas lebih singkat. Oleh karena itu, fentanyl lebih disukai
daripada morfin, khususnya untuk dikombinasi dengan anaestetik
inhalasi. Alfentanil dan sulfentanil potensinya lebih besar
daripada potensi fentanyl dengan lama kerja yang lebih singkat.
Keduanya lebih populer karena kardiovaskularnya sangat
menonjol.Pemakaian Ketamin Ketamin ialah larutan yang tidak
berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman (batas keamanan
lebar). Ketamin mempunyai sifat analgesik, anaestetik dan
kataleptik dengan kerja singkat. Efek anaestetiknya ditimbulkan
oleh penghambatan efek membran dan neurotransmiter eksitasi asam
glutamat pada reseptor N-methyl-D-aspartate. Sifat analgesiknya
sangat kuat untuk sistem somatik, tetapi lemah untuk sistem
viseral. Ketamin tidak menyebabkan relaksasi otot lurik, bahkan
kadang tonusnya sedikit meninggi. Anaestesia dengan ketamin diawali
dengan terjadinya disosiasi mental pada 15 detik pertama, kadang
mencapai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anaestesi
disosiatf. Disosiasi ini sering disertai keadaan kataleptik.
Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan
sampai 40 menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada
masa pemulihan, dapat terjadi emergence phenomenon yang merupakan
kelainan psikis berupa disorientasi, ilusi sensoris, ilusi
perspektif dan mimpi buruk. Kejadian fenomena ini dapat dikurangi
dengan pemberian diazepam 0,2-0,3 mg/kgBB 5 menit sebelum pemberian
ketamin. Ketamin adalah satu-satunya anaestetik intravena yang
merangsang kardiovaskular karena efek perangsangnya pada pusat
saraf simpatis, dan mungkin juga karena hambatan ambilan
norepinefrin. Tekanan darah, frekuensi nadi, dan curah jantung naik
samapai kurang lebih 25% sehingga ketamin bermanfaat untuk pasien
dengan resiko hipotensi dan asma. Refleks faring dan laring tetap
normal atau sedikit meninggi pada anaestesi dengan ketamin, pada
dosis anaestesia, ketamin bersifat merangsang; sedangkan dengan
dosis berlebihan akan menekan pernafasan. Sebagian besar ketamin
mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian diekskresi
terutama dalam bentuk metabolit dan sedikit dalam bentuk utuh.
Dosis induksi ketamin adalah 1-2 mg/kbBB IV atau 3-5 mg/kgBB IM.
Stadium depresi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan
anaestesia dapat diberikan dosis 25-100 mg/kgBB/menit. Stadium
operasi terjadi dalam 12-25 menit.Pemakaian EtomidatEtomidat ialah
sedatif kerja sangat singkat nonbarbiturat yang terutama digunakan
untuk induksi anaestesia. Obat ini tidak berefek analgesik tetapi
dapat digunakan untuk anaestesia dengan teknik anaestesia
berimbang. Etomidat mempunyai efek minimal terhadap sistem
kardiovaskular dan pernafasan. Dengan dosis induksi, kesadaran
hilang dalam beberapa detik tanpa efek ke jantung dengan tekanan
darah yang sedikit turun dan frekuensi apnea yang rendah. Selama
induksi dengan etomidat tanpa medikasi pra anaestetik dapat terjadi
gerakan otot spontan pada 60% pasien. Efek ini dihilangkan dengan
pemberian narkotik, sehingga narkotik dianjurkan untuk diberikan
sebagai medikasi pra anaestetik. Apnea ringan selama 15-20 menit
dapat terjadi pada induksi dengan etomidat, terutama pada orang
usia lanjut. Apnea ini memanjang apabila etomidat diberikan bersama
analgesik atau benzodiazepinPemakaian PropofolSecara kimiawi,
propofol tidak ada hubungannya dengan anaestetik IV lainnya. Zat
yang berupa minyak pada suhu kamar ini tersedia sebagai emulsi 1%.
Propofol IV 1,5-2,5 mh/kgBB menimbulkan induksi anaestesia secepat
tiopental, tetapi dengan pemulihan yang lebih cepat dan pasien
segera pulih dibanding setelah penggunaan anaestetik lain, propofol
dapat digunakan dalam day surgery. Nyeri kadang terasa terjadi di
tempat suntikan, tetapi jarang disertai flebitis atau trombosis.
Anaestesia kemudian dipertahankan dengan infus propofol dikombinasi
dengan opiat, N2O, dan/atau anaestetik inhalasi lainnya. Propofol
menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 30% tetapi efek ini
lebih disebabkan oleh vasodilatasi perifer dibandingkan penurunan
curah jantung. Tekanan darah sistemik kembali normal dengan
intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemia
otot jantung tetapi terjadi sensitisasi jantung terhadap pernafasan
mirip dengan efek tiopental sesudah pemberian IV yakni terjadi
depresi nafas sampai apnea selama 30 detik hal ini diperkuat
apabila digunakan opioid sebagai medikasi pra anaestetik.Propofol
segera dimetabolisme di hati tetapi klirens totalnya ternyata lebih
besar dari aliran darah hati yang menunjukkan bahawa ada eliminasi
ekstrahepatik. Sifat ini menguntungkan untuk pasien dengan gangguan
metabolisme hati. Dilaporkan adanya kejang atau gerakan involunter
selama induksi. Kelebihan propofol ialah bekerja lebih cepat
daripada tiopental, konfusi pascabedah minimal dan kurang
mengakibatkan mual-muntah pascabedah.
Evaluasi Preanaestetiki. OverviewEvaluasi preanaestetik
mempunyai beberapa objektif spesifik, termasuk membentukkan
hubungan dokter-pasien, mengenali penyakit bedah yang akan
dilakukan dan keadaan medis yang sedia ada, membentuk sttategi
manajemen untuk layanan anaestesi perioperatif, dan mendapatkan
informed consent untuk rancangan anaestesi. Konsultasi ini
dituliskan di dalam rekam pasien dan dimasukkan pilihan anaestesi
dan resiko serta kebaikannya. Matlamat keseluruhan daripada
assessmen preoperative adalah untuk mengurangkan morbiditas dan
mortalitas perioperatif dan mengurangkan ansietas pasien.ii.
Historymaklumat yang berkaitan didapatkan daripada carta pasien
diikuti dengan temuramah pasien. Pengetahuan mengenai riwayat
pasien apabila memulai pembicaraan dapat mengurangkan ansietas
pasen. Apabila rekam medis tidak dapat, riwayat didapatkan daripada
pasien dapat dibekalkan daripada diskusi langsung dengan staf medis
dan staf bedah. Walaupun usia pasien dan American Society of
Anesthesiologists Physical Status Classification adalah peramal
yang lebih tepat untuk hasil samping, pengetahuan mengenai
aktivitas pasien, temasuk tahap aktivitas yang maksimum dapa
membatu meramal hasil keseluruhan di dalam periode perioperatif.a.
Anesthetist perlu mengenali gejala daripada penyakit bedah yang
terkini, pemeriksaan diagnostik yang dijalankan, diagnosis
presumptif, pengobatan awal, dan respons. Tanda vital perlu
diperiksa dan keseimbangan cairan perlu dianggarkan.b. Coexisting
medical illnesses dapat merumitkan perjalanan bedah dan anaestetik.
Ini perlu dievaluasikan di dalam pendekatan sistem organ dengan
menekankan perubahan terkini dalam gejala klinis, tanda klinis dan
pengobatan. Dalam keadaan tertentu, konsultasi khusus preoperatif
amatlah dinasihatkan. Konsultasi tersebut adalah berguna apabila
menjawab soalan spesifik mengenai interpretasi hasil laboratorium
yang berkelainan, terapi obat yang tidak dikenali dan perubahan
dalam status dasar pasien. Konsulen tidak boleh ditanyakan mengenai
general clearance anaestesia karena ini adalah tanggungjawab
spesifik daripada anaesthesiologistc. Medikasi yang digunaka untuk
mengobati penyakit sekarang dan yang sedia ada, dosis dan jadwalnya
perlu diperhatikan. Yang penting untuk diperlihatkan adalah obat
anti-hipertensi, anti-angina, anti-aritmia, antikoagulasi,
antikonvulsi dan medikasi endokrin yang spesifik. Keputusan untuk
meneruskan medikasi sewaktu periode preanaestesi tergantung kepada
keparahan penyakit yang sedia ada, keadaan sekiranya memutuskan
pengobatan, waktu paruh medikasi dan kemungkinan interaksi dengan
agen anaestesi yang akan digunakan. Sebagai general rule, medikasi
dapat digunakan sehingga waktu pembedahan.d. Allergies and Drug
Reactions. Reaksi yang tidak dikenali, tdak terjangka atau tidak
selesa terhadap medikasi perioperatif dan reaksi samping non
allergic, efek samping dan interaksi obat sering kali terjadi.
Reaksi alergi yang sebenar jarang terjadi. Tugas dalam menentukan
bentuk semulajadi reaksi spesifik boleh menjadi sukar. Oleh itu,
adalah penting untuk mendapatkan deskripsi yang penuh terhadap
pengalaman reaksi alerdi daripada pasien.a. True allergic
reactions. Setiap obat yang mengarah kepada manifestasi klinis,
pembengkakan oral dan muka, sukar bernafas, wheezing dan pembuluh
darah kolaps perlu diperhatikan untuk menentukan reaksi alergi yang
sebenar.b. Reaksi samping dan efek samping. Banyak medikasi
perioperatif dapat menghasilkan efek samping yang tidak selesa pada
pasien yang sedar.c. Certain rare but important drug interactions
perlu diantisipasikan karena kondisi mereka yang membahayakan
jiwa.e. Anaesthesia recordsRekam anaestesi yang lama perlu dilihat
kembali untuk maklumat sepertiRespons terhadap sedatif/analgesia
dan agen anaestetikMemperlihatkan ventilasi sungkup, direct
laryngoscopy dan saiz serta jenis laryngoscope blade dan
endotracheal tube yang digunakan.Akses vaskuler dan monitor invasif
yang digunakan serta kesulitan yang didapatkan
Administration of General AnaesthesiaTujuan utama anaestesi umum
adalah untuk mengekalkan kesehatan dan keselamatan pasien sementara
mengekalkan amnesia, analgesia dan kondisi bedah yang optimal.
Matlamat kedua daat berbagai, tergantung kepada kondisi medis
pasien, prosedur pedah dan setting bedah. Perencanaan perioperatif
termasuk intergrasi layanan pre- intra- dan postoperative.
Fleksibilitas adalah komponen penting di dalam perencanaan ini;
pendekatan multipel dalam induksi, maintenance dan emergen perlu
ditekankan. Tambahan pula, perubahan intraoperatif dalam prosedur
bedah atau kondisi pasien yang mungkin terjadi, memerlukan
modifikasi tujuan dan perencanaan anaestesi.I. Preparasi
preoperatif. Ahli anaestesi akan mengambil tanggungjawab terhadap
pasien apabila medikasi preoperatif diadministrasikan. Seorang ahli
anaestesi perlu mengikuti pasien yang tidak stabil sewaktu
penghantaran ke ruang bedah.a. Preoperative evaluations dapat
dilakukan beberapa menit hingga minggu sebelum administrasi
anaestetik dan kadang tidak oleh ahli anaestesi yang terkini. Ahli
anaestesi yang mengadministrasi perlu melakukan pemeriksaan jalan
nafas dan memeriksa perubahan interim dalam kondisi pasien,
medikasi, data laboratorium dan nota konsulen. Waktu intake oral
yang terakhir perlu dipastikan, rencana anaestesi direncanakan
bersama pasien dan informed consent yang sesuai terhadap
administrasi anaestesi perlu didapatkan.b. Intravascular volume.
Pasien dapat sampai di ruang bedah dengan hipovolemia intravaskular
atau total body hypovolemia yang diakibatkan oleh intake oral yang
berkurang berpanjangan, kelainan peradangan yang parah, hemorrhage,
demam, muntah dan penggunaan diuretik. Status volume pasien
dievaluasikan samada melalui klinis atau dengan monitor yang
sesuai. Sekiranya terdapat fluiddeficit, pasien perlu dihidrasikan
dengan sesuai sebelum induksi anestesi. Defisit cairan untuk dewasa
yang berpuasa di anggarkan sekitar 60ml per jam ditambahkan dengan
1 ml/kgBB/jam untuk setiap kg melebihi 20kg. Secara umumnya, lebih
kurang setengah daripada defisit diperbetulkan sebelum induksi;
bakinya dapat dikoreksi secara intraoperatif.c. Intravenous access.
Saiz dan nomor kateter IV yang dipakai tergantung dpada prosedur,
anggaran darah yang hilang dan keperluan infusi obat yang
berterusan. Sekurang-kurangnya 14-/16-gauge catheter perlu
diletakkan apabila cairan cepat atau infusi darah diantisipasi.
Apabila infusi darah yang berterusan perlu diberikan bersamaan
dengan infusi cairan yang cepat, kateter IV tambahan seringkali
digunakan untuk tujuan ini. Beberapa medikasi digunakan untuk
sokongan kardiovaskular sangat baik diberikan melalui central
venous catheter.d. Preoperative medicationsi. Ansietas. Periode
preoperatife adalah satu periode dengan ansietas yang tinggi,
terutama pada pasien yang tidak mempunyai wawancara sebelumnya
dengan ahli anaestesi. Ansietas dapat dikendalikan secara benar
dengan meyakinkan dan menenangkan pasein. Apabila diperlukan,
benzodazepine dengan atau tanpa dosis rendah opioid dapat
diberikan. Diazepam oral atau lorazepam dapat diberikan dengan
sejumlah kecil air 30 hingga 60 menit sebelum prosedur. Pasien yang
mengeluh sakit pada ketibaan di ruang operasi dapat diberikan
opioid dengan jumlah yang sedikit untuk meringankan gejala. Dosis
adalah berdasarkan usia, kondisi medis dan waktu yang dianggarkan
pasien pulang. Monitor yang sesuai perlu digunakan dan alat
resusitasi perlu disediakan.ii. Drugs to neutralize gastric acid
and decrease gastric volume. Obat ini digunakan apabila pasien
berada dalam resiko aspirasi kandungan lambungan.e. Monitoring.
Monitor standar dilakukan sebelum induksi anestesi. Monitor invasif
perlu diberikan sebelum induksi anaestesi apabila diindikasi oleh
kondisi medis pasien. Monitor invasif dapat diletakkan setelah
induksi anaestesi apabila diindikasikan dengan prosedur bedah.f.
Trauma and cardiac, thoracic, aortic, neurologic and carotid
surgery memberikan resiko yang bermakna pada pasien sehingga
memerlukan monitor yang penuh perhatian dan pelayanan yang sangat
baik. Sekiranya diperlukan, availabilitas katil intensive care unit
perlu dikonfirmasikan sebelum kasus elektif dan direncanakan
sebelum pembedahan darurat.II. Induction of anaestesi menghasilkan
pasien yang tidak sedar dengan refleks yang tertekan yang secara
keseluruhan bergantung pada ahli anaestesi untuk mekanisme dan
keselamatan homeostatika. Keadaan di dalam ruang operasi perlu
hangat, dengan bising yang minim dan perhatian penuh pada pasienb.
Posisi pasien untuk induksi seringkali supine dengan ekstremitas
berada dala posisi anatomis neutral dengan selesa. Kepala pasien
perlu berada dalam keadaan rehat, dimana diangkatkan dalam posisi
sniff. Administrasi oksigen preinduksi rutin meminimalisasi resiko
hipoksia yang terjadi sewaktu induksi anaestesi. Aliran yang tinggi
(8 hingga 10 L/min) perlu diberikan melalui sungkup muka yang
diletakkan dengan baik pada muka pasien. Pasien dapat diarahkan
untuk mengambil nafas dalam dan mengeluarkan sepenuhnya untuk
meningkatkan perubahan oksigen.c. Teknik induksi dibimbing dengan
kondisi medis pasien, managemen jalan nafas yang dianggarkan dan
rujukan pasien.i. Induksi IV bermula dengan administrasi potent
short acting hypnotic drug. Setelah hilang kesadaran, inhalasi dan
agen IV tambahan diadministrasikan untuk mengekalkan anaestesi.
Pasien dapat terus bernafas secara spontan atau dengan bantuan.ii.
Induksi dengan hanya menggunakan anaestesi inhalasi dapat digunakan
untuk mengekalkan ventilasi spontan apabila terdapat jalan nafas
yang terganggu atau untuk mengelakkan penggunaan kateter IV.
Stadium kalsik anaestesi perlu diperhatikan. Setelah preoksigenasi,
anaestesi inhalasi dapat ditambahkan dengan konsentrasi rendah dan
kemudian ditingkatkan lagi dengan0.3 hingga 0.5 MAC setiap tiga
hingga empat nafas sehingga kedalaman anaestesi adalah sesuai untuk
pemasangan IV atau manipulasi jalan nafas. Secara alternatifnya,
satu induksi inhalasi single vital capacity breath dapat dicapai
dengan menggunakan konsentrasi tinggi agen yang kurang enak seperti
halotan atau sevofluraniii. Injeksi intramuskular ketamin, rektal
metoheksital, oral transmukosal fentanyl dan oral midazolam adalah
teknik induksi yang lebih sering digunakan pada pasien yang kurang
bekerjasama atau pada anak kecild. Manajemen jalan nafas. Keadaan
jalan nafas pasien sangat penting sewaktu induksi anaestesi. Pasien
dengan jalan nafas yang sukar atau tidak stabil dapat diintubasikan
secara endotrakeal sebelum induksi anaestesi. Pasien yang telah
dianaestesi dapat dikekalkan jalan nafasnya dengan sungkup muka,
oral or nasopharyngeal airway, cuffed oropharyngeal airway,
laryngeal mask airway, atau endotracheal tube. Sekiranya intubasi
trakeal direncanakan, pelumpuh otot dapat diberikan untuk membantu
laryngoscopy dan intubasi, tetapi kemampuan untuk ventilasi pasien
melalui sungkup muka perlu diperhatikan sebelum administrasi
pelumpuh otot. Pengecualian pada aturan ini dalah rapid sequence
induction untuk pasien dengan resiko aspirasi pumoner.e.
Laryngoscopy dan intubation dapat mengakibatkan respons simpatis
seperti hipertensi dan takikardia; ini dapat dibantu dengan
administrasi hipnotik tambahan, anaestesi volatil, opioid atau beta
bloker sebelumnya.f. Posisi untuk pembedahan seringkalu terjadi
setelah induksi anaestesi umum. Pasien dengan resiko untuk
kecederaan neurologis sewaktu diposisi dapat mengalami awake
intubation dan kemudiannya dibantu memasuki posisi bedah sebelum
induksi anestesi. Pergerakan pasien yang dianaestesi supine kepada
posisi lain dapat mengakibatkan hipotensi karena kurangnya refleks
hemodinamis kompensasi yang utuh. Posisi perlu dilakukan dalam
kawasan terkontrl dengan assesmen berterusan terhadap status
kardiovaskular dan dengan pemerhatian teliti terhadap ventilasi dan
jalan nafas pasien. Ahli anaestesi perlu memastikan bahawa kepala
dan tungkai pasien dilindungi dan diposisi dengan benar untuk
mengelakkan iskemi kompresif dan kerosakan neurologis.
Hiperekstensi dan rotasi berlebihan leher dan tungkai pasien
sebaiknya dielakkanIII. Maintenance bermula apabila pasien telah
dianaestesikan dengan benar sehingga membekalkan analgesia,
ketidaksadaran dan relaksasi otot untuk pembedahan. Tanggungjawab
pada pihak anaestesi diperlukan untuk mengekalkan homeostasis, dan
meregulasikan kedalaman anaestesi.a. Memastikan ketidaksadaran dan
amnesia adalah tujuan samingan anaestesi umum. Kesadara
intraoperatif dengan ingatan dianggarkan terjadi dalam 0.1% hingga
0.2% anaestesi umum dan sering terjad pada populasi beresiko
tinggi. Faktor yang meningkatkan resiko kesadaran termasuk
penggunaan pelumpuh otot dan nitrous oxide-opioid atau konsentrasi
rendah anaestesi volatil. Kedalaman anaestesi perlu diperhatikan
secara berterusan daripada induksi sehingga emergens. Perubahan
dalam intensitas stimulasi bedah dapat mengakibatkan perubahan
cepat dalam kedalaman anaestesi, di mana ia perlu difikirkan.
Respons yang mencadangkan kedalaman anaestesi yang tidak adekuat
adalah tidak spesifik secara relatif. Ini dapat terjadi somatis
atau autonomis. Tujuan pergerakan dalam respons terhadap stimulasi
bedah atau arahan suara adalah bukti keasadaran perseptif tetapi
dapat terjadi tanpa diingati. Ini perlu dikendalikan dengan pada
awal memastikan hipnosis yang adekuat dan analgesia, kemudiannya,
sekiranya diindikasikan, oleh administrasi pelumpuh otot. Perubahan
dalam tanda fisiologis daat mengindikasi anaestesi yang tidak
adekuat dalam pasien yang lumpuh, tetapi kesadaran telah dilaporkan
terjadi tanpa tanda autonomis. Aktivasi simpatetik dapat
diakibatkan oleh stimuli selain kesaran atau nyeri dan dapat
dikawal dengan peningkatan konsentrasi anaestesi volatile,
analgesia IV, anaestesia regional dan antagonis adrenergik. Koheren
pada kortikal encephalogram dan mid latency auditory evoked
potential telah diperhatikan berkolerasi dengan keadaan hipnotik
dala pelbagai jenis anaestesi umum dan dapayt membantu monitor
kedalaman anaestesib. Metodei. Penggunaan agen volatil dengan
opioid minima seringkali membenarkan ventilasi spontan. Konsentrasi
anaestetik volatile dititrasikan pada pergerakan pasien, tekanan
darah, dan ventilas. Nitrous oxide, sekiranya digunakan, di atur
untuk memastikan oksigenasi yang adekuat. Konsentrasi tinggi gas
ini dapat dikontraindikasikan pada pasien dengan closed air filled
compartment.ii. Dalam teknik pelumpuh nitrous oxie-opioid, gabungan
gas dengan 65% hingga 70% nitour oxide dikombinasikan dengan opioid
IV, dimana ia dititrasikan kepada denyut nadi pasen dan tekanan
darah dalam respons terhadap stimulasi bedah. Ventilasi dikawal
sewaktu prosedur untuk mengeakkan hipoventilasi karena kombinasi
pelumpuh otot dan opioid. Tergantung pada konsentrasi nitour oxide,
usia pasien dan status fisik, kesadaran sewaktu pembedahan perlu
diperhatikan.iii. Anaestesi IV menggunakan infusi yang berterusan
atau bolus yang berulang dengan menggunakan short-acting hypnotic
drug dengan atau tanpa opioid dan pelumpuh otot. Teknik ini dangat
berguna dalam situasi dimana ventilasi sering terganggu dan
membenarkan emergens yang cepat.iv. Kombinasi daripada metode di
atas seringkali digunakan.anaestetik multipel menurunkan penggunaan
dan toksisitas potesial dosis besar agen anaestetik tunggal. Namun,
reaksi medikasi samping dan interaksi akan meningkat dengan jumlah
administrasi yang diberikan.v. Anaestesi umum yang digabungkan
dengan anaestesi regional. Kedalam yang diperlukan untuk anaestesi
umum menurun dengan bermakna dengan blokade stimulasi pembedahan
tetapi masih diperlukan untuk memastikan ketidaksadaran.c.
Ventilasii. Ventilasi spontan atau dibantu membenaran kemampuan
untuk memerhatikan kedalaman anaestesi dengan memerhatikan kadar
dan pola respirasi. Seorang pasien dapat bernafas spontan dengan
atau tanpa bantuan melalui sungkup, LMA atau ETT. Intraoperatif,
fungsi respirasi dapat terganggu karena kondisi pasien, posisi,
tekanan eksternal pada toraks dan abdomen, tindakan bedah dan
medikasi. Kebanyakan anaestesi inhalasi dan IV menekan respirasi
dalam bentuk dose-dependant dengan peningkatan sedang pada tekanan
parsial arterial karbon dioksida.ii. Ventilasi terkontrol. Walaupun
sungkup atau LMA digunakan, ETT dan ventilator mekanik
secaraumumnya digunakan sekiranya ventilasi perlu dikawal untuk
periode waktu yang bermakna. Ventilator awal seringkali terdiri
dairpada tidal volume sebanyak 10-12 ml/kgBBdan kadar respirasi
sebanyak 8 hingga 10 kali/menit. Tidal volume yang rendah dan
positibe end-expiratory pressure menurunkan kejadian barotrauma
pada pasien dengan patologi pulmoner. Tekanan jalan nafas yang
tinggi atau perubahan pada peak inspiratory pressure perlu disiasat
dengan cepat dan dapat menunjukkan breathing circuit leak,
obstruksi ETT atau pergerakan, kompliens paru yang berubah atau
resistensi, perubahan dalam relaksas otot atau kompresi bedah.iii.
Ventilasi yang adekuat dipastikan dengan observasi berterusan pada
pasien, auskultasi suara nafas, inspeksi mesin anaestesi dan
monitor pasien. Analisis gas darah dan pengawalan ventilasi pasien
mungkin diperlukan saat intraoperatif.d. Cairan IVi. Keperluan
cairan IV intraoperatif1. Keperluan cairan maintenance peprlu
dilanjutkan secara intraoperatif. Dalam beberapa keadaan, ini dapat
menjadi komponen besar dalam keperluan cairan.2. Third space
lossess yang diakibatkan oleh edema jaringan daripada trauma bedah,
manakala insensible lossess adalah disebabkan oleh evaporasi jalan
nafas dan luka bedah3. Kehilangan darah sangat sukar untuk
dianggarkan. Jumlah yang ada pada kanister suction perlu dimonitor,
mengambil kira kehadiran cairan lain. Penggunaan kasa bedah perlu
diperiksa untuk meningkatkan anggaran kehilangan cairan.ii. Cairan
IV diadministrasikan untuk mengkoreksi defisit preoperatif dan
kehilangan intraoperatif.1. Cairan kristaloid digunakan untuk
membaiki keperluan cairan, kehilangan evaporasi dan third space
losses. Kehilangan darah juga dapat digantikan dengan cairan garam
seimbang, diadministrasikan dengan ratio 3:1 Terhadap volume cairan
darah yang hilang. Dengan berlanjutnya kehilangan cairan, rasio ini
dapat meningkat.2. Cairan koloid dapat digunakan untuk menggantikan
hilangnya darah atau mengebalikan volume intravaskular. Untuk
menggantikan darah yang hilang, cairan koloid diadministrasikan
dengan anggaran 1:1 terhadap vlume yang hilang3. Transfusi
darahiii. Assessment. Pola pada denyut nadi, tekanan darah dan
output urin dapat bertindak sebagai pembimbing dalam status
intravaskular dan kesesuaian terapi cairan. Pengukuran terhadap
CVP, pulmonary artery occlusion pressure, right and left
end-diastolic volumes dan cardiac output membekalkan data yang
lebih untuk membimbing administrasi cairan apabila kehilangan
intraoperatif adalah besar dan apabila kelainan kardiopulmoner
memerlukan pengawasan terhadap tekanan sentral pasien.IV. Emergence
from General Anesthesia. Sewaktu periode ini pasien melalui
transisi daripada keadaan tidak sadar kepada keadaan sedar dengan
refleks protektif yang utuh.a. Tujuan. Pasien perlu terjada dan
responsif dengan tenaga otot yang penuh. Ini meminimalisasi resiko
obstruksi jalan nafas atau aspirasi pulmoner terhadap ekstubasi dan
membanti assessment neurologis. Dalam pasien dengan kelainan
kardiovaskular, hemodinamik perlu dikawal.b. Teknik. Stimulasi
bedah menurun apabila prosedurnya mendekati akhir dan kedalaman
anaestesi diturunkan, membantu rapid emergence. Relaksasi otot yang
residual dibaikkan dan pasien mula bernafas spontan. Keperluan
analgesi perlu diperkirakan dan diberikan sebelum dibangunkan,c.
Suasana. Ruang operasi peru hangat, selimut diletakkan di atas
pasien danbising dan perbualan diminimal.d. Posisi. Pasien
seringkali dibaringkan dalam posisi supine sebelum ekstubasi.
Pasien dapat diekstubasikan dalam posisi lateral atau prone
position sekiranya ahli anaestesi yakin jalan nafas dapat
dilndungi. Metode untuk mengembalikan pasien pada posisi supine
dengan cepat perlu ada.e. Ventilasi sungkup. Pasien yang telah
diberikan ventilasi sungkup perlu diteruskan untuk menginspirasi
100% oksigen dengan sungkup pada saat emergens. Satu periode
anaestesia ringan, seringkai terjadi sebeum mencapai kesadaran.
Stimulasi pada saat ini dapat meningkatkan laryngospasm dan perlu
dielakkan. Pasien dapat digerakkan apabila telah sadar sepenuhnya,
mengikuti arahan suara, bernafas spontan dan mendapat oksigen yang
adekuat.f. Ekstubasi. Pembuangan ETT daripada trakea pada pasien
yang diintubasi adalah satu keadaan yang kritikal. Pasien dengan
kegagalan nafas, hypothermia, kelainan sensoris, instabilitas
hemodinamik yang bermakna, atau pada jalan nafas yang secara
bermakna terganggu kadang perlu dikekalkan intubasi postoperatif
sehingga kondisi ini membaik.g. Agitasi. Agitasi berat kadang
terlihat pada saat emergens daripada anaestesi umum, terutama pada
anak remaja. Penyebab fisiologis perlu disingkirkan. Nyeri, satu
penyebab umum agitasi, dapat diobati dengan titrasi opioid yang
penuh hati-hati.h. Delayed awakening. Pada beberapa kejadian,
pasien tidak akan dikejutkan sebaik setelah administrasi anaestesi
umum. Penyokong ventilasi dan pelindung jalan nafas perlu
dilanjutkan dan etiologi spesifik perlu diperiksa.i. Pengangkutan.
Anaestesist perlu menemani pasien daripada ruang bedah ke ruangan
PACU (postanaesthesia care unit) atau ICU. Monitor tekanan darah,
saturasi hemoglobin, dan EKG dilanjutkan sewaktu penghantaran ke
ICU tetapi secara umumnya tidak perlu pada saat dihantarnya pasien
stabil ke PACU. Oksigen tambhan perlu ada dan kondisi umum pasien,
jalan nafas dan ventilasinya perlu diobservasi secara berterusan.
Meletakkan pasien dalam posisi lateral dapat membantu mengelakkan
aspirasi dan obstruksi jalan nafas atas. Medikasi dan peralatan
jalan nafas perlu ada sewaktu oenghantaran sekiranya pasien tidak
stabil atau penghantaran mempunyai jarak yang jauh. Sewaktu
penghantaran taggungjawab pelayanan pasien di dalam PACU atau ICU,
ahli anaestesi perlu membekalkan satu rumusan tetapi teliti
mengenai riwayat penyakit medis pasien, perjalanan intraoperatif,
kondisi postoperatif dan terapi kini.j. Postoperatif visite. Satu
evaluasi postoperatif pasien perlu dilakukan oleh ahli anaestesi
dalam waktu 24-48 jam pembedhan dan didokumentasikan pada rekam
medis pasien. Visite perlu termasuk review rekam medis, pemeriksaan
pasien dan diskusi pengalaman pasien secara perioperatif.
Komplikasi spesifik seperti mual, sakit tenggorokan, kerosakan
gigi, saraf, mata, pneumonia atau perubahan status mental perlu
ditelitikan. Komplikasi yang memerlukan terapi lanjut atau
konsultasi perlu dikenalpasti.
Laporan Kasus
1. Identitas PasienNama : Nn. AUmur : 71 tahunJenis Kelamin:
PerempuanNo Register: 01126xxxBerat Badan : 65 kgDiagnosis
Properatif: Non Union Fraktur Humerus DextraJenis pembedahan : Open
Reduction Internal Fixation + Bone GraftRencana anestesi : General
Anesthesia
1. Persiapan preoperasi2.1 AnamnesisA: Tidak ada riwayat alergi
obat-obatan, makanan, dan penyakit M: Telah mendapat pengobatan
Meropenem injeksi 1 x 1 gramP : Riwayat DM(-), HT(-), Asma (-)L :
Puasa mulai 8 jam sebelum operasiE : Terjadi trauma yang lama di
daerah lengan atas kanan yang tidak diobati2.2 Pemeriksaan fisik
pre-operasiKesadaran Compos Mentis, Airway lancar, nafas spontan,
RR 24x/menit, Rhonki ( - ), Wheezing ( - ), leher bebas jarak
tiromental >6 cm, buka mulut >3 jari, gigi goyang (-), gigi
palsu (-), akral hangat, merah, nadi 86x/menit, TD 160/80.2.3
Pemeriksaan LaboratoriumHaemoglobin: 14.3 g/dlHematokrit:
43.4%Eritrosit: 4,69 juta/uLLekosit: 12,800/mm3Trombosit:
356,000/mm3BT/CT: 2/12GDS: 118 mg/dL
1. Laporan Anesthesi Durante OperasiJenis anestesi : GA
IntubasiTeknik intubasi : CCS Induksi IV, LMA #7.0 , cuff (+),
guedel (+)Lama anestesi :13:30 - 15:50Lama operasi : 14:00
15:40
Tindakan anestesi umum dengan intubasiPasien diposisikan pada
posisi supine, memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign
dalam batas normal. Obat midazolam 1mg dan fentanyl 50 microgram
diberi intravena untuk tujuan premedikasi.Obat berikut dimasukkan
secara intravena: Propofol 150 mg Tramus 30mg Ketamin 50mg Asam
Traneksamat 1g Ondansetron 8mg Ketorolac 30mgCara Pemberian Pasien
diberi oksigen 100% 1.5 liter dengan metode over face mask.
Dipastikan apakah airway pasien paten. Dimasukkan muscle relaxant
atracurium 30mg intravenous dan diberi bantuan nafas dengan
ventilasi mekanik. Dipastikan pasien dalam keadaan tidak sadar dan
stabil untuk dilakukan intubasi LMA. Dilakukan ventilasi dengan
oksigenasi. Cuff dikembangkan lalu cek suara nafas pada semua
lapang paru, lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan
dada mengembang secara simetris. LMA difiksasi agar tidak lepas dan
disambungkan dengan ventilator. Maintenance dengan inhalasi oksigen
1.5 lpm dan sevoflurane 1%. Monitor tanda-tanda vital pasien,
produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi. Dilakukan
ekstubasi apabila pasien mulai sadar, bernafas spontan, dan ada
reflek-reflek jalan nafas atas, dan dapat menuruti perintah
sederhana.
Cairan Masuk:Ring As 1000 mlHes 500 ml
Cairan Keluar Perdarahan kurang lebih 200mlUrin kurang lebih 400
ml
1. Pasca bedah di ruang pulih sadarKeluhan pasien: mual (-),
muntah (-), pusing (-), nyeri (-)Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : 2
(sadar penuh)Respirasi : 2 (dapat bernafas dalam)Sirkulasi : 2
(Tekanan darah naik/turun berkisar 20%)Warna kulit: 2 (merah muda,
capirally refill
