Upload
aditbinbogi
View
812
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp. Kr DENGAN NON UNION FRAKTUR HUMERUS DEKSTRA POST OREF DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun Oleh :1. Aditya Putra Nugraha 2. Decty Wahyu Nurani 3. Desi Agustini Pratiwi
NIM. P07120109001 NIM. P07120109004 NIM. P07120109005
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011 LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Pada Bp. Kr dengan Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref, telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing pada :
Hari, Tanggal Waktu Tempat
: : :
,
September 2011
Pembimbing Lapangan
Pembimbing Akademik
Sri Wardani, AMK
Ns. Umi Istianah, M.Kep., Sp.MB
NIP. 197209211997032001
NIP. 197108071994032002
BAB II TINJAUAN KASUS
Hari/tanggal : Senin/26 September 2011 Jam Tempat Oleh Metode : 09.00 WIB : Kamar 4 Bangsal Melati 3 : Adit, Decty, dan Desi : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, studi Dokumen.
Sumber data : Klien, keluarga, dan studi dokumen
A. Pengkajian 1. Identitas a. Klien1) Nama 2) Umur 3) Jenis Kelamin 4) Agama 5) Status perkawinan 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat 9) No. CM 10)Tgl masuk RS 11)Diagnosa Medis
: Bp. Kr : 56 tahun : Laki-laki : Katolik : kawin : SMP : Petani : Sumberijo, wonosari, Klaten : 708662 : 23 September 2011 : Non Union Fraktur Humerus Dekstra Post Oref
a. Penganggungjawab / Keluarga1) Nama 2) Umur 3) Pekerjaan 4) Alamat 5) Hub. Dgn Klien
: Bp. Hh : 30 tahun : Swasta : Sumberijo, wonosari, Klaten : Anak
1. Riwayat Kesehatana. Riwayat kesehatan klien 1) Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. 2) Riwayat kesehatan sekarang. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh karena menggunakan krek pada lantai yang licin, kemudian oleh anaknya klien langsung dibawa ke UGD RS Soeradji. Oleh dokter klien didiagnosa menderita fraktur humerus dekstra dan harus dirawat di RS. 3) Riwayat kesehatan dahulu Sekitar 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami patah tulang pada bagian paha kanan dan lengan atas kanan karena terserempet oleh truk, karena itu klien dipasang plat pada paha dan lengan atas kanannya. Klien juga diberikan krek untuk alat bantu jalan. a. Riwayat keluarga 1) Genogram
Bp. Kr 56 thun Keterangan : = perempuan meninggal
= perempuan = laki laki meninggal = laki-laki = Klien = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang mengalami patah tulang seperti klien. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit menular, turunan maupun bawaan. 1. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik Biologis 1)Pola Nutrisia) Sebelum masuk rumah sakit
Klien makan 3x sehari denga nasi 2 entong, sayur, dan lauk. Tidak ada makanan pantangan. Pasien minum 5 gelas (1000 ml) dalam satu hari.b) Selama di rumah sakit
Klien makan 3 kali sehari mampu menghabiskan diet dari rumah sakit. Minum 1000 ml1)Pola Eliminasi
a) Sebelum di rumah sakit
Klien b.a.b 2 hari satu kali dengan konsistensi padat, warna coklat kekuningan. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k lancar 4-6 kali sehari dengan jumlah + 200 cc, warna kuning jernih,b) Selama di rumah sakit
Pasien b.a.b 3 hari sekali dengan konsisten padat warna kuning. Klien tidak menggunakan obat pencahar. Untuk b.a.k 4-6 kali sehari dengan jumlah 200 cc, warna kuning jernih. 1)Pola Aktivitas Istirahat dan Tidur a) Aktivitas sehari-hari(1) Sebelum di rumah sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total V V V 0 1 V V V V 2 3 4
6
Selama di rumah sakitKemampuan Perawatan Diri Makan dan Minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah ROM Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total V V V V V 0 1 2 3 V V 4
a) Kebutuhan istirahat dan tidur (1) Sebelum sakit Klien menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. (2) Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum oprasi klien menggunakan obat tidur untuk membantu tidur. 1)Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum masuk rumah sakit
(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun. (2) Rambut Klien keramas 3 kali dalam satu minggu. (3) Mulut Klien menggosok giginya 2 kali setiap hari saat mandi.a) Selama di rumah sakit
(1) Kulit Klien mandi 2 kali sehari dengan cara dilap, menggunakan sabun. (2) Rambut Klien belum pernah keramas sejak pertama masuk rumah sakit. (3) Mulut Klien gosok gigi 2 kali sehari dengan dibantu oleh keluarga klien.
a. Aspek Mental-Sosial-Spiritual-intelektual 1) Konsep diri a) Gambaran diri Klien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sakit seperti sekarang ini, b) Identitas diri Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik. c) Peran diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah tangga, sejak kecelakaan 6 bulan yang lalu tidak bekerja, beban hidup ditanggung oleh anak dan adik klien.
d) Ideal diri Klien menyadari bahwa kecelakaan yang dialami sangat serius, sehingga memerlukan perawatan khusus, namun klien optimis masih bisa sembuh dari penyakitnya. e) Harga diri Klien tidak malu maupun minder dengan penyakit yang dialaminya sekarang. 1) Intelektual- Sosial a) Intelektual Klien mengetahui bahwa terjadi kembali patah tulang pada lengan kanan karena jatuh dan gagal menyambungnya tulang yang patah 6 bulan yang lalu. b) Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik. Klien juga berhubungan baik dengan pasien-pasien yang lain disekitarnya, begitu pula dengan perawat dan dokter. c) Aspek mental-emosional-melanisme koping Emosi klien terlihat stabil, koping klien positif.d) Aspek sosial
Cara klien dalam berkomunikasi jelas dan mudah dimengerti oleh orang lain disekitarnya. e) Aspek spiritual Klien beragama katolik. Klien mengatakan sakitnya tidak membuat dirinya sulit untuk melakukan kegiatan spiritualnya, sesaat sebelum oprasi klien juga melakukan ibadah. 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum1) Kesadaran
: Composmentis
2) TB / BB 3) TD 4) Nadi 6) Suhu
: 155 cm/45 kg : 140 /70 mmHg : 70 kali/menit : 36,4C
5) Respirasi : 20 kali/menit
a. Pemeriksaan Cephalokaudal
1) Kepala dan rambut Bentuk kepala mesocephal, rambut ada sedikit uban, tidak ada lesi. 2) Wajah Wajah tampak pucat. Klien terlihat tegang. Mata simetris dan tampak sayu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. 3) Telinga Tidak ada lesi, tidak ada edema, fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga. 4) Hidung Tidak ada cairan yang keluar dari hidung.5) Mulut dan tenggorokan
tampak kotor dan
Kemampuan bicara normal, mulut bersih, lidah lembab, gigi tampak banyak yang tanggal, tidak ada lesi dalam mulut, tidak bau mulut. 6) Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening. Tidak ada lesi dan edema. Tidak ada keluhan gerakan pada leher. 7) Dada Inspeksi Auskultasi Palpasi tekan : Dada simetris, tidak ada lesi : Terdengar bunyi vesikuler : Tidak ada massa, tidak ada nyeri
Perkusi 8) Punggung
: Sonor
Bentuk normal, tidak ada keluhan pada punggung.9) Abdomen a) Inspeksi b) Auskultasi c) Perkusi d) Palpasi
: Tidak ada lesi, warna kulit merata : Peristaltik sebanyak 40x/ menit : Terdengar bunyi tympani : Tidak ada massa dan nyeri tekan : Jari lengkap dan terpasang infus RL 28 tpm pada tangan bagian kirinya. Sedangkan pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi.
1) Ektrimitasa) Atas
b) Bawah
: Jari lengkap, terdapat bekas oprasi ORIF 6 bulan yang lalu pada paha kanan.
1) Genitalia dan anus Tidak terkaji 1. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 September 2011 No. Parameter Hasil Nilai normal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
WBC RBC HBG HCT MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR Lym % MXD % Neut % Lym# MXD# Neut#
9,5 x 1x103/uL 4,08x106/ uL 10,8 g/dl 34,8% 26,5 fL 31.0 pg 374 x 103/uL 47,1 fL 7,1 fL 6,8 fL 6,8 % 19,0 - % 14,0% 67,0 % 1,8x103/uL 11,3x103/uL 6,4 + x 103/uL HASIL 10.5 1,09 81,5 4,3 105 22,47 UNIT Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmol/L Mg/dl
4,5 10,3 x 103/uL 4 5,2x106/ uL 11,5 15,5 g/dL 34-40 % 27 31 fL 33 37 pg 150 450 x106/ uL 35 47 fL 9 13 fL 7,2 11,1 fL 15 25 % 19 48 % 0 10 % 40 74 % 1 3,7x103/ uL 0 1,2x103/ uL 1,5 7x103/ Ul NILAI NORMAL 7,0-18,0 0,6-1,30 70-110 3,8-5,3 98,0-108
PARAMETER BUN CREA GLU K CL UREUM
2. Terapi Ceftriaxone 2 x 1 gram
Ranitidine 2 x 50 mg
Ketorolak 2 x 30 mg
NaCl 20 tpm A. Analisa Data No. Data Masalah Penyebab
1.
Faktor tesiko: DS : DO : Terdapat luka oref dan traksi pada
Resiko infeksi
2.
lengan kanan bagian atas. DS: Klien dan secara sehingga menyatakan berpakaian mandiri perlu tidak mampu mandi
Defisit self care
fraktur
3.
dibantu keluarganya. DO:
oleh Nyeri akut
Agen cidera fisik
Rambut klien tampak kotor DS: Klien nyeri luka mengatakan pada sekitar pembedahan
dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya,
nyeri setiap saat. DO: 4. Pasien meringgis tegang. Pasien
dirasakan
nampak dan bergerak
Kerusakan integritas jaringan
Faktor mekanik (Robekan)
sangat hati-hati 5. DS: DO: pada tangan bagi kanannya DS: mengatakan nyenyak, terdapat Klien tidak pasien insomia Nyeri
luka oref dan traksi
dapat tidur dengan sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. Malam sebelum 6. klien obat DO: Mata klien tampak sayu tidur operasi untuk menggunakan
membantu tidur
A. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan DS:
Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka pembedahannya, nyeri dirasakan setiap saat. DO: Pasien nampak meringgis dan tegang. Pasien bergerak sangat hati-hati. 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan) ditandai dengan Do : pada tangan bagi kanannya terdapat luka oref dan traksi 3. Kerusakan Mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur ditandai dengan
A. Perencanaan No. Dx. Keperawatan Tujuan Perencanaan Intervensi Rasional
1
Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama............... nyeri klien berkurang dengan kriteria: Pasien mengatakan nyeri antara drajat 1-3 Muka psien tidak terlihat tegang Pasien mampu tidur nyenyak tanpa bantuan obat tidur
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi
1. Nyeri kemungkinan akan
serta karakteristik nyeri klien.
dirasakan pada fraktur dan kerusakan jaringan lunak; spasme otot terjadi sebagai respons terhadap cedera dan imobilisasi . pengkajian nyeri merupakan dasar bagi perencanaan intervensi keperawatan.
2. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau traksi 3. Tinggikan posisi
2. Mengurangi
nyeri
dan
mencegah malformasi.
3. Meningkatkan aliran balik vena, edema/nyeri. mengurangi
ekstremitas yang terkena. 4. Lakukan dan awasi
4. Mempertahankan kekuatan otot dan sirkulasi meningkatkan
latihan gerak pasif/aktif.
vaskuler.5. Meningkatkan
sirkulasi
5. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)
umum,
menurunakan
area tekanan elat dan kelelahan otot.6. Mengalihkan
perhatian nyeri, elativ yang
terhadap meningkatkan 6. Ajarkan (latihan penggunaan napas dalam, terhadap mungkin lama. nyeri
teknik manajemen nyeri imajinasi visual, aktivitas dipersional)
berlangsung
7. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri.
8. Ketorolac 7. Lakukan kompres dingin
merupakan yang dapat
analgetik mekanisme
selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai
menurunkan nyeri melalui
keperluan.
penghambatan rangsang nyeri. 9. Menilai perkembangan
8. Kelola
pemberian
ketorolac 2x30 mg.
masalah klien.
9. Evaluasi (skala, dan vital) 1.Pertahankan yang (kering, tumit). nyaman
keluhan petunjuk non
nyeri verbal verval,
perubahan 2 Kerusakan integritas jaringan
tanda-tanda tempat dan alat tidur 1.Menurunkan aman tenun kerusakan/abrasi lebih luas. kulit risiko yang
bersih,
kencang, bantalan bawah siku,2.Masase kulit terutama daerah 2.Meningkatkan sirkulasi perifer
penonjolan tulang dan area
dan meningkatkan kelemasan
distal bebat/gips.
kulit dan otot terhadap tekanan yang elative konstan pada imobilisasi. 3.Mencegah gangguan
3.Lindungi kulit dan gips pada
daerah perianal. 4.Observasi penekanan terhadap 3 Kerusakan Mobilitas fisik kulit, keadaan kulit, insersi
integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. 4.Menilai masalah klien. perkembangan
gips/bebat
pen/traksi. 1.Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.
1. Meningkatkan darah otot, mempertahankan
sirkulasi tonus
muskuloskeletal, mempertahakan dan karena
gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi mencegah kalsium2.Berikan
reabsorbsi
papan
penyangga
imobilisasi.
kaki, trokanter/tangan indikasi.
gulungan sesuai2. Mempertahankan
posisi
fungsional ekstremitas.
3.Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien. 3. Menurunkan komplikasi pernapasan 4.Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari. kulit insiden dan (dekubitus,
atelektasis, penumonia) 4. Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan
5.Berikan diet TKTP.
konstipasi. 5. Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses dan penyembuhan mem-pertahankan dengan perlu untuk
6.Kolaborasi
pelaksanaan
fungsi fisiologis tubuh.6. Kerjasama
fisioterapi sesuai indikasi.
fisioterapis
menyusun 7.Evaluasi imobilisasi. 4 Insomia 1. Tentukan kebiasaan biasanya perubahan terjadi. 2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi misalnya tidur dan yang kemampuan aktivitas individual. 7. Menilai fisik mobilisasi klien dan program
program secara
perkembangan 1. U 2. M 3. A4. M
masalah klien.
5. M 6. M 7. M 8. P
bantal dan guling. 3. Dorong beberapa aktivitas ringan siang hari.4. Tingkatkan
fisik selama
regimen kenyamanan waktu minum tidur, segelas misalnya masase, susu hangat pada waktu tidur. 5. Instruksikan tindakan relaksasi 6. Kurangi kebisingan lampu. 7. Dorong nyaman, dalam posisi 8. Gunakan indikasi9. Hindari
9. T
dan posisi bantu
mengbah pagar
tempat tidur sesuai
mengganggu tindakan terapi. 5 Defisit self care
bila
mungkin, misalnya1. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian bersih. 2. Bantu keluarga membantu melakukan tubuhnya, dan klien klien seperti Anjarkan untuk dalam mulut, 2. Membantu mudah dirinya. klien lebih merawat untuk tentang arti bersih dan tanda- tanda 1. Klien pentingnya dapat keiinginan meningkatkan diri. mengetahui kebersihan meningkatkan klien untuk perawatan
perawatan
rambut dan badan. 3. Motivasi klien dan keluarga untuk melakukan 3. Meningkatkan klien untuk keinginan melakukan perawatan diri setiap hari
6
Resiko infeksi
1. Kaji sisi oref/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/
perawatan diri 1. Dapat mengindikasikan
2. Dapat mencegah
rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak. 2. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol 3. Awasi tanda-tanda vital (suhu).
kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi 3. Peningkatan suhu mengindikasikan terjadinya infeksi 4. Balutan bersih dan tidak lembab menghindari pertumbuhan mikroorganisme
4. Anjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan. 5. Kelola pemberian obat ceftriaxone 2x1
5. Ceftriaxone merupakan Antibiotik yang dapat membunuh bakteri penyebab infeksi.
6. Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis.
gram
Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi.
6. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) A. Implementasi dan Evaluasi No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1.
Nyeri dengan DS: Pasien pada
akut agen
berhubungan cidera fisik
Senin, 26 September 2011 Melakukan dialami klien pengkajian
09.00 yang
Senin, 26 September 2011
09.00
nyeri
S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas sekitar nyeri dan luka dirasakan terpusat pembedahannya, setiap saat O : Pasien nampak meringgis dan tegang, pasien bergerak sangat hatihati. A : nyeri akut P : ajari teknik distraksi dan relaksasi
ditandai dengan mengatakan sekitar nyeri luka
pembedahan dengan skala 6, nyeri dirasakan kemranyas dan terpusat sekitar luka nyeri pembedahannya, dirasakan setiap saat. DO: Pasien meringgis tegang Pasien bergerak sangat hati-hati. nampak dan Senin,26 September 2011 09.10 Mengajari pasien teknik nafas dalam
Senin,26 September 2011 S teknik perawat nafas dalam yang
09.10 diajarkan
: Klien menyatakan paham dengan
O : Klien dapat mengulangi teknik nafas dalam yang diajarkan perawat A:P : anjurkan klien mengulanginya setiap
terasa nyeri Senin, 26 September 2011 09.30 Senin,26 September 2011 S:O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ketorolac pukul 22.00 WIB Senin, 26 September 2011 yang sakit dengan tirah baring 09.35 Senin, 26 September 2011 berkurang menjadi 5 O : pasien tirah baring A : kerusakan mobilitas fisik P : Ubah posisi setiap 2 jam Senin, 26 September 2011 petunjuk verbal dan non 09.45 verval, Senin, 26 September 2011 09.45 Mengevaluasi keluhan nyeri (skala, perubahan tanda-tanda vital) S : Klien mengatakan nyeri pada sekitar luka pembedahan berkurang menjadi skala 5. O: TD = 140 /70 mmHg Nadi =70 kali/menit 09.35 Mempertahankan imobilasasi bagian S : Pasien menyatakan nyeri sedikit 09.30
Melakukan injeksi Ketorolac 30 mg
Respirasi = 20 kali/menit Suhu A:P : Monitor ttv 2. Kerusakan integritas jaringan Senin, 26 September 2011 Mengganti linen 08.00 Senin, 26 September 2011 tempat tidurnya O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari Selasa, 27 September 2011 Mengobservasi keadaan 09.00 kulit, Selasa, 27 September 2011 09.00 08.00 = 36,4C
S : Klien menyatakan nyaman dengan
S : Pasien menyatakan balutan pada lengan kanan bagian atas tidak terlalu kencang O : kulit di sekitar luka oref tampak lebih gelap A:P : observasi keadaan kulit dan
penekanan gips/beban terhadap kulit.
3.
Kerusakan Mobilitas fisik
Selasa,27 September Mengubah posisi secara sesuai keadaan klien
10.00 periodik
penekanan bebat setiap hari Selasa,27 September 10.00 S:O : posisi klien supinasi A:P : ubah posisi klien menjadi semifowler 2 jam lagi
Selasa,27 September Menganjurkan gelas/hari pasien
10.05 minum 8-12
Selasa,27 September 8-12 gelas/hari
10.05
S : Klien menyatakan bersedia minum O : Klien mengangguk-angguk A:P:-
Selasa,27 September
12.30
Selasa,27 September S : Pasien
12.30 telah
Mengobservasi diet TKTP pasien
menyatakan
menghabiskan diet yang diberikan O : Tidak tersisa makanan di piring A:P:-
4.
Insomnia
Senin, 26 September 2011 perubahan yang terjadi
09.00
Senin, 26 September 2011 S : klien menyatakan
09.00 biasanya
Mengkaji kebiasaan tidur biasanya dan
menyatakan tidur nyenyak pada malam hari dari pukul 21.00 sampai 05.00. Klien jarang tidur siang. Selama sakit Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak, pasien sering terbangun 2-4 kali pada malam hari karena nyeri. O : mata klien tampak sayu A:P : kolaborasi pemberian obat tidur
Senin, 26 September 2011 dengan mengganti linen
08.00
Senin, 26 September 2011 tempat tidurnya
08.00
Memberikan tempat tidur yang nyaman
S : Klien menyatakan nyaman dengan O : Tempat tidur klien bersih dan rapi A:P : Ganti linen setiap hari
Senin, 26 September 2011 susu hangat sebelum tidur
09.00
Senin, 26 September 2011 sebelum tidur
09.00
Menganjurkan pasien minum segelas S : klien mengatakan akan minum susu O : Pasien menganguk-angguk A:5. Defisit Selfcare Mendiskusikan bersama P:klien Selasa, 27 September 2011 13.00
pentingnya kebersihan diri dengan S : Klien menyatakan paham dengan cara menjelaskan pengertian tentang apa yang dikatakan perawat arti bersih dan tanda- tanda bersih Selasa, 27 September 2011 Mengajarkan membantu keluarga dalam klien klien 13.05 O : Klien mengangguk-angguk A:P:13.05 untuk Selasa, 27 September 2011
melakukan S : Keluarga klien menyatakan paham O : Keluarga klien mengangguk-angguk A:P:-
perawatan tubuhnya, seperti mulut, dengan apa yang dikatakan perawat rambut dan badan.
Selasa, 27 September 2011
13.10 13.10
Memotivasi klien dan keluarga untuk Selasa, 27 September 2011
melakukan perawatan diri setiap hari
S : Keluarga klien dan klien menyatakan bersedia setiap hari O:A:P:Selasa, 27 September 2011 melakukan perawatan diri
5.
Risiko infeksi
Selasa, 27 September 2011 keluhan peningkatan nyeri/ rasa
10.00
10.00
Mengkaji sisi oref/kulit,memperhatikan terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/ bau tak enak.
S : Klien menyatakan nyeri dengan skala 6, tidak ada rasa terbakar,tidak ada edema ataupun eritema O : Sisi oref tampak bersih A : tujuan tercapai sebagian P : lakukan perawatan luka oref
Selasa, 27 September 2011 Melakukan perawatan luka oref
09.50
Selasa, 27 September 2011 S:-
09.50
O : Luka tampak kotor, terdapat sedikit darah yang keluar A:P : lakukan perawatan luka oref setiap
hari Selasa, 27 September 2011 10.10 Selasa, 27 September 2011 S:O : TD = 140/70 mmHg, N = 84x/menit, RR = 24x/menit, Suhu : 370C A:P : monitor ttv sore pukul 16.00 10.10
Mengukur tanda-tanda vital (suhu)
Selasa, 27 September 2011
10.15
Selasa, 27 September 2011 paham dengan anjuran perawat O:A:P:-
10.15
Menganjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan balutan dan jangan sampai lembab, dengan tidak memegang-megang balutan
S : Klien dan keluarga menyatakan
Selasa, 27 September 2011 gram
10.00
Selasa, 27 September 2011 S:-
10.00
Melakukan injeksi obat ceftriaxone 1
O : tidak terdapat tanda alergi obat A:P : Berikan injeksi ceftriaxone 1 gram pukul 22.00 WIB