36495577 Laporan Kasus Stroke

8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke

1/48


2/48

Identitas Pasien

Nama : Tn. M Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Klender Pekerjaan : Karyawan

Tgl MRS : 05-06-10


3/48

Anamnesa

Keluhan utama:Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1 hariyang lalu

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSIJ mengeluh anggota badan bagiankiri terasa lemas sejak kemarin , hal ini dirasakan ketikapasien pulang kerja. Pasien juga mengeluh sulit bicara.Sebelum ke RS pasien jatuh di kamar ketika bangun dari

tempat tidurnya karena badan terasa lemas. Pasienmenyangkal adanya mual atau muntah. Sakit kepalajuga disangkal. Pasien baru merasakan keluhan inipertama kalinya.


4/48

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1tahun ini tapi tidak pernah terkontrol karena

jarang minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga mempunyai riwayathipertensi


5/48

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda Vital :

TD : 160/90 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 36,50 C

RR : 20 x/menit

Status Gizi : baik


6/48

Status Generalisata

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : deviasi (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir tidak kering

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Tiroid : tidak teraba


7/48

Thorax

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sin Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)


8/48

Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : Timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar danlien tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-

EkstremitasAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)


9/48

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif

Perasaan hati : baik Orientasi :

tempat = baik waktu = baik

orang = baik sekitar = baik Jalan pikiran : Logik Kemampuan bicara : Terganggu


10/48

N. I kanan kiri

Daya pembau + +

Kanan Kiri

Penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Refleks Cahaya N N

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukanPapil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Arteri / vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.

II


11/48

N. III

Kanan Kiri

Ptosis - -Gerakan Mata

Medial N N

Atas N N

Bawah N N

Ukuran Pupil 2 mm 2 mm

Bentuk Pupil isokor isokor

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Stabismus divergen - -

Diplopia - -


12/48

N. IV Kanan KiriGerakan Mata

Lateral Bawah N N

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

N. VI Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral N N

Stabismus kovergen - -

Diplopia - -


13/48

N. V Menggigit Sulit dinilaiMembuka mulut N

Kanan Kiri

Sensibilitas

Atas N Sulit dinilai

Tengah N Sulit dinilai

Bawah N Sulit dinilai

Refleks kornea Baik

Refleks bersin Tidak dilakukanRefleks masester Tidak dilakukan

Refleks zygomatik Tidak dilakukan

Trimus Tidak dilakukan


14/48

N. VIIKanan Kiri

Kedipan Mata Normal +

Sudut Mulut Normal -

Mengerutkan dahi Normal -

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal +

Meringis Normal -Mengembangkan pipi Normal Sulit dinilai

Tiks fasialis - -

Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan


15/48

N. VIIIKanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Mendengar detik arloji + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arkus faring Simestris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan

Sengau -

Tersendak -

N. IX


16/48

N. X

N. XI

Arkus faring Simetris

nadi Reguler

bersuara Sulit dinilai

menelan Baik

Kanan Kiri

Memalingkan kepala N NSikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi

Sikap lidah Deviasi ke kiri

Artikulasi Baik

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri

Trofi otot lidah Eutrofi

Kekuatan lidah Sulit dilakukan

N. XII


17/48

Trofi otot punggung : Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : Sulit dinilai

Kolumna vertebralis

- Bentuk- Nyeri tekan

::

Sulit dinilaiSulit dinilai

Trofi otot dada : EutrofiPalpasi dinding perut : Supel

Gerakan : Sulit dinilai

Refleks dinding perut- Kanan- Kiri

::

Tidak dilakukan

Refleks kremaster : Tidak dilakukan

Alat kelamin : Tidak dilakukan


18/48

Anggota Gerak AtasLengan Atas Lengan Bawah Tangan

D S D S D S

Gerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal Terbatas

Kekuatan5 4 5 4 5 4

Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus + + + + + +

Jenis

Rangsang

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri

Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Taktil + + + + + +

Nyeri + + + + + +

Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl

Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal

Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl


19/48

Anggota Gerak BawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki

D S D S D S

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 5 4 5 4 5 4

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi

Sensibilitas :

nyeri + + + + + +

termisTdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

taktil + + + + + +

diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

vibrasi Tdk dilakukan Tdk dilakukanTdk

dilakukan

Tdk

dilakukan

Tdk

dilakukan

Tdk

dilakukan


20/48

REFLEX FISIOLOGI

Reflex Biceps : ++/+

Reflex Trisep : ++/+

Reflex Ulnaris : ++/+

Reflex Radialis : ++/+

Reflex Patella : ++/+

Reflex Achilles : tdl

Reflex Glabella : tdl

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -


21/48

Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra

Tes Laseque - -

Brudzinski 2 - -

Kernig- -

Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Klonus kakiTdk dilakukan

Tdk dilakukan


22/48

Fungsi Vegetatif

Miksi

Inkontinensia urin

Retensio urineAnuriaPoliuria

:

:::

-

---

Defekasi

Inkontinensia alviRetensio alvi

::

--


23/48

Resume Pemeriksaan

Kesadaran : composmentis Tingkah laku : hipoaktif Kemampuan bicara : buruk

Pemeriksaan ekstremitas :

Refleks fisiologis Refleks patologis

Kekuatan, kesan anggota gerak kiri lebih lemahdaripada kanan

++ +

++ +

- -

- -

5 4

5 4


24/48

Diagnosa

Diagnosis klinis : hemiparese sinistra Hipertensi grade II

Diagnosa topik: hemisphere cerebri dekstra

Diagnosis etiologik : emboli

DD/ trombus Diagnosis patologi :

InfarkDD/ -Perdarahan, Edema otak


25/48

Penatalaksanaan

Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30 dengan

bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. Pemasangan DC Pemasangan infus RL 30tts/menit


26/48

Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan kepala tanpa kontras Rontgen thorax

EKG Lab : darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin,SGOT, SGPT, Elektrolit.


27/48

Pengobatan

Farmakoterapi Aspilet 1x1 antiplatelet Captopril 2x12.5 mg

Amlodipin 1x5mg Lancid Citicolin 250 inj 2x2 amp

Non Farmakoterapi Fisioterapi, okupasi, speech


28/48

HASIL LAB DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Leukosit

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

14,6

44

273000

8480

1

5

3

61

24

14,7 17,5

40-54

200000-400000

5000-10000

0-1

2-4

3-6

50-70

20-40

Elektrolit :

Natrium

Kalium

Chloride

143 m Eq/l

4.8m Eq/l

115 m Eq/l

134 146

3,5 50

96 108

Gula darah 181mg/dl 60 - 140

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

21

28

29

0,8


29/48

CT Scan dan Ro

Kesan : ischaemic thalamus bilateral

Hasil Ro Thorax Hipertensi Heart Disease


30/48

Tinjauan Pustaka


31/48

Definisi

Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepatakibat gangguan fungsi otak fokal atauglobal dengan kelaian yang menetap 24 jamatau lebih atau menyebabkan kematian tanpaadanya penyebab yang jelas selain vaskuler.(WHO)


32/48

Epidemiologi

Stroke penyebab utama kecacatan Kelompok usia > 45 tahun

Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1 Angka kematian pada pria kulit hitam adalah50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000wanita kulit hitam.

Angka kematian pada pria kulit putih adalah26,3/100.000 dan 22,9/100.000 padawanita kulit putih.


33/48

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

Umur : tua > muda. Gender : laki-laki > wanita.

Ras : hitam > asia. Geografi : Asia > eropa/ Amerika Utara Riwayat : Stroke/ peny. Jantung < 60

tahun.


34/48

Faktor resiko yang dapat dirubah

Hipertensi DM tipe I atau II

Hiperkolesterolemia Hiperhomosisteinemia Merokok, alkohol, obat-obatan Kontrasepsi oral, kehamilan Migrain Lain-lain : obesitas, kurang olahraga


35/48

Klasifikasi

Berdasarkan Patologi Anatomi: Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli serebri Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral, perdarahan

subarakhnoid

Berdasarkan stadium/waktu: TIA (transient ischemic attack) Stroke in evolution Completed stroke

Berdasarkan sistim pembuluh darah: Sistim karotis Sistim vertebrobasilar


36/48


37/48

Klasifikasi


38/48

Patofisiologi

Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark.Oleh karena adanya kolateral, mekanisme

kompensasi fokal maka dpt terjadi :y Sumbatan kecil iskemia singkat kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesiaumum sepintas, < 24 jam/

y Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasidlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologisdefisit (RIND)

y Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisakompensasi defisit neurologis berlanjut.


39/48

Etiologi Stroke Iskemik

Vaskuler Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena

Kelainan jantung Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasiatrium

Kelainan darah Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi


40/48

Gejala Klinis Perdarahan

Intraserebral (PIS)

Perdarahan

Subarachnoid (PSA)

Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +

Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di

batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++

Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++

Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -


41/48

Manifestasi Klinis Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan

yang timbul mendadak Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium,

letargi, stupor atau koma) Afasia Disartria Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau

diplopia Ataksia (trunkal atau anggota badan Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.


42/48

Skoring Siriraj Stroke Score (SSS)

Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanandiastolik dan petanda atheroma.

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakitkepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 xpenanda atheroma) 12.

Algoritma Stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah dan

refleks Babinski.


43/48

Penatalaksanaan

1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan,lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid,elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dgindikasi.

2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome(hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)3. Terapi khusus yang berhubungan dengan

patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik(heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi

4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini


44/48

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital Status generalis

Status neurologis Kesadaran GCS Pemeriksaan saraf-saraf otak Pemeriksaan motorik dan sensorik Refleks fisiologis dan patologis


45/48

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah lengkap

Gula darah sewaktu Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin, asam urat,

fungsi hati, SGOT/SGPT Pemeriksaan hemostasis

Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR Viskositas plasma

Pemeriksaan neurokardiologi

EKG Pemeriksaan radiologi

Foto toraks CT-Scan


46/48

Tatalaksana Stroke Akut

Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,

boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil

Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya

dengan kateterisasi intermiten Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi Suhu tubuh harus dipertahankan normal Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan


47/48

Pencegahan

Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menghindari minum alkohol dan

penyalahgunaan obat Memelihara berat badan

Pemakaian kontrasepsi oral Penanganan stres dan istirahat yang cukup Pemeriksaah kesehatan teratur


48/48

Terima Kasih

Documents

36495577 Laporan Kasus Stroke