Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh : Jessie Widyasari (2005730037)Pembimbing: dr. Darma Imran, Sp. S

Bagian Saraf RSIJ Cempaka Putih

Identitas Pasien

• Nama : Tn. M• Umur : 54 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Klender• Pekerjaan : Karyawan• Tgl MRS : 05-06-10

Anamnesa

• Keluhan utama:Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1 hari yang lalu

• Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSIJ mengeluh anggota badan bagian kiri terasa lemas sejak kemarin , hal ini dirasakan ketika pasien pulang kerja. Pasien juga mengeluh sulit bicara. Sebelum ke RS pasien jatuh di kamar ketika bangun dari tempat tidurnya karena badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mual atau muntah. Sakit kepala juga disangkal. Pasien baru merasakan keluhan ini pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun ini tapi tidak pernah terkontrol karena jarang minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga• Ayah pasien juga mempunyai riwayat

hipertensi

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Tanda Vital :

– TD : 160/90 mmHg– Nadi : 78 x/menit– Suhu: 36,50 C– RR : 20 x/menit

• Status Gizi : baik

Status Generalisata

• Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

• Hidung : deviasi (-), sekret (-)

• Mulut : mukosa bibir tidak kering

• Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

• Leher   : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

• Tiroid : tidak teraba

Thorax

– Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5

midclavicula sin• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop

(-)– Paru

• Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen • Inspeksi : bentuk datar• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi : Timpani• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-

EkstremitasAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis

• Kesadaran : Compos mentis • Kuantitatif (GCS) : E4M6V5

• Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif Perasaan hati : baik

• Orientasi :– tempat = baik– waktu = baik– orang = baik– sekitar = baik

• Jalan pikiran : Logik• Kemampuan bicara : Terganggu

N. Ikanan kiri

Daya pembau + +

Kanan Kiri

Penglihatan N N

Pengenalan warna

N N

Refleks Cahaya N N

Fundus Okuli Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan Arteri / vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II

N. IIIKanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan Mata

Medial N N

Atas N N

Bawah N N

Ukuran Pupil 2 mm 2 mm

Bentuk Pupil isokor isokor

Refleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Konsensual

+ +

Refleks Akomodasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Stabismus divergen

- -

Diplopia - -

N. IV Kanan Kiri

Gerakan Mata

Lateral Bawah N N

Strabismus konvergen

- -

Diplopia - -

N. VI Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

N N

Stabismus kovergen - -

Diplopia - -

N. VMenggigit Sulit dinilaiMembuka mulut N

Kanan KiriSensibilitas Atas N Sulit

dinilai Tengah N Sulit

dinilai Bawah N Sulit

dinilai Refleks kornea Baik Refleks bersin Tidak dilakukanRefleks masester Tidak dilakukanRefleks zygomatik

Tidak dilakukan

Trimus Tidak dilakukan

N. VII

Kanan Kiri

Kedipan Mata Normal +

Sudut Mulut Normal -

Mengerutkan dahi

Normal -

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal +

Meringis Normal -

Mengembangkan pipi

Normal Sulit dinilai

Tiks fasialis - -

Lakrimasi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. VIIIKanan Kiri

Mendengar suara berbisik

+ +

Mendengar detik arloji + +

Tes Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arkus faring Simestris Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan

Sengau -

Tersendak -

N. IX

N. X

N. XI

Arkus faring Simetris

nadi Reguler

bersuara Sulit dinilai

menelan Baik

Kanan Kiri

Memalingkan kepala

N N

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu

N N

Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi

Sikap lidah Deviasi ke kiri

Artikulasi Baik

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri

Trofi otot lidah Eutrofi

Kekuatan lidah Sulit dilakukan

N. XII

Trofi otot punggung : Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : Sulit dinilai

Kolumna vertebralis

- Bentuk- Nyeri tekan

::

Sulit dinilaiSulit dinilai

Trofi otot dada : Eutrofi

Palpasi dinding perut : Supel

Gerakan : Sulit dinilai

Refleks dinding perut - Kanan- Kiri

::

Tidak dilakukan

Refleks kremaster : Tidak dilakukan

Alat kelamin : Tidak dilakukan

Anggota Gerak AtasLengan Atas Lengan Bawah Tangan

D S D S D SGerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal TerbatasKekuatan 5 4 5 4 5 4

Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiTonus + + + + + +

JenisRangsang

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri

Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Taktil + + + + + +

Nyeri + + + + + +

Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl

Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal

Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Anggota Gerak BawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki

D S D S D S

Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas

Kekuatan 5 4 5 4 5 4

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi

Sensibilitas :

nyeri + + + + + +

termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

taktil + + + + + +

diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl

posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

vibrasi Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

REFLEX FISIOLOGIReflex Biceps : ++/+Reflex Trisep : ++/+Reflex Ulnaris : ++/+Reflex Radialis : ++/+

Reflex Patella : ++/+Reflex Achilles : tdlReflex Glabella : tdl

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -

Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra

Tes Laseque - -

Brudzinski 2 - -

Kernig - -

Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Klonus kakiTdk dilakukan

Tdk dilakukan

Fungsi Vegetatif

Miksi

Inkontinensia urinRetensio urineAnuriaPoliuria

::::

----

Defekasi

Inkontinensia alviRetensio alvi

::

--

Resume Pemeriksaan

• Kesadaran : composmentis• Tingkah laku : hipoaktif• Kemampuan bicara : buruk • Pemeriksaan ekstremitas :

Refleks fisiologis Refleks patologis

Kekuatan, kesan anggota gerak kiri lebih lemah daripada kanan

++ +++ +

- -- -

5 45 4

Diagnosa

• Diagnosis klinis : – hemiparese sinistra– Hipertensi grade II

• Diagnosa topik:– hemisphere cerebri dekstra

• Diagnosis etiologik :– emboli

DD/ trombus

• Diagnosis patologi :– Infark

DD/ -Perdarahan, Edema otak

Penatalaksanaan

• Bed rest• Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30°

dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.

• Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.

• Pemasangan DC• Pemasangan infus RL 30tts/menit

Pemeriksaan Penunjang

• CT-Scan kepala tanpa kontras• Rontgen thorax• EKG• Lab : darah lengkap, GDS, ureum,

kreatinin, SGOT, SGPT, Elektrolit.

Pengobatan

• Farmakoterapi– Aspilet 1x1 antiplatelet– Captopril 2x12.5 mg– Amlodipin 1x5mg– Lancid– Citicolin 250 inj 2x2 amp

• Non Farmakoterapi– Fisioterapi, okupasi, speech

HASIL LAB DARAH LENGKAPPemeriksaan Hasil Nilai normal

HemoglobinHematokrit TrombositLeukositBasofilEosinofilBatangSegmen Limfosit

14,644

2730008480

153

6124

14,7 – 17,540-54

200000-4000005000-10000

0-12-43-6

50-7020-40

Elektrolit :NatriumKaliumChloride

143 m Eq/l4.8m Eq/l

115 m Eq/l

134 – 1463,5 – 5096 – 108

Gula darah 181mg/dl 60 - 140

SGOTSGPTUreumKreatinin

2128290,8

<38<41

10-400,5-1,5

CT Scan dan Ro

• Kesan : ischaemic thalamus bilateral

• Hasil Ro Thorax Hipertensi Heart Disease

Tinjauan Pustaka

Definisi

• Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan kelaian yang menetap 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang jelas selain vaskuler. (WHO)

Epidemiologi

• Stroke penyebab utama kecacatan • Kelompok usia > 45 tahun• Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1• Angka kematian pada pria kulit hitam

adalah 50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000 wanita kulit hitam.

• Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3/100.000 dan 22,9/100.000 pada wanita kulit putih.

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah

• Umur : tua > muda.• Gender : laki-laki > wanita.• Ras : hitam > asia.• Geografi : Asia > eropa/

Amerika Utara• Riwayat : Stroke/ peny.

Jantung < 60 tahun.

Faktor resiko yang dapat dirubah

• Hipertensi• DM tipe I atau II• Hiperkolesterolemia• Hiperhomosisteinemia• Merokok, alkohol, obat-obatan• Kontrasepsi oral, kehamilan• Migrain• Lain-lain : obesitas, kurang olahraga

KlasifikasiBerdasarkan Patologi Anatomi:• Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli

serebri• Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral,

perdarahan subarakhnoidBerdasarkan stadium/waktu:• TIA (transient ischemic attack)• Stroke in evolution• Completed strokeBerdasarkan sistim pembuluh darah:• Sistim karotis• Sistim vertebrobasilar

Klasifikasi

Patofisiologi

Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark. Oleh karena adanya kolateral, mekanisme kompensasi fokal maka dpt terjadi :Sumbatan kecil iskemia singkat

kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/

Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND)

Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis berlanjut.

Etiologi Stroke Iskemik

• Vaskuler– Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena

• Kelainan jantung – Trombus mural, aritmia jantung,

fibrilasi atrium• Kelainan darah

– Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi

Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subarachnoid (PSA)

Stroke Non Hemoragik

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +

Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di batang otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++

Penurunan Kesadaran ++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++

Perdarahan subhialoid ++ + -

Paresis/ gangguan N.III - + -

Manifestasi Klinis• Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau

anggota badan yang timbul mendadak• Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih

anggota badan• Perubahan mendadak status mental (konfusi,

delirium, letargi, stupor atau koma)• Afasia• Disartria• Gangguan penglihatan (hemianopia atau

monookuler) atau diplopia• Ataksia (trunkal atau anggota badan• Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Skoring• Siriraj Stroke Score (SSS)

– Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanan diastolik dan petanda atheroma.

– (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda atheroma) – 12.

• Algoritma Stroke Gadjah Mada– penurunan kesadaran, nyeri kepala,

muntah dan refleks Babinski.

Penatalaksanaan

1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan, lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid, elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dg indikasi.

2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome (hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)

3. Terapi khusus yang berhubungan dengan patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik (heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi

4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini

Pemeriksaan Fisik

• Tanda vital • Status generalis• Status neurologis

– Kesadaran GCS– Pemeriksaan saraf-saraf otak – Pemeriksaan motorik dan sensorik– Refleks fisiologis dan patologis

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin– Pemeriksaan kimia darah lengkap

• Gula darah sewaktu• Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin,

asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT– Pemeriksaan hemostasis

• Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR• Viskositas plasma

• Pemeriksaan neurokardiologi– EKG

• Pemeriksaan radiologi – Foto toraks– CT-Scan

Tatalaksana Stroke Akut

• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC• Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,

boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil• Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3

L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah• Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya

dengan kateterisasi intermiten• Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara

khusus• Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera

dikoreksi• Suhu tubuh harus dipertahankan normal• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

Pencegahan

• Mengatur pola makan yang sehat• Melakukan olah raga yang teratur• Menghentikan rokok• Menghindari minum alkohol dan

penyalahgunaan obat • Memelihara berat badan• Pemakaian kontrasepsi oral• Penanganan stres dan istirahat yang cukup• Pemeriksaah kesehatan teratur

Terima Kasih