Laporan kasus stroke PIS

8/20/2019 Laporan kasus stroke PIS

1/38

LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIC INTRA SEREBRALSYSTEM VERTEBROBASILARIS SINISTRA

FAKTOR RISIKO HIPERTENSI

Oleh : Siti Nur Rachmani 2011730103

Pembimbing : dr. Dikdik S, Sp.S


2/38

IDENITITAS PASIEN

Nama : n. S

!eni" #elamin : $aki%$aki

&"ia : '7 tahun

(lamat : )imen*an ++ R 02 R 0-,ekar"ari

(gama : +"lam

Statu" : enikah

N/. R : 3121'

gl. a"uk RS : 2 N/ember 201'


3/38

ANAMNESISKeluhan Utama

#elemahan pada tangan dan kaki kanan "eak 1 hari "ebelum

ma"uk rumah "akir

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$

O" datang ke &D RS&D 4anar dengan keluhan lemah

pada kaki dan tangan kanan *ang dira"akan "ecara tiba%

tiba "eak 1 hari "ebelum ma"uk RS. O" mengeluhkan

tangan dan kaki "eperti ke"emutan dan baal. O" mengeluh

kelemahan dira"akan ketika "edang duduk "aat i"tirahat.

Seak 2 hari "ebelum ma"uk RS bicara tidak ela" 5pel/6

dan bibir miring ke kanan tetapi han*a "ementara dan

"empat membaik.

Ria!at Pen!a"it Se"a#an$

2 hari "ebelum ma"uk RS OS atuh ketika ingin duduk, "aat

atuh p/"i"i duduk dan tidak ada kepala *ang terbentur. O"

"ering mengeluhkan "akit kepala, "akit kepala *angdira"akan "eperti ditu"uk dan "udah dira"akan 1 tahun

belakangan ini. OS mengaku tidak ada muntah, tidak ada

keang, tidak ada demam dan tidak pernah ada penurunan

ke"adaran. 4(4 dan 4(# tidak ada keluhan


4/38

Ria!at Pen!a"it Dahulu

Ria*at "tr/ke di"angkal

Ria*at hiperten"i "eak 1 tahun "ebelum ma"uk RS dan

tidak meminum /bat hiperten"i Ria*at diabete" mellitu" di"angkal Ria*at antung di"angkal

Ria!at Pen!a"it Kelua#$a

enurut keluarga OS, Paman dan +bu OS uga memilikihiperten"i

Ria*at "tr/ke dalam keluarga di"angkal Ria*at diabete" mellitu" dalam keluarga di"angkal Ria*at antung dalam keluarga tidak diketahui


5/38

OS "ebelumn*a han*a meminum /bat arung untukmengurangi n*eri kepala tetapi tidak pernah ada

perubahan. OS tidak meminum /bat hiperten"i.

Ria!at P%i"&%&%ial

OS per/k/k berat "eak u"ia muda, bia"an*a mer/k/k 1

bungku"8hari. (lk/h/l dan penggunaan /bat%/batterlanrang di"angkal. OS arang makan%makanan *ang a"in

dan arang meminum k/pi.

Ria!at Pen$&'atan


6/38

PEMERIKSAAN FISIK #eadaan &mum : ampak "akit "edang

#e"adaran : S/mn/len

)S : 93 ;

anda ;ital Te"anan (a#ah ) *+,-., mmH$

Na(i ) ./ 0-menit

Pe#na1a%an ) *, 0-menit

Suhu ) 23456C


7/38

STATUS GENERALIS #epala

ata


8/38

STATUS NEUROLOGIS #e"adaran : S/mn/len

)S : 1 59*e: 3, ;erbal: , /t/rik: 6

Rang"ang eningeal

• #aku kuduk : Negati= • #ernig : Negati=

• $a"egue : Negati=

• 4rud>in"ki + : Negati=

• 4rud>in"ki ++ : Negati=

• 4rud>in"ki +++ : Negati=

• Patrick : Negati=

• #/ntrapatrik : Negati=


9/38

NERVUS CRANIALIS


10/38


11/38


12/38

Motorik : kekuatan otot

3 '

'3

Kesan : Hemiparesis Dextra

Tonus otot : NormalAtrofi : Tidak ada

Sensorik Kanan KiriNyeri : Ektremitas AtasNormal NormalEkstremitas Bawah Normal NormalRaba : Ektremitas AtasNormal NormalEkstremitas Bawah Normal NormalSuhu tidak dilakukan


13/38

?ung"i ;egetati=

ik"i : (#

De=eka"i : 4elum bi"a 4(4 "eak ma"uk RS ?ung"i $uhur

S9 : tidak dilakukan

Re=lek" ?i"i/l/gi" Re=lek" Pat/l/gi"4i"ep @@8@ 4abin"ki @8%

ri"ep @@8@ )had/ck @8%

Patella@@8@ Oppenheim %8%

(chille" @@8@ /rd/n %8%

Al&$a#itma S" Ga7ah Ma(aPenu#unan Ke%a(a#an 89:4 N!e#i Ke1ala 8;:4 Re


14/38

PEMERIKSAAN LABORATORIUM@eni% Peme#i"%aan Ha%il Nilai Nmal Satuan

Ha%il

Ele"t#&lit 8K4Na4Cl:

Nat#ium

Kalium

Kli(a

12

2.-

10

13'%1- mm/l8l

3.'%'.3 mm/l8l

B'%10- mm/l8l

Hemat&l&$i Analie#

Hem&$l&'in

T#&m'&%it

Hemat&"#it

Leu"&%it

E#it#&%it

1.'

2-

.7

1.-

.-

10%1- gr8dl

1'0%'0 ribu8mm3

31%''C

.0%11.0 ribu8mm3

.7%.B' uta8ul


15/38


16/38

DIAGNOSIS

Be#(a%a#"an %" $a7ah ma(a )

Str/ke hem/ragic intra "erebral "*"tem

ertebr/ba"ilari" "ini"tra =akt/r ri"ik/

hiperten"i Diagn/"i" #lini" :


17/38

TATALAKSANA

Tatala"%ana Umum Me(i"ament&%a

Stabili"a"i alan

perna=a"an Pa"ien hip/k"ia

berikan /k"igen

Stabili"a"i

hem/dinamik E in=u"cairan kri"tal/id

+n=u" a"ering 20 tpm

)apt/pril 32'mg

)itic/lin Ranitidin 21


18/38

PROGNOSIS Fu/ ad itam : dubia ad b/nam

Fu/ ad =uncti/nam : dubia


19/38

RESUME

OS mengaku lemah pada ek"tremita" "uperi/r

dan in=eri/r detra "eak 1 hari "ebelum ma"uk

RS. $emah dira"akan "ecara tiba%tiba ketika OS

"edang duduk. 2 hari "ebelum ma"uk RS OS

berbicara tidak ela" 5pel/6 dan OS "empat

atuh dalam p/"i"i" duduk. Sebelumn*a OS

"ering mengeluh "akit kepala "eperti ditu"uk.

OS memiliki ria*at hiperten"i tetapi tidak

meminum /bat anti hiperten"i. OS per/k/k

berat "eak muda.


20/38

PEMERIKSAAN FISIK Kea(aan umum : ampak "akit "edang

Ke%a(a#an : S/mn/len

GCS : 1

Tan(a Vitalekanan Darah : 2108-0 mm


21/38

PEMERIKSAAN NEUROLOGISPare"e N.;++ "ini"tra "entral

Pare"e N. H++ "ini"tra "entral

M&ti

Ke"uatan &t&t )

8hemi1a#e%i% (e0t#a :

Re


22/38

A#$itma S" Ga7ah Ma(a )Penurunan ke"adaran 5%6, N*eri kepala 5@6, Re=lek"

4abin"ki 5@6 = 8Pe#(a#ahan:

Be#(a%a#"an Si#i#a7 S" )Sk/r pa"ien 52,'16 @ 5206 @ 5216 @ 50,1-06 I 5306 I

12 E 0,' 8Me#a$u"an:

Leu"&%it +3. /, 9 ++, +,2-ul

Kalium

2.- 3.'%'.3 mm/l8l

•Pemeriksaan penunjang 25 November 2015

25/11/2015 2%/111/2015 2'/11/2015


23/38

25/11/2015

(onset r ke! 2" pera#atan ke!2$

2%/111/2015

(onset r ke&" pera#atan ke!&$

2'/11/2015

(onset r ke"pera#atan ke! $

S : Kelemahan ekstremitas kanan

(+), pusing (+), bicara pelo

(+),BAK normal


(+), pusing (+), bicara pelo (+)


(+), pusing (+), bicara pelo (+)

O :KS ) S&mn&len)S : 1TD) *+,-., mmH$ - 29>:Sen"/rik : "imetri" pada kedua

ek"tremita" "uperi/r danin=eri/r;eg : 4(# n/rmal?. $ : baikR.? : 5@6RP ) Ba'in%"i 8;-9: Cha(&" 8;-9:

2)/11/2015 2*/11/2015


24/38

(onset r ke5" pera#atan r ke!5$ (onset r ke%" pera#atan r ke!%$

S : Kelemahan ekstremitas kanan (+), pusing (+), bicara pelo (+) S : Kelemahan ekstremitas kanan (+), pusing (+), bicara pelo

(+)

:

#S: S/mn/lenD: +2-.3 mm


25/38

Analisa

kasus

128281'?# &! I S(S9 N9&RO$OK I RS&D )+(N!&R 2'


26/38

DEFINISI STROKE

Gan$$uan (e


27/38

DIAGNOSIS

4erda"arkan "lini% anamne%i% 1eme#i"%aan neu#&l&$i%

Si"tem "k/ring untuk membedakan eni" "tr/ke

+ Al$itma %t#&"e Ga7ah Ma(a Penurunan ke"adaran5%6, n*eri kepala hebat 5@6, babin"ki 5@6

* S" %t#&"e Si##i#a7

CT9%an 8$&l( %tan(a#: untuk membedakan in=ark denganperdarahan.

MRI lebih "en"iti= mendetek"i in=ark "ereberi dini danin=ark batang /tak.

128281'?# &! I S(S9 N9&RO$OK I RS&D )+(N!&R 27


28/38

DIAGNOSIS

128281'?# &! I S(S9 N9&RO$OK I RS&D )+(N!&R2-

#ateg/ri

#lini"

Perdarahan

+ntra"erebral

Perdarahan

Subarakn/id

)ardi/emb/

li

r/mb/emb

/li

(ter/tr/mb

/tik$akunar

Saat

aitan

Sering "aat

aktiita"

Sering "aat

aktiita"

Sering "aat

aktiita"

Dapat uga

"aat

i"tirahat

Sering "aat

aktiita"

Dapat uga

"aat

i"tirahat

Sering "aat

i"tirahat

Sering "aat

i"tirahat

+( % % !arang !arang @ @

anda

+#

@ @ % % % %

De=i"it

neur/l/

gi"

aimal at

/n"et

aimal at

/n"et

aimal at

/n"et

aimal at

/n"et

/r"ening %

ekanan

darah

N/rmal8ing

gi

Sedang8

inggi

N/rmal8

Sedang

N/rmal8

tinggi

N/rmal8

"edang8

tinggi

N/rmal8

"edang8

tinggi

#aku

kuduk

@8% @ % % % %

) Scan


29/38


30/38

DIAGNOSIS PADA KASUS

0,'

S" Ga7ahMa(a

128281'?# &! I S(S9 N9&RO$OK % !(#(R(30


31/38


Pe#'e(aan %t#&"e in


32/38


128281'?# &! I S(S9 (N(# RS +S$( )9P(#( P&+


33/38

DIAGNOSIS PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

128281'?# &! I S(S9 (N(# RS +S$( )9P(#( P&+


34/38

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Mi"#&aneu#i%ma Charcot-Bouchard

8Pe#u'ahan (e$ene#ati< &t&t (an(in(in$ a#te#i:

↑ Te"anan (a#ah %i%temi"

Pe#(a#ahan Melua% 8TIK :↑

Hi1e#ten%i K#&ni"

Peahn!a Pem'uluh Da#ah

SRO

#9


35/38

PENATALAKSANAAN

Penatalak"anaan di Ruang aat Darurat

Penatalak"anaan &mum di Ruang Raat +nap


36/38

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAAT DARURAT

Stabili"a"i alan na=a" dan perna=a"an Stabili"a"i hem/dinamik

Pemerik"aan aal =i"ik umum

Pengendalian peninggian +#

Pengendalian #eang

Pengendalian "uhu tubuh

Pemerik"aan penunang


37/38

PENATALAKSANAAN DI RUANG RAAT INAP

)airan

Nutri"i

Pencegahan dan mengata"i k/mplika"i

Penatalak"anan medik *ang lain


38/38

9R+( #(S+

Documents

Laporan kasus stroke PIS