TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Waktu : 21/12/2012

Tempat : Ruang Flamboyan

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Desa Borogojol Kec. Lemahsugih

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17/12/2012

Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan

dokter Puskesmas Lemahsugih

Diagnosa Medis : Sub Arachnoid Bleeding (SAB)

Alasan dirawat : Tidak sadar, gelisah, muntah,

tangan dan kaki sebelah kanan tidak

bisa digerakan

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Upaya yang telah dilakukan : Dibawa ke Puskesmas Lemahsugih

dipasang infus RL sebelum dirujuk

ke RSUD Majalengka

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : Terapi tidak diketahui / Operasi

tidak pernah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RSUD Majalengka melalui UGD atas rujukan dokter Puskesmas

Lemahsugih dengan keluhan utama klien tidak sadarkan diri secara tiba-tiba,

gelisah, muntah, kaki dan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakan.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga, sejak beberapa bulan yang lalu klien sering mengeluh

pusing, klien tidak pernah memeriksakan keluhanya kedokter atau sarana

pelayanan kesehatan, klien hanya mengkonsumsi obat sakit kepala yang

dibeli di warung untuk mengatasi keluhan pusing tersebut. Sebelumnya klien

belum pernah mengalamai sakit parah atau menderita penyakit kronis dan

belum pernah dirawat di rumah sakit.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang pernah

mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini, dan tidak ada anggota

keluarga lainnnya yang menderita penyakit menular maupun kronis.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki

: Klien : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut pengakuan keluarga, merasa nyaman dengan lingkungan fisik

maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan

lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur,

ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan

rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur

pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank.

Sedangkan perilaku dalam keluarga yang tidak sesuai dengan PHBS adalah ayah dan

dua orang anak laki-lakinya merokok.

5) Riwayat Kesehatan Lainya

Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif lainya.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : Klien tampak lemah, kesadaran samnolen, GCS 10

(E3V2M5)

2) Tanda-tanda Vital :

Suhu : 36,7 o C

Nadi : 88 x/menit

Tekanan Darah : 190/110 mmHg

Respirasi : 24 x/menit

3) Pengkajian

a. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Pengindaran

a Penglihatan

Klien membuka mata dengan rangsangan suara, konjungtiva kedua mata

ananemis, sklera kedua mata anikterik, tidak ada edema pada kelopak

mata, pupil isokor, distribusi kedua alis merata, tidak ada masa, tajam

penglihatan dan lapang pandang pada kedua mata tidak dapat diukur,

karena penurunan tingkat sadar.

b Penciuman

Klien tidak dapat membedakan bau, karena penurunan tingkat kesadaran.

c Pendengaran

Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, klien dapat merespon

pemeriksa (membuka mata) ketika dipanggil namanya, tidak ada massa

pada kedua telinga.

d Pengecapan/Perasa

Klien tidak dapat membedakan rasa karena penurunan tingkat kesadaran.

e Peraba

Klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.

2. Sistem Pernafasan

Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada

hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), terpasang NGT dan

kanul oksigen pada lubang hidung, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada,

tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, pergerakan dada

simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta. Pola

nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.

3. Sistem Pencernaan

Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi

yang tanggal, terdapat gigi berlubang pada geraham kanan bawah, lidah

berwarna merah muda, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 7 x / menit.

4. Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali

< 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan

sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan

bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan,

irama jantung reguler.

5. Sistem Urinaria

Terpasang kateter, tidak terdapat distensi pada kandung kemih.

6. Sistem Endokrin

Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

7. Sistem Muskuloskeletal

Terdapat kelemahan/kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kanan, tidak

ada atropi otot, tidak ada lesi atau edema, terpasang infus pada tangan

sebelah kiri.

Kekuatan otot

1 5

1 5

Keterangan :

Skala 0 : Paralisis berat

Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi

otot sedikit

Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi

Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi

Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu

dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan

Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu

dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan

penahanan penuh

8. Sistem Reproduksi

Klien sudah menikah pada usia 20 tahun dan mempunyai 3 orang anak,

suami dan anak-anaknya selalu mendampinginya di rumah sakit.

9. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut

beruban, turgor kulit baik, tidak ada lesi/luka.

10. Sistem Persyarafan

Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5)

a) Nervus I (Olfaktorius)

Klien tidak bisa membedakan bau karena penurunan tinggkat kesadaran

b) Nerfus II (Optikus)

Tidak dapat diukur karena penurunan tingkat kesadran

c) Nerfus III (Oculomotorius)

Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien tidak

dapat menggerakkan bola matanya ke atas.

d) Nerfus IV (Tochlearis)

Tidak dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.

e) Nerfus V (Trigeminus)

Klien dapat merasakan sensasi nyeri.

f) Nerfus VI (Abdusen)

Klien tidak dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.

g) Nerfus VII (Facialis)

Bentuk wajah klien tidak simetris (bengo), klien tidak dapat

mengangkat alis dan dahi.

h) Nerfus VIII (Aksutikus)

Klien dapat merespon pemeriksa dengan rangsangan suara.

i) Nerfus IX (Glosofaringeal)

Fungsi pengecapan tidak dapat diukur karena penurunan tingkat

kesadaran.

j) Nerfus X (Vagus)

Reflek menelan lemah, klien terpasang NGT.

k) Nerfus XI (Asesorius)

Klien tidak dapat menggerakkan leher dan bahunya, terdapat kaku kuduk.

l) Nerfus XII (Hipoglosus)

Klien tidak dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

b. Pola Aktifitas Sehari-hari

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat

Menurut pengakuan keluarga, klien berusaha untuk selalu berperilaku

hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur

dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak

menyalahgunakan obat-obatan, klien aktif menggunakan kontrasepsi

hormonal jenis oral/suntik.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Menurut keluarga, klien di rumah makan 3 kali sehari, porsi makan

habis. Apabila makan di rumah selalu bersama suami dan anak-anaknya,

tidak ada riwayat alergi makanan. Minum 8-9 gelas/hari, jenisnya air putih

atau teh.

Di rumah sakit kebutuhan makanan dan minuman dipenuhi

dengan bantuan total melalui NGT berupa susu + air putih 1200

cc/hari dan cairan intravena (infus) asering 2500 cc/hari.

3. Pola Eliminasi

Menurut keluarga, klien di rumah BAK/BAB dilakukan di toilet secara

mandiri, tidak pernah menggunakan obat-obat untuk memperlancar BAB

maupun BAK.

Di rumah sakit BAB dan BAK dilakukan dengan bantuan total,

terpasang cateter, out put urine ± 1500 cc/hari, warna urine kuning jernih.

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Di rumah klien aktif dalam beraktifitas, di rumah klien tidur jam 22.00

sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang.

Di Rumah sakit seluruh kebutuhan aktifitas dan latihan dilakukan

dengan bantuan total karena pernurunan tingkat kesadaran klien.

5. Pola Kognitif dan Perseptual

Klien tidak bisa bicara, hanya dapat merespon dengan membuka

mata dengan rangsangan suara.

6. Persepsi dan Konsep Diri

Kilen tidak sadar.

7. Pola Hubungan dan Peran

Menurut keluarga, klien adalah anak ke dua dari lima bersaudara.

Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak, hubungan klien dengan

anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik.

8. Pola Reproduksi Seksual

Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.

9. Pola Penanggulangan Stress

Klien tidak sadar.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, setelah sakit klien tidak mampu melaksanakan

kegiatan peribadahan.

11. Personal Higiene

Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan total.

c. Aspek Psikologis

Klien tidak sadar.

d. Aspek Sosial/Interaksi

Menurut keluarga, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan

dengan lingkungan tempat tinggal klien baik.

e. Aspek Spiritual

Klien beragam islam, klien tidak mampu melaksanakan kegiatan

peribadahan, namun keluarganya selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. DIAGNOSTIC TEST

A. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA

HB 10,8 12-18 Di bawah normalLeukosit 12.300 4000-10.000 Di atas normalEritrocyt 4.3 4.0-5.5 NormalLED 14 0-20 NormalPCV 35 37-48 NormalTrombosit 232.000 150.000-300.000 NormalCholesterol total 192 150-220 NormalHDL Cholesterol 41 >60 Di bawah normalTrigliserida 176 <150 Di atas normalGDP 102 70-110 NormalGD2PP 122 <180 Normal

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA

Creatinin 1,4 0,8-1,5 NormalUreum 45 P 7-20/L 20-40 Di atas normalProtein 6,6 6,6-8,7 NormalAlbumin 5,4 4,0-5,7 NormalSGOT 19 P s/d 21/L s/d 25 NormalSGPT 22 P s/d 22/L s/d 29 Normal

B. Radiologi : -

C. EKG : -

D. TERAPI :

No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan1 IVFD : Asering 40 tts/menit Intravena Flabot2 Oksigen 3 L/menit Kanul O2 Tabung3 Broadced 1x1 gr 12 Intravena Flakon4 Pirasetam 2x3 gr 12-24 Intravena Ampul

5 Manitol 200cc-150cc-100cc 12-20-04 Intravena Botol

6 Brainact 2x1 gr 12-24 Intravena Flakon7 Beta one 1x1 12 Per oral Tablet8 Dapirin 3x1 12-20-04 Per oral Tablet9 Divask 1x1 12 Per oral Tablet

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif

Menurut keluarga, klien

tidak sadar mendadak,

kaki dan tangan kanan

tidak bisa digerakan

Data objektif

Penurunan kesadaran

(samnolen)

GCS 10 (E3V2M5)

TD 190/110 mmHg

Respirasi 24 x/menit

Nadi 88 x/menit

Suhu 36,7 oC

Tekanan Darah Tinggi

(Hipertensi)

Pecah Pembuluh Darah

Penurunan Perfusi Jaringan Otak

Iskemia

Gangguan Perfusi Jaringan Otak

Gangguan Perfusi

Jaringan Otak

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif :

Menurut keluarga

klien tidak bisa

menelan, klien

muntah jika diberi

minum

Data objektif

Penurunan

kesadaran

(samnolen)

GCS 10 (E3V2M5)

Kerusakan Nervus

V, X, IX, XII.

Sehingga tidak

memiliki

kemampuan untuk

mengunyah atau

menelan

Reflek menelan (-)

Terpasang NGT

Pecah Pembuluh darah

Penurunan Perfusi Jaringan

Otak

Iskemia

Edema Intra sel

Peningkatan TIK

Defisit Neurologis

Hilang Reflek Menelan

Gangguan Menelan

Resiko Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan

Nutrisi

Resiko Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan

Nutrisi

1 5

1 5

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif : Menurut keluarga

klien tidur terus, seluruh kebutuhan aktifitas dipenuhi oleh keluarga

Data objektif Penurunan

kesadaran (samnolen)

GCS 10 (E3V2M5) Ekstremitas sebelah

kanan tidak bisa digerakan (hemiparese)

Penurunan kekuatan otot

Pecah Pembuluh darah

Penurunan Perfusi Jaringan Otak

Iskemia

Edema Intra sel

Peningkatan TIK

Defisit Neurologis

Hilang/Gangguan Reflek Motorik

Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan Mobilitas Fisik

Subyektif : keluarga mengeluh tidak

tahu tentang pengelolaan penyakitnya

Obyektif : keluarga sering bertanya

mengenai keadaan penyakitnya

Keluarga sering mengulang pertanyaan yang sama

Kurang informasi

Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak

sesuai/Ungkapan verbal

dari ketidaktahuan

Kurang pengetahuan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Gangguan ferpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan sub arachnoid

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese

3. Kurang pengetahuan berhubungan keterbatasan kognitif

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

21/12/2012 Gangguan ferpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan sub arachnoid, yang ditandai dengan : Data subjektif

Menurut keluarga, klien tidak sadar mendadak, kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakan

Data objektif Penurunan

kesadaran (samnolen)

GCS 10 (E3V2M5) TD 190/110 mmHg Respirasi 24

x/menit Nadi 88 x/menit Suhu 36,7 oC

tampak kesakitan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal, dengan kriteria hasil :– Kesadaran klien

komposmentis – GCS 15 (E4V5M6)– Tanda-tanda vital

dalam batas normal : TD : 120/80mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 16-24 x/menit,S : 37 ˚C

1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

2. Berikan oksigen 3 liter/menit

3. Monitor perubahan tingkat kesadaran

4. Atur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi- Broadced 1 x 1 gr,

Intra vena- Piracetam 2 x 3 gr,

Intra vena- Manitol 200 cc – 150 cc –

100 cc, Intra vena- Brainact 2 x 1 gr, Intra vena- Beta one 1 x 1 tablet, Peroral- Dapirin 3 x 1 tablet, Peroral- Divask 1 x 1 tablet, Peroral

1. Deteksi dini untuk intervensi yang tepat

2. Memenuhi kebutuhan oksigen keseluruh jaringan tubuh

3. Mengetahui tingkat kesadaran dan pencegahan tanda TIK untuk mengetahui kerusakan SSP

4. Penurunan tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena dan meningkatkan sirkulasi serebral.

5. Dengan posisi leher yang menekuk dapat menekan arteri karotis

6. Mempercepat kesembuhan dan pemulihan kondisi klien.

1 51 5

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

21/12/2012 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese, yang ditandai dengan : Data subjektif :

Keluarga mengatakan klien tidur terus, seluruh kebutuhan aktifitas dipenuhi oleh keluarga

Data objektif Penurunan

kesadaran (samnolen)

GCS 10 (E3V2M5) Ekstremitas

sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese)

Penurunan kekuatan otot

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil :- Tidak terjadi

kontraktur sendi- Bertambahnya

kekuatan otot- Klien menunjukkan

tindakan untuk meningkatkan mobilitas

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

4. Tinggikan kepala dan tangan

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

2. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali

4. Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema

5. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menjaga kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

TGLDIAGNOSA

KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

21/12/2012 Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif

Keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya

Data objektif Keluarga sering

bertanya mengenai keadaan penyakitnya

setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya

Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien

3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi

5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien

2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

3. Mempermudah intervensi

4. Mencegah keparahan penyakit

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

21/12/2012 Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan, yang ditandai dengan : Data subjektif :

Keluarga mengatakan klien tidak bisa menelan

Data objektif Penurunan

kesadaran (samnolen)

GCS 10 (E3V2M5) Reflek menelan

menurun Terpasang NGT

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi, dengan kriteria hasil :- Berat badan dapat

dipertahankan/ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

- Klien dapat mengunyah dan menelan makanan

- Tidak terpasang NGT

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan

3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

2. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

3. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL JAMNO. DX

KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

21/12/2012 14.30 WIB 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

2. Memberikan oksigen 3 liter/menit

3. Memonitor perubahan tingkat kesadaran

4. Mengatur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasi

1. TD : 180/120 mmHg, Suhu 37 oc, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit.

2. Terpasang O2 lembab 3 liter/menit dengan kanul nasal.

3. Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5)

4. Posisi tempat tidur bagian kepala head up 30o.

5. Klien terlihat nyaman dengan posisi head up 30o.

6. Memberikan obat sesuai advis dokter

21/12/2012 15.00 WIB 2 1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam

2. Melakukan dan mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan latihan gerak pasif pada ekstrimitas yang lemah/parese.

3. Meninggikan kepala dan tangan

1. Posisi tidur klien dirubah tiap 2 jam miring kiri/kanan.

2. Ekstremitas yang lemah digerakan secara pasif oleh perawat/keluarga selama 15 menit.

3. Posisi tidur bagian kepala head up 30o.

21/12/2013 14.00 WIB 3 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Range of Motion (ROM), yang meliputi : Pengertian ROM Tujuan ROM Indikasi ROM Prosedur ROM

1. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit, keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pengertian, tujuan, indikasi ROM dan mampu mendemonstrasikan ROM pasif pada klien.

TGL JAMNO. DX

KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

21/12/2012 16.00 WIB 4 1. Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan

3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)

1. Klien tidak mampu mengunyah dan menelan makanan, mulut mencong, terpasang NGT.

2. Stimulasi secara manual dilakukan secara pasif oleh perawat/keluarga.

3. Memberikan cairan IVFD : asering 40 tetes/menit, dan diet cairan sonde 250 cc

V. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL JAMNO. DX

KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGAN PARAF

21/12/2012 14.00 WIB

15.00

1

2

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah

Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 190/110 mmHg, Nadi 88

x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 37 oC.Analisa :

Masalah belum teratasiPlanning :

1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam2. Berikan oksigen 3 liter/menit3. Monitor perubahan tingkat kesadaran4. Atur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasiImplementasi :

1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam2. Memberikan oksigen 3 liter/menit3. Memonitor perubahan tingkat kesadaran4. Mengatur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasiEvaluasi :

Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) Lanjutkan intervensi.

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar

Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese)

Penurunan kekuatan otot

16.00 WIB 4

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Implementasi :1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam2. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit3. memberikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya4. Meninggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Evaluasi : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan Kekuatan otot

Lanjutkan intervensi

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan

menelan.Obyektif :

Terpasang NGT, reflek menelan (-)Analisa :

Masalah belum teratasiPlanning :

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau

makanan melalui selang (NGT) Implementasi :

1. Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang (NGT)Evaluasi :

Klien belum bisa mengunyah dan menelan, NGT terpasang Lanjutkan intervensi.

22/12/2012 14.00 WIB 1 Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah

Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 180/120 mmHg, Nadi 80

x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 36,7 oC.Analisa :

Masalah belum teratasiPlanning :

1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam2. Berikan oksigen 3 liter/menit3. Monitor perubahan tingkat kesadaran4. Atur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasiImplementasi :

1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam2. Memberikan oksigen 3 liter/menit3. Memonitor perubahan tingkat kesadaran4. Mengatur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasiEvaluasi :

15.00 WIB 2

Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) Lanjutkan intervensi.

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar

Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Implementasi :1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam2. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Meninggikan kepala dan tangan

Evaluasi : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan Kekuatan otot

Lanjutkan intervensi

Subyektif :

16.00 WIB 4 Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan menelan.

Obyektif : Terpasang NGT

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau

makanan melalui selang (NGT) Implementasi :

1. Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang (NGT) Evaluasi : Klien belum bisa mengunyah dan menelan, NGT terpasang Lanjutkan intervensi.

VI. EVALUASI

1 51 5

TGL JAMNO. DX

KEPERAWATANEVALUASI PARAF

23/12/2012 11.00 WIB

11.30 WIB

1

2

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah

Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 200/110 mmHg, Nadi 84

x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 36,8o C.Analisa :

Masalah belum teratasiPlanning :

Lanjutkan intervensi1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam2. Berikan oksigen 3 liter/menit3. Monitor perubahan tingkat kesadaran4. Atur posisi kepala (head up) 15o – 30o

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher

6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar

Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : Lanjutkan intervensi

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

14.00 WIB 4Subyektif :

Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan menelan.

Obyektif : Terpasang NGT

Analisa : Masalah belum teratasi

Planning : Lanjutkan intervensi

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan

3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)