PowerPoint Presentation

PRESENTASI KASUSDiabetes Mellitus Type II

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD WALEDFAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI CIREBON2015

KONSULENLudmila, MH., Dr., Sp.S.DISUSUN OLEHYorim Sora P

IdentitasNama: Ny. WtUsia: 56 tahunAlamat: Kertawinangun, RT 04 RW 01 Kecamatan Cidahu, CirebonStatus Marietal: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPMRS: 29 Mei 2015Riwayat PenyakitKeluhan Utama: Lemah anggota tubuh sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang:Os datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lemah pada anggota tubuh sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien sedang mencuci pakaian. Sebelum anggota tubuh melemah Os merasakan nyeri kepala hebat disertai pusing dengan pandangan terasa berputar hingga akhirnya terjatuh. Saat ini anggota tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan sama sekali. Keluhan lainnya adalah kesemutan pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri kepala dan pusing berputar saat ini disangkal pasien. Tidak ada keluhan pada penglihatan maupun pendengaran. Os tidak dapat berbicara, juga dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, namun Os masih dapat mengerti kata-kata yang diucapkan oleh orang lain. >>>Riwayat Penyakit Sekarang:Muntah, sebanyak 1 kali 4 hari yang lalu. Muntahan berisi makanan, tidak menyembur dan tidak berwarna hitam. Mual (+) disertai nyeri perut (+) seperti terbakar, dirasakan di ulu hati, tidak menjalar dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Nafsu makan menurun, tapi Os masih dapat makan dan minum. BAB (+), tinja berwarna coklat, tidak mencret. Os juga mengeluh nyeri dada di bagian tengah, terasa seperti terbakar, tidak menjalar. Jantung berdebar-debar (+), sesak nafas (-), batuk disangkal. Selain itu, Os mengaku sering kencing, frekuensi tidak diketahui. Nyeri saat berkemih disangkal, air kencing berwarna kuning. Demam dan kejang disangkal. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Os belum sempat berobat sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS. Riwayat penyakit darah tinggi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol secara rutin. TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui.Riwayat penyakit jantung (+).Riwayat trauma/kecelakaan (-).Riwayat penyakit paru (-), hati, asam urat, asma, alergi dan penyakit kulit disangkal pasien.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit darah tinggi (+) dari pihak Ibu. Saat ini kakak kandung pasien sedang dirawat di RS karena keluhan lemah pada anggota tubuh dan penurunan kesadaran.

Riwayat Pribadi dan SosialRiwayat merokok (-)Riwayat konsumsi minuman beralkohol (-)Riwayat konsumsi obat-obatan (-)Riwayat operasi (-)

Resume AnamnesisNy. Wt, 56 tahun, dengan keluhan utama lemah anggota tubuh sebelah kanan, sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Sebelum keluhan muncul Os merasakan nyeri kepala dan pusing kemudian terjatuh. Keluhan lainnya adalah parestesia (+) pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Afasia motorik (+), sejak 2 tahun yang lalu. Muntah (+), 4 hari SMRS disertai mual dan nyeri epigastrium seperti terbakar, sejak 5 hari SMRS. Nafsu makan menurun, makan dan minum (+). Nyeri dada (+) di sternum, seperti terbakar. Palpitasi (+), poliuri (+). Keluhan tidak berkurang dengan istirahat, pengobatan (-). Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS (+). Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol, TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui. Riwayat hipertensi (+) dari pihak ibu.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralKeadaan Umum: Sakit sedangKesadaran: Composmentis E4V5M6Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: Kanan: 160/100 mmHgKiri: 160/100 mmHgNadi: Kanan: 112 x/menit, isi cukup, regularKiri: 112 x/menit, isi cukup, regularNafas: 24x/menit, tipe torakoabdominalSuhu: 36,4 0 CStatus LokalisKepalaBentuk: Normocepal Simetrisitas: SimetrisEkspresi Wajah: Tampak lemah dan pucatBekas luka: (-)

Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah patah, tidak mudah rontok Edem: (-)

Nyeri Tekan: (-)Massa: (-)

MataOculi Dextra ( OD )PemeriksaanOculi Sinistra ( OS )Normal,Bulbus okuliNormal, Anemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-), KonjungtivaAnemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-),Ikterik (-)Sklera Ikterik (-)Mulut dan OrofaringMukosa bucal: Warna merah muda, tenangLidah: Bersih, basahPalatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (-)Dental: Karies (-) Ginggiva: Edema (-) Uvula: Normal, tenangTonsil: T1/T1, kriptus DBN, detritus -/-Faring: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)

LeherBendungan vena (-)KGB: limfadenopati (-) Massa: (-)Kelenjar Tiroid: Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-), Nyeri tekan (-)Deviasi Trakea: (-)

ThoraksDinding ToraksDekstraPemeriksaanSinistraSimetrisSimetrisitasSimetrisDatar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)NormalKulitNormalNormalPembuluh DarahNormalNegatifNyeri tekanNegatifNegatifKrepitasiNegatifPulmoDekstraPemeriksaanSinistraInspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetrisitasSimetris saat statis dan dinamis(-)Retraksi ICS(-)Palpasi(-)Nyeri Tekan(-)SimetrisEkspansi PernafasanSimetrisSimetrisFremitus TaktilSimetrisPerkusiSonor di seluruh lapang paruPerkusi GeneralisSonor di seluruh lapang paruICS-62 jari di atas ICS-6Batas Paru-Hepar,Peranjakan--Auskultasi Pulmo>>>AuskultasimenurunVBSmenurun(-)Wheezing(-)(-)Rhonki(-)Inspeksi: Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 2 jari lateral linea midklavikula kiri.Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis di ICS V, 2 jari lateral linea midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill (-).Perkusi :Batas kanan: Sela iga IV linea parasternalis dekstra.Batas kiri: Sela iga V, 2 jari sebelah lateral linea midklavikula sinistra.Pinggang jantung: Sela iga II linea parasternal sinistra.Auskultasi: Bunyi jantung I-II (+) reguler, Gallop (-), Murmur (+)

ChordisAbdomenInspeksi: Cembung, lembut, dan simetris. Caput medusa (-), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-).Auskultasi: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit Perkusi: Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-)Palpasi: Dinding perut: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran, massa/benjolan (-).Hepar: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-)Limpa: Pembesaran (-)Ginjal: Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri ketok (tidak dilakukan)

Ekstremitas Atas & BawahLENGANKananKiriLuka(-)(-)Oedem(-)(-)Petechie (+)(+)AkralHangatHangatRumple Leede TestTidak dilakukanTidak dilakukanTUNGKAI dan KAKIKananKiriLuka(-)(-)Varises(-)(-)Oedem(+)(+)Petechie(-)(-)AkralHangatHangatPemeriksaan Nervus KranialisKesadaran: Composmentis (E4V5M6)Fungsi Luhur: Tidak dilakukanRangsang Meningeal: Kaku kuduk: (-)Brudzinski I: -/-Brudzinzki II: -/-Kernig: tidak terbatas

Nervus KranialisKananKiriKeteranganPenciumanTidak dilakukanN. IN. IIKananKiriKeteranganVisusLapang pandangPengenalan warnaSesuai pemeriksaSesuai pemeriksaTidak dilakukanNormalTidak dilakukanKananKiriKeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)Bulat3 mmNormal(+)(+)(-)Bulat3 mmNormal(+)(+)NormalNormalNormalNormalNormalNormalN IIIN VKananKiriKeteranganGerak bola mataNormalNormalNormalKananKiriKeteranganMotorikKontraksi m.masseterDeviasi rahangSensorikRefleks kornea(+)(-)(+)(+)(-)(+)Kesan simetris (normal)NormalNormalRefleks masseter(+)NormalIII, IV & VIKananKiriKeteranganMotorik: - kesan simetrisitas wajah - sudut mulut - lipatan nasolabial - mengerutkan dahi - mengangkat alis - meringis - kembungkan pipi Daya perasaLoudness Balance TestTurunTurunMendatar(+)Tertinggal(-)Tidak dilakukanTidak dilakukanHiperakusis (-)DbnDbnDbn(+)DbnDbnTidak dilakukanAsimetrisAsimetrisAsimetrisAsimetrisAsimetrisOs menolakTidak dilakukanSimetrisKesan : Lesi pada n. VII central sinistraN. VIIIKananKiriKeteranganPendengaranTidak dilakukan (Instrumen tidak tersedia)N. IXKananKiriKeteranganArkus faringsDbnDbnNormalN. XKeteranganTes menelan(+)NormalDisfoniaSulit dilakukan (Os tidak dapat berbicara)Refleks muntahTidak dilakukanN. XIKananKiriKeteranganPemeriksaan m.sternocleidomastoideus

(+)(+)SimetrisN. XIIKananKiriKeteranganMotorikTrofiTremorDisartriDbnDbnDbnTidak dilakukanDbnDbnDbnSimetrisSimetrisSimetris

MOTORIKKananKiriKeteranganEkstremitas atas Kekuatan Tonus Trofi Ger.involunter0NormalEutrofi(-)5NormalEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbnEkstremitas bawah Kekuatan Tonus Trofi Ger.involunter0NormotonusEutrofi(-)5NormotonusEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbnKesanHemiplegia DekstraSENSORIKKananKiriKeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanNormalNormalInstrumen tidak tersediaOs tidak dapat berbicara

REFLEKSKananKiriKeteranganFisiologis Biseps TrisepsPatellaTendon Achiles(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)NormalNormalNormalNormalPatologis Hoffman Tromner Babinski ChaddockGordonOppenheimGondaSchaefer(-)(-)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)TEST KOORDINASIKananKiriKeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergTidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanSistem Saraf OtonomMiksi: dengan kateterDefekasi: (+), defekasi dalam pembalutPemeriksaan neurologik lainnya :Lasegue sign: tidak terbatas

Resume Pemeriksaan Fisik :KU : sakit sedang, kes CMdengan tanda vital TD 160/100 mmHg (Kanan); 160/100 mmHg (kiri), Nadi 112x/menit, Respirasi 24 x/menit, dan suhu 36,40C. Kesan umum tidak tampak anemis, ikterik maupun sianosis. Pada status lokalis, mata, hidung, mulut dan orofaring serta leher tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan paru-paru dalam batas normal, dan pemeriksaan jantung menunjukkan adanya pergeseran lokasi iktus kordis dan batas apeks jantung ke 2 jari lateral linea midklavikula sinistra di ICS V. Melalui auskultasi jantung ditemukan bunyi murmur. Hasil pemeriksaan abdomen dalam batas normal. Pitting oedem (+) di kedua ektremitas bagian bawah.Pada pemeriksaan neurologis, ditemukan kesan parese nervus kranialis VII central sinistra. Selain itu, pemeriksaan motorik menunjukkan kesan hemiplegia dekstra, dan pemeriksaan refleks patologis menunjukkan babinski (+).

Diagnosis Banding :Stroke Sequelae DD : SH, SNH dengan Hipertensi Grade IISusp Diabetes Melitus tipe II

Darah rutinHemoglobin12,712,5-15,5Lekosit7,54-10Eritrosit4,813,8-5,4Hematokrit3736-48Trombosit122150-400MCH26,427MCHC34,332-36MCV76,982-98RDW CV15,411,6-14,6RDW SD41,229-46PENUNJANGDarah rutinEosinofil02-4Basofil10-1Limfosit2625-40Monosit82-8Neutrofil segmen6550-80Neutrofil batang03-5KIMIA KLINIKGlukosa sewaktu215>>EKG

ImagingRo Thoraks : Sedang dalam Ekspertisi

Diagnosis Sementara :Sroke Sequelae DD : SNH, SH dengan hipertensi grade II dan diabetes mellitus tipe II

TatalaksanaTatalaksanaIVFD NaCl/12 jamInjeksi Citicoline 2x500 mgInjeksi Piracetam 2x250 mgInjeksi Ranitidine 2x1 ampulSliding scale NovorapidAmlodipine 1x10 mgPasang DCKonsul dr. Sp.PD dan Sp.S

TERIMAKASIH