1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama: Ny. WtUsia: 56 tahunAlamat: Kertawinangun, RT 04 RW 01 Kecamatan Cidahu, CirebonStatus Marietal: MenikahAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPMRS: 29 Mei 2015

II. ANAMNESISDilakukan secara Autoanamnesis dan Aloanamnesis terhadap adik kandung Pasien1. Keluhan Utama: Lemah anggota tubuh sebelah kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang:Os datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lemah pada anggota tubuh sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien sedang mencuci pakaian. Sebelum anggota tubuh melemah Os merasakan nyeri kepala hebat disertai pusing dengan pandangan terasa berputar hingga akhirnya terjatuh. Saat ini anggota tubuh bagian kanan tidak dapat digerakkan sama sekali. Keluhan lainnya adalah kesemutan pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri kepala dan pusing berputar saat ini disangkal pasien. Tidak ada keluhan pada penglihatan maupun pendengaran. Os tidak dapat berbicara, juga dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, namun Os masih dapat mengerti kata-kata yang diucapkan oleh orang lain. Muntah, sebanyak 1 kali 4 hari yang lalu. Muntahan berisi makanan, tidak menyembur dan tidak berwarna hitam. Mual (+) disertai nyeri perut (+) seperti terbakar, dirasakan di ulu hati, tidak menjalar dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Nafsu makan menurun, tapi Os masih dapat makan dan minum. BAB (+), tinja berwarna coklat, tidak mencret. Os juga mengeluh nyeri dada di bagian tengah, terasa seperti terbakar, tidak menjalar. Jantung berdebar-debar (+), sesak nafas (-), batuk disangkal. Selain itu, Os mengaku sering kencing, frekuensi tidak diketahui. Nyeri saat berkemih disangkal, air kencing berwarna kuning. Demam dan kejang disangkal. Keluhan tidak berkurang dengan istirahat. Os belum sempat berobat sebelum MRS.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS. Riwayat penyakit darah tinggi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol secara rutin. TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui. Riwayat penyakit jantung (+). Riwayat trauma/kecelakaan (-). Riwayat penyakit paru (-), hati, asam urat, asma, alergi dan penyakit kulit disangkal pasien.4. Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat penyakit darah tinggi (+) dari pihak Ibu. Saat ini kakak kandung pasien sedang dirawat di RS karena keluhan lemah pada anggota tubuh dan penurunan kesadaran. 5. Riwayat Sosial dan pribadi: Riwayat merokok (-) Riwayat konsumsi minuman beralkohol (-) Riwayat konsumsi obat-obatan (-) Riwayat operasi (-)6. Resume AnamnesisNy. Wt, 56 tahun, dengan keluhan utama lemah anggota tubuh sebelah kanan, sejak 2 tahun yang lalu secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Sebelum keluhan muncul Os merasakan nyeri kepala dan pusing kemudian terjatuh. Keluhan lainnya adalah parestesia (+) pada kedua telapak tangan dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Afasia motorik (+), sejak 2 tahun yang lalu. Muntah (+), 4 hari SMRS disertai mual dan nyeri epigastrium seperti terbakar, sejak 5 hari SMRS. Nafsu makan menurun, makan dan minum (+). Nyeri dada (+) di sternum, seperti terbakar. Palpitasi (+), poliuri (+). Keluhan tidak berkurang dengan istirahat, pengobatan (-). Riwayat stroke (+) 2 tahun yang lalu, dirawat di RS (+). Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 6 tahun yang lalu, tidak terkontrol, TD sistol tertinggi 200 mmHg, diastol tidak diketahui. Riwayat kencing manis (+), tidak diketahui sejak kapan, dan tidak terkontrol secara rutin. Kadar gula darah tertinggi tidak diketahui. Riwayat hipertensi (+) dari pihak ibu.

III. PEMERIKSAAN FISIK3.1. Status Generalis Keadaan Umum: Sakit sedang Kesadaran: Composmentis E4V5M6 Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: Kanan: 160/100 mmHg Kiri: 160/100 mmHg Nadi: Kanan: 112 x/menit, isi cukup, regular Kiri: 112 x/menit, isi cukup, regular Nafas: 24x/menit, tipe torakoabdominal Suhu: 36,4 0 C TB/BB: tidak diperiksa IMT: tidak diperiksa Status Gizi: tidak diperiksa Anemis: (-) Ikterik: (-) Sianosis: (-) Udema umum: (-)

3.2. Status Lokalis KepalaBentuk: NormochepalSimetrisitas: SimetrisEkspresi Wajah: Tampak lemahBekas Luka: (-)Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah patah, tidak mudah rontokEdema: (-)Nyeri tekan: (-)Massa: (-)

MataOculi Dextra ( OD )PemeriksaanOculi Sinistra ( OS )

Normal,enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus okuliNormal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Edema (-), Hiperemis (-), Hematom (-), Nyeri tekan (-), Blefarospasme (-), Ektropion (-),Entropinon (-)PalpebraEdema (-), Hiperemis (-), Hematom (-), Nyeri tekan (-), Blefarospasme (-), Ektropion (-),Entropinon (-)

Anemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-), KonjungtivaAnemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-),

Ikterik (-)Sklera Ikterik (-)

HidungNasus DekstraPemeriksaanNasus Sinistra

Bentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)Nasus eksternusBentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)

Bentuk NormalDistribusi silia merataMukosa hiperemis (-)Ulkus (-)VestibulumEdema (-), Distribusi silia merataMukosa hiperemis (-)Ulkus (-)

Bentuk NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem (-)Sekret(-)Darah (-)Pembesaran concha (-)Cavum NasiBentuk NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem (-)Sekret(-)Darah (-)Pembesaran concha (-)

Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)Septum Nasi Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)

Mulut dan OrofaringMukosa bucal: Warna merah muda, tenangLidah: Bersih, basahPalatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (-)Dental: Karies (+) di Molar inferior sinistraGinggiva: Edema (-)Uvula: Normal, tenangTonsil: T1/T1, kriptus DBN, detritus -/-Faring: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)

TelingaTidak dilakukan

Leher Bendungan vena (-) Kelenjar getah bening: limfadenopati (-) Massa: (-) Kelenjar Tiroid: Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-), Nyeri tekan (-) Deviasi Trakea: (-)

Toraks Dinding ToraksDinding Toraks Anterior

DekstraPemeriksaanSinistra

SimetrisSimetrisitasSimetris

Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)

NormalKulitNormal

NormalPembuluh DarahNormal

NegatifNyeri tekanNegatif

NegatifKrepitasiNegatif

Dinding Toraks Posterior

DekstraPemeriksaanSinistra

SimetrisSimetrisitasSimetris

Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)

NormalKulitNormal

NormalPembuluh DarahNormal

NegatifNyeri tekanNegatif

NegatifKrepitasiNegatif

PulmoDekstraPemeriksaanSinistra

InspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetrisitasSimetris saat statis dan dinamis

(-)Retraksi ICS(-)

Palpasi(-)Nyeri Tekan(-)

SimetrisEkspansi PernafasanSimetris

SimetrisFremitus TaktilSimetris

PerkusiSonor di seluruh lapang paruPerkusi GeneralisSonor di seluruh lapang paru

ICS-62 jari di atas ICS-6Batas Paru-Hepar,Peranjakan--

AuskultasimenurunVBSmenurun

(-)Wheezing(-)

(-)Rhonki(-)

Chordis Inspeksi: Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari lateral linea midklavikula kiri. Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari lateral linea midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill (-). Perkusi :Batas kanan: Sela iga IV linea parasternalis dekstra.Batas kiri: Sela iga V, 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.Pinggang jantung: Sela iga II linea parasternal sinistra. Auskultasi: Bunyi jantung I-II (+) reguler, Gallop (-), Murmur (+)

Abdomen Inspeksi: Cembung, lembut, dan simetris. Ruam (-), caput medusa (-), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-). Auskultasi: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit Perkusi: Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-) Palpasi: Dinding perut: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran, massa/benjolan (-). Hepar: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-) Limpa: Pembesaran (-) Ginjal: Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri ketok tidak dilakukan.

EkstremitasLENGANKananKiri

Luka(-)(-)

Oedem(-)(-)

Petechie (+)(+)

AkralHangatHangat

Rumple Leede TestTidak dilakukanTidak dilakukan

TUNGKAI dan KAKIKananKiri

Luka(-)(-)

Varises(-)(-)

Oedem(+)(+)

Petechie(-)(-)

AkralHangatHangat

3.3. Status NeurologikA. Kesadaran: Composmentis (E4V5M6)B. Fungsi Luhur: Tidak dilakukanC. Rangsang Meningeal: Kaku kuduk: (-) Brudzinski I: -/- Brudzinzki II: -/- Kernig: tidak terbatasD. Saraf Kranial:

N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

PenciumanTidak dilakukan

N.II (Opticus)KananKiriKeterangan

VisusLapang pandangPengenalan warnaSesuai pemeriksaSesuai pemeriksaTidak dilakukanNormalTidak dilakukan

N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)Normal

NormalNormalNormal

NormalNormal

N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataNormalNormalNormal

N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan

MotorikKontraksi m.masseter

Deviasi rahangSensorikRefleks kornea

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)Kesan simetris (normal)Normal

Normal

Refleks masseter(+)Normal

N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataNormal

Normal

Normal

N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan

Motorik: - kesan simetrisitas wajah - sudut mulut - lipatan nasolabial - mengerutkan dahi - mengangkat alis - meringis - kembungkan pipi

Daya perasa

Loudness Balance Test

Turun

TurunMendatar(+)Tertinggal(-)Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hiperakusis (-)Dbn

DbnDbn(+)DbnDbnTidak dilakukanAsimetris

AsimetrisAsimetrisAsimetrisAsimetrisOs menolak

Tidak dilakukanSimetris

Kesan : Lesi pada n. VII central sinistra

N. VIII (Akustikus)KananKiriKeterangan

PendengaranTidak dilakukan (Instrumen tidak tersedia)

N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDbnDbnNormal

N. X (Vagus)Keterangan

Tes menelan(+)Normal

DisfoniaSulit dilakukan (Os tidak dapat berbicara)

Refleks muntahTidak dilakukan

N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Pemeriksaan m.sternocleidomastoideus(+)(+)Simetris

N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiTremorDisartriDbnDbnDbnTidak dilakukanDbnDbnDbn

SimetrisSimetrisSimetris

E. MotorikKananKiriKeterangan

Ekstremitas atas Kekuatan Tonus Trofi Ger.involunter0NormalEutrofi(-)

5NormalEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbn

Ekstremitas bawah Kekuatan Tonus Trofi Ger.involunter0NormotonusEutrofi(-)5NormotonusEutrofi(-)AsimetrisSimetrisSimetrisDbn

KesanHemiplegia Dekstra

F. SensorikKananKiriKeterangan

RabaNyeriSuhu

Propioseptif(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanNormalNormalInstrumen tidak tersedia

Os tidak dapat berbicara

G. RefleksKananKiriKeterangan

Fisiologis Biseps TrisepsPatellaTendon Achiles(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)NormalNormalNormalNormal

Patologis Hoffman Tromner Babinski ChaddockGordonOppenheimGondaSchaefer(-)(-)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

H. Fungsi KoordinasiKananKiriKeterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukan

I. Sistem Saraf OtonomMiksi: dengan kateterDefekasi: (+), defekasi dalam pembalut

J. Pemeriksaan neurologik lainnya :Lasegue sign: tidak terbatas

Resume Pemeriksaan Fisik :Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang, dengan tanda vital TD 160/100 mmHg (Kanan); 160/100 mmHg (kiri), Nadi 112x/menit, Respirasi 24 x/menit, dan suhu 36,40C. Kesan umum tidak tampak anemis, ikterik maupun sianosis. Pada status lokalis, mata, hidung, mulut dan orofaring serta leher tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan paru-paru dalam batas normal, dan pemeriksaan jantung menunjukkan adanya pergeseran lokasi iktus kordis dan batas apeks jantung ke 2 jari lateral linea midklavikula sinistra di ICS V. Melalui auskultasi jantung ditemukan bunyi murmur. Hasil pemeriksaan abdomen dalam batas normal. Pitting oedem (+) di kedua ektremitas bagian bawah.Pada pemeriksaan neurologis, ditemukan kesan parese nervus kranialis VII central sinistra. Pemeriksaan motorik menunjukkan kesan hemiplegia dekstra, dan pemeriksaan refleks patologis menunjukkan babinski (+).

Diagnosis Banding Stroke Sequelae DD : SH, SNH dengan Hipertensi Grade II Susp Diabetes Melitus tipe II

IV. Pemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi Darah rutin

Hemoglobin12,712,5-15,5

Lekosit7,54-10

Eritrosit4,813,8-5,4

Hematokrit3736-48

Trombosit122150-400

MCH26,427

MCHC34,332-36

MCV76,982-98

RDW CV15,411,6-14,6

RDW SD41,229-46

Eosinofil02-4

Basofil10-1

Limfosit2625-40

Monosit82-8

Neutrofil segmen6550-80

Neutrofil batang03-5

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu215