of 32 /32
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H STROKE HAEMORHAGIC DI RUANG UNIT STROKE RSUP DR. KARIADI SEMARANG Disusun oleh : Nama : Nim : P 17420112114 Kelas : 3A3 JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2014

LAPORAN KASUS stroke haemoragic.docx

Embed Size (px)

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. HSTROKE HAEMORHAGIC DI RUANG UNIT STROKERSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Nama: Nim: P 17420112114Kelas: 3A3

JURUSAN KEPERAWATANPROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANGPOLTEKKES KEMENKES SEMARANG2014

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. HSTROKE HAEMORHAGIC DI RUANG UNIT STROKERSUP DR. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIANTanggal Pengkajian: 12 Agustus 2014Praktikan: SulatipJam: 09.00 WIBNIM: P. 17420112114Ruang: Unit StrokeNo. Reg.: 7740694

I. IdentitasNama pasien: Tn. HUmur: 46 tahunJenis kelamin: Laki-LakiSuku/ bangsa: Jawa/ IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Tempelan, BloraTgl Masuk RS: 09 Agustus 2014Diagnosa Medis: Stroke Haemorhagic

Penanggung jawabNama: Ny. S Umur: 38Hubungan dg pasien: IstriAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Tempelan, Blora

A. KELUHAN UTAMALemah anggota gerak kiri.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Keperawatan SekarangKurang lebih 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami keluar keringat dingin, kemudian pasien mengeluh lemah pada anggota gerak yaitu tangan dan kaki sebelah kiri, mulut tiba tiba perot, pasien tidak dapat berdiri tegak tanpa dibantu oleh orang lain. Pasien masih dalam keadaan sadar. Kemudian dibawa ke RS daerah BLORA Kurang lebih 1,5 hari. Karena perlu pemeriksaan CT Scan pasien dibawa ke RS daerah REMBANG dengan hasil CT scan (ICH gang lia basalis kanan) dan tampak peningkatan TIK (18 cc), setelah mendapatkan hasil tersebut pasien dirujuk kembali di RS BLORA untuk mendapatkan perawatan. Setelah dirawat selama 1 minggu karena merasa tidak ada perubahan kemudian pasien di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 08 Agustus 2014 di UGD dengan tekadan darah pasien 140/100 mmHg, Nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 100%. Kemudian diterima pada ruangan Unite Stroke pada tanggal 09 Agustus 2014 untuk perawatan intensif.

2. Riwayat Keperawatan DahuluPasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis apapun. Ketika pasien mengalami gejala penyakit ringan seperti flu, batuk, dan demam pasien terbiasa periksa ke puskesmas dan dokter terdekat di daerah Blora. Dan jika penyakitnya belum sembuh, pasien memeriksakan keadaan kesehatanya di Klinik 24 jam terdekat. Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit DM atau penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit darah tinggi/hipertensi dengan tekanan darah pasien sebelum masuk Rumah Sakit 150/90 mmHg dan diperiksakan secara rutin.

3. Riwayat Keperawatan KeluargaAnggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien (stroke) dan tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti Diabetes Melittus, penyakit menular lainnya. Untuk penyakit hipertensi ada salah satu keluarga yang memiliki yaitu Ayah pasien.

GENOGRAM

Keterangan : : perempuan: laki-laki: saudara /: hipertensi: pasien: tinggal serumah

Pasien adalah seorang anak laki-laki dari 3 bersaudara, ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan telah meninggal, pasien memiliki 2 orang anak 1 orang putra dan 1 orang putri. Dan tinggal ber-empat bersama keluarganya (anak dan istrinya). keluarga dari istri pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien. C. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Pola Persepsi Kesehatan Pasien beserta keluarganya menganggap bahwa kesehatan tiap anggota keluarga adalah hal penting yang harus diperhatikan dan tidak boleh diremehkan. Apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibelikan obat di toko obat terdekat, dan jika belum membaik akan di bawa ke Puskesmas atau dokter praktik maupun klinik terdekat.

1. Pola Nutrisi dan MetabolikSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:a. Frekuensi makan: 3 kali seharib. Nafsu makan: baik, pasien menghabiskan satu porsi makanan setiap makan c. Jenis makanan: nasi, sayuran, lauk paukd. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : sayur bayam,kangkung, daging kambinge. Frekuensi minum: 5 gelas/hari @ 200 ccf. Jenis minuman: air putih dan teh

Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:1. Frekuensi makan: terpasang NGT sejak tanggal 11 Agustus 20141. Jenis makanan: sesuai program diit dari Rumah Sakit berupa susu cair 6 x 300 cc/ hari

1. Pola EliminasiSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:1. BAK :3. Frekuensi: 2 3 kali sehari3. Warna: kuning jernih tidak ada gumpalan 1. BAB :1. Frekuensi: 1 2 kali sehari1. Warna: kuning coklat1. Bau: khas1. Konsistensi: padat1. Keluhan saat BAB: tidak ada keluhan

Setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa :1. BAK :1. Frekuensi: terpasang kateter, jumlah urine tampung 350 cc/ 7 jam1. Warna: kuning jernih, tidak ada gumpalan1. Keluhan saat BAK: terasa anyang - anyangen 1. BAB :1. Frekuensi: baru 1 kali sehari1. Warna: kuning coklat1. Bau: khas 1. Konsistensi: lembek1. Keluhan saat BAB: tidak ada keluhan

1. Pola Aktivitas dan LatihanPasien adalah seorang pekerja swasta. Sebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan tidak suka berolahraga. Kegiatan yang dilakukan saat terdapat waktu luang setelah bekerja adalah menonton TV dan istirahat/tidur. Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. Mandi, berpakaian, makan, BAB dan BAK masih memerlukan bantuan total dan pasien tampak berbaring lemah karena anggota gerak kiri mengalami kelemahan (hemiparise bilateral/ hemiplegia). 1. Pola Istirahat TidurSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terbiasa tidur pukul 22.00-05.00 WIB setiap malam hari dan terbangun apabila ingin kencing. Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gangguan tidur karena merasa tidak bisa tidur dengan nyaman. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa tidur pulas sekitar 3-4 jam tiap malam dan terbiasa terbangun setiap kalinya tidur diluar jam tidur pada siang maupun malam hari.

1. Pola Persepsi dan KognitifPasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penciuman, penglihatan. Namun pasien mengalami gangguan peraba pada system kulit sebelah kiri. Pasien juga mengalami gangguan berbicara karena bibir agak perot ke kanan tetapi masih bisa berbicara sedikit-sedikit dengan rangsangan pembicaraan seperti dipanggil

1. Pola Konsep Diria.Gambaran diriKeluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang bentuk tubuh yang dimilikinya.b.Identitas diriPasien merupakan seorang laki-laki berusia 46 tahun, sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.1. PeranPasien merupakan kepala rumah tangga yang bekerja sebagai swastawan. 1. Ideal diriKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin menjadi seorang kepala rumah tangga yang baik bagi keluarganya dan mampu bekerja menghidupi keluarganya.e.Harga diriKeluarga pasien mengatakan merasa bangga terhadap pasien. Pasien tidak merasa rendah diri meskipun sakit seperti ini.

1. Pola Hubungan SosialKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien termasuk orang yang terbuka apabila memiliki permasalahan, terbukti saat ada permasalahan, pasien mau menceritakan apa yang dirasakan dan meminta pendapat kepada anggota keluarga yang lain. Sedangkan hubungan sosial pasien dengan keluarganya terlihat harmonis selama di Rumah Sakit.

1. Pola Seksual dan ReproduksiPasien seorang laki-laki umur 46 tahun, pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak dan memiliki seorang istri

1. Pola Koping StressJika ada masalah yang dihadapi, pasien terbiasa dan cenderung bercerita kepada keluarga ataupun temannya untuk mendapatkan solusi yang tepat atas permasalahan yang sedang dihadapinya.

1. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat taat menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selama sakit dan di rawat di Rumah Sakit, pasien tidak pernah shalat karena pasien sangat lemah dan sulit untuk beranjak dari tempat tidur.

D. OBSERVASI dan PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum klien : klien tampak lemah, cenderung untuk tidur.2. Tanda-tanda vital :a. Kesadaran: Menurut Scale Coma Glasgow (GCS)b. Respon Eye ( E ) = 3c. Respon Mototrik ( M ) = 5d. Respon Verbal ( V ) = 3 suhu : 37 oC per axilla Nadi : 88 x/mnt teratur, kuat Tensi : 140/90 x/mnt RR : 20 x/mnt teraturSkala nyeri 2 pada bagian kepala

1. Body of systema. Pernafasan (B1 : Breathing ) Hidung : kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak ada polip dan terpasang nasal kanul 2ml Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak terdapat ronchi di lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan teratur, nafas dangkal.

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding ) Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi), suara jantung normal, Capilarry refill < 3 detik, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada oedem.

c. Persyarafan (B3 : Brain ) Keadaan umum : tampak lemah Kepala : Bentuk kepala mesocephal, rambut kepala tampak, kusam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak edema. wajah tampak miring ke sisi kanan, Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah Telinga/pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga, warna daun telinga normal, reflek terhadap suara baik pada telinga kanan dan agak kurang baik pada telinga sebelah kiri. Mulut : terdapat kesulitan menelan setiap kali makan selalu memuntahkan sehingga dilakukan pemasangan NGT, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah dan lender pada mulut, bibir tampak kering. Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk. Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde).

UJI SARAF CRANIALPemeriksaan Nervus Kranial I-XII :1. Olfaktoriuspasien masih dapat membedakan bau-bauan.

1. Optikuspenglihatan tidak terdapat gangguan.

1. OkulomotoriusKanan: Sela mata 1,5 cm, pergerakan bulbus bebas, diameter pupil 3 mm dan bulat, strabismus (-), nystagmus (-), exophtalmus (-), reflex sinar konversensi (+), reflex sinar, konsensuil (+), melihat kembar (-).Kiri: Sela mata 1,5 cm, pergerakan bulbus bebas, diameter pupil 3 mm dan bulat, strabismus (-), nystagmus (-), exophtalmus (-), reflex sinar konversensi (+), reflex sinar, konsensuil (+), melihat kembar (-).

1. Troclearispasien dapat memutar bola mata sesuai perintah

1. TrigeminusMembuka mulut (+)ekspresi wajah (+)

1. Abducenpasien dapat menggerakkan mata ke arah lateral secara terbatas.

1. Facialiswajah simetris, ekspresi wajah (+), pasien masih dapat membedakan rasa, memperlihatkan gigi-giginya, pasien masih dapat membedakan rasa manis dan asin.

1. Acusticusfungsi indra pendengaran pasien masih baik

1. Glosofaringiusreflek menelan (+)

1. VagusBicara afasia, menelan (+) lemah, arcus pharynk asimetris.

1. AccesoriusKanan: Mengangkat bahu (+), memalingkan kepala (+)Kiri: Mengangkat bahu (-), memalingkan kepala (+) sedikit.

1. Hipoglosuspasien masih dapat menjulurkan lidah, pasien kurang dapat menggerakkan lidah dengan baik, pasien tidak mampu menekan bagian dalam pipi pasien dengan lidahnya sendiri.Pemeriksaan refleka. Reflek Fisiologis Reflek Tendon0. Reflek Trisep : + / ++0. Reflek Bisep : + / ++0. Reflek Patella : + / ++0. Reflek Achiles : + / +b. Reflek Superfisial Reflek kulit Perut : ++0. Reflek Kremaster : ++0. Reflek Anus : ++0. Reflek Bulbokavernosus : ++0. Reflek Plantar : ++

c. Reflek Patologis Reflek Babinski Kanan : +Kiri : -

d. Perkemihan Eliminasi urine ( B4 : bladder )Pasien terpasang kateter, kebersihan cukup, produksi urin 1950 ml/hari, warna kuning jernih, tidak ada distensi pada vesika urinaria.

e. Pencernaan eliminasi alvi ( B5 : Bowel )Tidak Terdapat gangguan menelan tetapi tiap kali makan peoral pasti pasien muntah, sehingga saat ini pasien terpasang sonde, Sebelum MRS konsumsi makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi, siang, malam. Abdomen: tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus positif (13x/menit) Rectum : Rectal to see negatif. BAB: Kebiasaan di rumah klien BAB 1-2 hari sekali, saat ini pasien 1x BAB.

f. Tulang otot integumen ( B6 : bone )Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada kaki kiri saat dilatih gerak pasif. Kaki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. kekuatan otot..Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, Turgor menurun, akral kulit hangat.

g. Sistem endokrinKlien tidak mempunyai gangguan endokrin. E. PENAMPILAN KARNOFSKYSkala 10, atau nilai 4 skala WHO ( Klien tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu dirawat di rumah sakitF. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKLaboratoriumTanggal 10 Agustus 2014, jam 10.26 wibPemeriksaanHasil Satuan Nilai Normal Keterangan Hematologi Hemoglobin16,7gr %12.00- 15.00 HHematokrit46.3%35.0- 47.0 Eritrosit5,1juta/mmk3.90- 5.60 MCH29.40pg27.00- 32.00 MCV83.20fL76.00- 96.00 MCHC35.40g/dL29.00- 36.00Leukosit14.70ribu/mmk4.00- 11.00HTrombosit370.0ribu/mmk150.0- 400.0 RDW12.70%11.60- 14.80 MPV7.10fL4.00- 11.00Kimia klinikGlukosa Sewaktu 113mg/dL80 - 110 Ureum 38mg/dL15 - 39 Creatinin 0.64mg/dL0.60 - 1.30Elektrolit Natrium 137.8mmol/L136 - 145 Kalium 4.1mmol/L3.5 - 5.1 Chlorida 105mmol/L98 - 107 Calcium 2.09mmol/L2.12 - 2.52Magnesium0.87mmol/L0.74 - 0.99

PenunjangHasil CT Scan Tanggal 31 Juli 2014 Tampak lesi hiperdens batas tak tegas dengan edema disekelilingnya pada ganglia basalis kanan (Volume : 18 cc) Pendekatan ventrikel lateral kiri dan ventrikel III kekanan, disertai midline shifling kekanan >5 mm Sulkus kortikasis dan fissura silvia hemisfer kiri tampak menyempit Ventrikel lateral kanan dan ventrikel IV tampak normal Cisterna tampak normal Batang otak dan cerebellum baik Kesan : Perdarahan intracerebral pada ganglia basalis kanan ( Vol : 18 cc)

Penunjang Tanggal 10 Agustus 2014Pemeriksaan EKGIrama: SinusA x R: NotmoaxitHR: 66 x/ menitQRS Comp: 88 msQT/QTC: 374/431 msPR: 144 msP: 102 msPR/PP: 752/750 msP/QRS/T: 38/56/55 ms

G. PROGRAM THERAPYTanggal : 12 Agustus 2014Infus: RL 20 tetes per menitOksigen 3 liter/menit

Obat Injeksi: 1. Injeksi Ranitidin50 mg/8 jam1. Injeksi Asam tranexamat500 mg/8 jam1. Injeksi Nimodipin 60 mg/6 jam

Obat Oral:0. Captopril 3x25 mg 0. Piracetam1200 mg

H. DAFTAR MASALAH

NOTGL/JAMDATA FOKUSETIOLOGIMASALAHTTD

1.12 Agustus 201409.30 WIBDs: -Do: 1. PTIK : edema disekeliling ganglia basalis kanan2. GCS : E3M5V33. TD : 140/90 mmHg4. Perdarahan intracerebral pada ganglia basalis kanan ( Vol : 18 cc) (gambaran CT-Scan) perdarahan intra cerebralGangguan perfusi jaringan otak

2.12 Agustus 201409.40 WIBDs: pasien dapat mengatakan sedikit perkataan dengan kejelasan yang kurangDo: 1. Pasien dapat menyebutkan namanya walau dengan kejelasan kurang 2. Pasien sedikit merespon dengan baik secara verbal stimulus yang diberikan3. Mulut pasien sedikit merot kekanan sehingga ucapan maupun intonasi perkataan sedikit tergangguPerubahan sistem syaraf pusatGangguan komunikasi verbal

3.12 Agustus 201409.55 WIBDs : -Do :1. Tampak lesi hiperdens batas tak tegas pada ganglia basalis kiri2. Kekuatan otot: Eks. Kanan atas: 5Eks. Kiri atas: 1Eks. Kanan Bawah: 5Eks. Kiri bawah: 13. Ekstremitas kiri pasien baik atas ataupun bawah tidak dapat digerakan 4. Rentang gerak pasif pada ekstremitas kiri pasien5. Perdarahan intracerebral pada ganglia basalis kanan ( Vol : 18 cc) (gambaran CT-Scan)Hemiplegi

Gangguan mobilitas fisik

4.12 Agustus 201410.00 WIBDs: -Do: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gangguan tidur karena merasa tidak bisa tidur dengan nyaman. Keluarga mengatakan pasien hanya bisa tidur pulas sekitar 3-4 jam tiap malam dan terbiasa terbangun setiap kalinya tidur diluar jam tidur pada siang maupun malam hari.Restrain fisikGangguan pola tidur

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intra cerebral2. Gangguan komunikasi verbal b.d Perubahan sistem syaraf pusat3. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegi4. Gangguan pola tidur b.d restrain fisik

J. RENCANA KEPERAWATANNOTGL / JAMDPTUJUANINTERVENSITTD

1.

12 Agustus 201410.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan otak b.d. perdarahan intraserebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam perfusi jaringan otak membaik dengan kriteria hasil :1. GCS : E4 M6 Vafasia2. Tanda tanda vital dalam batas normal : TD : 120/80 mmHg Nadi : 70 80 x/menit RR : 18 20 x/menit3. Volume perdarahan otak berkurang

1. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang penyebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total3. Observasi dan catat tanda tanda vital dan kelainan tekanan intra kranial tiap 2 jam4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15 - 300 dengan letak jantung (beri bantal tipis)5. Anjurkan Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

2.12 Agustus 201410.00 WIB

Gangguan komunikasi verbal b.d Perubahan sistem syaraf pusatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan gangguan komunikasi verbal dapat berkurang dengan kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

3.12 Agustus 201410.00 WIB

Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, klien mengalami peningkatan mobilitas fisik, dengan kriteria hasil :1. Terjadi peningkatan kekuatan otot dari 1 menjadi 22. Pasien mampu melakukan gerakan flexi ekstensi dengan bantuan keluarga atau perawat3. Gambaran lesi hiperdens berkurang

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan mobilisasi pada klien2. Beri motivasi kepada keluarga klien untuk tetap mengajarkan mobilisasi pada klien dan beri bantuan dengan sikap sungguh3. Membantu setiap kebutuhan ADL yang diperlukan4. Libatkan keluarga dalam perawatan klien5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4.12 Agustus 201410.00 WIB

Gangguan pola tidur b.d restrain fisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam, klien dapat meningkatkan pola tidur, dengan kriteria hasil :1. jumlah tidur dalam batas normal 6-8 jam/jam2. pola tidur, kualitas dalam batas normal3. perasaan segar sesudah tidur1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat2. ciptakan lingkungan yang nyaman3. diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien4. instruksikan untuk selalu memonitor tidur

K. CATATAN KEPERAWATANNOTGL / JAMDPIMPLEMENTASIRESPONTTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

12 Agustus 201410.10 WIB

12 Agustus 201410.15 WIB

12 Agustus 201411.30 WIB

12 Agustus 201412.00 WIB

13 Agustus 201408.00 WIB

13 Agustus 201409.00 WIB

13 Agustus 201410.15 WIB

13 Agustus 201412.00 WIB

14 Agustus 201408.00 WIB

14 Agustus 201409.10 WIB

14 Agustus 201410.10 WIB

14 Agustus 201411.45 WIB

14 Agustus 201413.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan otak b.d. perdarahan intraserebral1. Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya2. Mengobservasi dan mencatat tanda tanda vital

3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15 - 300 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

4. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

5. Melakukan kolaborasi dengan memberi terapi captopril 3x25 mg (PO), dan piracetam 1200 mg (PO)

6. Melakukan kolaborasi pemberian asam tranexamat 500 mg dan ranitidine 50 mg melalui intra vena

7. Mengobservasi dan mencatat tanda tanda vital

8. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15 - 300 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

9. Melakukan kolaborasi dengan memberi terapi captopril 3x25 mg (PO), dan piracetam 1200 mg (PO)

10. Melakukan kolaborasi pemberian asam tranexamat 500 mg dan ranitidine 50 mg melalui intra vena

11. Mengobservasi dan mencatat tanda tanda vital

12. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15 - 300 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

13. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

1. Keluarga kooperatif dan mampu menerima penjelasan dari perawat

2. Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 370 C, RR 20 x permenit

3. Klien tampak rileks.

4. Lingkungan tercipta tenang dan penunggu hanya 1.

5. Obat masuk, melalui sonde

6. Obat masuk melalui intravena asam tranexamat 500 mg dan ranitidine 50 mg

7. TD= 140/80 mmHg, N= 90 x/mnt, RR= 22 x/mntPasien merasa nyeri pada bagian kepala skala 1-2

8. Pasien tampak rileks

9. Obat masuk, melalui sonde

10. Obat masuk melalui intravena asam tranexamat 500 mg dan ranitidine 50 mg

11. TD= 130/80 mmHg, N= 88 x/mnt, RR= 20 x/net, pasien mengeluhkan pusing. GCS E3, M5, V312. Pasien tampak rileks

13. Lingkungan terkondisi dengan tenang pasien ditunggu keluarga 1 orang (istri)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.12 Agustus 201410.30 WIB

12 Agustus 201410.40 WIB

12 Agustus 201410.50 WIB

13 Agustus 201409.15 WIB13 Agustus 201409.35 WIB

13 Agustus 201412.15 WIB

14 Agustus 201409.30 WIB

Gangguan komunikasi verbal b.d Perubahan sistem syaraf pusat1. Memberikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat (anggukan kepala)

2. Melakukan komunikasi verbal dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak

3. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

4. Mengkolaborasikan dengan fisioterapis untuk latihan wicara5. Memberikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat (anggukan kepala)

6. Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

7. Melakukan komunikasi verbal dengan klien secara pelan, mengajar pasien untuk melatih vokal a, i, u, e, o dan menggerakkan bibir secara kontinu kemudian mengajarkan kata-kata secara bertahap

1. Klien merespon pertanyaan tertutup dengan gerakan kepala

2. Klien memahami apa yang dikomunikasikan

3. Keluarga mau memotivasi kepada klien untuk berbicara

4. Pasien kooperatif dalam melakukan terapi wicara5. Klien merespon pertanyaan tertutup dengan gerakan kepala dan tangan kanannya6. Keluarga selalu memberikan memotivasi kepada klien untuk berbicara

7. Klien memahami apa yang dikomunikasikan perawat dan mampu untuk melatih komunikasi dengan baik

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.12 Agustus 201412.15 WIB

12 Agustus 201412.35 WIB

13 Agustus 201408.15 WIB

13 Agustus 201408.35 WIB

13 Agustus 201409.15 WIB

13 Agustus 201409.20 WIB

14 Agustus 201408.20 WIB

14 Agustus 201408.28 WIB

14 Agustus 201411.15 WIB

Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegi

1. Menentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan mobilisasi pada klien

2. Memberi motivasi kepada keluarga klien untuk tetap mengajarkan mobilisasi pada klien dan beri bantuan dengan sikap sungguh

3. Membantu setiap kebutuhan ADL yang diperlukan (personal hygiene)

4. Melibatkan keluarga dalam perawatan klien

5. Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Memberi motivasi kepada keluarga klien untuk tetap mengajarkan mobilisasi pada klien dan beri bantuan dengan sikap sungguh

7. Membantu (personal hygiene)

8. Melakukan mobilisasi pada pasien, menggerakkan seriap extremitas

9. Melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

1. Pasien tidak mampu menggerakkan ekstremitas bagian kiri

2. Keluarga bersedia untuk selalu memberi motivasi kepada klien agar melakukan mobilisasi

3. Pasien mau untuk dilakukan personal hygiene.

4. Keluarga kooperatif

5. Dari hasil latihan rentan gerak dan uji kekuatan otot, didapatkan hasil: kekuatan otot 5 pada ekstremitas kanan dan anggota gerak kiri pasif.

6. Keluarga bersedia untuk selalu memberi motivasi kepada klien agar melakukan mobilisasi

7. Pasien mau untuk dilakukan personal hygiene.

8. Pasien bersedia untuk melakukan mobilisasi

9. Dari hasil latihan rentan gerak dan uji kekuatan otot, didapatkan hasil: kekuatan otot 5 pada ekstremitas kanan dan anggota gerak kiri pasif.

1.

2.

3.

4.12 Agustus 201413.15 WIB

12 Agustus 201413.20 WIB

12 Agustus 201413.25 WIB

13 Agustus 201412.15 WIB

Gangguan pola tidur b.d restrain fisik1. menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya untuk istirahat

2. menciptakan lingkungan yang aman dan tenang untuk pasien tidur

3.menginstruksikan pada keluarga untuk memonitor tidur pasien4. Memfasilitasi pasien sebelum tidur1. pasien dan keluarga mengerti dan memahami pentingnya tidur bagi pasien sekarang.

2. tercipta lingkungan yang nyaman bagi pasien seperti ruangan tidak berisik terhadap pengunjung maupun penunggu pasien lain

3. keluarga beredia untuk memonitor selalu pola tidur pasien

4. Membantu memberikan makan lewat sonde dan menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman sebelum pasien tidur

L. Catatan perkembangantgl / jamDPcatatan perkembanganttd

14 Agustus 201414.00 WIB

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral

S : - O: Setelah dilakukan intervensi terhadap pasien, keadaan pasien menunjukkan :1. Pasien lemah 2. GCS (E3 M5 V3)3. TD= 130/80 mmHg, N= 88 x/mnt, RR= 20 x/net, pasien masih mengeluhkan pusing. Dengan skala 1 ft 2A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi di ruangan 1. Observasi dan catat tanda tanda vital 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15 - 300 dengan letak jantung (beri bantal tipis)3. Lakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian piracetam 1200 mg (PO) dan Berikan terapi asam traneksamat 500 mg (IV)

14 Agustus 201414.00 WIB

Gangguan komunikasi verbal b.d Perubahan sistem syaraf pusatS : pasien berbicara sedikit-sedikit, walau agak pelo dan belum jelasO : Setelah dilakukan intervensi terhadap klien, keadaan klien menunjukkan :1. Pasien sudah dapat merespon apa yang disampaikan oleh perawat.2. Sesekali pasien dapat mengatakan sedikit kata dengan baik,A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi

14 Agustus 201414.00 WIB

Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegiS: -O: Pasien masih tampak lemah, gerakan masih terbatas, kekuatan otot 1 pada extremitas kiriA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi1. Libatkan keluarga dalam memotivasi klien untuk melakukan mobilitas fisik sesuai kemampuan2. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk melatih kekuatan otot dan rentang gerak.

13 Agustus 201414.00 WIB

Gangguan pola tidur b.d restrain fisikS : keluarga mengatakan pasien sedikit-sedikit mampu mengontrol tidurnya, semula dari 3-4 jam sekarang sudah meningkat 5-7 jam dalam sehari, siang dan malam hariO : Pasien terlihat tertidur saat setelah diberikan makan lewat sonde, dan setelah diciptakan dari lingkungan yang nyaman dan tenang, Untuk siang pasien tidur 1-2 jam dan malam 3-5 jam tidur pulasA : masalah teratasiP : Pertahankan menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk pasien, dan hindarkan dari penjanga atau pengunjung yang berlebihan saat waktu tidur siang dan malan bagi pasienControl selalu pola tidur pasien