of 19 /19
1 BAB I LAPORAN KASUS Identitas pasien No.rekam medis : - Nama : Ny.Sukarmi Jenis kelamin : Perempuan Usia : 65 tahun Agama :Islam Satatus pernikahan : Menikah Pekerjaan : Petani Alamat : Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan Tanggal masuk RS : 02 Juli 2015 Tanggal pemeriksaan : 03 Juli 2015 Ruang perawatan : Wijaya Kusuma C1 Anamnesis Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015 Keluhan utama Anggota gerak kanan berat Keluhan tambahan Kesemutan badan sebelah kanan Bicara pelo Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IRD mengeluh anggota gerak kanan (tangan kanan dan kaki kanan) terasa berat secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai dengan bicara pelo/cadel. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terus-menerus dan

Laporan Kasus Stroke Iskemik

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan kasus pasien stroke iskemik pada kepaniteraan klinik ilmu saraf di RSUD MADIUN

Citation preview

1 BAB I LAPORANKASUSIdentitas pasien No.rekam medis: - Nama: Ny.Sukarmi Jenis kelamin: Perempuan Usia: 65 tahun Agama :Islam Satatus pernikahan: Menikah Pekerjaan: Petani Alamat: Ds.Kedung Guwo Rt.02/01 Sukomoro Magetan Tanggal masuk RS: 02 Juli 2015 Tanggal pemeriksaan: 03 Juli 2015 Ruang perawatan: Wijaya Kusuma C1 Anamnesis Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 3 Juli 2015 Keluhan utama Anggota gerak kanan berat Keluhan tambahan Kesemutan badan sebelah kanan Bicara pelo Riwayat penyakit sekarang PasiendatangkeIRDmengeluhanggotagerakkanan(tangankanandan kakikanan)terasaberatsecaratiba-tibasetelahbanguntidurdisertaidengan bicarapelo/cadel.Keluhandirasakansejak2hariyanglalu,terus-menerusdan 2 disertaibaal/kesemutantubuhsebelahkanan.Sejakkeluhandirasakan,pasien belum berobat atau memeriksakan diri.Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat hipertensi selama 3 tahun kontrol tidak rutin Riwayat diabetes disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat perawatan dirumah sakit disangkal Riwayat penyakit keluarga Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit jantung pada bapak pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Riwayat pengobatan dan alergi Alergi obat (-) Asma (-) Riwayat kebiasaan Pola makan teratur 3x sehari Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan bersantanKebiasaan olahraga (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 03 Juli 2015 Keadaan umum : BAIK Vital sign TD: 140/90 mmhgNadi: 80x/menit Rr: 20x/menit 3 Suhu: 36.5oC Kepala: Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat bekasluka/massaMata: Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflexcahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm. Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret.Mulut: Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kiri, uvula deviasi kekiri. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membrantimpani intak, tidak hiperemis. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjargetah bening (-), bruit -/- Thoraks: Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-) Abdomen: Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada Palpasi: supel,hepar dan lientidak membesarPerkusi : timpani Auskultasi : BU normal Ekstremitas: Akral dingin,tidak ada deformitas STATUS NEUROLOGISGCS: E4 V5 M6

4 Pupil Tanda rangsang meningeal kananKiri Kaku kuduk- Brudzinky 1-- Laseque-- Kernig-- Brudzinsky 2-- Saraf kranial KananKiri N.I++ N.II VisusNormalNormal Lapang pandangNormalNormal WarnaNormalNormal FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan N.III M.rectus mediusNormalNormal M.rectus superiorNormalNormal kananKiri BentukBulatBulat Diameter3 mm3mm Reflek cahaya langsung++ Reflek cahaya tidak langsung ++ 5 M.rectus inferiorNormalNormal M.Obliqus inferiorNormalNormal M.levator palpebraNormalNormal M.obliqus superiorNormalNormal N.IVNormalNormal N.VINormalNormal N.V Sensorik V1 V2 V3 Tidak ada kelainanTidak ada kelainan MotorikNormalNormal N.VII SensorikMenurun pada wajah sebelah kanan MotorikLidah deviasi ke kiri N.VIIITidak dilakukan VestibularisTidak dilakukan Tidak dilakukanCochlearis Rhinne Weber Swabach N.IX & N.X Arcus faringTidak dilakukan Gag refleksTidak dilakukan Pengecapan 1/3 post.lidah Tidak dilakukan N.XI M.sternocleidomastoideus M.trapezius Tidak dilakukanTidak dilakukan 6 N.XIILidah deviasi ke kiri, dan tidak ada atrofi, pelo/cadel Motorik KananKiri Kekuatan Ekstremitas atas22225555 Ekstremitas bawah22225555 Tonus Ekstermitas atasHipotonusNormotonus Ekstremitas bawahHipotonusNormotonus Trofi Ekstremitas atasNormotrofiNormotrofi Ekstremitas bawahNormotrofiNormotrofi Refleks Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles Menurun Menurun Menurun Negatif Negatif Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Positif/Normal Patologis Hoffmann-tromner Babinski Negatif Negatif Negatif Negatif Sensorik KananKiri Raba halus 7 Ekstremitas atasNormoestesiaNormoestesia Ekstremitas bawahHipoestesiaNormoestesia Nyeri Ekstremitas atasHipoestesiaNormoestesia Ekstremitas bawahHipoestesiaNormoestesia Suhu Ekstremitas atasHipoestesiaNormoestesia Ekstremitas bawahHipoestesiaNormoestesia GetarTidak dilakukanTidak dilakukan Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Proprioseptif(Tidak dilakukan) Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Otonom AlviNormal UriNormal HidrosisNormal Gait dan kordinasi KananKiri RombergTidak dilakukan DisdiadokokinesisTidak dilakukan Tes jari- hidungTidak dilakukan Tes tumit- lututTidak dilakukan 8 Pemeriksaan penunjang CT Scan KepalaHasil CT Scan : Intra Cerebral Infark

9

10 ResumePasienPerempuanusia65tahundatangdengankeluhananggota gerak dextra terasa berat yang timbul tiba-tiba sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakitdisertaipelodanterasakesemutananggotagerakdekstra.Pasienmemiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan tidak rutin kontrol. Padapemeriksaanfisikditemukanhemiparesisdextradengan kekuatanmotorikatas2222/5555,motoricbawah2222/5555.Reflekspatologis tidakdidapatkanadanyakelainan.Padapemeriksaansensorikdidapatkan hemihipoestesidextra.KelainanpadaCNVIImotorikdextradanCNXII.Hasil ct-scan 4 Juli 2015 didapatkan bacaan: Intra Cerebral Infark Diagnosis kerjaDiagnosis klinik: Hemiparesis dextra, hemihipoestesi dextra, paresis N VIIdan N XII Diagnosis topis: Invark Intraserebral Sinistra Diagnosis etiologis: CVA Infark Tatalaksana Non medikamentosa :1.Tirah baring. 2.Diet lunak tinggi serat. 3.Fisioterapi. Medikamentosa : 1.Infus PZ 500 cc/hari 2.Injeksi citicolin 2x500 3.Neurociti 500 4.Piracetam5.Neurosanbe11 Follow up harianTgl SOAP 3/07Tangan dan kaki kanan masih berat Td:150/80 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu : 36oc GCS 456 Paresis N VII, N XII dex Motorik 2222 5555 2222 5555 Hemihipoestesi dex Klinis neurologis mulai membaik TerapiCiticolin Infus PZ Neuciti Piracetam NeurosanbeSaran : CT-scan Kepala 4/07Tangan dan kaki masih berat, tapi sudah lebih baik dari sebelumnya Td: 140/90 Nadi: 80x.menit RR: 20x/menit Suhu: 36.6oC GCS 456 Paresis N VII, N XII dex Motorik 2222 5555 2222 5555 Hemihipoestesi dex Klinis neurologis membaik Terapi Citicolin Infus PZ Neuciti Piracetam Neurosanbe CT-scan: Infark intraserebral sinistra 6/07Tangan dan kaki kanan masih terasa berat, tetapi GCS 456 Paresis N XII Motorik 4444 5555 Klinis neurologis membaik Terapi Citicolin Infus PZ Neuciti 12 lebih baik dari sebelumnya Td: 130/80 4444 5555Piracetam Neurosanbe CT-scan: Infark intraserebral sinistra 13 BAB II TINJAUAN PUSTAKA STROKEISKEMIK Pendahuluan Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatutandaklinisyangberkembangcepatakibatgangguanfungsiotak fokal(atauglobal),dengangejalagejalayangberlangsungselama24 jamataulebihdandapatmenyebabkankematian,tanpaadanyapenyebab lain yang jelas selain vaskuler.Strokeiskemikadalahtandaklinisdisfungsiataukerusakan jaringanotakyangdisebabkankurangnyaalirandarahkeotaksehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Etiologi Stroke non Hemoragik dapat dosebabkan oleh : 1.Trombosis otak 2.Emboli otak 3.Pengurangan perfusi sistemik umum 14 Trombosis otak/Kelainan vaskuler SebagiankasusStrokenonHemoragikdisebabkanolehtrombosis otak(75%80%).Trombosisadalahobstruksialirandarahyangterjadi karena proses okulasi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih. Trombosisotakumumnyaterjadipadapembuluhdarahyang mengalamiartherosklerosisyangmula-mulaakanmenyempitkanlumen pembuluhdarah (stenosis)dankemudiandapatberkembangmenjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark Faktorresikoyangmemegangperananterjadinyaaterosklerosis adalah : 1.Hipertensi 2.DM 3.Hiperlipidemi 4.Hiperurucemia 5.Merokok 6.Stress 7.Kurang gerak 8.hipotiroid Emboli otak/Kelainan jantung Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskulerdantersangkutdalampembuluhdarahtertentusehingga memblokade aliran darah. Penyebabemboliotakpadaumumnyaberhubungandengan kelainan kardiovaskuler antara lain : 1.Fibrilasi atrial 2.Penyakit katub jantung 3.Infark miokard 4.Penyakit jantung rematik 5.Lepasnyaplakaterosklerosispembuluhdarahbesarintra/ ekstra kranial 15 Pengurangan perfusi sistemik umum Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Hal ini dapat disebabkan karena : 1.Kegagalan pompa jantung 2.Proses perdarahan yang masif 3.Hipovolemik Patofisiologi stroke infark akut Padadasarnya StrokeIskemikakutmeliputiduaprosesyang saling terkait, yaitu : 1.Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologikyang menyebabkan terjadinya kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang. 2.Perubahankimiawiyangterjadipadaselotakakibatiskemiahingga terjadi nekrosis sel neuron, glia dan sel otak yang lain. Manifestasi Klinis menurut Banford Gejala klinis yang timbul pada Stroke Infark dapat diklasifikasikan menurut Banford : 16 TACI ( Total Anterior Circulation Infarct) Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi) Hemianopia ( kolateral sisi lesi) Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial, hemineglect, agnosia, apraxia. PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct) 1.Defisit motorik / sensorik + hemianopia 2.Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur 3.Gejala fungsi luhur + hemianopia 4.Defisit motorik / sensorik murni 5.Gangguan fungsi luhur saja LACI ( lacunar Cerebral Infarction) 1.Tidak ada defisit visual 2.Tidak ada gangguan fungsi luhur 3.Tidak ada gangguan fungsi batang otak 4.Defisit maksimum pada satu cabang arteri kecil Pure motor stroke Pure sensory stroke Ataksik hemiparesis POCI ( Posterior Circulation Infarct) 1.Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan motorik . sensorik kontralateral 2.Gangguan motorik / sensorik bilateral 3.Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical) 17 4.Disfungsi serebral 5.Isolated hemianopia atau buta kortikal Diagnosis Penegakan diagnosis stroke melalui : 1.Anamnesis, menggali riwayat keluhan dan sejarah kesehatan pasien 2.Pemeriksaan klinis umu dan neurologis 3.Pemeriksaan lanjutan guna menegakkan diagnosis : 1.Arteriografi 2.CT scan 3.MRI Tatalaksana Penatalaksanaanataumanajemenstroketerdiridaribeberapafase yang saling berkaitan dan berurutan yaitu 1. Manajemen umum pada stroke fase akut Menstabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC Mencegahinfeksisekunderterutamapadatraktus respiratorius dan traktus urinarius Menjaminnutrisi,cairan,danelektrolityangstabildan optimal Mencegah dekubitus, DVT dan stres ulcer Menilaikemampuanmenelanpenderitauntukmenentukan apakah dapat diberikan makanan peroral atau dengan NGT 2. Terapi spesifik pada stroke akut Terapi pada stroke iskemik Terapireperfusi:hemoreologi,antikoagulan,trombolitik, antiplatelet 18 Obat-obatan 3. Rehabilitasi dan perawatan lanjutan 1.Koordinasirencanaterapimultidisiplineruntuk meningkatkan kemampuan fungsional penderita 2.Edukasi pada penderita dan keluarga 3.Penilaianperalatan/ perlengkapanadaptasiyangtepat untuk mobilisasi dan ADL 4.Konseling psikososial 5.Prevensi stroke ulang 6.Prevensi dan terapi komorbiditas 7.Reintegrasi vokasional dan komunitas 8.Evaluasipilihanpalingamanyangmemungkinkanpasien untukkembaliketingkatkemandiriandalamlingkungan aman. Melalui : evaluasi neuromuskuloskleletal evaluasi medik umum evaluasi fungsional evaluasi psikososial PrognosisPrognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor: 1.Tingkatkesadaran:sadar16%meninggal,somnolen39% meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 % meninggal. 2.Usia:padausia70tahunataulebih,angkaangkakematian meningkat tajam. 3.Jenis kelamin: laki laki lebih banyak (16 %) yang meninggal dari pada perempuan (39 %). 4.Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek. 5.Lain lain: cepat dan tepatnya pertolongan 19 Kepustakaan 1.Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2007. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104. 2.Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948. 3.http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full. 4 Juli 2015.