STROKE ISKEMIK

STROKE ISKEMIK

Disusun Oleh:Ezzat Fajria Atsa

107103000593

Pembimbing:dr. Kemala Dewi

09 Februari 2011DISKUSI KASUS

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah menikah Alamat : Jl.Joe No.40 Pasar Minggu Masuk RS : 08 Februari 2011 Pengambilan Data : 08 Februari 2011

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Lengan dan Tungkai kanan sulit untuk

digerakkan sejak ± 17 jam sebelum masuk

Rumah Sakit SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN

-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan

lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak

sejak ± 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

Awalnya ± pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari

tidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan

tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar

mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-), Sakit kepala (-),

muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual (-)


demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-),

penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan

menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal

sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat

gangguan BAB dab BAK. Sekitar ± pukul 12.00 WIB,

pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa

digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan

kaki sebelahnya, bicara pelo (-), mulut mencong (-)


dan pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat

berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien

dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ± pukul 23.00 WIB.

Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas

pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus

dipapah untuk berjalan, bicara pelo (-) dan mulut

mencong (+).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama seperti saat ini

sebelumnya, Riwayat stroke (-), Riwayat Parkinson (+) Sejak ± 5 tahun yll

dan sudah ± 1 tahun tidak pernah kontrol kembali karena merasa tidak ada

perbaikan dan jenuh minum obat karena obatnya yang banyak, Riwayat

Jantung ± 5 tahun yll Riwayat pemasangan ring jantung. Riwayat penyakit

paru (-), Riwayat tumor (-). Riwayat penyakit ginjal (-), Hipertensi (-). DM (+)

sejak tahun 1989 dan terkontrol,, Asma (-), Maag (-), Riwayat alergi obat

ataupun makanan (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),

penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).

PEMERISAAN FISIK (1)

KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,2oC Pernapasan : 20 x/menit GCS : E4M6V5

KEADAAN LOKAL Traumata stigmata : Tidak ada Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik KGB : Tidak teraba pembesaran, Nyeri tekan (-) Columna Vertebralis : Lurus di tengah, Nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi :Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari lateral

midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra : Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula

sinistra

: Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)

PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+ ; Ronki -/- ; Wheezing

-/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)

RANGSANGAN MENINGEAL

PENINGKATAN TIK Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),

papil edema (-)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Kaku kuduk -

Laseque < 700 > 700

Laseque menyilang - -

Kernig > 1350 > 1350

Brudzinski I - -

Brudzinski II - -


SARAF – SARAF KRANIAL N.I

Normosmia/normosmia N.II

Acies Visus : D 2/60 & S 2/60 Visus Campus : Baik D & S Lihat warna : Baik D & S Funduskopi : Normal

N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah Eksoftalmus : -/- Nistagmus : -/-


N. III,IV dan VI

Pupil- Isokor, bulat, Ø

3mm/3mm- RCL +/+- RCTL +/+- Akomodasi +/+- Konvergensi +/+

N. V- Cab. Motorik

Baik D & S- Cab. Sensorik

o Opthalmicus : +/+o Maksilaris : +/+o Mandibularis : +/+


N. VII- Motorik orbitofrontal : +/+- Motorik orbikularis :

Deviasi ke kiri- Pengecap lidah : +/+ N.VIII- Vestibular : Vertigo -/-,

nistagmus -/-- Koklear : Tuli konduktif

-/-, Tuli perspektif -/-.

N. IX, X- Motorik : Baik D & S- Sensorik : Baik D & S N. XI- Mengangkat bahu : +/+- Menoleh : +/+ N. XII- Pergerakan lidah :

Lidah kontraksi: deviasi ke kanan

Lidah istirahat : deviasi ke kiri

- Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-


SISTEM MOTORIK

4444 5555

3333 5555

GERAKAN INVOLUNTER

Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

TROFIK Eutrofik

TONUSNormotonus

SISTEM SENSORIK Propioseptif : Rasa gerak dan

sikap dextra terganggu

Ekstroseptif : Hemihipestesi dextra

Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-distal


FUNGSI SEREBELAR Ataxia : - Disdiadokokinesis : - Jari-jari : - Jari-hidung : - Tumit-lutut : - Rebound : -

phenomenon Hipotoni : -

FUNGSI LUHUR Astereognosia :

(-) Apraksia :

(-) Afasia : (-)

FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik

keringat


REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring : + Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Cremaster : Tidak

dilakukan

Sfingter ani : Tidak

dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/- Babinski : -/- Chaddok : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Klonus otot : -/- Klonus tumit : -/-

KEADAAN PSIKIS Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensia : (-)

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 11,0 g/dl

Hematokrit 33-45% 34 %

Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 7,2 ribu/ul

Trombosit 150-440 ribu/ul 231 ribu/ul

Eritrosit 4.40-5.90 juta/ul 4,32 juta/ul

LED 0,0-10,0 mm/jam 5,0 mm/jam

VER/HER/KHER/RDW

VER 80.0-100.0 fl 82,0 fl

HER 26.0-34.0 pg 27,9 pg

KHER 32.0-36.0 g/dl 33,1 g/dl

RDW 11.5-14.5% 13,1%

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 0-34 U/l 18 U/l

SGPT 0-40 U/l 16 U/l

FUNGSI GINJAL

Ureum Darah 20-40 mg/dl 14 mg/dl

Creatinin Darah 0,6-1,5 mg/dl 0,7 mg/dl

DIABETES

GLUKOSA DARAH SEWAKTU

Glukosa darah

puasa70-140 mg/dl

131 mg/dl

ELEKTROLITNatrium 70-140 mg/dl 139 mmol/l

Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,90 mmol/l

Clorida 95-108 mmol/l 107 mmol/l

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX

Jantung: Kedua sinus dan diafragma baik Ada elongasi aorta Apeks tertanam CTR 50 %

Paru: Kadua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskular normal Tulang-tulang dan soft tissue baik

Kesan: Jantung : Kardiomegali Pulmo : Normal

PEMERIKSAAN CT-SCAN

Kesan:

Infark kecil parietal bilateral

RESUME (1)Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak sejak ± 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Awalnya ± pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari tidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-) dan pasien masih bisa berjalan sendiri. Pasien merasa keluhannya semakin berat pada lengan dan tungkai kanan. Sekitar ± pukul 12.00 WIB, pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan kaki sebelahnya, pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ± pukul 23.00 WIB. Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus dipapah untuk berjalan, bicara pelo (+) dan mulut mencong (+).

RESUME (2)

Sakit kepala (-), muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual

(-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel (-),

sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan,

Baal sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat gangguan BAB dab

BAK.

RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), riwayat stroke (-), penyakit paru

(-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan

(-), asma (-), alergi (-)

RPK: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),

penyakit jantung (-).

RESUME (3)Pemeriksaan Fisik:• Status generalis- KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5- Tekanan darah : Kanan: 110/70 mmHg- Nadi : 84 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit- Suhu : 37,2oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

JVP 5-2 cmH2O

- Jantung : Dalam batas normal- Paru-paru : Dalam batas normal- Abdomen : Dalam batas normal- Ekstremitas : Dalam batas normal

RESUME (4) Status Neurologis

Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis: Parese N. VII dextra dan N. XII dextra tipe

UMN Motorik : Hemiplegia dextra Sensorik : Hemihipestesi dextra Fungsi cerebellar : TVD

& koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : (+) Refleks patologis : (-) Keadaan psikis : Baik

RESUME (5)

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium

Hiperglikemi

Foto thorax Jantung: Kardiomegali Pulmo : Normal

CT-SCAN

Infark di periventrikel lateralis lobus temporalis sinistra dan parietalis sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Parese N. VII dan XII dextra sentral Hemiparesis dextra Parkinson Disease DM tipe II

Diagnosis etiologi:

CVD Stroke Iskemik : Trombosis Diagnosis topis:

Subcortex

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: Asering 500 cc /12jam Asprin 80 mg 1x 1 Citicolin 2 x 500 mg IV Simvastatin 1 x 10 mg Vitamin B1, B6, B12, asam folat, Fe 1 x 1 tab

Non-medikamentosa: Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif sedini

mungkin, fisioterapi aktif bila sudah stabil

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Documents

STROKE ISKEMIK