RSUD ARIFIN ACHMADFakultas Kedokteran URSMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass Ilham Syah

N I M / N U K 0508120789

Tanggal 23 November 2010

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. K

Umur 68 tahun

Jenis kelamin Perempuan

AlamatJl. Labuhan No. 32 Rohul

Agama Islam

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS 20 November 2010

Medical Record 61 24 68

II. ANAMNESIS : alloanamnesa dari anak dan cucu pasien

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

1

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien

ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan

kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah

muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala,

tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara

teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk

BAK, tidak ada gejala sering lapar.

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

RESUME ANAMNESIS

Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak

sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat

semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui

pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

2

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan : 140/90mmHg, kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi : kanan : 98 x/mnt,teratur, kiri :98 x/mnt,teratur

Jantung : HR : 98 x/mnt, irama teratur

Paru : Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Sopor GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)

2) FUNGSI LUHUR : Sulit dinilai

3) KAKU KUDUK : tidak ada

4) SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilaiSulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

Bulat3 mm

(+)(+)

Bulat3 mm

(+)(+)

Sulit dinilai

NormalNormalSulit dinilai

NormalNormal

4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Sulit dinilai

3

5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikSensibilitasRefleks kornea (+) (+)

Sulit dinilaiSulit dinilaiNormal

6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasi

Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai

7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan

TicMotorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipiDaya perasaTanda chvostek

(-)

dbnTidak dilakukanTidak dilakukanDbnTidak dilakukanTidak dilakukan

(-)

(-)

turunTidak dilakukanTidak dilakukanmendatarTidak dilakukanTidak dilakukan

(-)

Normal

Sulit dinilaiNormal

8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran Tidak dilakukan

9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah

SDNSDNSDN

SDNSDNSDN

10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan

Arkus faringsDysfonia

SDNSDN

SDNSDN

4

11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofi

SDNEutrofi

SDNEutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan

MotorikTrofiTremorDisartri

SDNSDNSDNSDN

SDNSDNSDNSDN

IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

Sulit DinilaiNormalEutrofi(-)

Kesan:normalNormalEutrofi(-)

Kesan: Hemiparese dekstra

Ekstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

Kesan:HemipareseNormalEutrofi(-)

Kesan:NormalNormalEutrofi(-)

Kesan: Hemiparese dekstraNormalEutrofi

Badan Trofi Ger. involunter

(-)(-)

(-)(-)

NormalNormal

V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan

RabaNyeri

SDNSDN

SDNSDNSDN

5

SuhuPropioseptif

SDNSDN

SDN

VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

NormalNormalNormalNormal

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout

(-)(-)(-)

(-)(-)

(-)(-)(-)

(-)(-)

VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

Tidak dapat dilakukanTidak dapat dilakukanTidak Dapat DilakukanTidak Dapat DilakukanTidak Dapat DilakukanTidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Menggunakan kateter

Defekasi : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas

b. Kernig : tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : sulit dinilai

f. Brudzinski : -/-

6

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle)

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Denyut nadi : 124 x/mnt,teratur

Pernafasan : 32 kali permenit

Fungsi luhur : Sulit dinilai

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : parese N VII sinistra perifer

Motorik : Kesan hemiparese dekstra

Sensorik : sulit dinilai

Kordinasi : sulit dinilai

Otonom : Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal

Patologis : Ref. Babinski (-)

D. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke

Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK : Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik

DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.

Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,

ureum, HDL, LDL.

Rontgen thoraks

Head CT-Scan

EKG

F. PENATALAKSAAN

7

a. Umum

- Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat

- Kontrol Vital Sign dan neurologis

- Pemberian nutrisi melalui NGT

- Kompres hangat kepala dan badan

- Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik

- Konsul gizi

- IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

- Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus

- Inj citicolin 3 x 250 mg

- Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg

- Inj Vit K3 3 x 1

- captopril tab 2 x 25 mg

- Konsul penyakit dalam

H. FOLLOW UP

8

Tanggal 24-11-10

S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan

lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-).

O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle

TD : 140/90 mmHg RR : 32x/menit

Nadi : 100x/menit T : 37,4 0C

Fungsi luhur: sulit dinilai

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral

Motorik : kesan hemiparese dekstra

Sensorik : sulit dinilai

Kordinasi : sulit dinilai

Otonom : Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis : dalam batas normal

Patologis : Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah rutin (21 November 2010)

Hb : 13,4 gr%

Leu : 9400/mm3

Tromb : 214.000/mm3

Ht : 41,9 Vol%

GDS : 502 mg%

Head CT-Scan (22 November 2010)

9

Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I

P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

- Inj. Piracetam 3 gram 3x1

- Inj. Citicolin 250 mg 3x1

- Captopril 12.5 mg 2x1

- Aspilets 80 mg 2x1

Tanggal 25-11-10

S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam

O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle

TD : 140/100 mmHg RR : 32x/menit

Nadi : 96x/menit T : 37,20C

Fungsi luhur: sulit dinilai

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral

Motorik : kesan hemiparese dekstra

Sensorik : sulit dinilai

Kordinasi : sulit dinilai

Otonom : Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis : dalam batas normal

Patologis : Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

Kimia darah (25 November 2010)

- Glu : 102 mg/dl - Uric : 4,1 mg/dl

- LDL Chol : 168,9 mg/dl - TG : 94 mg/dl

- Chol : 228 mg/dl

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I

P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

10

- Inj. Piracetam 3 gram 3x1

- Inj. Citicolin 250 mg 3x1

- Captopril 12.5 mg 2x1

- Aspilets 80 mg 2x1

11

PEMBAHASAN

Definisi Stroke

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari

gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan

cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya

penyakit selain daripada gangguan vaskular.1

Klasifikasi stroke1,2

A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak :

1. Stroke Hemoragik :

Perdarahan intraserebral

Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)

2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

Yang dibagi atas subtipe :

Trombosis serebri

Emboli serebri

Hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya

1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala

defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala

neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala

klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin

berat.

4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis

yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1. Sistem karotis

Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax

Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

12

2. Sistem vertebrobasiler

Motorik : hemiparese alternan, disartria

Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia

Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Risiko Stroke

Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu

umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat

dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan

hiperlpidemia.2,3

Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2

A. Faktor mayor

Hipertensi

Penyakit jantung

Diabetes Melitus

Pernah stroke

B. Faktor minor

Hiperlipidemia

Hematokrit tinggi

Merokok

Obesitas

Hiperurisemia

Kurang olahraga

Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2

13

Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera

setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas

Nyeri kepala dan muntah Jarang Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran

waktu onset

Jarang Sering

Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang

sedang

Rangsangan meningen Tidak ada Ada

Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan

gangguan fungsi mental

Defisit neurologik cepat

terjadi

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan

area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran

penyumbatan, penyempitan

dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma,

AVM, massa intrahemisfer

atau vasospasme

Alogaritma Gajah Mada1

Penderita Stroke Akut è

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) à Stroke Infark

Dasar diagnosis

1. Penurunan kesadaran2. Sakit kepala3. Refleks patologi

Stroke Hemoragi

14

a. Dasar diagnosis klinis

Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan

tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi.

Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII

sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl

b. Dasar diagnosis topik

Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala

gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah

satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N

VII sinistra sentral.

c. Dasar diagnosis etiologik

Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan

kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu,

stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).

Dasar usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.

Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau

infark), lokasi dan luas lesi.

EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

Resume

15

Anamnesis

Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan

tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar

bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif

TD masuk RS : 140/90 mmHg

Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral

Motorik : 1 4

1 4

Sensorik : ↓ ↓

↓ ↓

Refleks Fisiologis : dalam batas normal

Patologis : Ref. Babinski (-)

Otonom : Terpasang Kateter

Fungsi koordinasi: dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang

Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum

GDS terakhir : 102 mg/dl

EKG : LVH (left ventricel hypertrofi)

Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum

Hipertensi grade I

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD

Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.

2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-

1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang

Ilmu Saraf. 1986.

3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central

Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New

York. 2005.

17