Laporan Kasus

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 45tahun

Alamat : Jl. H. Icang RT 004 RW 01 Depok, Jawa Barat

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Tamat SLTP

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 10 Juni 2013

II. Anamnesis

Dilakukan anamnesis secara auto dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 12 Juni 2013

Keluhan Utama

Sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Pasien mengatakan keluhan timbul saat pasien ingin berangkat kerja. Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. Lengan dan tungkai pasien masih dapat digerakkan namun terasa amat lemah. Sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Tumbuh Kembang untuk dirawat inap.

Saat keluhan sakit kepala yang mendadak tersebut timbul, pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien langsung dirawat inap di Rumah Sakit Tumbuh Kembang pada tanggal 2 Juni 2013. Pasien dirawat inap selama 4 hari, selama dirawat keluhan sakit kepala tetap timbul sehingga dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.

1

Pada tanggal 10 Juni 2013 pasien ke Poliklinik Saraf RSUP Fatmawati dan dilakukan CT-Scan Kepala. Dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi tidak ada.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien.

III. Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 13 Juni 2013 )

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Sikap : Berbaring

Kooperatif : Kooperatif

Keadaan gizi : Baik

Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg

Frekuensi nadi : 82x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan : 16x/menit

Suhu : 36,7oC

2

STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali

Mata : CA (-/-) , SI (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : SNV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NTE (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas

Edema (-) dikeempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6

Rangsang Meningeal Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque > 70o > 70o

Kernig >135o >135o

Brudzinski I (-) (-)

Brudzinski II (-) (-)

3

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. Olfactorius Normosmia Normosmia

N. Optikus

Acies Visus Dengan menghitung jari 3/60

Dengan menghitung jari 3/60

Visus Campus Baik Baik

Melihat Warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.Okulomotorius, N.Trokhlearis, N.Abdusen

Kedudukan Bola Mata

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

Ke Temporal

Ke Nasal Atas

Ke Temporal Atas

Ke Temporal Bawah

Eksopthalmus

Nistagmus

Pupil

Bentuk

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Tak Langsung

Akomodasi

Konvergensi

Orthoposisi

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

(-)

(-)

Isokhor

Bulat Ø 3mm

(+)

(+)

Baik

Baik

Orthoposisi

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

(-)

(-)

Isokhor

Bulat Ø 3mm

(+)

(+)

Baik

Baik

4

N. Trigemus

Cabang Motorik

Cabang Sensorik

Opthalmikus

Maxilla

Mandibularis

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

N. Fasialis

Motorik Orbitofrontal

Motorik Orbicularis oris

Pengecap Lidah

Baik

Baik

Baik

Baik

Terganggu

Baik

N. Vestibulo-Kokhlearis

Vestibular

Vertigo

Nistagmus

Cochlear

Tuli Konduktif

Tuli Perseptif

Tes berbisik

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Baik

(-)

N. Glosofaringeus, N.Vagus

Motorik

Sensorik

Baik

Baik

Baik

Baik

N. Aksesorius

Mengangkat bahu Baik Baik

5

Menoleh Baik Baik

N. Hipoglosus

Pergerakan Lidah

Atrofi

Fasikulasi

Tremor

Baik

(-)

(-)

(-)

Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4

Gerakan Involunter

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Atetosis : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

Sistem Sensorik

Proprioseptif : Baik

Eksteroseptif : Baik

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Tes Romberg : Baik

Disdiadokinesia : Baik

Jari-jari : Baik/Baik

Jari-Hidung : Baik/Baik

Tumit-Lutut : Baik/Baik

Rebound Phenomenon : (-)

Hipotoni : (-)

6

Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

Fungsi Otonom

Miksi : Inkontinensia urin (-)

Defekasi : Inkontinensia alvi (-)

Sekresi Keringat : Baik

Keadaan Psikis

Intelengensia : Baik

Tanda regresi : (-)

Demensi : (-)

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biseps

Triceps

Patella

Achilles

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

(++)

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinsky

Chaddock

Gordon

Gonda

Schaeffer

Hoffman Tromner

Klonus patella

Klonus Tumit

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

7

IV. Pemeriksaan Laboratorium ( 10 Juni 2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 12,8g/dl 11,7-15,5

Ht 39% 33-45

Leukosit 9000/ul 5000-10000

Trombosit 337000/ul 150-440ribu/ul

Erotrosit 4,51juta/ul 3,80-5,20juta/ul

VER 86,9fl 80-100

HER 28,4pg 26,0-34,0

KHER 32,7g/dl 32,0-36,0

RDW 13,3% 11,5-14,5

SGOT 17U/l 0-34

SGPT 50U/l 0-40

Ureum 17mg/dl 20-40

Kreatinin 0,6mg/dl 0,6-1,5

Gula Darah Sewaktu 100mg/dl 70-140

Natrium 141mmol/l 135-147

Kalium 3,39mmol/l 3,10-5,10

Klorida 108mmol/l 95-108

Pemeriksaan Laboratorium ( 12 Juni 2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

LED

Protein Total

Albumin

Globulin

57.0mm

6,10g/dl

4,10g/dl

2,00g/dl

0,0-20,0

6,00-8,00

3,40-4,80

2,50-3,00

8

Bilirubin Total

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

Alkali Fosfatase

Asam Urat Darah

Glukosa Darah Puasa

Glukosa Darah 2 jam PP

Trigliserida

Kolesterol Total

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

0,30mg/dl

0,10mg/dl

0,20mg/dl

40IU/L

4,0mg/dl

152mg/dl

117mg/dl

166mg/dl

179mg/dl

43mg/dl

102mg/dl

0,10-1,00

<0,2

<0,6

30-140

<7

80-100

80-145

<150

<200

34-87

<130

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Rontgen Thorax

Kesan : Kardiomegali Ringan

Pulmo dalam batas normal

CT-scan kepala

9

Kesan : Perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume

± 9,79cc.

Follow Up

12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6

Keluhan Sakit kepala, berdenyut, baal dibelakang kepala

Sakit kepala, berdenyut

Sakit kepala, tidak bisa tidur

Sakit kepala, hilang timbul

Sakit kepala berkurang

Sakit kepala berkurang

TD

Nadi

RR

T

130/90

80

16

36,7

160/100

82

16

36,6

160/90

94

18

36,7

150/90

90

18

36,6

150/90

88

16

36,7

150/100

90

16

36,6

GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5

Motorik 5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

5555|4444

Sensorik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Otonom Baik Baik Baik Baik Baik Baik

TRM - - - - - -

10

N.Kranialis Parese N.VII sinistra sentral

Parese N.VII sinistra sentral

Parese N.VII sinistra sentral

Parese N.VII sinistra sentral

Parese N.VII sinistra sentral

Parese N.VII sinistra sentral

RF ++ ++ ++ ++ ++ ++

RP -/- -/- -/- -/- -/- -/-

VI. Resume

Anamnesis

Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala muncul secara tiba-tiba, Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Dilakukan CT-Scan Kepala, dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien. Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg

Pemeriksaan Neurologis

N.Kranialis : Parese N.VII sinistra tipe sentral

Motorik : Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4

Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil adanya hiperglikemia dan hipertrigliseridemia.

Radiologi

Dari hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan adanya pembesaran jantung ringan dan paru dalam batas normal. Sementara dari hasil CT-Scan kepala tanpa kontras didapatkan hasil adanya perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume ± 9,79cc.

11

VII. Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis : Sefalgia, hemiparese sinistra, mual, muntah, parese N.VII

sinistra tipe sentral.

Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik OH- 12

Hipertensi stage II

Diagnosis Topis : Subcortex.

VIII. Tatalaksana

Non medikamentosa

- Elevasi kepala 30⁰ - Pemberian nasal kanul oksigen 3 lpm

- Pembatasan asupan lemak dan garam - Fisioterapi

Medikamentosa

- Captopril 3x50mg PO - Gemfibroxyl 1x600mg PO

- Asam Folat 2x1tab PO - Betahistin 2x24mg PO

- Brain act 2x500mg PO - Asam mefenamat 3x500mg PO

- Ondansetron 3x4mg PO - IVFD manitol 20% 125cc dlm 30menit

IX. Prognosis

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Dubia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

12