SEMINAR KASUS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE

TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST HIPERTENSI

EMERGENCY DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 3

RUMAH SAKIT X

SURABAYA

Disusun Oleh:

Ryan Reza Falupi, S.Kep.

NIM. 131313143172

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF (PBLK)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2014

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Smeltzer et. al 2010).

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah

(Corwin 2009). Stroke mengacu kepada setiap gangguan neurologik

mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

melalui sistem suplai arteri otak (Price dan Wilson 2006). Jadi stroke

merupakan masalah medik yang sering dijumpai, gangguan neurologik ini

sering terjadi secara mendadak dan tidak jarang menyebabkan kematian.

Berdasarkan data WHO (2010) setiap tahunnya terdapat 15 juta orang

di seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah kematian

sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang

permanen. Penyakit stroke telah menjadi masalah kesehatan yang menjadi 2

penyebab utama kecacatan pada usia dewasa dan merupakan salah satu

penyebab terbanyak di dunia. Stroke menduduki urutan ketiga sebagai

penyebab utama kematian setelah penyakit jantung koroner dan kanker di

negara-negara berkembang. Negara berkembang juga menyumbang 85,5%

dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Dua pertiga penderita stroke

terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta

korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal

dalam 12 bulan (WHO, 2006). Data dari Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia (2008) memperlihatkan bahwa stroke merupakan penyebab

kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih lanjut

dari data tersebut, permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke nasional

adalah: rendahnya akan kesadaran faktor risiko stroke, belum optimalnya

pelayanan stroke, ketaatan terhadap program terapi untuk pencegahan stroke

ulang yang rendah. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 mendata

kasus stroke di wilayah perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten

mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan dan

3

987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel

kesehatan masyarakat, hasilnya adalah penyakit stroke merupakan pembunuh

utama di kalangan perkotaan dan pedesaan. Menurut hasil pengkajian

mahasiswa program pendidikan profesi ners fakultas keperawatan Universitas

Airlangga di RSUA periode November 2014 stroke termasuk ke dalam 10

kasus terbanyak, yaitu sebanyak 3,6%.

Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA) adalah

munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologik fokal. Defisit

tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan

progresif, atau menetap. Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di

wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan

penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau

kedua mata; bingung mendadak; tersandung selagi berjalan; pusing

bergoyang; hilangnya keseimbangan atau koordinasi; dan nyeri kepala

mendadak tanpa kausa yang jelas (Price dan Wilson, 2006).

Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk

mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke dapat terjadi tiba tiba,

umumnya karena pasien tidak mengetahui gejala terjadinya serangan stroke

dan tidak melakukan upaya yang tepat untuk mengurangi stroke. Upaya untuk

mengurangi stroke dapat dilakukan dengan olah raga secara teratur, diet

teratur, perubahan pola hidup. Seorang pasien hipertensi dapat mengurangi

serangan stroke diperlukan pengetahuan yang cukup tentang cara pengelolaan

dan perawatan hipertensi yang benar.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan

Stroke dengan pendekatan proses keperawatan.

4

1.2.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan

penunjang, komplikasi, dan penatalaksanaan stroke.

2. Mengetahui pengkajian pada pasien stroke.

3. Mengetahi diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke.

4. Mengetahui rencana keperawatan yang dilkakukan pada pasien stroke.

5. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke.

5

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian

Menurut Smeltzer et. al (2010) stroke adalah kehilangan fungsi otak secara

mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak.

Sedangkan menurut Corwin (2009) stroke adalah cedera otak yang berkaitan

dengan obstruksi aliran darah.

Dari kedua pendapat di atas dapat disimpulkan bahwa stroke merupakan

gangguan suplai darah ke otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah.

2.1.2 Etiologi dan Klasifikasi

1. Stroke iskemik/infark

Stroke yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, baik trombus maupun

embolus sehingga dapat menimbulkan stroke iskemik/infark (Morton 2011).

1) Stroke trombotik

Stroke yang terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya

aterosklerosis dan penyempitan lumen arteri serebri dengan pembentukan

trombus (Stilwell 2011). Selain hal di atas dapat juga disebabkan oleh

kelainan darah (polisitemia), peradangan pada arteri (Morton 2011)

Menurut Gallow (1996) stroke trombotik terbagi menjadi:

(1) TIA (Transiet Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

(2) Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat

berjalan 24 jam atau beberapa hari.

6

(3) Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan

TIA berulang.

2) Stroke embolik

Stroke embolik dapat dihubungkan dengan adanya hiperkoagulasi dab

penyumbatan oleh bekuan darah, lemak atau udara. Emboli dapat berasal

dari trombus yang awalnya berada di jantung dapat terlepas dan mengikuti

aliran darah dan menyumbat arteri serebri. Penyakit jantung sperti atrial

fibrilasi, mitral stenosis, serta pembedahan jantung atau vaskuler (Stilwell

2011)

2. Stroke hemoragik

Selain keadaan iskemik otak dapat pula terjadi perdarahan yang disebabkan

oleh ruptur vaskular serebral secara mendadak. Smeltzer dan Bare (2001)

membedakan penyebab stroke hemoragik menjadi

1) Perdarahan intraserebral, akibat hipertensi dan aterosklerosis dengan

ruptur pembuluh darah

2) Perdarahan subarachnoid, akibat trauma, aneurisma.

Faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke (Goldston 2006):

1. Usia

2. Hipertensi

3. Paparan asap roko

4. Diabetes melitus

5. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung

6. Dislipidemia

7. Diet yang buruk

8. Obesitas

9. Hiperkoagulopaty

10. Inflamasi dan infeksi

7

2.1.3 Manifestasi klinis

1. Defisit Motorik

1) Hemiparese, hemiplegia

2) Distria (kerusakan otot-otot bicara)

3) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

2. Defisit Sensori

1) Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada

hemisfer serebri)

(1) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang

pandang pada sisi yang sama)

(2) Diplopia (penglihatan ganda)

(3) Penurunan ketajaman penglihatan

2) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

3) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

1) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

2) Disorientasi (waktu, tempat, orang)

3) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek

dengan tepat)

4) Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui

indera)

5) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan

ukurannya dan menilai jauhnya

6) Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

7) Disorientasi kanan kiri.

8

4. Defisit Bahasa/Komunikasi

1) Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola

bicara yang dapat difahami)dapat berbicara dengan menggunakan respons

satu kata

2) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan

tidak sadar tentang kesalahan ini)

3) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

4) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

5) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

tulisan)

5. Defisit Intelektual

1) Kehilangan memori

2) Rentang perhatian singkat

3) Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

4) Penilaian buruk

5) Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke

situasi yang lain

6) Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara

abstrak

6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

1) Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)

2) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

3) Penurunan toleransi terhadap stres

4) Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

5) Kekacauan mental dan keputusasaan

6) Menarik diri, isolasi

7) Depresi

9

7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

1) Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial

kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan

dan inkontinensia urine.

2) Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral

yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan

kehilangan semua kontrol miksi

3) Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat

baik

4) Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi

dan imobilitas

5) Konstipasi dann pengerasan feses

8. Gangguan Kesadaran

Selain itu, adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien

stroke, yakni antara lain :

1. Manifestasi awal Stroke Trombotik

1) Hemiparesis

2) Kehilangan bicara

3) Parestesia satu sisi tubuh

2. Manifestasi umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada pasien

hipertensi:

1) Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)

2) Vertigo (pusing) / sinkop

3) Parestesia (sensasi abnormal)

4) Paralisis

5) Epistaksis

6) Perdarahan retina

3. Penemuan Secara Umum

1) Nyeri kepala

2) Muntah

10

3) Kejang

4) Perubahan mental

5) Demam

6) Perubahan ECG : Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R

memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan ventrikel

dan supra ventrikel, takikardi.

Manifestasi klinik berhubungan dengan penyebabnya

1) Trombosis : Cenderung berkembang selama tidur atau dalam 1 jam bangun

tidur, Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu manifestasi klinik

berkembang lebih lambat, Kesadaran relatif terpelihara, Tensi naik atau

hipertensi

2) Embolisme

(1) Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak berhubungan dengan aktivitas.

(2) Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10 - 30 detik dan sering kali tanpa

tanda, tidak nyeri kepala.

(3) Kemungkinan dapat meningkat cepat

(4) Kesadaran relatif terpelihara

(5) Tensi normal

3) Hemoragik

(1) Khas terjadi selama aktif, jam kerja

(2) Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan gejala)

(3) Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi beberapa menit-1jam

bentuk umumnya fatal.

(4) Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen secara perlahan,

rendahnya penyembuhan secara sempurna.

(5) Cepat terjadi koma

(6) Kekakuan nuchal (belakang leher)

2.1.4 Patofisiologi

1. Stroke trombotik

Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan

embolus maka deprivasi oksigen jaringan serebrak mulai terjadi. Deprivasi selama

11

1 menit dapat menyebabkan gejala reversible seperti kehilangan kesadaran. TIA

(trancient ischemic attack) sering terjadi sebelum stroke trombotik benar-benar

terjadi. Devrivasi oksigen dalam periode yang lama dapat menyebabkan nekrosis

mikroskopis pada neuron. Trombus dalam perjalanannya untuk menimbulkan

stroke melalui terjadinya iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh

vaskular yang bersangkutan, kemudian menyebabkan terjadinya edema dan

kongesti di sekitar area. Keadaan ini dapat berkembang dalam waktu 24 jam atau

beberapa hari (Morton 2011).

Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang

terbentuk dari luar otak. Aterosklerosis seringkali merupakan faktor yang berefek

pada otak, dimana plak aterosklerosis menyebabkan aliran darah melambat

(Corwin 2009)

2. Stroke hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan

perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20

%adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan

subarachnoid dan perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral biasanya

timbul karena pecahnya mikroaneurisma ( Berry aneurysm ) akibat hipertensi

maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang

otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 400

mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut

berupa lipohialinosis, nekrosisfibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.

Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan

rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah

kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya

membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan

semakin besar. Elemen - elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade

iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di

dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik

timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis.

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.

12

Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular

atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

13

MK: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

MK: Sindrom defisit perawatan diri

MK:

Hambatan

Mobilitas

Fisik

Aterosklerosis,

Hiperkoagulasi pada

polisitemia, Arteritis

Trombosis Cerebral Emboli Cerebral

Penyakit katub jantung,

endokarditis, IM,

disritmia

Hemoragik Cerebral

Aneurisma,

Malformasi

Arteriovena,

Ruptur arteriol

cerebri

Hipoksia

MK: Gangguan

menelan

WOC Stroke

Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

Kerusakan neuromuskular Perdarahan Intra Kranial Penurunan kesadaran

Transmisi impuls terganggu Darah merembes ke dalam

parenkim otak

Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak

Mobilitas terganggu

Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Pasien bedrest

Penekanan lama pada daerah

ADL punggung dan bokong

Dibantu

Suplai nutrisi dan O ke daerah tertekan berkurang

Resiko Gangguan Integritas Kulit

14

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang stroke menurut Stilwell (2011):

1. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarakan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur.

2. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemik, dan adanya

infark.

3. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis, emboli serebral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan

yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial.

Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya

proses imflamasi.

4. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi

arteriovena (MAV)

5. EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan

mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

6. Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna

terdapat pada trombosis serebral.

7. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)

2.1.6 Penatalaksanaan

1. Stroke trombotik

Tujuannya adalah untuk perbaikan aliran serebral, pencegahan trombosis

berulang, perlindungan saraf dan perawatan suportif. Tiga unsur yang paling

penting untuk area tersebut adalah oksigenasi, glukosa dan suplai darah (Morton

2011).

15

Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital

dengan mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan suction, dan

pemberian oksigenasi. Selain itu pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat

penting untuk dilakukan.

Pemberian antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk

mencegah terjadinya trombosis dan emboli. Anti platelet perlu untuk mengurangi

perlengketan platelet dan diberikan dengan tujuan mencegah peristiwa trombotik.

2. Stroke hemoragik

Pada stroke hemoragik dapat dilakukan pengendalian hipertensi dan PTIK.

Metode lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi,

retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala.

Pada stroke hemoragik dapat diberikan heparinoid dengan berat molekul

rendah yang bertujuan untuk menurunkan kecenderungan perdarahan. Heparinoid

harus diberikan dalam waktu 24 jam sejak gejala awal dan diberikan secara

intravena.

2.1.7 Komplikasi

1. Akibat mobilisasi yang terganggu menimbulkan keadaan yang rentan terhadap

infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis

2. Akibat kondisi paralisis dapat menimbulkan nyeri pada daerah punggung,

dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh

3. Akibat adanya kerusakan pada otak menimbulkan epilepsy dan TIK

meningkat

4. Paralitis illeus

5. Atrial fibrilasi

6. Diabetus insipidus

16

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

nomor register, diagnose medis.

2. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama : Yang sering muncul adalah kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan

tingkat kesadaran.

2) Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien sedang melakukan

aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain

3) Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan.

4) Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang

menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

5) Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.

17

3. Pemeriksaan fisik (B1-B6)

Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara

kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara,

dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.

1) Breath (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pada

auskultasi ditemukan adanya bunyi napas tambahan, seperti : ronkhi pada

klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun dimana sering ditemukan pada pasien stroke yang mengalami

penurunan kesadaran koma.

Pada pasien dengan kesadaran compos mentis, pada saat inspeksi tidak

ditemukan adanya kelainan. Palpasi dan auskultasi tidak terdapat

kelainan/masalah.

2) Blood (B2)

Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan darah

biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif dimana

ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg.

3) Brain (B3)

Stroke menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat

kesadaran sangat penting pada pasien stroke untuk mendeteksi disfungsi

18

persarafan. Pemeriksaan fungsi serebri juga harus dilalukan meliputi status

mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer.

Pemeriksaan saraf cranial meliputi saraf I sampai dengan saraf XII.

Pemeriksaan system motorik, pemeriksaan reflex, pemeriksaan gerakan

involunter dan pemeriksaan system sensorik.

4) Bladder (B4)

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan mengguanakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan

postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau

berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan

teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

5) Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6) Bone (B6)

Sering didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi apada

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh

adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak

19

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Kaji juga tanda

dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya

penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral

3. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kerusakan

neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular, kerusakan sentral bicara

6. Sindrim defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan

neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi,

nyeri, kerusakan persepsi

7. Risiko cedera berhubungan dengan gerakan yang tidak terkontrol selama

penurunan kesadaran

.

20

2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi

Keperawatan

1 Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

b.d. penumpukan

sputum (karena

kelemahan,

hilangnya refleks

batuk)

Pasien mampu

mempertahankan jalan

nafas yang paten.

Kriteria hasil :

a. Bunyi nafas vesikuler

b. RR normal c. Tidak ada tanda-

tanda sianosis dan

pucat

d. Tidak ada sputum

1 Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan

dgn masalah keperawatan lain)

2 Lakukan penghisapan lendIr dan pasang OPA jika kesadaran menurun

3 Auskultasi bunyi nafas 4 Ukur tanda-tanda vital 5 Bila sudah memungkinkan lakukan

fisioterapi dada dan latihan nafas

dalam

6 Kolaborasi: Pemberian oksigen Laboratorium : Analisa gas darah,

darah lengkap dll

Pemberian obat sesuai kebutuhan 2 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral b.d. adanya

perdarahan, edema

atau oklusi

pembuluh darah

serebral

Perfusi serebral

membaik

Kriteria hasil :

1) Tingkat kesadaran membaik (GCS

meningkat)

2) fungsi kognitif, memori dan

motorik membaik

3) TIK normal 4) Tanda-tanda vital

stabil

5) Tidak ada tanda perburukan

neurologis

1) Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala

tempat tidur 15-30 derajat

2) Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb

3) Pertahankan ligkungan yang nyaman 4) Hindari fleksi leher untuk mengurangi

resiko jugular

5) Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa

respon pupil dll

6) Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien)

7) Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

8) Kolaborasi: (1) Beri oksigen sesuai indikasi (2) Laboratorium: AGD, gula darah dll (3) Penberian terapi sesuai pesanan (4) CT scan kepala untuk diagnosa dan

monitoring

3 Gangguan menelan

berhubungan

dengan kerusakan

neruromuskuler

1) Monitor tingkat kesadaran 2) Monitor status paru-paru 3) Monitor jalan nafas 4) Posisikan 900 /semaksimal mungkin 5) Berikan makan dalam jumlah sedikit 6) Cek ngt sebelum memberikan

makanan

7) Hindari memberikan makan bila masih

21

banyak

8) Siapkan peralatan suksion k/p 9) Tawarkan makanan atau cairan yang

dapat dibentuk menjadi bolus sebelum

ditelan

10) Potong makanan kecil-kecil 11) Gerus obat sebelum diberikan 12) Atur posisi kepala 30-450 setelah

makan

13) Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

14) Monitor tanda dan gejala aspirasi 15) Ajarkan klien dan keluarga cara

memberikan makanan

16) Monitor BB 17) Berikan perawatan mulut 18) Monitor hidrasi tubuh 19) Bantu untuk mempertahankan intake

kalori dan cairan

20) Cek mulut adakah sisa makanan 21) Berikan makanan yang lunak.

4 Hambatan mobilitas

fisik b.d. kerusakan

neuromuskuler,

kelemahan,

hemiparese

Pasien

mendemonstrasikan

mobilisasi aktif

Kriteria hasil :

1) Tidak ada kontraktur atau foot

drop

2) Kontraksi otot membaik

3) Mobilisasi bertahap

1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien

2) Pantau kekuatan otot 3) Rubah posisi tiap 2 jan 4) Pasang trochanter roll pada daerah

yang lemah

5) Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil

6) Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien

7) Kolaborasi: fisioterapi

5 Hambatan

komunikasi verbal

b.d. kerusakan

neuromuscular,

kerusakan sentral

bicara

Komunikasi dapat

berjalan dengan baik

Kriteria hasil :

1) Klien dapat mengekspresikan

perasaan

2) Memahami maksud dan pembicaraan

orang lain

3) Pembicaraan pasien dapat dipahami

1) Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi

isyarat non verbal

2) Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu

diulang

3) dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara

4) Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara

5) Latih otot bicara secara optimal 6) Libatkan keluarga dalam melatih

komunikasi verbal pada pasien

7) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

6 Sindrom defisti

perawatan diri b.d.

Kemampuan merawat

diri meningkat

1) Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

22

kelemahan,

gangguan

neuromuscular,

kekuatan otot

menurun,

penurunan

koordinasi otot,

depresi, nyeri,

kerusakan persepsi

Kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan

perubahan pola hidup

untuk memenuhi

kebutuhan hidup

sehari-hari

- Melakukan perawatan

diri sesuai kemampuan

- Mengidentifikasi dan

memanfaatkan sumber

bantuan

2) Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja

3) Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri

4) Libatkan keluarga dalam membantu klien

5) Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan

6) Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7) Kolaborasi: pasang DC jika perlu,

konsultasi dengan ahli okupasi atau

fisioterapi

7 Risiko cedera b.d.

gerakan yang tidak

terkontrol selama

penurunan

kesadaran

Klien terhindar dari

cedera selama

perawatan

Kriteria hasil :

a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma

dan komplikasi lain

1) Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien

2) Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak

3) Hindari restrain kecuali terpaksa 4) Pertahankan bedrest selama fase akut 5) Beri pengaman di samping tempat

tidur

6) Libatkan keluarga dalam perawatan 7) Kolaborasi: pemberian obat sesuai

indikasi (diazepam, dilantin dll)

23

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN STROKE TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST

HIPERTENSI EMERGENCY

3.1 Pengkajian

Tgl/jam MRS UGD : 23-12-2014/ 12.30 WIB

Pasien pindah ke IRNA Lantai 3 jam :15.20 WIB

Tgl/jam Pengkajian : 23-12-2014/ 15.30

No. Reg : xxxxxxx

IDENTITAS

1. Nama pasien : Tn. S

2. Umur : 75 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Pekerjaan : PNS

8. Alamat : xxxx

9. Sumber biaya : BPJS

10. Diagnosa kerja : Stroke Trombotik + AF Slow Moderate + Post Hipertensi

Emergency

KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB

pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan lemas, pasien kemudian tidur.

Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam 16.00 WIB tetapi pasien

24

tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali mencoba untuk

membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar mandi

pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa

bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian

dibawa ke RS X jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS:

E4V5M6. TD 163/74 mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%. Di

UGD pasien diposisikan head up 300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3

lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian

pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba pada pukul 15.30 WIB, dengan

keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm,

infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via syringe pump.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernal dirawat : ya tidak kapan : 6 bulan yang lalu

Diagnosa : GEA

2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis : -

3. Riwayat alergi

Obat : ya tidak jenis : -

Makanan : ya tidak jenis : -

Lain-lain : ya tidak jenis

4. Riwayat operasi : ya tidak

5. Lain-lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

jantung, hipertensi, dan DM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :

Alkohol ya tidak

Keterangan ...............................................................................

Masalah

Keperawatan :

Tidak ada masalah

keperawatan

25

Merokok ya tidak

Keterangan: Sejak berumur 20 tahun dan tidak pernah merokok lagi sejak 1 tahun

yang lalu

Obat ya tidak

Keterangan ...............................................................................

Olahraga ya tidak

Keterangan ...............................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S : 36,6oC N : 80x/menit TD : 170/80 mmHg RR: 20 x/menit

Kesadaran Komposmentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan

1) RR : 20 x/menit

2) Keluhan : Sesak

Nyeri waktu nafas Orthopnea

Batuk : Produktif Tidak produktif.

3) Penggunaan otot bantu nafas :

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

4) PCH ya tidak

5) Irama nafas Teratur Tidak teratur

6) Friction rub : Tidak ada

7) Pola nafas Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes Biot

8) Suara nafas Vesikuler Bronkovesikuler Tracheal

Bronchial Ronchi Wheezing

Crackles

9) Alat bantu nafas Ya Tidak

Jenis : kanul nasal Flow : 3 lpm

10) Penggunaan WSD : Tidak ada penggunaan WSD

11) Tracheostomy : ya tidak

12) Lain-lain :

Tidak ada.

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

keperawatan

26

3. Sistem kardiovaskuler

1) TD : 170/80 mmHg Nadi : 80x/menit

2) Keluhan nyeri dada Ya Tidak

3) Irama jantung Reguler Irreguler

4) Suara jantung Normal (S1/S2 tunggal) Murmur

Gallop Lain-lain

5) Ictus Cordis : Tidak ada

6) CRT :

27

5. Sistem Perkemihan

a. Kebersihan genetalia Bersih Kotor tidak

b. Sekret Ada Tidak dilakukan

c. Ulkus Nokturi Ada Tidak pengkajian

d. Kebersihan meatus uretra Bersih Kotor

e. Keluhan kencing Ada Tidak

f. Kemampuan berkemih

Spontan alat bantu, sebutkan : ..

g. Produksi urine : pasien belum kencing sejak MRS

h. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak

i. Intake cairan Oral : pasien belum pernah minum hari ini cc/ hari

j. Lain-lain

Pasien mendapatkan infus PZ 1000/24 jam, saat ini menetes flash I sejak

jam 12.30.

6. Sistem Pencernaan

a. TB : 168 cm BB : 70 kg, BB sebelum sakit : 70 kg

b. IMT : 24,82 Interpretasi: normal

c. Mulut Bersih Kotor Berbau

d. Membran mukosa Lembab Kering Stomatitis

e. Tenggorokan Sakit menelan kesulitan menelan

Pembesaran tonsil Nyeri tekan

Tidak ada masalah

f. Abdomen Tegang Kembung Ascites normal

Nyeri tekan Ya Tidak

Luka operasi Ada Tidak

Drain Ada Tidak

g. Peristaltik : 15x/ menit

h. BAB : 1 x/ hari Terakhir tanggal 22 Desember 2014

Konsistensi Keras Lunak Cair Lendir/ darah

i. Diet Padat Lunak Cair

Masalah Keperawatan :

Resiko aspirasi

28

j. Diet khusus :

Tidak ada

k. Nafsu makan Baik Menurun

l. Porsi makan Habis Tidak Keterangan :

Lain-lain :

Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya pasien

makan 3x/hari porsi 1 piring dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien belum makan

dan minum sedikitpun. Saat ditanya apakah nafsu makan pasien menurun karena

kesulitan menelan pasien menganggukkan kepala.

7. Sistem penglihatan

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Visus

Palpebra

Conjungtiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri : ya tidak

c. Luka operasi Ada Tidak

Tidak terkaji

Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah

keperawatan

Pasien belum makan hari

ini

29

8. Sistem Pendengaran

1) Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Auricula

MAE

Membran tymphani

Rhinne

Weber

Swabach

2) Tes audiometri

Pasien tidak dilakukan tes audiometri

3) Keluhan nyeri : ya tidak

4) Luka operasi Ada Tidak

5) Alat bantu dengar: Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar

6) Lain-lain:

Keluarga pasien mengatakan fungsi pendengaran pasien menurun.

9. Sistem Muskuloskeletal

1) Pergerakan sendi Bebas Terbatas

2) Kekuatan otot

3) Kelainan ekstremitas Ya Tidak

4) Kelainan tulang belakang Ya Tidak

Frankel : .

5) Fraktur Ya Tidak

Jenis : .

6) Traksi Ya Tidak

7) Penggunaan Spalk/ gips Ya Tidak

8) Keluhan Nyeri Ya Tidak

Tidak terkaji

Masalah

Keperawatan:

Tidak ada masalah

keperawatan

4

3

4

3

Masalah

Keperawatan:

Resiko jatuh

30

9) Sirkulasi perifer : baik

10) Kompartemen sindrom Ya Tidak

11) Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi

normal

12) Turgor Baik Kurang Jelek

13) Luka operasi Ada Tidak

Drain Ada Tidak

14) ROM :

15) POD :

16) Cardinal Sign :

10. Sistem integumen

1) Penilaian resiko dekubitus

Aspek yang

dinilai

Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4

Persepsi

sensori

Terbatas

sepenuhnya

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

gangguan 3

Kelembaban

Terus menerus

basah

Sangat

lembab

Kadang kadang

basah

Jarang

basah 4

Aktivitas Bedfast chairfast Kadang

kadang jalan

Lebih

sering

jalan

1

Mobilisasi Immobile

sepenuhnya

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatas

an

1

Nutrisi Sangat

buruk

Kemungki

nan tidak

adekuat

adekuat Sangat

baik 4

Gesekan dan

pergeseran bermasalah

Potensial

bermasalah

Tidak

menimbulka

n masalah

3

Note : pasien dengan total nilai < 16 maka dapat

dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less

= high risk)

Total

nilai 16

Skor 16 interpretasi: resiko rendah dekibitus

2) Warna : coklat

3) Pitting edema : Tidak ada pitting edeme

4) Eskoriasis Ya Tidak

Tidak terkaji

31

5) Psoriasis Ya Tidak

6) Pruritus Ya Tidak

7) Urtikaria Ya Tidak

8) Lain-lain -

11. Sistem Endokrin

1) Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak

2) Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak

3) Hipoglikemi Ya Tidak

4) Hiperglikemi Ya Tidak

5) kondisi kaki DM

Luka Gangren : Ya Tidak

Infeksi Ya Tidak

Riwayat luka sebelumnya Ya Tidak

Riwayat amputasi sebelumnya Ya Tidak

6) Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1) Persepsi klien terhadap penyakitnya

Tidak dapat terkaji

2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Diam Gelisah Tegang Marah/ menangis

3) Reaksi saat interaksi

Kooperatif Tidak kooperatif Curiga

4) Gangguan konsep diri

Tidak terkaji

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1) Kebersihan diri

Mulut tampak kotor, terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah.

2) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan

Mandi

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

keperawatan

Masalah

Keperawatan:

Tidak ada masalah

keperawatan

Tidak terkaji

32

Ganti pakaian

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Keramas

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Sikat gigi

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Memotong kuku

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Berhias

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

Makan

Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

.

PENGKAJIAN SPIRITUAL

1) Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

2) Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah

Pasien dituntun untuk berdoa oleh keluarganya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil CT Scan Kepala tanggal 23 Desember 2014

Tampak area hypodense berbatas relatif kurang tegas di frontal lobe kanan

yang tidak tampak menyebabkan retraksi cornu anterior ventrikel lateralis

kanan di dekatnya, lokasi pada cabang a. Cerebri media-cerebri anterior.

Mengarah pada subacute watershed infarction pada cabang a. Cerebri media-

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah

keperawatan

Masalah Keperawatan:

Syndrome defisit

perawatan diri

33

cerebri anterior kanan. Tidak tampak hyperdense lesion yang jelas di brain

parenchym.

Temuan hyperdensity pada vermis di CT scan kepala sebelumnya tanggal 3

Februari 2014, tampak berkurang densitasnya pada CT Scan saat ini, namun

masih tampak dilatasi sistem ventrikel (lateralis kanan kiri, ventrikel 3 dan 4)

dengan bagian yang menyempit di level yang lebih inferior dari V4. Pons Baik.

Orbita dan kedua N optikus baik. Cerebellum tidak menunjukkan tanda

perdarahan. Sinus paranalisis: tampak fluid density dengan airfluid di level

sinus maksillaris kanan. Cullulae mastoid baik. Calvaria baik.

34

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 23 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik

Fungsi hati

SGOT 12,5 u/L

SGPT 11,5 u/L

0-50

0-50

Fungsi ginjal BUN 11,2 mg/dl

Kreatinin 1,2 mg/dl

8-18

0,62-1,1

Elektrolit Na 145 mmol/L

K 3,5 mmol/L

Cl 107 mm/L

136-145

3,5-5,1

97-111

Pemeriksaan BGA

Jenis

Pemeriksaan

Tanggal

23-12-2014 24-12-2014 25-12-2014

BGA

pH

PCO2

PO2

HCO3

SaO2

TCO2

AaDO2

7,44

37 mmHg

184 mmol/L

24,9 mmol/L

96 %

26,1 mmol/L

238,4 mmHq

7,35

45,7 mmHg

201,2 mmol/L

25,4 mmol/L

99,3 %

26,9 mmol/L

7,37

47 mmHg

143 mmol/L

26,7 mmol/L

95 %

28,1 mmol/L

519,4 mmHq

Interpretasi Normal

Asidosis

respiratorik

tidak

terkompensasi

Asidosis

respiratorik

terkompensasi

Pemeriksaan hematologi tanggal 23 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HGB

RBC

HCT

WBC

PLT

14 g/dL

4,65 10^6/uL

40%

9,55 10^3/uL

272 10^3/uL

13,2-17,3

4,4-5,9

40-52

3,8-10,6

150-440

Pemeriksaan EKG tanggal 24 Desember 2014

Irama irreguler, tidak ditemukan gelombang P, bentuk garis QRS (T)

abnormal, konsisten dengan infark anteroseptal

35

TERAPI

Tanggal 23/12/2014 di UGD RSUA

- Infus PZ 14 tpm (1000 cc/24 jam) flash I - Nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam - O2 nasal 3 lpm - Alinamin F 25 mg - ASA 100 mg - Citicolin 500 mg IV

Surabaya, 23 Desember 2014

Perawat

Ryan Reza Falupi, S.Kep

36

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL SCALE

No Resiko Skor

Skor Hari Perawatan Ke 1

Tgl

23/12

/2014

2

Tgl

24/12

/2014

3

Tgl

24/12

/2014

4

Tgl

.......

..

5

Tgl

.........

6

Tgl

.........

7

Tgl

.........

8

Tgl

.........

9

Tgl

.........

10

Tgl

.........

1 Mempunyai riwayat jatuh baru dalam 3

bulan terakhir

Tidak

Ya

0

20

20 20 20

2 Diagnoses sekunder >1 Tidak

Ya

0

25

25 25 25

3 Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu

perawat

Menyangga/tongkat walker/treepot/kursi

roda

Mencengkram furniture

0

15

30

0 0 0

4 Terpasanag IV line pemberian anti

koagulan

(heparin)/obat lain

yang mempunyai efek

samping jatuh

Tidak

Ya

0

20

20 20 20

5 Cara berjalan/berpindah

Normal/bedrest/immobilisasi

Kelelahan dan lemah

Keterbatasan/terganggu

0

10

20

20 20 20

6 Status mental Normal/ sesuai

kemampuan diri

Penurunan kesadaran

0

15 0 15 15

TOTAL SKOR 85 90 90

Nama dan Paraf Petugas

yang Melakukan Penilaian

Reza Reza Reza

Hasil: Resiko tinggi jatuh

Keterangan:

Format resiko:

1. Skor >51 resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh resiko tinggi 2. Skor 25-50 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar

Skor 0-14 tidak beresiko, perawatan yang baik

37

3.2 Analisa Data dan Prioritas Diagnosa keperawatan

3.2.1 Analisa data

No Tanggal/jam Data Etiologi Masalah

1 23 Desember

2014/19.00

DS:

- Keluarga pasien mengatakan 1 tahun

yang lalu pasien pernah

tiba-tiba pingsan saat

sedang bekerja di sawah,

dan sejak saat itu pasien

sering tiba-tiba pingsan

dan mengeluh sakit

kepala. Pasien pernah

kontrol ke poli saraf

RSUD X dan hasil

pemeriksaan

menunjukan ada

sumbatan di pembuluh

darah otak.

- Keluarga pasien mengatakan pasien sejak

tadi pagi selalu

mengantuk saat

dibangunkan beberapa

saat tertidur kembali

DO:

- Saat ditanya apakah pasien merasa sakit

kepala, pasien

menganggukan kepala

- kekuatan otot ekstremitas atas kanan

dan kiri 4, kekuatan otot

ekstremitas bawah kanan

dan kiri 3

- TD 170/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:

20x/menit

- Hasil CT Scan tanggal 23 Desember 2013

pasien menderita stroke

trombotik

Oklusi pembuluh

darah di otak

Stroke trombotik

Suplai O2 ke otak

menurun

Otak mengalami

hipoksia

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

2 23 Desember

2014

DS:

Keluarga pasien mengatakan

sejak tadi pagi pasien belum

mandi

Oklusi pembuluh

darah di otak

Stroke trombotik

Sindrom defisit

perawatan diri

38

DO:

- Pergerakan sendi terbatas

- kekuatan otot ekstremitas atas kanan

dan kiri 4, kekuatan otot

ekstremitas bawah kanan

dan kiri 3

Suplai O2 ke otak

menurun

Metabolisme

anaerob di otak

Produksi ATP

berkurang

Energi berkurang

Lemah

Penurunan

kekuatan otot

Hambatan

mobilitas

3 23 Desember

2014

DS:

Keluarga pasien mengatakan

pada tanggal 22/12/2014

pasien jatuh di kamar mandi

DO:

- Skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa

dengan morse fall scale

adalah 85 (resiko jatuh

tinggi)

- Pergerakan sendi terbatas

- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan

dan kiri 4, kekuatan otot

ekstremitas bawah kanan

dan kiri 3

- Usia pasien 75 tahun - Pasien mengeluh nyeri

kepala

- Kemampuan mendengar pasien sudah berkurang

- Pasien menderita penyakit vaskular stroke

trombotik

- Pasien mendapat terapi antihipertensi

(nicardipine 0,5

mcg/kgBB sejak masuk

Suplai O2 ke otak

menurun

Metabolisme

anaerob di otak

Produksi ATP

berkurang

Energi berkurang

Lemah

Penurunan

kekuatan otot

Resiko jatuh

39

di UGD)

4 23 Desember

2014

DS:

- Keluarga pasien mengatakan sejak tadi

pagi pasien belum

makan, pasien kesulitan

menelan

- Keluarga pasien mengatakan nafsu

makan pasien menurun,

biasanya pasien makan

3x/hari porsi 1 piring

dihabiskan, akan tetapi

hari ini pasien belum

makan dan minum

sedikitpun.

DO:

- Kemampuan menelan menurun

- Saat ditanya apakah nafsu makan pasien

menurun karena

kesulitan menelan pasien

mejawab ya.

Oklusi pembuluh

darah di otak

Stroke trombotik

Suplai O2 ke otak

menurun

Gangguan pada

brainsterm

Kemampuan

menelan menurun

Resiko aspirasi

40

3.2.2 Prioritas diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d oklusi pembuluh darah

2. Resiko aspirasi b.d kesulitan menelan

3. Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot

4. Syndrome defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik

41

3.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Keperawatan

1 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan oklusi

pembuluh darah

NOC:

Status Neurologis,Perfusi

jaringan serebral

Tujuan : Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3x24 jam, perfusi

jaringan serebral membaik

dengan kriteria hasil:

1. Keadaan umum pasien baik

2. Pasien tidak mengalami penurunan

kesadaran

3. Kooperatif saat diberikan tindakan

keperawatan

4. Tekanan darah sistole 100-130 mmHg,

tekanan darah diastole

60-105 mHg / MAP

70-105

5. Pasien tidak kejang 6. Pasien tidak sakit

kepala

7. Pupil isokor 8. SaO2 95-100%

NIC:

Pemantauan status neurologis,

Peningkatan perfusi serebral

1. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 30 derajat

2. Monitor TD, N, Suhu, RR, SaO2 tiap 3 jam menit

3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral

o Penurunan kesadaran o Gelisah o MAP o Nyeri kepala o Penurunan kesadaran o Perbedaan ukuran pupil o Bradikardi o Kejang

4. Monitor reaksi pupil 5. Pertahankan pemberian O2 3 lpm 6. Kolaborasi dalam pemberian obat

antikoagulan

7. Kolaborasi pemberian manitol jika terjadi udem serebri

2 Resiko aspirasi

berhubungan

dengan kesulitan

menelan

NOC:

Status pernapasan:

ventilasi

Pencegahan aspirasi,

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam

pasien tidak mengalami

aspirasi.

Kriteria hasil:

- Pasien mampu menelan tanpa terjadi

aspirasi

- Jalan napas paten dan suara napas bersih/

vesikuler

NIC: Pencegahan aspirasi

1. Puasakan pasien 2. Monitor tingkat kesadaran 3. Monitor suara dan patensi jalan napas 4. Lakukan pemasangan NGT bila

kemampuan menelan tidak membaik

5. Hindari memberikan makan bila masih banyak

6. Gerus obat sebelum diberikan 7. Atur posisi kepala 30-450 setelah makan 8. Berikan perawatan mulut

42

3 Resiko jatuh

berhubungan

dengan

penurunan

kekuatan otot.

NOC:

Perilaku pencegahan

jatuh, pengetahuan:

pencegahan jatuh,

kejadian jatuh

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam resiko jatuh tidak

menjadi aktual.

Kriteria hasil:

- Pasien tidak jatuh - Roda tempat tidur

tetap terkunci

- Pengaman tempat tidur terpasang

- Label penanda resiko jatuh terpasang

- Lingkungan tetap terang

- Keluarga pasien mengetahui teknik

mencegah pasien jatuh

di rumah:

Jaga agar lantai tetap kering, jika

basah segera

keringkan

Sediakan keset di depan pintu kamar

mandi

Selama pasien sakit, bantu pasien

jika ingin

berpindah

NIC:

Manajemen lingkungan: keamanan,

identifikasi faktor resiko.

1. Pertahankan roda tempat tidur tetap terkunci

2. Pasang pengaman tempat tidur 3. Beri label warna kuning di gelang

identitas pasien

4. Beri penanda resiko pasien jatuh di tempat tidur pasien

5. Bantu pasien saat ambulasi 6. Instruksikan pasien mencari bantuan jika

ingin ambulasi di tempat tidur

7. Pertahankan lingkungan tetap terang, 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai

teknik untuk mencegah pasien jatuh di

rumah:

- Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

- Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

- Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

4 Sindrom defisit

perawatan diri

berhubungan

dengan

hambatan

mobilitas

NOC:

Self Care assistance :

ADLs

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan setiap 3x24

jam kebutuhan ADL

pasien terpenuhi.

Kriteria hasil:

- Pasien terbebas dari bau badan

- Pasien menyatakan kenyamanan

NIC:

Self Care assistance : ADLs

1. Bantu ADL sampai mampu mandiri. 2. Latih klien untuk mandiri jika

memungkinkan.

3. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan

klien sehari-hari

4. Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

5. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

6. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

43

- ADL pasien terpenuhi bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

44

3.4 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa

Keperawatan Selasa, 23/12/2014 Rabu, 24/12/2014 Kamis, 25/12/2014

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan

serebral b.d

oklusi

pembuluh darah

DS:

- Keluarga pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pasien pernah tiba-tiba

pingsan saat sedang bekerja di sawah,

dan sejak saat itu pasien sering tiba-

tiba pingsan dan mengeluh sakit

kepala. Pasien pernah kontrol ke poli

saraf RSUD X dan hasil pemeriksaan

menunjukan ada sumbatan di

pembuluh darah otak.

- Keluarga pasien mengatakan pasien sejak tadi pagi selalu mengantuk saat

dibangunkan beberapa saat tertidur

kembali

DO:

- Saat ditanya apakah pasien merasa sakit kepala, pasien menganggukan

kepala

- kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas

bawah kanan dan kiri 3

- TD 170/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit

- Hasil CT Scan tanggal 23 Desember 2014 pasien menderita stroke

trombotik

Data Subjektif :

- Keluarga pasien mengatakan pasien lebih banyak tidur, pasien tidak

gelisah

Data Objektif :

- Tingkat kesadaran: somnolen - Keadaan umum lemah, GCS

E3V3M4

- TD: 125/63 mmHg, N: 64 x/menit, S: 36,6

0C RR: 19 x/menit, SaO2

97% (O2 masker 8 lpm), MAP:

83,67 mmHg

- Pasien tidak kejang

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

- Tingkat kesadaran: somnolen - Keadaan umum lemah, GCS

E3V1M6

- TD: 168/75 mmHg, N: 75 x/menit, S: 37,5

0C RR: 24

x/menit, MAP: 106 mmHg,

SaO2 99% (O2 masker 8 lpm)

- Pasien tidak kejang

Implementasi :

15.30 Mempertahankan posisi head up

300

15.30 Mempertahankan pemberian O2

nasal 3 lpm

16.00 Memberikan bisoprolol 1,25 mg

Implementasi :

08.10 Memberikan injeksi Ranitidine

50 mg IV, Antrain 500 mg IV,

citicoline 500 mg IV, drip

Alinamin F 25 mg dalam 100 cc

PZ IV,

Implementasi :

08.00 Memberikan injeksi

Ranitidine 50 mg IV,

Alinamin F 25 mg IV,

Antrain 500 mg IV,

citicoline 500 mg IV,

45

P.O

19.00 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, GCS,

TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

umum lemah, tingkat kesadaran:

apatis, TD 100//55 mmHg, N:

44x/menit, RR: 29x/menit SpO2

94%, pasien tampak gelisah.

Pasien tidak terpasang O2. Pasien

tidak kooperatif.

19.00 Memberikan kembali O2 nasal 3

lpm

19.03 Memasang bedside monitor

19.05 Mengganti O2 nasal 3 lpm dengan

O2 NRM 12

19.05 Meminta keluarga terdekat pasien

untuk memberikan dukungan

psikologis kepada pasien

19.15 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

SpO2. Hasil: keadaan umum pasien

lemah, tingkat kesadaran apatis,

TD 105//55 mmHg, N: 50x/menit,

RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien

masih gelisah. Pasien tidak

kooperatif.

19.30 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

SpO2. Hasil: keadaan umum

lemah, tingkat kesadaran apatis,

TD 105//55 mmHg, N: 59x/menit,

RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien

masih gelisah.

19.45 Mengobservasi keadaan umum,

tingkat kesadaran pasien, GCS,

08.10 Mempertahankan head up 300cc

08.18 Memberikan Amlodipin 5 mg,

ASA 100 mg via sonde (obat

sudah digerus)

09.00 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, GCS,

TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

umum lemah, tingkat kesadaran

somnolen, GCS E3V3M4 TD

160/67 mmHg, MAP: 98 mmHg

N: 55x/menit, RR: 18x/menit

SpO2 99% (O2 masker 8 lpm)

09.00 Memberikan drip manitol 100 cc

dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)

13.00 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, GCS,

TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

umum lemah, tingkat kesadaran

somnolen, GCS E3V3M4 TD

100/53 mmHg, MAP: 68,67

mmHg, N: 50x/menit, RR:

11x/menit SpO2 99% (O2 masker

8 lpm)

13.00 Memberikan drip manitol 100 cc

dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)

Manitol via pump 100 cc

dalam 20 menit (tappering

down 5x100 cc)

08.00 Mempertahankan head up

300

08.10 Memberikan Amlodipin 5

mg, ASA 100 mg via sonde

(obat sudah digerus)

09.00 Mengobservasi keadaan

umum pasien, tingkat

kesadaran, GCS, TTV dan

SpO2. Hasil: keadaan umum

lemah, tingkat kesadaran

somnolen, GCS E3V1M3 TD

157/68 mmHg, MAP: 97,66

mmHg N: 60x/menit, RR:

18x/menit SpO2 99% (O2

masker 8 lpm)

12.00 Mengobservasi keadaan

umum, tingkat kesadaran

pasien, GCS, TTV dan SpO2.

Hasil: keadaan umum lemah,

somnolen, GCS E3V1M3 TD

159/67 mmHg, MAP:97,67

mmHg, N: 60x/menit, RR:

17x/menit SpO2 99% (O2

masker 8 lpm)

15.00 Memberikan drip manitol

100 cc dalam 20 menit via

pump

46

TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

umum pasien lemah, tingkat

kesadaran apatis, TD 106//55

mmHg, N: 63x/menit, RR: 27

x/menit, SpO2 97%, pasien masih

gelisah.

19.45 Memberikan injeksi Ranitidine 50

mg IV, Alinamin F 25 mg IV,

menurunkan dosis nicardipine

menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan

kecepatan 21 cc/jam via pump

(advise dr. Rina)

20.00 Mengobservasi keadaan umum

pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

SpO2. Hasil: keadaan umum pasien

lemah, tingkat kesadaran apatis,

TD 106//55 mmHg, N: 63x/menit,

SpO2 99%, pasien tampak lebih

tenang. Pasien kooperatif.

20.15 Mengobservasi keadaan umum

pasien, reaksi pupil, tingkat

kesadaran apatis, TTV dan SpO2.

Hasil: TD 106//55 mmHg, N:

66x/menit, SpO2 99%, pasien

tampak tenang. Pasien kooperatif.

20.20 Menurunkan dosis nicardipine

menjadi 1 mcg/kgBB/jam (advise

dr. Rina via telp.)

Evaluasi :

S: -

O:

- Keadaan umum pasien lemah, - Tingkat kesadaran apatis - TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit,

SpO2 99%, RR: 25x/menit, MAP:

Evaluasi:

S: -

O:

- Keadaan umum pasien lemah, - Tingkat kesadaran somnolen - TD 100//53 mmHg, S: 37 0C N:

50x/menit, RR: 11 x/menit SaO2

Evaluasi:

S: -

O:

- Keadaan umum pasien lemah,

- Tingkat kesadaran somnolen

47

72 mmHg

- Pasien tampak masih gelisah - Pupil anisokor, diameter tidak

terkaji

- GCS E4V3M6 - Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi 1-7,

99%, MAP:63,67 mmHg

- GCS E3V3M4 - Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

A: Masalah keperawatan teratasi

sebagian

P: Pertahankan intervensi 1-7,

- GCS E3V1M5 - TD 160/65 mmHg, MAP:

96,67 mmHg S: 36,5 0C N:

60x/menit, RR: 17 x/menit

SaO2 99%

- Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

A: Masalah keperawatan teratasi

sebagian

P: Pertahankan intervensi 1-7,

Resiko aspirasi

berhubungan

dengan kesulitan

menelan

DS:

- Keluarga pasien mengatakan sejak tadi pagi pasien belum makan, pasien

kesulitan menelan

- Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya

pasien makan 3x/hari porsi 1 piring

dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien

belum makan dan minum sedikitpun.

DO:

- Kemampuan menelan menurun - Saat ditanya apakah nafsu makan

pasien menurun karena kesulitan

menelan pasien mejawab ya.

DS:

- Keluarga pasien mengatkan pasien hanya makan melalui selang

DO:

- Pasien masih mengalami kesulitan menelan

- Suara napas vesikuler, jalan napas paten

- Tingkat kesadaran: somnolen - Pasien terpasang NGT di hidung

kanan no. 14 hari ke-2

DS: -

DO:

- Pasien masih mengalami kesulitan menelan

- Suara napas vesikuler, jalan napas paten

- Tingkat kesadaran: somnolen - Pasien terpasang NGT di

hidung kanan no. 14 hari ke-3

Implementasi:

19.00 Mengobservasi tingkat kesadaran.

Hasil tingkat kesadaran: apatis.

19.00 Mengobservasi patensi jalan napas

dan suara napas. Hasil: suara napas

vesikuler, jalan napas paten.

19.01 Mengobservasi kemampuan

menelan. Hasil: pasien masih

mengalami gangguan menelan.

Implementasi:

08.15 Mengobservasi tingkat kesadaran.

Hasil:somnolen

08.14 Mengobservasi patensi jalan

napas dan suara napas. Hasil:

suara napas vesikuler, jalan napas

paten.

08.15 Mengobservasi kemampuan

menelan. Hasil: pasien masih

mengalami kesulitan menelan.

08.15 Memberikan sonde entramix 100

Implementasi:

08.00 Mengobservasi tingkat

kesadaran. Hasil:somnolen

08.00 Mengobservasi patensi jalan

napas dan suara napas. Hasil:

suara napas vesikuler, jalan

napas paten.

08.05 Memberikan sonde entramix

200 cc (retensi 0 cc). Pasien

tidak aspirasi.

11.30 Mengobservasi patensi jalan

48

cc (retensi 0 cc). Pasien tidak

aspirasi.

12.00 Mengobservasi patensi jalan

napas dan suara napas. Hasil:

suara napas vesikuler, jalan napas

paten.

12.00 Mengobservasi kemampuan

menelan. Hasil: pasien masih

mengalami kesulitan menelan.

12.02 Memberikan sonde entramix 100

cc (retensi 0 cc). Pasien tidak

aspirasi.

13.00 Mengobservasi patensi jalan

napas dan suara napas. Hasil:

suara napas vesikuler, jalan napas

paten.

napas dan suara napas. Hasil:

suara napas vesikuler, jalan

napas paten.

12.02 Memberikan sonde entramix

100 cc (retensi 0 cc). Pasien

tidak aspirasi.

Evaluasi:

S: -

O:

- Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara napas

bersih/ vesikuler

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan intervensi 2-3, lanjutkan

intervensi 4-7

Evaluasi:

S: -

O:

- Pasien terpasang NGT, pasien tidak mengalami aspirasi

- Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara napas

bersih/ vesikuler

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan intervensi 2,3,5,6,7,

Evaluasi:

S: -

O:

- Pasien terpasang NGT, pasien tidak mengalami aspirasi

- Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara

napas bersih/ vesikuler

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan intervensi

2,3,5,6,7,

Resiko jatuh

berhubungan

dengan penurunan

kekuatan otot

DS:

Keluarga pasien mengatakan pada

tanggal 22/12/2014 pasien jatuh di kamar

mandi

DO:

S: -

O:

- Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang

S: -

O:

- Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur

49

- Skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa dengan morse fall scale

adalah 85 (resiko jatuh tinggi)

- Pergerakan sendi terbatas - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan

dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas

bawah kanan dan kiri 3

- Usia pasien 75 tahun - Pasien mengeluh nyeri kepala - Kemampuan mendengar pasien sudah

berkurang

- Pasien menderita penyakit vaskular stroke trombotik

- Pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB sejak

masuk di UGD)

- Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

- Lingkungan tetap terang

terpasang

- Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

- Lingkungan tetap terang

Implementasi:

15.35 Mempertahankan roda tempat tidur

tetap terkunci

15.35 Memasang pengaman tempat tidur

16.00 Membantu pasien mendapatkan

posisi yang nyaman.

16.03 Menganjurkan pasien mencari

bantuan jika ingin ambulasi di

tempat tidur

16.05 Mengajarkan keluarga mengenai

teknik untuk mencegah pasien

jatuh di rumah:

o Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

o Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

o Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

Implementasi:

10.35 Mempertahankan roda tempat

tidur tetap terkunci

10.35 Mempertahankan pengaman

tempat tidur tetap terpasang

Implementasi:

12.35 Mempertahankan roda

tempat tidur tetap terkunci

12.35 Mempertahankan pengaman

tempat tidur tetap terpasang

50

Evaluasi:

S: -

O:

- Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang - Label penanda resiko jatuh tidak

terpasang

- Lingkungan tetap terang - Keluarga pasien mampu

menyebutkan teknik mencegah pasien

jatuh di rumah:

Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

lanjutkan intervensi 3, 4

Evaluasi:

S: -

O:

- Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang - Label penanda resiko jatuh tidak

terpasang

- Lingkungan tetap terang

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

lanjutkan intervensi 3, 4

Evaluasi:

S:

Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak pernah jatuh, hanya berbaring

di tempat tidur.

O:

- Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur

terpasang

- Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

- Lingkungan tetap terang

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

lanjutkan intervensi 3, 4

51

BAB 4

PEMBAHASAN

Tn. S dirawat di IRNA lantai 3 sejak tanggal 23 Desember 2014 dengan

diangnosa stroke trombotik+ post hipertensy emergency+AF slow moderate.

Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 23 Desember 2014, maslah keperawatan yang

ditemukan adalah:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh

darah

2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

4. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas

Masalah keperawatan prioritas berupa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,

ditunjukkan dengan keluhan pasien nyeri kepala, keluarga pasien mengatakan pada

tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan

lemas, pasien kemudian tidur. Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam

16.00 WIB tetapi pasien tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali

mencoba untuk membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar

mandi pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa

bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian dibawa

ke RSUA jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS: E4V5M6. TD 163/74

mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%.

Intervensi yang telah diberikan pada Tn. S untuk mengatasi masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah di UGD pasien diposisikan head up

300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5

mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba

pada pukul 15.30 WIB, dengan keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien

terpasang O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via

syringe pump. Terapi dilanjutkan di IRNA Lantai 3, dilakukan observasi tingkat

kesadaran , GCS, TTV, SaO2. Pada tanggal 23 Desember 2014 jam 19.00 kondisi

52

pasien memburuk, hasil pemeriksaan ditemukan TD 100/55 mmHg, N: 44x/menit, RR:

29x/menit SpO2 94%, pasien tampak gelisah dan pasien tidak kooperatif. Intervensi

yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan mengganti

pemberian O2 dengan O2 NRM (non rebreathing mask) 10 lpm, memberikan injeksi

Alinamin F 25 mg IV, menurunkan dosis nicardipine menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan

kecepatan 21 cc/jam via pump (advise dr. Rina), pada jam 20.15 WIB, kondisi pasien

membaik dengan TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit, SpO2 99%, pasien tampak tenang.

pasien kooperatif.

Menurut Morton (2011) target terapi pasien stroke adalah adalah perbaikan

aliran serebral, pencegahan trombosis berulang, perlindungan saraf dan perawatan

suportif. Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital dengan

mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan pemberian oksigenasi. Selain itu

pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat penting untuk dilakukan. Pemberian

antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk mencegah terjadinya trombosis

dan emboli.

Kondisi Tn. S sampai hari ke-3 tidak membaik, tingkat kesadaran Tn. S tetap

somnolen, dan GCS mengalami penurunan E3V1M5 sehingga pasien perlu dirawat di

ICU. Karena keluarga masih menunggu keputusan anggota keluarga yang lain akhirnya

pasien baru dirujuk keesokan harinya pada tanggal 26 Desember 2014 ke RSUD X.

Masalah keperawatan berikutnya adalah resiko aspirasi. Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak bisa menelan sejak 23 Desember 2014 pagi. Dari hasil

pemeriksaan ditemukan kemampuan menelan menurun, kemudian saat ditanya apakah

nafsu makan pasien menurun karena kesulitan menelan pasien mejawab ya. Menurut

Smeltzer et. al (2010), pada pasien stroke berkurangnya aliran darah ke otak dapat

menyebabkan terjadinya hipoksia otak sehingga terjadi disfungsi otak. Disfungsi otak

ini diikuti dengan gangguan pada otot-otot menelan. Pada kasus Tn. S, tidak diangkat

diagnosa keperawatan gangguan menelan, karena hal tersebut hanya bisa diatasi apabila

perfusi jaringan otak dan fungsi otak membaik sepenuhnya, hal yang lebih berbahaya

untuk saat ini adalah resiko terjadinya aspirasi akibat gangguan menelan. Intervensi

yang telah dilakukan untuk mencegah terjadinya aspirasi pada Tn. S adalah dengan

mempuasakan pasien pada hari I hingga kemampuan menelan pasien membaik. Akan

53

tetapi, kondisi Tn. S memburuk dengan tingkat kesadaran somnolen, sehingga

dilakukan pemasangan NGT sebagai jalan untuk memasukkan nutrisi dan obat oral.

Sampai hari ke-3 Tn.S tidak pernah mengalami aspirasi, sehingga masalah keperawatan

tidak menjadi aktual.

Masalah keperawatan selanjutnya adalah resiko jatuh. pada tanggal 23 Desember

2014 didapatkan data keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22/12/2014 pasien jatuh

di kamar mandi, skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa dengan morse fall scale

adalah 85 (resiko jatuh tinggi), pergerakan sendi pasien terbatas, kekuatan otot

ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3,

usia pasien 75 tahun, pasien mengeluh nyeri kepala, kemampuan mendengar pasien

sudah berkurang, pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB

sejak masuk di UGD). Menurut Corwin (2009), pada pasien stroke terjadi sumbatan

pada aliran darah otak, sumbatan ini menyebabkan kurangnnya aliran darah ke otak,

sehingga otak kekurangan O2. Otak untuk beraktifitas juga membutuhkan O2.

Kurangnya O2 menyebabkan otak melakukan metabolisme anaerob yang menyebabkan

penurunan produksi ATP sehingga pasien merasa lemas. Selain itu juga disfungsi otak

juga dapat menyebabkan gangguan pada neuromuskular.

Pada Tn. S untuk mengatasi resiko jatuh telah dilakukan tindakan keperawatan

berupa mempertahankan roda tempat tidur tetap terkunci, memasang pengamanan dan

HE keluarga tentang teknik pencegahan resiko jatuh di rumah. Hinnga hari 3 pasien

tidak pernah jatuh sehingga masalah tidak menjadi aktual dan intervensi dihentikan.

BAB 5

KESIMPULAN

Stroke adalah gangguan aliran darah ke otak akibat oklusi pembuluh darah yang

ditandai dengan penurunan kesadaran, kelemahan otot. Penurunan kesadaran

diakibatkan oleh penurunan suplai O2 ke otak sehingga menimbulkan berbagai masalah

termasung hilangnya kekuatan otot.Pada kasus Tn. S, pasien stroke trombotik sebagai

akibat dari hipertensi dan atrial fibrilasi dan riwayat merokok. Masalah yang muncul

pada kasus Tn. S diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi,

resiko jatuh, dan sindrom defisit perawatan diri. Masalah yang menjadi prioritas adalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi, resiko jatuh dari ketiga

masalah tersebut masalah ketidakefektifan penurunan perfusi serebral teratasi sebagian

yaitu MAP: 96,67 mmHg S: 36,5 0C N: 60x/menit, RR: 17 x/menit SaO2 99%, pasien

kooperatif pasien tidak kejang, sehingga intervensi dilanjutkan. Sedangkan masalah

resiko aspirasi dan resiko jatuh tidak menjadi aktual sehingga intervensi dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ 2009, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, EGC, Jakarta

Hudak, CM dan Gallo, BM 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,

Volume 2, EGC, Jakarta

NANDA 2012, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC,

Jakarta

Smeltzer, SC, Bare, BG, Hinkle, JL & Cheever, KH 2010, Text Book of Medical

Surgical Nursing, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

Smeltzer, SC dan Bare, BG 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2,

EGC, Jakarta

Stilwell, S 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta