55
 QIENBCP LCQYQ NBHN_NHY CQYFCB LIZIPCWCXCB ZCHC Xb. Q HIBGCB QXPDLI XPDE@DXNL+CO QKDW-EDHIPCXI+ZDQX FNZIPXIBQN IEIPGIBA^ HN PYCBG PCWCX NBCZ KCBXCN 1 PYECF QCLNX V QYPC@C^C Hnsusub Dkif= Pycb Pizc Ockupn, Q.Lip.  BNE. 3131313 81370 ZPCLXNL @IKCMCP KCZCBGCB LDEZPIFIBQNO (Z@KL) ZPDGPCE QXYHN ZIBHNHNLCB BIPQ OCLYKXCQ LIZIPCWCXCB YBN_IPQNXCQ CNPKCBGGC 0:38

Laporan Pendahuluan dan laporan kasus Stroke trombotik

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Berisi tentang latar belakang, konsep stroke trombotik (definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi & WOC, penatalaksanaan, pemeriksaan penunjang, konsep asuhan keperawatan), contoh kasus beserta pembahasan.

Citation preview

  • SEMINAR KASUS INDIVIDU

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN STROKE

    TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST HIPERTENSI

    EMERGENCY DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 3

    RUMAH SAKIT X

    SURABAYA

    Disusun Oleh:

    Ryan Reza Falupi, S.Kep.

    NIM. 131313143172

    PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN KOMPREHENSIF (PBLK)

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

    FAKULTAS KEPERAWATAN

    UNIVERSITAS AIRLANGGA

    2014

  • 2

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar Belakang

    Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang

    diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Smeltzer et. al 2010).

    Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah

    (Corwin 2009). Stroke mengacu kepada setiap gangguan neurologik

    mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah

    melalui sistem suplai arteri otak (Price dan Wilson 2006). Jadi stroke

    merupakan masalah medik yang sering dijumpai, gangguan neurologik ini

    sering terjadi secara mendadak dan tidak jarang menyebabkan kematian.

    Berdasarkan data WHO (2010) setiap tahunnya terdapat 15 juta orang

    di seluruh dunia menderita stroke. Diantaranya ditemukan jumlah kematian

    sebanyak 5 juta orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang

    permanen. Penyakit stroke telah menjadi masalah kesehatan yang menjadi 2

    penyebab utama kecacatan pada usia dewasa dan merupakan salah satu

    penyebab terbanyak di dunia. Stroke menduduki urutan ketiga sebagai

    penyebab utama kematian setelah penyakit jantung koroner dan kanker di

    negara-negara berkembang. Negara berkembang juga menyumbang 85,5%

    dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Dua pertiga penderita stroke

    terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta

    korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal

    dalam 12 bulan (WHO, 2006). Data dari Kementerian Kesehatan Republik

    Indonesia (2008) memperlihatkan bahwa stroke merupakan penyebab

    kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih lanjut

    dari data tersebut, permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke nasional

    adalah: rendahnya akan kesadaran faktor risiko stroke, belum optimalnya

    pelayanan stroke, ketaatan terhadap program terapi untuk pencegahan stroke

    ulang yang rendah. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 mendata

    kasus stroke di wilayah perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten

    mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan dan

  • 3

    987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel

    kesehatan masyarakat, hasilnya adalah penyakit stroke merupakan pembunuh

    utama di kalangan perkotaan dan pedesaan. Menurut hasil pengkajian

    mahasiswa program pendidikan profesi ners fakultas keperawatan Universitas

    Airlangga di RSUA periode November 2014 stroke termasuk ke dalam 10

    kasus terbanyak, yaitu sebanyak 3,6%.

    Tanda utama stroke atau cerebrovascular accident (CVA) adalah

    munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologik fokal. Defisit

    tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan

    progresif, atau menetap. Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di

    wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan

    penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau

    kedua mata; bingung mendadak; tersandung selagi berjalan; pusing

    bergoyang; hilangnya keseimbangan atau koordinasi; dan nyeri kepala

    mendadak tanpa kausa yang jelas (Price dan Wilson, 2006).

    Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk

    mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke dapat terjadi tiba tiba,

    umumnya karena pasien tidak mengetahui gejala terjadinya serangan stroke

    dan tidak melakukan upaya yang tepat untuk mengurangi stroke. Upaya untuk

    mengurangi stroke dapat dilakukan dengan olah raga secara teratur, diet

    teratur, perubahan pola hidup. Seorang pasien hipertensi dapat mengurangi

    serangan stroke diperlukan pengetahuan yang cukup tentang cara pengelolaan

    dan perawatan hipertensi yang benar.

    1.2 Tujuan

    1.2.1 Tujuan umum

    Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan

    Stroke dengan pendekatan proses keperawatan.

  • 4

    1.2.2 Tujuan khusus

    1. Mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan

    penunjang, komplikasi, dan penatalaksanaan stroke.

    2. Mengetahui pengkajian pada pasien stroke.

    3. Mengetahi diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke.

    4. Mengetahui rencana keperawatan yang dilkakukan pada pasien stroke.

    5. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien stroke.

  • 5

    BAB 2

    TINJAUAN TEORI

    2.1 Konsep Dasar Penyakit

    2.1.1 Pengertian

    Menurut Smeltzer et. al (2010) stroke adalah kehilangan fungsi otak secara

    mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak.

    Sedangkan menurut Corwin (2009) stroke adalah cedera otak yang berkaitan

    dengan obstruksi aliran darah.

    Dari kedua pendapat di atas dapat disimpulkan bahwa stroke merupakan

    gangguan suplai darah ke otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah.

    2.1.2 Etiologi dan Klasifikasi

    1. Stroke iskemik/infark

    Stroke yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, baik trombus maupun

    embolus sehingga dapat menimbulkan stroke iskemik/infark (Morton 2011).

    1) Stroke trombotik

    Stroke yang terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya

    aterosklerosis dan penyempitan lumen arteri serebri dengan pembentukan

    trombus (Stilwell 2011). Selain hal di atas dapat juga disebabkan oleh

    kelainan darah (polisitemia), peradangan pada arteri (Morton 2011)

    Menurut Gallow (1996) stroke trombotik terbagi menjadi:

    (1) TIA (Transiet Iskemik Attack)

    Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

    sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

    spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

    (2) Stroke involusi

    Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

    neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat

    berjalan 24 jam atau beberapa hari.

  • 6

    (3) Stroke komplit

    Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

    Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan

    TIA berulang.

    2) Stroke embolik

    Stroke embolik dapat dihubungkan dengan adanya hiperkoagulasi dab

    penyumbatan oleh bekuan darah, lemak atau udara. Emboli dapat berasal

    dari trombus yang awalnya berada di jantung dapat terlepas dan mengikuti

    aliran darah dan menyumbat arteri serebri. Penyakit jantung sperti atrial

    fibrilasi, mitral stenosis, serta pembedahan jantung atau vaskuler (Stilwell

    2011)

    2. Stroke hemoragik

    Selain keadaan iskemik otak dapat pula terjadi perdarahan yang disebabkan

    oleh ruptur vaskular serebral secara mendadak. Smeltzer dan Bare (2001)

    membedakan penyebab stroke hemoragik menjadi

    1) Perdarahan intraserebral, akibat hipertensi dan aterosklerosis dengan

    ruptur pembuluh darah

    2) Perdarahan subarachnoid, akibat trauma, aneurisma.

    Faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke (Goldston 2006):

    1. Usia

    2. Hipertensi

    3. Paparan asap roko

    4. Diabetes melitus

    5. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung

    6. Dislipidemia

    7. Diet yang buruk

    8. Obesitas

    9. Hiperkoagulopaty

    10. Inflamasi dan infeksi

  • 7

    2.1.3 Manifestasi klinis

    1. Defisit Motorik

    1) Hemiparese, hemiplegia

    2) Distria (kerusakan otot-otot bicara)

    3) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

    2. Defisit Sensori

    1) Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada

    hemisfer serebri)

    (1) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang

    pandang pada sisi yang sama)

    (2) Diplopia (penglihatan ganda)

    (3) Penurunan ketajaman penglihatan

    2) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

    (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

    3) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

    (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

    3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

    menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

    1) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

    ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

    2) Disorientasi (waktu, tempat, orang)

    3) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek

    dengan tepat)

    4) Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui

    indera)

    5) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan

    ukurannya dan menilai jauhnya

    6) Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

    7) Disorientasi kanan kiri.

  • 8

    4. Defisit Bahasa/Komunikasi

    1) Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola

    bicara yang dapat difahami)dapat berbicara dengan menggunakan respons

    satu kata

    2) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

    untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan

    tidak sadar tentang kesalahan ini)

    3) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu

    berkomunikasi pada setiap tingkat

    4) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

    5) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

    tulisan)

    5. Defisit Intelektual

    1) Kehilangan memori

    2) Rentang perhatian singkat

    3) Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

    4) Penilaian buruk

    5) Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke

    situasi yang lain

    6) Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara

    abstrak

    6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

    1) Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)

    2) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

    3) Penurunan toleransi terhadap stres

    4) Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

    5) Kekacauan mental dan keputusasaan

    6) Menarik diri, isolasi

    7) Depresi

  • 9

    7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

    1) Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial

    kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan

    dan inkontinensia urine.

    2) Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral

    yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan

    kehilangan semua kontrol miksi

    3) Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat

    baik

    4) Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi

    dan imobilitas

    5) Konstipasi dann pengerasan feses

    8. Gangguan Kesadaran

    Selain itu, adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien

    stroke, yakni antara lain :

    1. Manifestasi awal Stroke Trombotik

    1) Hemiparesis

    2) Kehilangan bicara

    3) Parestesia satu sisi tubuh

    2. Manifestasi umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada pasien

    hipertensi:

    1) Nyeri kepala hebat (dibelakang leher)

    2) Vertigo (pusing) / sinkop

    3) Parestesia (sensasi abnormal)

    4) Paralisis

    5) Epistaksis

    6) Perdarahan retina

    3. Penemuan Secara Umum

    1) Nyeri kepala

    2) Muntah

  • 10

    3) Kejang

    4) Perubahan mental

    5) Demam

    6) Perubahan ECG : Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R

    memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan ventrikel

    dan supra ventrikel, takikardi.

    Manifestasi klinik berhubungan dengan penyebabnya

    1) Trombosis : Cenderung berkembang selama tidur atau dalam 1 jam bangun

    tidur, Iskemia secara berangsur-angsur oleh karena itu manifestasi klinik

    berkembang lebih lambat, Kesadaran relatif terpelihara, Tensi naik atau

    hipertensi

    2) Embolisme

    (1) Tidak dapat dilihat pola waktu, tidak berhubungan dengan aktivitas.

    (2) Manifestasi klinis terjadi cepat dalam 10 - 30 detik dan sering kali tanpa

    tanda, tidak nyeri kepala.

    (3) Kemungkinan dapat meningkat cepat

    (4) Kesadaran relatif terpelihara

    (5) Tensi normal

    3) Hemoragik

    (1) Khas terjadi selama aktif, jam kerja

    (2) Sakit kepala berat (bila klien mampu melaporkan gejala)

    (3) Serangan cepat dari hemiplegia komplit, terjadi beberapa menit-1jam

    bentuk umumnya fatal.

    (4) Biasanya menghasilkan kehilangan fungsi permanen secara perlahan,

    rendahnya penyembuhan secara sempurna.

    (5) Cepat terjadi koma

    (6) Kekakuan nuchal (belakang leher)

    2.1.4 Patofisiologi

    1. Stroke trombotik

    Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan

    embolus maka deprivasi oksigen jaringan serebrak mulai terjadi. Deprivasi selama

  • 11

    1 menit dapat menyebabkan gejala reversible seperti kehilangan kesadaran. TIA

    (trancient ischemic attack) sering terjadi sebelum stroke trombotik benar-benar

    terjadi. Devrivasi oksigen dalam periode yang lama dapat menyebabkan nekrosis

    mikroskopis pada neuron. Trombus dalam perjalanannya untuk menimbulkan

    stroke melalui terjadinya iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh

    vaskular yang bersangkutan, kemudian menyebabkan terjadinya edema dan

    kongesti di sekitar area. Keadaan ini dapat berkembang dalam waktu 24 jam atau

    beberapa hari (Morton 2011).

    Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang

    terbentuk dari luar otak. Aterosklerosis seringkali merupakan faktor yang berefek

    pada otak, dimana plak aterosklerosis menyebabkan aliran darah melambat

    (Corwin 2009)

    2. Stroke hemoragik

    Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan

    perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20

    %adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan

    subarachnoid dan perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral biasanya

    timbul karena pecahnya mikroaneurisma ( Berry aneurysm ) akibat hipertensi

    maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang

    otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 400

    mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut

    berupa lipohialinosis, nekrosisfibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.

    Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan

    rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah

    kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya

    membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan

    semakin besar. Elemen - elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade

    iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di

    dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik

    timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis.

    Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar

    permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid.

  • 12

    Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular

    atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

  • 13

    MK: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

    MK: Sindrom defisit perawatan diri

    MK:

    Hambatan

    Mobilitas

    Fisik

    Aterosklerosis,

    Hiperkoagulasi pada

    polisitemia, Arteritis

    Trombosis Cerebral Emboli Cerebral

    Penyakit katub jantung,

    endokarditis, IM,

    disritmia

    Hemoragik Cerebral

    Aneurisma,

    Malformasi

    Arteriovena,

    Ruptur arteriol

    cerebri

    Hipoksia

    MK: Gangguan

    menelan

    WOC Stroke

    Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

    Kerusakan neuromuskular Perdarahan Intra Kranial Penurunan kesadaran

    Transmisi impuls terganggu Darah merembes ke dalam

    parenkim otak

    Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak

    Mobilitas terganggu

    Peningkatan Tekanan Intra Kranial

    Pasien bedrest

    Penekanan lama pada daerah

    ADL punggung dan bokong

    Dibantu

    Suplai nutrisi dan O ke daerah tertekan berkurang

    Resiko Gangguan Integritas Kulit

  • 14

    2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan penunjang stroke menurut Stilwell (2011):

    1. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

    seperti perdarakan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur.

    2. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemik, dan adanya

    infark.

    3. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

    trombosis, emboli serebral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan

    yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial.

    Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya

    proses imflamasi.

    4. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi

    arteriovena (MAV)

    5. EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan

    mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

    6. Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

    daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna

    terdapat pada trombosis serebral.

    7. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

    system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)

    2.1.6 Penatalaksanaan

    1. Stroke trombotik

    Tujuannya adalah untuk perbaikan aliran serebral, pencegahan trombosis

    berulang, perlindungan saraf dan perawatan suportif. Tiga unsur yang paling

    penting untuk area tersebut adalah oksigenasi, glukosa dan suplai darah (Morton

    2011).

  • 15

    Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital

    dengan mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan suction, dan

    pemberian oksigenasi. Selain itu pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat

    penting untuk dilakukan.

    Pemberian antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk

    mencegah terjadinya trombosis dan emboli. Anti platelet perlu untuk mengurangi

    perlengketan platelet dan diberikan dengan tujuan mencegah peristiwa trombotik.

    2. Stroke hemoragik

    Pada stroke hemoragik dapat dilakukan pengendalian hipertensi dan PTIK.

    Metode lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hiperventilasi,

    retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala.

    Pada stroke hemoragik dapat diberikan heparinoid dengan berat molekul

    rendah yang bertujuan untuk menurunkan kecenderungan perdarahan. Heparinoid

    harus diberikan dalam waktu 24 jam sejak gejala awal dan diberikan secara

    intravena.

    2.1.7 Komplikasi

    1. Akibat mobilisasi yang terganggu menimbulkan keadaan yang rentan terhadap

    infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis

    2. Akibat kondisi paralisis dapat menimbulkan nyeri pada daerah punggung,

    dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh

    3. Akibat adanya kerusakan pada otak menimbulkan epilepsy dan TIK

    meningkat

    4. Paralitis illeus

    5. Atrial fibrilasi

    6. Diabetus insipidus

  • 16

    2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

    2.2.1 Pengkajian

    1. Identitas klien

    Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

    pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,

    nomor register, diagnose medis.

    2. Riwayat Kesehatan

    1) Keluhan utama : Yang sering muncul adalah kelemahan anggota gerak

    sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan

    tingkat kesadaran.

    2) Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke hemoragik seringkali

    berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien sedang melakukan

    aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

    sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

    gangguan fungsi otak yang lain

    3) Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

    penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

    lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

    adiktif, kegemukan.

    4) Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang

    menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

    5) Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.

    Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

    keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

    stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.

  • 17

    3. Pemeriksaan fisik (B1-B6)

    Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara

    kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara,

    dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.

    1) Breath (B1)

    Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

    penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pada

    auskultasi ditemukan adanya bunyi napas tambahan, seperti : ronkhi pada

    klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

    menurun dimana sering ditemukan pada pasien stroke yang mengalami

    penurunan kesadaran koma.

    Pada pasien dengan kesadaran compos mentis, pada saat inspeksi tidak

    ditemukan adanya kelainan. Palpasi dan auskultasi tidak terdapat

    kelainan/masalah.

    2) Blood (B2)

    Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan darah

    biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif dimana

    ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg.

    3) Brain (B3)

    Stroke menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis bergantung pada

    lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

    perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

    Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat

    kesadaran sangat penting pada pasien stroke untuk mendeteksi disfungsi

  • 18

    persarafan. Pemeriksaan fungsi serebri juga harus dilalukan meliputi status

    mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer.

    Pemeriksaan saraf cranial meliputi saraf I sampai dengan saraf XII.

    Pemeriksaan system motorik, pemeriksaan reflex, pemeriksaan gerakan

    involunter dan pemeriksaan system sensorik.

    4) Bladder (B4)

    Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

    karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

    ketidakmampuan mengguanakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan

    postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau

    berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan

    teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan

    neurologis luas.

    5) Bowel (B5)

    Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

    dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan

    peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

    pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

    penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

    menunjukkan kerusakan neurologis luas.

    6) Bone (B6)

    Sering didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi apada

    sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh

    adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak

  • 19

    pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Kaji juga tanda

    dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas

    karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia.

    2.2.2 Diagnosa Keperawatan

    1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya

    penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)

    2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

    perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral

    3. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

    4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kerusakan

    neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

    5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

    neuromuscular, kerusakan sentral bicara

    6. Sindrim defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, gangguan

    neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi,

    nyeri, kerusakan persepsi

    7. Risiko cedera berhubungan dengan gerakan yang tidak terkontrol selama

    penurunan kesadaran

    .

  • 20

    2.2.3 Intervensi Keperawatan

    No Diagnosa

    keperawatan

    Tujuan dan kriteria

    hasil

    Intervensi

    Keperawatan

    1 Ketidakefektifan

    bersihan jalan nafas

    b.d. penumpukan

    sputum (karena

    kelemahan,

    hilangnya refleks

    batuk)

    Pasien mampu

    mempertahankan jalan

    nafas yang paten.

    Kriteria hasil :

    a. Bunyi nafas vesikuler

    b. RR normal c. Tidak ada tanda-

    tanda sianosis dan

    pucat

    d. Tidak ada sputum

    1 Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan

    dgn masalah keperawatan lain)

    2 Lakukan penghisapan lendIr dan pasang OPA jika kesadaran menurun

    3 Auskultasi bunyi nafas 4 Ukur tanda-tanda vital 5 Bila sudah memungkinkan lakukan

    fisioterapi dada dan latihan nafas

    dalam

    6 Kolaborasi: Pemberian oksigen Laboratorium : Analisa gas darah,

    darah lengkap dll

    Pemberian obat sesuai kebutuhan 2 Ketidakefektifan

    perfusi jaringan

    serebral b.d. adanya

    perdarahan, edema

    atau oklusi

    pembuluh darah

    serebral

    Perfusi serebral

    membaik

    Kriteria hasil :

    1) Tingkat kesadaran membaik (GCS

    meningkat)

    2) fungsi kognitif, memori dan

    motorik membaik

    3) TIK normal 4) Tanda-tanda vital

    stabil

    5) Tidak ada tanda perburukan

    neurologis

    1) Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala

    tempat tidur 15-30 derajat

    2) Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb

    3) Pertahankan ligkungan yang nyaman 4) Hindari fleksi leher untuk mengurangi

    resiko jugular

    5) Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa

    respon pupil dll

    6) Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien)

    7) Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

    8) Kolaborasi: (1) Beri oksigen sesuai indikasi (2) Laboratorium: AGD, gula darah dll (3) Penberian terapi sesuai pesanan (4) CT scan kepala untuk diagnosa dan

    monitoring

    3 Gangguan menelan

    berhubungan

    dengan kerusakan

    neruromuskuler

    1) Monitor tingkat kesadaran 2) Monitor status paru-paru 3) Monitor jalan nafas 4) Posisikan 900 /semaksimal mungkin 5) Berikan makan dalam jumlah sedikit 6) Cek ngt sebelum memberikan

    makanan

    7) Hindari memberikan makan bila masih

  • 21

    banyak

    8) Siapkan peralatan suksion k/p 9) Tawarkan makanan atau cairan yang

    dapat dibentuk menjadi bolus sebelum

    ditelan

    10) Potong makanan kecil-kecil 11) Gerus obat sebelum diberikan 12) Atur posisi kepala 30-450 setelah

    makan

    13) Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

    14) Monitor tanda dan gejala aspirasi 15) Ajarkan klien dan keluarga cara

    memberikan makanan

    16) Monitor BB 17) Berikan perawatan mulut 18) Monitor hidrasi tubuh 19) Bantu untuk mempertahankan intake

    kalori dan cairan

    20) Cek mulut adakah sisa makanan 21) Berikan makanan yang lunak.

    4 Hambatan mobilitas

    fisik b.d. kerusakan

    neuromuskuler,

    kelemahan,

    hemiparese

    Pasien

    mendemonstrasikan

    mobilisasi aktif

    Kriteria hasil :

    1) Tidak ada kontraktur atau foot

    drop

    2) Kontraksi otot membaik

    3) Mobilisasi bertahap

    1) Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien

    2) Pantau kekuatan otot 3) Rubah posisi tiap 2 jan 4) Pasang trochanter roll pada daerah

    yang lemah

    5) Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil

    6) Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien

    7) Kolaborasi: fisioterapi

    5 Hambatan

    komunikasi verbal

    b.d. kerusakan

    neuromuscular,

    kerusakan sentral

    bicara

    Komunikasi dapat

    berjalan dengan baik

    Kriteria hasil :

    1) Klien dapat mengekspresikan

    perasaan

    2) Memahami maksud dan pembicaraan

    orang lain

    3) Pembicaraan pasien dapat dipahami

    1) Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi

    isyarat non verbal

    2) Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu

    diulang

    3) dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara

    4) Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara

    5) Latih otot bicara secara optimal 6) Libatkan keluarga dalam melatih

    komunikasi verbal pada pasien

    7) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

    6 Sindrom defisti

    perawatan diri b.d.

    Kemampuan merawat

    diri meningkat

    1) Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

  • 22

    kelemahan,

    gangguan

    neuromuscular,

    kekuatan otot

    menurun,

    penurunan

    koordinasi otot,

    depresi, nyeri,

    kerusakan persepsi

    Kriteria hasil :

    - Mendemonstrasikan

    perubahan pola hidup

    untuk memenuhi

    kebutuhan hidup

    sehari-hari

    - Melakukan perawatan

    diri sesuai kemampuan

    - Mengidentifikasi dan

    memanfaatkan sumber

    bantuan

    2) Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja

    3) Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri

    4) Libatkan keluarga dalam membantu klien

    5) Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan

    6) Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7) Kolaborasi: pasang DC jika perlu,

    konsultasi dengan ahli okupasi atau

    fisioterapi

    7 Risiko cedera b.d.

    gerakan yang tidak

    terkontrol selama

    penurunan

    kesadaran

    Klien terhindar dari

    cedera selama

    perawatan

    Kriteria hasil :

    a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma

    dan komplikasi lain

    1) Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien

    2) Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak

    3) Hindari restrain kecuali terpaksa 4) Pertahankan bedrest selama fase akut 5) Beri pengaman di samping tempat

    tidur

    6) Libatkan keluarga dalam perawatan 7) Kolaborasi: pemberian obat sesuai

    indikasi (diazepam, dilantin dll)

  • 23

    BAB 3

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

    DENGAN STROKE TROMBOTIK+AF SLOW-MODERATE+POST

    HIPERTENSI EMERGENCY

    3.1 Pengkajian

    Tgl/jam MRS UGD : 23-12-2014/ 12.30 WIB

    Pasien pindah ke IRNA Lantai 3 jam :15.20 WIB

    Tgl/jam Pengkajian : 23-12-2014/ 15.30

    No. Reg : xxxxxxx

    IDENTITAS

    1. Nama pasien : Tn. S

    2. Umur : 75 tahun

    3. Jenis kelamin : Laki-laki

    4. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

    5. Agama : Islam

    6. Pendidikan : SMA

    7. Pekerjaan : PNS

    8. Alamat : xxxx

    9. Sumber biaya : BPJS

    10. Diagnosa kerja : Stroke Trombotik + AF Slow Moderate + Post Hipertensi

    Emergency

    KELUHAN UTAMA

    1. Keluhan Utama :

    Pasien mengeluh nyeri kepala

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

    1. Riwayat penyakit sekarang :

    Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB

    pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan lemas, pasien kemudian tidur.

    Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam 16.00 WIB tetapi pasien

  • 24

    tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali mencoba untuk

    membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar mandi

    pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa

    bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian

    dibawa ke RS X jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS:

    E4V5M6. TD 163/74 mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%. Di

    UGD pasien diposisikan head up 300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3

    lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian

    pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba pada pukul 15.30 WIB, dengan

    keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien terpasang O2 nasal 3 lpm,

    infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via syringe pump.

    RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

    1. Pernal dirawat : ya tidak kapan : 6 bulan yang lalu

    Diagnosa : GEA

    2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya tidak jenis : -

    3. Riwayat alergi

    Obat : ya tidak jenis : -

    Makanan : ya tidak jenis : -

    Lain-lain : ya tidak jenis

    4. Riwayat operasi : ya tidak

    5. Lain-lain :

    RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

    Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

    jantung, hipertensi, dan DM

    PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

    Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :

    Alkohol ya tidak

    Keterangan ...............................................................................

    Masalah

    Keperawatan :

    Tidak ada masalah

    keperawatan

  • 25

    Merokok ya tidak

    Keterangan: Sejak berumur 20 tahun dan tidak pernah merokok lagi sejak 1 tahun

    yang lalu

    Obat ya tidak

    Keterangan ...............................................................................

    Olahraga ya tidak

    Keterangan ...............................................................................

    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

    1. Tanda-tanda vital

    S : 36,6oC N : 80x/menit TD : 170/80 mmHg RR: 20 x/menit

    Kesadaran Komposmentis Apatis Somnolen Sopor Koma

    2. Sistem Pernafasan

    1) RR : 20 x/menit

    2) Keluhan : Sesak

    Nyeri waktu nafas Orthopnea

    Batuk : Produktif Tidak produktif.

    3) Penggunaan otot bantu nafas :

    Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

    4) PCH ya tidak

    5) Irama nafas Teratur Tidak teratur

    6) Friction rub : Tidak ada

    7) Pola nafas Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes Biot

    8) Suara nafas Vesikuler Bronkovesikuler Tracheal

    Bronchial Ronchi Wheezing

    Crackles

    9) Alat bantu nafas Ya Tidak

    Jenis : kanul nasal Flow : 3 lpm

    10) Penggunaan WSD : Tidak ada penggunaan WSD

    11) Tracheostomy : ya tidak

    12) Lain-lain :

    Tidak ada.

    Masalah Keperawatan:

    Tidak ada masalah

    keperawatan

  • 26

    3. Sistem kardiovaskuler

    1) TD : 170/80 mmHg Nadi : 80x/menit

    2) Keluhan nyeri dada Ya Tidak

    3) Irama jantung Reguler Irreguler

    4) Suara jantung Normal (S1/S2 tunggal) Murmur

    Gallop Lain-lain

    5) Ictus Cordis : Tidak ada

    6) CRT :

  • 27

    5. Sistem Perkemihan

    a. Kebersihan genetalia Bersih Kotor tidak

    b. Sekret Ada Tidak dilakukan

    c. Ulkus Nokturi Ada Tidak pengkajian

    d. Kebersihan meatus uretra Bersih Kotor

    e. Keluhan kencing Ada Tidak

    f. Kemampuan berkemih

    Spontan alat bantu, sebutkan : ..

    g. Produksi urine : pasien belum kencing sejak MRS

    h. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak

    Nyeri tekan Ya Tidak

    i. Intake cairan Oral : pasien belum pernah minum hari ini cc/ hari

    j. Lain-lain

    Pasien mendapatkan infus PZ 1000/24 jam, saat ini menetes flash I sejak

    jam 12.30.

    6. Sistem Pencernaan

    a. TB : 168 cm BB : 70 kg, BB sebelum sakit : 70 kg

    b. IMT : 24,82 Interpretasi: normal

    c. Mulut Bersih Kotor Berbau

    d. Membran mukosa Lembab Kering Stomatitis

    e. Tenggorokan Sakit menelan kesulitan menelan

    Pembesaran tonsil Nyeri tekan

    Tidak ada masalah

    f. Abdomen Tegang Kembung Ascites normal

    Nyeri tekan Ya Tidak

    Luka operasi Ada Tidak

    Drain Ada Tidak

    g. Peristaltik : 15x/ menit

    h. BAB : 1 x/ hari Terakhir tanggal 22 Desember 2014

    Konsistensi Keras Lunak Cair Lendir/ darah

    i. Diet Padat Lunak Cair

    Masalah Keperawatan :

    Resiko aspirasi

  • 28

    j. Diet khusus :

    Tidak ada

    k. Nafsu makan Baik Menurun

    l. Porsi makan Habis Tidak Keterangan :

    Lain-lain :

    Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya pasien

    makan 3x/hari porsi 1 piring dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien belum makan

    dan minum sedikitpun. Saat ditanya apakah nafsu makan pasien menurun karena

    kesulitan menelan pasien menganggukkan kepala.

    7. Sistem penglihatan

    a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

    OD OS

    Visus

    Palpebra

    Conjungtiva

    Kornea

    BMD

    Pupil

    Iris

    Lensa

    TIO

    b. Keluhan nyeri : ya tidak

    c. Luka operasi Ada Tidak

    Tidak terkaji

    Masalah Keperawatan

    Tidak ada masalah

    keperawatan

    Pasien belum makan hari

    ini

  • 29

    8. Sistem Pendengaran

    1) Pengkajian segmen anterior dan posterior

    OD OS

    Auricula

    MAE

    Membran tymphani

    Rhinne

    Weber

    Swabach

    2) Tes audiometri

    Pasien tidak dilakukan tes audiometri

    3) Keluhan nyeri : ya tidak

    4) Luka operasi Ada Tidak

    5) Alat bantu dengar: Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar

    6) Lain-lain:

    Keluarga pasien mengatakan fungsi pendengaran pasien menurun.

    9. Sistem Muskuloskeletal

    1) Pergerakan sendi Bebas Terbatas

    2) Kekuatan otot

    3) Kelainan ekstremitas Ya Tidak

    4) Kelainan tulang belakang Ya Tidak

    Frankel : .

    5) Fraktur Ya Tidak

    Jenis : .

    6) Traksi Ya Tidak

    7) Penggunaan Spalk/ gips Ya Tidak

    8) Keluhan Nyeri Ya Tidak

    Tidak terkaji

    Masalah

    Keperawatan:

    Tidak ada masalah

    keperawatan

    4

    3

    4

    3

    Masalah

    Keperawatan:

    Resiko jatuh

  • 30

    9) Sirkulasi perifer : baik

    10) Kompartemen sindrom Ya Tidak

    11) Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi

    normal

    12) Turgor Baik Kurang Jelek

    13) Luka operasi Ada Tidak

    Drain Ada Tidak

    14) ROM :

    15) POD :

    16) Cardinal Sign :

    10. Sistem integumen

    1) Penilaian resiko dekubitus

    Aspek yang

    dinilai

    Kriteria penilaian Nilai

    1 2 3 4

    Persepsi

    sensori

    Terbatas

    sepenuhnya

    Sangat

    terbatas

    Keterbatasan

    ringan

    Tidak ada

    gangguan 3

    Kelembaban

    Terus menerus

    basah

    Sangat

    lembab

    Kadang kadang

    basah

    Jarang

    basah 4

    Aktivitas Bedfast chairfast Kadang

    kadang jalan

    Lebih

    sering

    jalan

    1

    Mobilisasi Immobile

    sepenuhnya

    Sangat

    terbatas

    Keterbatasan

    ringan

    Tidak ada

    keterbatas

    an

    1

    Nutrisi Sangat

    buruk

    Kemungki

    nan tidak

    adekuat

    adekuat Sangat

    baik 4

    Gesekan dan

    pergeseran bermasalah

    Potensial

    bermasalah

    Tidak

    menimbulka

    n masalah

    3

    Note : pasien dengan total nilai < 16 maka dapat

    dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus

    (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less

    = high risk)

    Total

    nilai 16

    Skor 16 interpretasi: resiko rendah dekibitus

    2) Warna : coklat

    3) Pitting edema : Tidak ada pitting edeme

    4) Eskoriasis Ya Tidak

    Tidak terkaji

  • 31

    5) Psoriasis Ya Tidak

    6) Pruritus Ya Tidak

    7) Urtikaria Ya Tidak

    8) Lain-lain -

    11. Sistem Endokrin

    1) Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak

    2) Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak

    3) Hipoglikemi Ya Tidak

    4) Hiperglikemi Ya Tidak

    5) kondisi kaki DM

    Luka Gangren : Ya Tidak

    Infeksi Ya Tidak

    Riwayat luka sebelumnya Ya Tidak

    Riwayat amputasi sebelumnya Ya Tidak

    6) Lain-lain: tidak ada

    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

    1) Persepsi klien terhadap penyakitnya

    Tidak dapat terkaji

    2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya

    Diam Gelisah Tegang Marah/ menangis

    3) Reaksi saat interaksi

    Kooperatif Tidak kooperatif Curiga

    4) Gangguan konsep diri

    Tidak terkaji

    PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

    1) Kebersihan diri

    Mulut tampak kotor, terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah.

    2) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan

    Mandi

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Masalah Keperawatan:

    Tidak ada masalah keperawatan

    Masalah Keperawatan:

    Tidak ada masalah

    keperawatan

    Masalah

    Keperawatan:

    Tidak ada masalah

    keperawatan

    Tidak terkaji

  • 32

    Ganti pakaian

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Keramas

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Sikat gigi

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Memotong kuku

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Berhias

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    Makan

    Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

    .

    PENGKAJIAN SPIRITUAL

    1) Kebiasaan beribadah

    Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

    Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

    2) Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah

    Pasien dituntun untuk berdoa oleh keluarganya.

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Hasil CT Scan Kepala tanggal 23 Desember 2014

    Tampak area hypodense berbatas relatif kurang tegas di frontal lobe kanan

    yang tidak tampak menyebabkan retraksi cornu anterior ventrikel lateralis

    kanan di dekatnya, lokasi pada cabang a. Cerebri media-cerebri anterior.

    Mengarah pada subacute watershed infarction pada cabang a. Cerebri media-

    Masalah Keperawatan:

    Tidak ada masalah

    keperawatan

    Masalah Keperawatan:

    Syndrome defisit

    perawatan diri

  • 33

    cerebri anterior kanan. Tidak tampak hyperdense lesion yang jelas di brain

    parenchym.

    Temuan hyperdensity pada vermis di CT scan kepala sebelumnya tanggal 3

    Februari 2014, tampak berkurang densitasnya pada CT Scan saat ini, namun

    masih tampak dilatasi sistem ventrikel (lateralis kanan kiri, ventrikel 3 dan 4)

    dengan bagian yang menyempit di level yang lebih inferior dari V4. Pons Baik.

    Orbita dan kedua N optikus baik. Cerebellum tidak menunjukkan tanda

    perdarahan. Sinus paranalisis: tampak fluid density dengan airfluid di level

    sinus maksillaris kanan. Cullulae mastoid baik. Calvaria baik.

  • 34

    Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 23 Desember 2014

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

    Kimia Klinik

    Fungsi hati

    SGOT 12,5 u/L

    SGPT 11,5 u/L

    0-50

    0-50

    Fungsi ginjal BUN 11,2 mg/dl

    Kreatinin 1,2 mg/dl

    8-18

    0,62-1,1

    Elektrolit Na 145 mmol/L

    K 3,5 mmol/L

    Cl 107 mm/L

    136-145

    3,5-5,1

    97-111

    Pemeriksaan BGA

    Jenis

    Pemeriksaan

    Tanggal

    23-12-2014 24-12-2014 25-12-2014

    BGA

    pH

    PCO2

    PO2

    HCO3

    SaO2

    TCO2

    AaDO2

    7,44

    37 mmHg

    184 mmol/L

    24,9 mmol/L

    96 %

    26,1 mmol/L

    238,4 mmHq

    7,35

    45,7 mmHg

    201,2 mmol/L

    25,4 mmol/L

    99,3 %

    26,9 mmol/L

    7,37

    47 mmHg

    143 mmol/L

    26,7 mmol/L

    95 %

    28,1 mmol/L

    519,4 mmHq

    Interpretasi Normal

    Asidosis

    respiratorik

    tidak

    terkompensasi

    Asidosis

    respiratorik

    terkompensasi

    Pemeriksaan hematologi tanggal 23 Desember 2014

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

    HGB

    RBC

    HCT

    WBC

    PLT

    14 g/dL

    4,65 10^6/uL

    40%

    9,55 10^3/uL

    272 10^3/uL

    13,2-17,3

    4,4-5,9

    40-52

    3,8-10,6

    150-440

    Pemeriksaan EKG tanggal 24 Desember 2014

    Irama irreguler, tidak ditemukan gelombang P, bentuk garis QRS (T)

    abnormal, konsisten dengan infark anteroseptal

  • 35

    TERAPI

    Tanggal 23/12/2014 di UGD RSUA

    - Infus PZ 14 tpm (1000 cc/24 jam) flash I - Nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam - O2 nasal 3 lpm - Alinamin F 25 mg - ASA 100 mg - Citicolin 500 mg IV

    Surabaya, 23 Desember 2014

    Perawat

    Ryan Reza Falupi, S.Kep

  • 36

    PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL SCALE

    No Resiko Skor

    Skor Hari Perawatan Ke 1

    Tgl

    23/12

    /2014

    2

    Tgl

    24/12

    /2014

    3

    Tgl

    24/12

    /2014

    4

    Tgl

    .......

    ..

    5

    Tgl

    .........

    6

    Tgl

    .........

    7

    Tgl

    .........

    8

    Tgl

    .........

    9

    Tgl

    .........

    10

    Tgl

    .........

    1 Mempunyai riwayat jatuh baru dalam 3

    bulan terakhir

    Tidak

    Ya

    0

    20

    20 20 20

    2 Diagnoses sekunder >1 Tidak

    Ya

    0

    25

    25 25 25

    3 Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu

    perawat

    Menyangga/tongkat walker/treepot/kursi

    roda

    Mencengkram furniture

    0

    15

    30

    0 0 0

    4 Terpasanag IV line pemberian anti

    koagulan

    (heparin)/obat lain

    yang mempunyai efek

    samping jatuh

    Tidak

    Ya

    0

    20

    20 20 20

    5 Cara berjalan/berpindah

    Normal/bedrest/immobilisasi

    Kelelahan dan lemah

    Keterbatasan/terganggu

    0

    10

    20

    20 20 20

    6 Status mental Normal/ sesuai

    kemampuan diri

    Penurunan kesadaran

    0

    15 0 15 15

    TOTAL SKOR 85 90 90

    Nama dan Paraf Petugas

    yang Melakukan Penilaian

    Reza Reza Reza

    Hasil: Resiko tinggi jatuh

    Keterangan:

    Format resiko:

    1. Skor >51 resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh resiko tinggi 2. Skor 25-50 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar

    Skor 0-14 tidak beresiko, perawatan yang baik

  • 37

    3.2 Analisa Data dan Prioritas Diagnosa keperawatan

    3.2.1 Analisa data

    No Tanggal/jam Data Etiologi Masalah

    1 23 Desember

    2014/19.00

    DS:

    - Keluarga pasien mengatakan 1 tahun

    yang lalu pasien pernah

    tiba-tiba pingsan saat

    sedang bekerja di sawah,

    dan sejak saat itu pasien

    sering tiba-tiba pingsan

    dan mengeluh sakit

    kepala. Pasien pernah

    kontrol ke poli saraf

    RSUD X dan hasil

    pemeriksaan

    menunjukan ada

    sumbatan di pembuluh

    darah otak.

    - Keluarga pasien mengatakan pasien sejak

    tadi pagi selalu

    mengantuk saat

    dibangunkan beberapa

    saat tertidur kembali

    DO:

    - Saat ditanya apakah pasien merasa sakit

    kepala, pasien

    menganggukan kepala

    - kekuatan otot ekstremitas atas kanan

    dan kiri 4, kekuatan otot

    ekstremitas bawah kanan

    dan kiri 3

    - TD 170/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:

    20x/menit

    - Hasil CT Scan tanggal 23 Desember 2013

    pasien menderita stroke

    trombotik

    Oklusi pembuluh

    darah di otak

    Stroke trombotik

    Suplai O2 ke otak

    menurun

    Otak mengalami

    hipoksia

    Ketidakefektifan

    perfusi jaringan

    serebral

    2 23 Desember

    2014

    DS:

    Keluarga pasien mengatakan

    sejak tadi pagi pasien belum

    mandi

    Oklusi pembuluh

    darah di otak

    Stroke trombotik

    Sindrom defisit

    perawatan diri

  • 38

    DO:

    - Pergerakan sendi terbatas

    - kekuatan otot ekstremitas atas kanan

    dan kiri 4, kekuatan otot

    ekstremitas bawah kanan

    dan kiri 3

    Suplai O2 ke otak

    menurun

    Metabolisme

    anaerob di otak

    Produksi ATP

    berkurang

    Energi berkurang

    Lemah

    Penurunan

    kekuatan otot

    Hambatan

    mobilitas

    3 23 Desember

    2014

    DS:

    Keluarga pasien mengatakan

    pada tanggal 22/12/2014

    pasien jatuh di kamar mandi

    DO:

    - Skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa

    dengan morse fall scale

    adalah 85 (resiko jatuh

    tinggi)

    - Pergerakan sendi terbatas

    - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan

    dan kiri 4, kekuatan otot

    ekstremitas bawah kanan

    dan kiri 3

    - Usia pasien 75 tahun - Pasien mengeluh nyeri

    kepala

    - Kemampuan mendengar pasien sudah berkurang

    - Pasien menderita penyakit vaskular stroke

    trombotik

    - Pasien mendapat terapi antihipertensi

    (nicardipine 0,5

    mcg/kgBB sejak masuk

    Suplai O2 ke otak

    menurun

    Metabolisme

    anaerob di otak

    Produksi ATP

    berkurang

    Energi berkurang

    Lemah

    Penurunan

    kekuatan otot

    Resiko jatuh

  • 39

    di UGD)

    4 23 Desember

    2014

    DS:

    - Keluarga pasien mengatakan sejak tadi

    pagi pasien belum

    makan, pasien kesulitan

    menelan

    - Keluarga pasien mengatakan nafsu

    makan pasien menurun,

    biasanya pasien makan

    3x/hari porsi 1 piring

    dihabiskan, akan tetapi

    hari ini pasien belum

    makan dan minum

    sedikitpun.

    DO:

    - Kemampuan menelan menurun

    - Saat ditanya apakah nafsu makan pasien

    menurun karena

    kesulitan menelan pasien

    mejawab ya.

    Oklusi pembuluh

    darah di otak

    Stroke trombotik

    Suplai O2 ke otak

    menurun

    Gangguan pada

    brainsterm

    Kemampuan

    menelan menurun

    Resiko aspirasi

  • 40

    3.2.2 Prioritas diagnosa keperawatan

    1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d oklusi pembuluh darah

    2. Resiko aspirasi b.d kesulitan menelan

    3. Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot

    4. Syndrome defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik

  • 41

    3.2.3 Intervensi Keperawatan

    No Diagnosa

    keperawatan

    Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

    Keperawatan

    1 Ketidakefektifan

    perfusi jaringan

    serebral

    berhubungan

    dengan oklusi

    pembuluh darah

    NOC:

    Status Neurologis,Perfusi

    jaringan serebral

    Tujuan : Setelah dilakukan

    asuhan keperawatan

    selama 3x24 jam, perfusi

    jaringan serebral membaik

    dengan kriteria hasil:

    1. Keadaan umum pasien baik

    2. Pasien tidak mengalami penurunan

    kesadaran

    3. Kooperatif saat diberikan tindakan

    keperawatan

    4. Tekanan darah sistole 100-130 mmHg,

    tekanan darah diastole

    60-105 mHg / MAP

    70-105

    5. Pasien tidak kejang 6. Pasien tidak sakit

    kepala

    7. Pupil isokor 8. SaO2 95-100%

    NIC:

    Pemantauan status neurologis,

    Peningkatan perfusi serebral

    1. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 30 derajat

    2. Monitor TD, N, Suhu, RR, SaO2 tiap 3 jam menit

    3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral

    o Penurunan kesadaran o Gelisah o MAP o Nyeri kepala o Penurunan kesadaran o Perbedaan ukuran pupil o Bradikardi o Kejang

    4. Monitor reaksi pupil 5. Pertahankan pemberian O2 3 lpm 6. Kolaborasi dalam pemberian obat

    antikoagulan

    7. Kolaborasi pemberian manitol jika terjadi udem serebri

    2 Resiko aspirasi

    berhubungan

    dengan kesulitan

    menelan

    NOC:

    Status pernapasan:

    ventilasi

    Pencegahan aspirasi,

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan 3x24 jam

    pasien tidak mengalami

    aspirasi.

    Kriteria hasil:

    - Pasien mampu menelan tanpa terjadi

    aspirasi

    - Jalan napas paten dan suara napas bersih/

    vesikuler

    NIC: Pencegahan aspirasi

    1. Puasakan pasien 2. Monitor tingkat kesadaran 3. Monitor suara dan patensi jalan napas 4. Lakukan pemasangan NGT bila

    kemampuan menelan tidak membaik

    5. Hindari memberikan makan bila masih banyak

    6. Gerus obat sebelum diberikan 7. Atur posisi kepala 30-450 setelah makan 8. Berikan perawatan mulut

  • 42

    3 Resiko jatuh

    berhubungan

    dengan

    penurunan

    kekuatan otot.

    NOC:

    Perilaku pencegahan

    jatuh, pengetahuan:

    pencegahan jatuh,

    kejadian jatuh

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selama 3x24

    jam resiko jatuh tidak

    menjadi aktual.

    Kriteria hasil:

    - Pasien tidak jatuh - Roda tempat tidur

    tetap terkunci

    - Pengaman tempat tidur terpasang

    - Label penanda resiko jatuh terpasang

    - Lingkungan tetap terang

    - Keluarga pasien mengetahui teknik

    mencegah pasien jatuh

    di rumah:

    Jaga agar lantai tetap kering, jika

    basah segera

    keringkan

    Sediakan keset di depan pintu kamar

    mandi

    Selama pasien sakit, bantu pasien

    jika ingin

    berpindah

    NIC:

    Manajemen lingkungan: keamanan,

    identifikasi faktor resiko.

    1. Pertahankan roda tempat tidur tetap terkunci

    2. Pasang pengaman tempat tidur 3. Beri label warna kuning di gelang

    identitas pasien

    4. Beri penanda resiko pasien jatuh di tempat tidur pasien

    5. Bantu pasien saat ambulasi 6. Instruksikan pasien mencari bantuan jika

    ingin ambulasi di tempat tidur

    7. Pertahankan lingkungan tetap terang, 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai

    teknik untuk mencegah pasien jatuh di

    rumah:

    - Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

    - Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

    - Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

    4 Sindrom defisit

    perawatan diri

    berhubungan

    dengan

    hambatan

    mobilitas

    NOC:

    Self Care assistance :

    ADLs

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan setiap 3x24

    jam kebutuhan ADL

    pasien terpenuhi.

    Kriteria hasil:

    - Pasien terbebas dari bau badan

    - Pasien menyatakan kenyamanan

    NIC:

    Self Care assistance : ADLs

    1. Bantu ADL sampai mampu mandiri. 2. Latih klien untuk mandiri jika

    memungkinkan.

    3. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan

    klien sehari-hari

    4. Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

    5. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

    6. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

  • 43

    - ADL pasien terpenuhi bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

  • 44

    3.4 Implementasi dan Evaluasi

    Diagnosa

    Keperawatan Selasa, 23/12/2014 Rabu, 24/12/2014 Kamis, 25/12/2014

    1. Ketidakefektifan perfusi

    jaringan

    serebral b.d

    oklusi

    pembuluh darah

    DS:

    - Keluarga pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pasien pernah tiba-tiba

    pingsan saat sedang bekerja di sawah,

    dan sejak saat itu pasien sering tiba-

    tiba pingsan dan mengeluh sakit

    kepala. Pasien pernah kontrol ke poli

    saraf RSUD X dan hasil pemeriksaan

    menunjukan ada sumbatan di

    pembuluh darah otak.

    - Keluarga pasien mengatakan pasien sejak tadi pagi selalu mengantuk saat

    dibangunkan beberapa saat tertidur

    kembali

    DO:

    - Saat ditanya apakah pasien merasa sakit kepala, pasien menganggukan

    kepala

    - kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas

    bawah kanan dan kiri 3

    - TD 170/80 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit

    - Hasil CT Scan tanggal 23 Desember 2014 pasien menderita stroke

    trombotik

    Data Subjektif :

    - Keluarga pasien mengatakan pasien lebih banyak tidur, pasien tidak

    gelisah

    Data Objektif :

    - Tingkat kesadaran: somnolen - Keadaan umum lemah, GCS

    E3V3M4

    - TD: 125/63 mmHg, N: 64 x/menit, S: 36,6

    0C RR: 19 x/menit, SaO2

    97% (O2 masker 8 lpm), MAP:

    83,67 mmHg

    - Pasien tidak kejang

    Data Subjektif :

    -

    Data Objektif :

    - Tingkat kesadaran: somnolen - Keadaan umum lemah, GCS

    E3V1M6

    - TD: 168/75 mmHg, N: 75 x/menit, S: 37,5

    0C RR: 24

    x/menit, MAP: 106 mmHg,

    SaO2 99% (O2 masker 8 lpm)

    - Pasien tidak kejang

    Implementasi :

    15.30 Mempertahankan posisi head up

    300

    15.30 Mempertahankan pemberian O2

    nasal 3 lpm

    16.00 Memberikan bisoprolol 1,25 mg

    Implementasi :

    08.10 Memberikan injeksi Ranitidine

    50 mg IV, Antrain 500 mg IV,

    citicoline 500 mg IV, drip

    Alinamin F 25 mg dalam 100 cc

    PZ IV,

    Implementasi :

    08.00 Memberikan injeksi

    Ranitidine 50 mg IV,

    Alinamin F 25 mg IV,

    Antrain 500 mg IV,

    citicoline 500 mg IV,

  • 45

    P.O

    19.00 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, GCS,

    TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

    umum lemah, tingkat kesadaran:

    apatis, TD 100//55 mmHg, N:

    44x/menit, RR: 29x/menit SpO2

    94%, pasien tampak gelisah.

    Pasien tidak terpasang O2. Pasien

    tidak kooperatif.

    19.00 Memberikan kembali O2 nasal 3

    lpm

    19.03 Memasang bedside monitor

    19.05 Mengganti O2 nasal 3 lpm dengan

    O2 NRM 12

    19.05 Meminta keluarga terdekat pasien

    untuk memberikan dukungan

    psikologis kepada pasien

    19.15 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

    SpO2. Hasil: keadaan umum pasien

    lemah, tingkat kesadaran apatis,

    TD 105//55 mmHg, N: 50x/menit,

    RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien

    masih gelisah. Pasien tidak

    kooperatif.

    19.30 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

    SpO2. Hasil: keadaan umum

    lemah, tingkat kesadaran apatis,

    TD 105//55 mmHg, N: 59x/menit,

    RR: 27 x/menit, SpO2 97%, pasien

    masih gelisah.

    19.45 Mengobservasi keadaan umum,

    tingkat kesadaran pasien, GCS,

    08.10 Mempertahankan head up 300cc

    08.18 Memberikan Amlodipin 5 mg,

    ASA 100 mg via sonde (obat

    sudah digerus)

    09.00 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, GCS,

    TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

    umum lemah, tingkat kesadaran

    somnolen, GCS E3V3M4 TD

    160/67 mmHg, MAP: 98 mmHg

    N: 55x/menit, RR: 18x/menit

    SpO2 99% (O2 masker 8 lpm)

    09.00 Memberikan drip manitol 100 cc

    dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)

    13.00 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, GCS,

    TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

    umum lemah, tingkat kesadaran

    somnolen, GCS E3V3M4 TD

    100/53 mmHg, MAP: 68,67

    mmHg, N: 50x/menit, RR:

    11x/menit SpO2 99% (O2 masker

    8 lpm)

    13.00 Memberikan drip manitol 100 cc

    dalam 20 menit (prog. 6x100 cc)

    Manitol via pump 100 cc

    dalam 20 menit (tappering

    down 5x100 cc)

    08.00 Mempertahankan head up

    300

    08.10 Memberikan Amlodipin 5

    mg, ASA 100 mg via sonde

    (obat sudah digerus)

    09.00 Mengobservasi keadaan

    umum pasien, tingkat

    kesadaran, GCS, TTV dan

    SpO2. Hasil: keadaan umum

    lemah, tingkat kesadaran

    somnolen, GCS E3V1M3 TD

    157/68 mmHg, MAP: 97,66

    mmHg N: 60x/menit, RR:

    18x/menit SpO2 99% (O2

    masker 8 lpm)

    12.00 Mengobservasi keadaan

    umum, tingkat kesadaran

    pasien, GCS, TTV dan SpO2.

    Hasil: keadaan umum lemah,

    somnolen, GCS E3V1M3 TD

    159/67 mmHg, MAP:97,67

    mmHg, N: 60x/menit, RR:

    17x/menit SpO2 99% (O2

    masker 8 lpm)

    15.00 Memberikan drip manitol

    100 cc dalam 20 menit via

    pump

  • 46

    TTV dan SpO2. Hasil: keadaan

    umum pasien lemah, tingkat

    kesadaran apatis, TD 106//55

    mmHg, N: 63x/menit, RR: 27

    x/menit, SpO2 97%, pasien masih

    gelisah.

    19.45 Memberikan injeksi Ranitidine 50

    mg IV, Alinamin F 25 mg IV,

    menurunkan dosis nicardipine

    menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan

    kecepatan 21 cc/jam via pump

    (advise dr. Rina)

    20.00 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, tingkat kesadaran, TTV dan

    SpO2. Hasil: keadaan umum pasien

    lemah, tingkat kesadaran apatis,

    TD 106//55 mmHg, N: 63x/menit,

    SpO2 99%, pasien tampak lebih

    tenang. Pasien kooperatif.

    20.15 Mengobservasi keadaan umum

    pasien, reaksi pupil, tingkat

    kesadaran apatis, TTV dan SpO2.

    Hasil: TD 106//55 mmHg, N:

    66x/menit, SpO2 99%, pasien

    tampak tenang. Pasien kooperatif.

    20.20 Menurunkan dosis nicardipine

    menjadi 1 mcg/kgBB/jam (advise

    dr. Rina via telp.)

    Evaluasi :

    S: -

    O:

    - Keadaan umum pasien lemah, - Tingkat kesadaran apatis - TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit,

    SpO2 99%, RR: 25x/menit, MAP:

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Keadaan umum pasien lemah, - Tingkat kesadaran somnolen - TD 100//53 mmHg, S: 37 0C N:

    50x/menit, RR: 11 x/menit SaO2

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Keadaan umum pasien lemah,

    - Tingkat kesadaran somnolen

  • 47

    72 mmHg

    - Pasien tampak masih gelisah - Pupil anisokor, diameter tidak

    terkaji

    - GCS E4V3M6 - Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

    A: Masalah teratasi sebagian

    P: Pertahankan intervensi 1-7,

    99%, MAP:63,67 mmHg

    - GCS E3V3M4 - Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

    A: Masalah keperawatan teratasi

    sebagian

    P: Pertahankan intervensi 1-7,

    - GCS E3V1M5 - TD 160/65 mmHg, MAP:

    96,67 mmHg S: 36,5 0C N:

    60x/menit, RR: 17 x/menit

    SaO2 99%

    - Pasien kooperatif - Pasien tidak kejang

    A: Masalah keperawatan teratasi

    sebagian

    P: Pertahankan intervensi 1-7,

    Resiko aspirasi

    berhubungan

    dengan kesulitan

    menelan

    DS:

    - Keluarga pasien mengatakan sejak tadi pagi pasien belum makan, pasien

    kesulitan menelan

    - Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, biasanya

    pasien makan 3x/hari porsi 1 piring

    dihabiskan, akan tetapi hari ini pasien

    belum makan dan minum sedikitpun.

    DO:

    - Kemampuan menelan menurun - Saat ditanya apakah nafsu makan

    pasien menurun karena kesulitan

    menelan pasien mejawab ya.

    DS:

    - Keluarga pasien mengatkan pasien hanya makan melalui selang

    DO:

    - Pasien masih mengalami kesulitan menelan

    - Suara napas vesikuler, jalan napas paten

    - Tingkat kesadaran: somnolen - Pasien terpasang NGT di hidung

    kanan no. 14 hari ke-2

    DS: -

    DO:

    - Pasien masih mengalami kesulitan menelan

    - Suara napas vesikuler, jalan napas paten

    - Tingkat kesadaran: somnolen - Pasien terpasang NGT di

    hidung kanan no. 14 hari ke-3

    Implementasi:

    19.00 Mengobservasi tingkat kesadaran.

    Hasil tingkat kesadaran: apatis.

    19.00 Mengobservasi patensi jalan napas

    dan suara napas. Hasil: suara napas

    vesikuler, jalan napas paten.

    19.01 Mengobservasi kemampuan

    menelan. Hasil: pasien masih

    mengalami gangguan menelan.

    Implementasi:

    08.15 Mengobservasi tingkat kesadaran.

    Hasil:somnolen

    08.14 Mengobservasi patensi jalan

    napas dan suara napas. Hasil:

    suara napas vesikuler, jalan napas

    paten.

    08.15 Mengobservasi kemampuan

    menelan. Hasil: pasien masih

    mengalami kesulitan menelan.

    08.15 Memberikan sonde entramix 100

    Implementasi:

    08.00 Mengobservasi tingkat

    kesadaran. Hasil:somnolen

    08.00 Mengobservasi patensi jalan

    napas dan suara napas. Hasil:

    suara napas vesikuler, jalan

    napas paten.

    08.05 Memberikan sonde entramix

    200 cc (retensi 0 cc). Pasien

    tidak aspirasi.

    11.30 Mengobservasi patensi jalan

  • 48

    cc (retensi 0 cc). Pasien tidak

    aspirasi.

    12.00 Mengobservasi patensi jalan

    napas dan suara napas. Hasil:

    suara napas vesikuler, jalan napas

    paten.

    12.00 Mengobservasi kemampuan

    menelan. Hasil: pasien masih

    mengalami kesulitan menelan.

    12.02 Memberikan sonde entramix 100

    cc (retensi 0 cc). Pasien tidak

    aspirasi.

    13.00 Mengobservasi patensi jalan

    napas dan suara napas. Hasil:

    suara napas vesikuler, jalan napas

    paten.

    napas dan suara napas. Hasil:

    suara napas vesikuler, jalan

    napas paten.

    12.02 Memberikan sonde entramix

    100 cc (retensi 0 cc). Pasien

    tidak aspirasi.

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara napas

    bersih/ vesikuler

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: Pertahankan intervensi 2-3, lanjutkan

    intervensi 4-7

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Pasien terpasang NGT, pasien tidak mengalami aspirasi

    - Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara napas

    bersih/ vesikuler

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: Pertahankan intervensi 2,3,5,6,7,

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Pasien terpasang NGT, pasien tidak mengalami aspirasi

    - Pasien belum mampu menelan - Jalan napas paten dan suara

    napas bersih/ vesikuler

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: Pertahankan intervensi

    2,3,5,6,7,

    Resiko jatuh

    berhubungan

    dengan penurunan

    kekuatan otot

    DS:

    Keluarga pasien mengatakan pada

    tanggal 22/12/2014 pasien jatuh di kamar

    mandi

    DO:

    S: -

    O:

    - Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang

    S: -

    O:

    - Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur

  • 49

    - Skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa dengan morse fall scale

    adalah 85 (resiko jatuh tinggi)

    - Pergerakan sendi terbatas - Kekuatan otot ekstremitas atas kanan

    dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas

    bawah kanan dan kiri 3

    - Usia pasien 75 tahun - Pasien mengeluh nyeri kepala - Kemampuan mendengar pasien sudah

    berkurang

    - Pasien menderita penyakit vaskular stroke trombotik

    - Pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB sejak

    masuk di UGD)

    - Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

    - Lingkungan tetap terang

    terpasang

    - Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

    - Lingkungan tetap terang

    Implementasi:

    15.35 Mempertahankan roda tempat tidur

    tetap terkunci

    15.35 Memasang pengaman tempat tidur

    16.00 Membantu pasien mendapatkan

    posisi yang nyaman.

    16.03 Menganjurkan pasien mencari

    bantuan jika ingin ambulasi di

    tempat tidur

    16.05 Mengajarkan keluarga mengenai

    teknik untuk mencegah pasien

    jatuh di rumah:

    o Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

    o Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

    o Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

    Implementasi:

    10.35 Mempertahankan roda tempat

    tidur tetap terkunci

    10.35 Mempertahankan pengaman

    tempat tidur tetap terpasang

    Implementasi:

    12.35 Mempertahankan roda

    tempat tidur tetap terkunci

    12.35 Mempertahankan pengaman

    tempat tidur tetap terpasang

  • 50

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang - Label penanda resiko jatuh tidak

    terpasang

    - Lingkungan tetap terang - Keluarga pasien mampu

    menyebutkan teknik mencegah pasien

    jatuh di rumah:

    Jaga agar lantai tetap kering, jika basah segera keringkan

    Sediakan keset di depan pintu kamar mandi

    Selama pasien sakit, bantu pasien jika ingin berpindah

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

    lanjutkan intervensi 3, 4

    Evaluasi:

    S: -

    O:

    - Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur terpasang - Label penanda resiko jatuh tidak

    terpasang

    - Lingkungan tetap terang

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

    lanjutkan intervensi 3, 4

    Evaluasi:

    S:

    Keluarga pasien mengatakan pasien

    tidak pernah jatuh, hanya berbaring

    di tempat tidur.

    O:

    - Pasien tidak pernah jatuh - Roda tempat tidur tetap terkunci - Pengaman tempat tidur

    terpasang

    - Label penanda resiko jatuh tidak terpasang

    - Lingkungan tetap terang

    A: Masalah tidak menjadi aktual

    P: pertahankan intervensi 1, 2, 5,

    lanjutkan intervensi 3, 4

  • 51

    BAB 4

    PEMBAHASAN

    Tn. S dirawat di IRNA lantai 3 sejak tanggal 23 Desember 2014 dengan

    diangnosa stroke trombotik+ post hipertensy emergency+AF slow moderate.

    Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 23 Desember 2014, maslah keperawatan yang

    ditemukan adalah:

    1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh

    darah

    2. Resiko aspirasi berhubungan dengan kesulitan menelan

    3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

    4. Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas

    Masalah keperawatan prioritas berupa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,

    ditunjukkan dengan keluhan pasien nyeri kepala, keluarga pasien mengatakan pada

    tanggal 22 Desember 2014 jam 12.00 WIB pasien tiba-tiba mengeluh sakit kepala dan

    lemas, pasien kemudian tidur. Pasien kemudian dibangunkan oleh keluarganya jam

    16.00 WIB tetapi pasien tidak dapat dibangunkan. Keluarga pasien kemudian kembali

    mencoba untuk membangunkan pasien jam 18.00 dan pasien terbangun. Saat ke kamar

    mandi pasien terjatuh. Keesokan harinya jam 04.00 WIB pasien bangun dan tidak bisa

    bicara dan menelan, kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan. Pasien kemudian dibawa

    ke RSUA jam 12.00 dengan keluhan sakit kepala dan lemas, GCS: E4V5M6. TD 163/74

    mmHg, nadi: 59 x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 99%.

    Intervensi yang telah diberikan pada Tn. S untuk mengatasi masalah

    ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah di UGD pasien diposisikan head up

    300, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm, nicardipin 0,5

    mg/KgBB/jam (BB=70 kg). Kemudian pasien dipindahkan ke IRNA lantai 3 dan tiba

    pada pukul 15.30 WIB, dengan keluhan pusing dan lemas, GCS: E4V5M6. Pasien

    terpasang O2 nasal 3 lpm, infus PZ 14 tpm cabang nicardipin 0,5 mg/KgBB/jam via

    syringe pump. Terapi dilanjutkan di IRNA Lantai 3, dilakukan observasi tingkat

    kesadaran , GCS, TTV, SaO2. Pada tanggal 23 Desember 2014 jam 19.00 kondisi

  • 52

    pasien memburuk, hasil pemeriksaan ditemukan TD 100/55 mmHg, N: 44x/menit, RR:

    29x/menit SpO2 94%, pasien tampak gelisah dan pasien tidak kooperatif. Intervensi

    yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan mengganti

    pemberian O2 dengan O2 NRM (non rebreathing mask) 10 lpm, memberikan injeksi

    Alinamin F 25 mg IV, menurunkan dosis nicardipine menjadi 1,5 mcg/KgBB dengan

    kecepatan 21 cc/jam via pump (advise dr. Rina), pada jam 20.15 WIB, kondisi pasien

    membaik dengan TD 106//55 mmHg, N: 66x/menit, SpO2 99%, pasien tampak tenang.

    pasien kooperatif.

    Menurut Morton (2011) target terapi pasien stroke adalah adalah perbaikan

    aliran serebral, pencegahan trombosis berulang, perlindungan saraf dan perawatan

    suportif. Dilakukan pula tindakan-tindakan yang menstabilkan tanda-tanda vital dengan

    mempertahankan kepatenan jalan napas, yaitu dengan pemberian oksigenasi. Selain itu

    pengontrolan tekanan darah dan jantung sangat penting untuk dilakukan. Pemberian

    antikoagulan pada stroke iskemik perlu diberikan untuk mencegah terjadinya trombosis

    dan emboli.

    Kondisi Tn. S sampai hari ke-3 tidak membaik, tingkat kesadaran Tn. S tetap

    somnolen, dan GCS mengalami penurunan E3V1M5 sehingga pasien perlu dirawat di

    ICU. Karena keluarga masih menunggu keputusan anggota keluarga yang lain akhirnya

    pasien baru dirujuk keesokan harinya pada tanggal 26 Desember 2014 ke RSUD X.

    Masalah keperawatan berikutnya adalah resiko aspirasi. Keluarga pasien

    mengatakan pasien tidak bisa menelan sejak 23 Desember 2014 pagi. Dari hasil

    pemeriksaan ditemukan kemampuan menelan menurun, kemudian saat ditanya apakah

    nafsu makan pasien menurun karena kesulitan menelan pasien mejawab ya. Menurut

    Smeltzer et. al (2010), pada pasien stroke berkurangnya aliran darah ke otak dapat

    menyebabkan terjadinya hipoksia otak sehingga terjadi disfungsi otak. Disfungsi otak

    ini diikuti dengan gangguan pada otot-otot menelan. Pada kasus Tn. S, tidak diangkat

    diagnosa keperawatan gangguan menelan, karena hal tersebut hanya bisa diatasi apabila

    perfusi jaringan otak dan fungsi otak membaik sepenuhnya, hal yang lebih berbahaya

    untuk saat ini adalah resiko terjadinya aspirasi akibat gangguan menelan. Intervensi

    yang telah dilakukan untuk mencegah terjadinya aspirasi pada Tn. S adalah dengan

    mempuasakan pasien pada hari I hingga kemampuan menelan pasien membaik. Akan

  • 53

    tetapi, kondisi Tn. S memburuk dengan tingkat kesadaran somnolen, sehingga

    dilakukan pemasangan NGT sebagai jalan untuk memasukkan nutrisi dan obat oral.

    Sampai hari ke-3 Tn.S tidak pernah mengalami aspirasi, sehingga masalah keperawatan

    tidak menjadi aktual.

    Masalah keperawatan selanjutnya adalah resiko jatuh. pada tanggal 23 Desember

    2014 didapatkan data keluarga pasien mengatakan pada tanggal 22/12/2014 pasien jatuh

    di kamar mandi, skor penilaian resiko pasien jatuh dewasa dengan morse fall scale

    adalah 85 (resiko jatuh tinggi), pergerakan sendi pasien terbatas, kekuatan otot

    ekstremitas atas kanan dan kiri 4, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri 3,

    usia pasien 75 tahun, pasien mengeluh nyeri kepala, kemampuan mendengar pasien

    sudah berkurang, pasien mendapat terapi antihipertensi (nicardipine 0,5 mcg/kgBB

    sejak masuk di UGD). Menurut Corwin (2009), pada pasien stroke terjadi sumbatan

    pada aliran darah otak, sumbatan ini menyebabkan kurangnnya aliran darah ke otak,

    sehingga otak kekurangan O2. Otak untuk beraktifitas juga membutuhkan O2.

    Kurangnya O2 menyebabkan otak melakukan metabolisme anaerob yang menyebabkan

    penurunan produksi ATP sehingga pasien merasa lemas. Selain itu juga disfungsi otak

    juga dapat menyebabkan gangguan pada neuromuskular.

    Pada Tn. S untuk mengatasi resiko jatuh telah dilakukan tindakan keperawatan

    berupa mempertahankan roda tempat tidur tetap terkunci, memasang pengamanan dan

    HE keluarga tentang teknik pencegahan resiko jatuh di rumah. Hinnga hari 3 pasien

    tidak pernah jatuh sehingga masalah tidak menjadi aktual dan intervensi dihentikan.

  • BAB 5

    KESIMPULAN

    Stroke adalah gangguan aliran darah ke otak akibat oklusi pembuluh darah yang

    ditandai dengan penurunan kesadaran, kelemahan otot. Penurunan kesadaran

    diakibatkan oleh penurunan suplai O2 ke otak sehingga menimbulkan berbagai masalah

    termasung hilangnya kekuatan otot.Pada kasus Tn. S, pasien stroke trombotik sebagai

    akibat dari hipertensi dan atrial fibrilasi dan riwayat merokok. Masalah yang muncul

    pada kasus Tn. S diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi,

    resiko jatuh, dan sindrom defisit perawatan diri. Masalah yang menjadi prioritas adalah

    ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resiko aspirasi, resiko jatuh dari ketiga

    masalah tersebut masalah ketidakefektifan penurunan perfusi serebral teratasi sebagian

    yaitu MAP: 96,67 mmHg S: 36,5 0C N: 60x/menit, RR: 17 x/menit SaO2 99%, pasien

    kooperatif pasien tidak kejang, sehingga intervensi dilanjutkan. Sedangkan masalah

    resiko aspirasi dan resiko jatuh tidak menjadi aktual sehingga intervensi dihentikan.

  • DAFTAR PUSTAKA

    Corwin, EJ 2009, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, EGC, Jakarta

    Hudak, CM dan Gallo, BM 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,

    Volume 2, EGC, Jakarta

    NANDA 2012, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014, EGC,

    Jakarta

    Smeltzer, SC, Bare, BG, Hinkle, JL & Cheever, KH 2010, Text Book of Medical

    Surgical Nursing, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

    Smeltzer, SC dan Bare, BG 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2,

    EGC, Jakarta

    Stilwell, S 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta