laporan kasus stroke hemoragic

  • View
    201

  • Download
    21

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Tn.J mrs karena tidak sadarkan diri yang terjadi secara tiba-tiba

Text of laporan kasus stroke hemoragic

BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama:Tn. JuhaipaUmur:57 tahun

Jenis Kelamin:Laki-laki

Alamat:Teluk Payo RT.003 RW.001Masuk RS Tanggal:17 Februari 2015ANAMNESIS

Penderita dirawat di Bagian Saraf RSMP karena tidak sadarkan diri yang terjadi secara tiba-tiba. Lebih kurang 12 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang berganti pakaian tiba-tiba penderita tidak sadarkan diri dan terjatuh ke lantai. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual (-), muntah (-), dan kejang (-), sesak napas(-), penderita juga tidak merasa demam. Penderita dibawa ke RSMP, selama perjalanan sampai tiba di RSMP penderita masih tidak sadar. Penderita di rawat di ruang ICU RSMP selama 8 hari. Tanggal 25 Februari 2015 penderita sadar dan mengeluh lengan kanan dan tungkai kanannya mengalami kelemahan. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita melakukan pekerjaan dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan maupun isyarat.. Saat bicara mulut penderita mengot ke arah kanan dan bicaranya pelo. Penderita mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat DM (-), riwayat dirawat karena penyakit jantung disangkal.Penyakit ini , diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada 03 Maret 2015a. Status GeneralisKesadaran :E4M6V5Gizi:Cukup

Suhu Badan:36,4 0C

Nadi:64 x/menit

Pernapasan:22 x/menit

Tekanan Darah:150/100 mmHg

Berat Badan:-Tinggi Badan:-Status Internus

Jantung:BJ1-BJ2 Reguler, normal, murmur (-), Gallop (-)

Paru:Vesikuler (+/+) normal, Ronki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Hepar:Tidak teraba pembesaranLien:Tidak teraba pembesaranAnggota Gerak: Lihat status neurologikus

Genetalia:Lidak dilakukan pemeriksaan

b. Status Psikis

Sikap:Kooperatif

Perhatian:Ada

Ekspresi Muka:Wajar

Kontak Psikis:Ada

c. Status Neurologis

1. Kepala

Bentuk:brachiocephali

Ukuran:normocephali

Simetris:simetris

2. Leher

Sikap:lurus

Torticollis:tidak ada

Kaku kuduk:tidak ada

Deformitas:tidak ada

Tumor:tidak ada

Pembuluh darah:tidak ada pelebaran

3. Syaraf-Syaraf Otak

A. N. Olfaktorius

KananKiri

PenciumanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

AnosmiaTidak adaTidak ada

Hyposmia Tidak adaTidak ada

ParosmiaTidak adaTidak ada

B. N. Optikus

KananKiri

VisusTidak dilakukanTidak dilakukan

Campus visi

AnopsiaTidak adaTidak ada

HemianopsiaTidak adaTidak ada

Fundus OculiKananKiri

Papil edemaTidak diperiksaTidak diperiksa

Papil atrofiTidak diperiksaTidak diperiksa

Perdarahan retinaTidak diperiksaTidak diperiksa

C. N. Oculomotorius, Trochlearis, dan Abducen

KananKiri

DiplopiaTidak adaTidak ada

Celah mataSimetrisSimetris

PtosisTidak adaTidak ada

Sikap Bola mata

Strabismus

Exophtalmus

Enophtalmus

Deviation ConjugeTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan bola mata

Pupil

Bentuk

DiameterBaik ke segala arah

Bulat

3 mmBaik ke segala arah

Bulat

3 mm

Iso/AnisokorIsokor

Midriasis/Miosis

Refleks cahaya

Langsung

Konsensuil

Akomodasi

Argyl RobertsonTidak ada

Ada

Ada

Ada

Tidak adaTidak ada

Ada

Ada

Ada

Tidak ada

D. N. Trigeminus

KananKiri

Motorik

Menggigit

Trismus

Refleks korneaKuat

Tidak ada

Baik Kuat

Tidak ada

Baik

Sensorik

Dahi

Pipi

DaguBaik

Baik

BaikBaik

Baik

Baik

E. N. Facialis

KananKiri

Motorik

Mengerut dahiSimetris

Menutup mata

Menunjukkan gigi

Lipat nasolabialisLagophtalmus tidak ada

TertinggalTertinggalLagophtalmus tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Bentuk muka

Istirahat Simetris

Bicara/bersiulAsimetris

Sensorik

2/3 depan lidahTidak ada kelainan

Otonom

Salivasi

LakrimasiNormal

Normal

Chovsteks SignTidak ada kelainan

F. N. Cochlearis

KananKiri

Suara bisikan

Detik arlojiTerdengar

Terdengar Terdengar

Terdengar

Test Weber

Test Rinner Tidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

G. N. Vagus dan Glossopharingeous

KananKiri

Arcus pharynx

Uvula

Gangguan menelan

Suara bicara

Denyut jantung

Simetris

Di tengah

Tidak ada

Tidak ada kelainanNormal

Refleks

Muntah

Batuk

Oculocardic

Sinus caroticusTidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik

1/3 belakang lidahTidak dilakukan pemeriksaan

H. N. Acessorius

KananKiri

Mengangkat bahuLemahKuat

Memutar kepalaTidak ada kelainan

I. N. Hypoglosus

KananKiri

Menjulur lidahDeviasi ke kanan

Fasikulasi

Atrofi papil

DisatriaTidak ada

Tidak ada

Ada

4. Columna Vertebralis

Kyphosis:tidak ada

Scoliosis:tidak ada

Lordosis :tidak ada

Gibbus :tidak ada

Deformitas :tidak ada

Tumor :tidak ada

Meningocele:tidak ada

Hematoma:tidak ada

Nyeri ketok:tidak ada

5. Badan dan Anggota Gerak

A. Motorik

LenganKananKiri

GerakanLemahCukup

Kekuatan15

TonusMeningkatNormal

Refleks Fisiologis

Biceps

Triceps

Periost radius

Periost ulnaMeningkatMeningkatNormal

NormalNormal

Normal

Normal

Normal

Refleks Patologis

Hoffman TromnerNegatif

TungkaiKananKiri

GerakanLemahCukup

Kekuatan15

Tonus

Klonus

Paha

Kaki

Refleks Fisiologis

KPR

APR

Refleks Patologis

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaffer

Rossolimo

Mendel BechtreyevTidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

AdaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Refleks Kulit Perut

Atas

Tengah

Bawah

Tropik Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

B. Sensorik

Tidak terdapat gangguan sensorik

GAMBAR

6. Gejala Rangsang Meningeal

KananKiri

Kaku kudukTidak ada

Kernig

Lassergue Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Brudzinsky

Neck

Cheek

SymphysisTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Leg ITidak adaTidak ada

Leg IITidak adaTidak ada

7. Gait dan Keseimbangan

Gait

Ataxia:tidak ada Hemiplegic:tidak ada Scissor:tidak ada Propulsion:tidak ada Histeric:tidak ada Limping:tidak ada Steppage:tidak ada Astasia-abasia:tidak adaKeseimbangan

Romberg:Belum dapat dinilai Dysmetri:

Jari-jari:Belum dapat dinilaiJari-hidung:Belum dapat dinilaiTumit-tumit:Belum dapat dinilaiDysdiadochokinesis:Belum dapat dinilaiTrunk ataxia:Belum dapat dinilaiLimb ataxia:Belum dapat dinilai8. Gerakan Abnormal

Tremor:tidak ada

Chorea:

tidak ada

Athetosis:tidak ada

Ballismus:

tidak ada

Dystoni:tidak ada

Myoclonic:tidak ada

9. Fungsi Vegetatif

Miksi :tidak ada kelainan

Defekasi:tidak ada kelainan

Ereksi :tidak dilakukan pemeriksaan

10. Fungsi Luhur

Afasia motorik:tidak ada kelainan

Afasia sensorik:tidak ada kelainan

Afasia nominal:tidak ada kelainan

Apraksia:tidak ada kelainan

Agrafia:tidak ada kelainan

Alexia :tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

1. Darah

Pemeriksaanhasilsatuannilai normal

Hb16,0g/dl12 - 14

Leukosit14.510/ul5000 - 10000

Trombosit255.000/ul150.000 - 400.000

Hematokrit 46%40 - 48

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit0

01

9144%

%

%

%

%

%0 - 1

1 - 3

2 - 6

50 - 70

20 - 40

2 - 8

Glukosa Sewaktu122mg/dl< 180

Ureum 39mg/dl20 - 40

Creatinin 0,8mg/dl0,9 - 1,3

Uric acid5,5mg/dl3,4 - 7

Trigliserid66mg/dl< 200

Kolesterol Total209mg/dl< 200

Kolesterol HDL32mg/dl>50

Kolesterol LDL164mg/dl 30 menitAda kehilangan kesadaran > 30 menit

*Terjadi saat aktifitasTerjadi saat aktivitas

*Didahului sakit kepala, mual, muntahDidahului sakit kepala (-), mual(-), munta