CASE BASE DISCUSSION

“INTRA CEREBRAL HEMORAGE”

Diajukan untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD. DR. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun oleh:

Yoga Syafrudin Nur

01.208.5807

Pembimbing :

Dr. Rr Emmy Kusumawati, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah

Gangguan peredaran darah otak (GPDO) atau dikenal sebagai CVA (Cerevro-vascular

accident) atau apopleksia adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan olehgangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak atau cepat.Salahsatu penyakit GPDO

adalah stroke.Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atauseluruh fungsi neurologis

(defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secaramendadak berlangsung lebih dari 24 jam

atau menyebabkan kematian, yang semata-matadisebabkan oleh gangguan peredaran darah di

otak karena berkurangnya suplai darah(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara

spontan (stroke perdarahan).

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan di seluruhdunia.Di

Amerika Serikat, stroke menduduki peringkat ke-3 penyebab kematian setelapenyakit jantung

dan kanker. Terdapat sekitar 500.000 kasus baru muncul setiap tahundengan 400.000 terkena

stroke iskemik dan 100.000 terkena stroke perdarahan, dan175.000 diantaranya mengalami

kematian. Stroke perdarahan lebih jarang terjadidibandingkan stroke iskemik, tetapi memiliki

prognosis yang secara signifikan lebihbuuruk di dalam populasi Asia.

Tingkat mortalitas perdarahan intraserebral (PIS) dalam30 hari berkisar 35-52 % dan separuh

dari kematian terrsebut terjadi dalam dua haripertama.

Pertolongan secara dini, tepat, dan benar bertujuan untuk menurunkan angkakematian,

mengurangi kecacatan yang akan terjadi, serta menghemat biaya perawatan.Oleh karena

dibutuhkan pengenalan tanda dan gejala yang benar sehingga diagnosisdapat ditegakkan dengan

cepat dan tepat dan terapi dapat dilakukan sesegera mungkin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. STROKE

Definisi

o Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,

berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau

lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan

gangguan peredaran darah otak non traumatik.

o Stroke adalah penurunan fungsi otak yang terjadi dengan cepat akibat gangguan

peredaran darah otak (GPDO) yang dapat berupa penyumbatan atau kebocoran

pembuluh darah. GPDO dapat terjadi akibat iskemia oleh trombosis atau emboli

atau akibat pendarahan.

Epidemiologi

o Di dunia barat, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah

penyakit jantung dan kanker, serta merupakan 10% kematian di dunia. Sama

halnya dengan di Indonesia, stroke terdapat di urutan ke tiga setelah penyakit

jantung dan kanker. Pada tahun 2004, stroke merupakan penyebab kematian

terbanyak di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

o Di Indonesia diperkirakan 500.000 penduduk terkena stroke. Dari jumlah tersebut

sepertiga dapat pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional

ringan sampai sedang, dan sepertiga sisanya mengalami gangguan berat hingga

mengharuskan penderita terus menerus di tempat tidur.

o Insidensi stroke cenderung meningkat ketika melewati umur 30 tahun. 95%

penderita stroke di atas umur 45 tahun, dan dua per tiga penderita stroke berumur

di atas 65 tahun. Stroke terjadi lebih banyak pada pria daripada wanita, namun

60% kematian terjadi pada wanita. Hal ini terjadi karena wanita hidup lebih lama

daripada pria, sehingga kejadian stroke terjadi pada usia yang sudah tua dan

banyak menyebabkan kematian pada wanita.

Anatomi Vaskularisasi Otak

Otak memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis dan sistem vertebral.

1. Sistem karotis

Arteri karotis interna merupakan hasil percabangan dari a. Karotis komunis dextra dan A.

Karotis komunis sinistra. A. Karotis komunis dextra berasal dari percabangan A.

Subklavia dextra, sedangkan A. Karotis komunis sinistra berasal dari arkus aorta.

Arteri komunis interna setelah memisahkan diri dari a.carotis komunis, naik dan masuk

ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus,

mempercabangkan A. opthalmika untuk nervus opticus dan retina, akhirnya bercabang

dua : A. serebri anterior dan A. serebri media. Untuk otak sistem ini memberi aliran darah

ke lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.

2. Sistem vertebralis

Sistem vertebral dibentuk oleh A. Vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di A.

Subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis

servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan

masing-masing sepasang A. serebelli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons,

keduanya bersatu menjadi A. basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang

arteri, pada tingkat mesensefalon, A. basilaris berakhir sebagai sepasang cabang A.

serebri posterior, yang melayani daerah lobus oksipital dan bagian medial lobus

temporalis.

Ke 3 pasang arteri cerebri ini (A. serebri anterior, A. serebri media,

dan A. serebri posterior) bercabang-cabang menelusuri permukaan otak, dan

beranastomosis satu dengan yang lainnya. Cabang-cabangnya yang lebih kecil menembus

ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-cabang a.serebri

lainnya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem

kolateral antara sistem karotis dan vetebral, yaitu:

1. Sirkulus Willlisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh a.serebri

media kanan dan kiri, a. komunikans anterior (yang menghubungkan kedua a. serebri

anterior), sepasang a. serebri posterior, dan a. komunikans posterior (yang

menghubungkan a. serebri media dan posterior) kanan dan kiri.

2. Anastomosis antara a. serebri interna dan a. karotis eksterna di daerah orbita, masing-

masing melaui a.optalmika dan a. fasialis ke a. maksilaris eksterna.

3. Hubungan antara sistem vetebral dengan a. karotis eksterna.

Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem: kelompok vena interna, yang

mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang

yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis

superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis,

dicurahkan menuju jantung.

B. PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Definisi

Perdarahan intra serebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh

darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma.

Epidemiologi

Usia rata-rata pada umur 53 tahun, interval 40 – 75 tahun. Insiden pada laki-laki sama

dengan pada wanita. Angka kematian 60 – 90 %.

Etiologi

Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma

kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia,

pemakaian anti koagulan dalam jangka lama, malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro

angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat, amiloidosis

serebrovaskuler dan eklamsia (jarang).

Patogenesis

Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior (batang otak dan

serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna). Gambaran patologik

menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak dan diikuti adanya

edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan

kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan

penyempitan atau penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya,

maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah

otak / iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya.

Gejala Klinis

Gejala prodromal tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering

terjadi di siang hari, waktu beraktifitas atau emosi / marah. Sifat nyeri kepala yaitu nyeri yang

hebat sekali, mual muntah, sering terdapat pada permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat

menurun dan cepat masuk ke keadaan koma.

Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek kemampuan bicara)

sering dijumpai. Kaku kuduk atau rigiditas nuchae sering ditemukan pada perdarahan

subarachnoid atau intra serebri.

Paralisis ekstremitas pada fase lanjut biasanya memperlihatkan tanda-tanda penyakit

upper motor neuron yaitu kelemahan otot yang bersifat spastik dengan atropi otot, reflek dalam

menjadi hiperaktif, reflek superfisial menjadi berkurang atau hilang dan timbul reflek patologis

seperti babinsky yang positif.

Diagnosis

Cara yang paling akurat untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non

hemoragik adalah dengan CT scan tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar sehingga

diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan gejala yang dapat membedakan

manifestasi klinis antara perdarahan infark.

Pemeriksaan Penunjang

Kimia darah

Lumbal punksi

EEG

CT scan

Arteriografi

Prognosis

Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor :

1. Tingkat kesadaran:

* Sadar : 16 % meninggal

* Somnolen : 39 % meninggal.

* Stupor : 71 % meninggal.

* Koma : 100 % meninggal.

2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.

3. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak meninggal daripada perempuan.

4. Tekanan darah : bila tinggi prognosis jelek.

5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

Penatalaksanaan

A. Umum

Dengan 5 B

Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar

Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan

pengontrolan tekanan darah pasien.

Brain : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema

serebri.

Bladder : Dengan pemasangan DC

Bowel : Saluran pencernaan dan pembuangan

1. Istirahat.

2. Observasi fungsi vital.

3. Monitor kadar gula darah, kemungkinan rendahnya anaerobik glikolisis.

4. Pemberian makanan peroral, bila perlu NGT.

5. Perawatan kandung kemih (pasang kateter).

6. Kontrol BAB, bila perlu beri laksansia.

7. Hati-hati terjadi dekubitus dan kontraktur.

8. Rehabilitasi medik secepat mungkin.

B. Khusus

Anti oedem otak : Deksametason, Manitol

Melindungi jaringan otak : Neuroprotektan : piracetam

Obat hemostatikum (perdarahan) : Kalnex

Neurotropik : Neurodex

C. STROKE NON HEMORAGIK

Stroke karena penyumbatan, dapat disebabkan karena :

a. Trombosis serebri

Biasanya ada kerusakan lokal pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis

ditandai oleh plak berlemak pada tunika intima arteri besar. Plak cenderung terbentuk

pada percabangan dan tempat yang melengkung. Pembuluh darah yang mempunyai

resiko adalah arteri karotis interna dan arteri vertebralis bagian atas. Hilangnya

tunika intima membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit akan menempel pada

permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding menjadi kasar. Trombosit akan

melepaskan enzim adenosin difosfat yang mengawali proses koagulasi.

Adesi trombosit (platelet) dapat dipicu oleh produk toksik yang dilepaskan makrofag dan

kerusakan moderat pada permukaan intima. Trombosit juga melepaskan growth factors

yang menstimulasi migrasi dan proliferasi sel otot polos dan juga berperan pada

pembentukan lesi fibrointimal pada subendotelial.

b. Emboli serebri

Embolisme serebri biasanya terjadi pada orang yang lebih muda, kebanyakan emboli

serebri berasal dari suatu trombus di jantung sehingga masalah yang dihadapi

sesungguhnya adalah perwujudan penyakit jantung. Selain itu, emboli juga dapat berasal

dari plak ateroma karotikus atau arteri karotis interna. Setiap bagian otak dapat

mengalami emboli, tempat yang paling sering adalah arteri serebri media bagian atas.

Berdasarkan gejala klinis yang tampak stroke non hemoragik terbagi menjadi :

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

Defisit neurologi yang bersifat akut yang terjadi kurang dari 24 jam, dapat hanya

beberapa menit saja. Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita pulih seperti semula

dalam waktu kurang dari 24 jam. Etiologi TIA adalah emboli atau trombosis dan plak

pada arteria karotis interna dan arteria vertebrabasalis.

2. Stroke In Evolution (SIE)

Stroke dimana defisit neurologinya terus bertambah berat.

2. Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

Gejala yang muncul bertahap, akan hilang dalam waktu lebih dari 24 jam tetapi tidak

lebih dari 3 minggu, tetapi pasien dapat mengalami pemulihan sempurna.

3. Complete Stroke Ischemic

Stroke yang defisit neurologinya sudah menetap.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak :

- Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat

oleh trombus/ embolus.

- Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat

(polisitemia) menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat; anemia yang berat

menyebabkan oksigenasi otak menurun.

- Tekanan darah yang sistemik memegang tekanan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu

kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar aliran darah otak tetap konstan

walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi.

- Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung antara lain fibrilasi dan

lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.

A. Faktor Resiko

1. Faktor resiko mayor

a. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orang tua atau dewasa muda.

b. Diabetes Mellitus

Orang yang diobati dengan insulin mempunyai resiko mengidap stroke.

c. Penyakit Jantung.

2. Faktor resiko minor

a. TIA

b. Usia

c. Jenis kelamin

d. Peningkatan hematokrit

e. Hiperlipidemia

f. Hiperuricemia

g. Kenaikan fibrinogen

h. Obesitas

i. Merokok

j. Kontrasepsi

k. Stress

l. Faktor genetik

B. Gambaran Klinis

Gejala neurologi yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan

lokasinya. Hal ini dapat terjadi pada :

1. Sistem karotis

Gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak)

Gangguan bicara (afasia atau disfasia)

Gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral)

Gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuh

2. Sistem vertebrobasiler

Gangguan penglihatan (hemianopsia / pandangan kabur)

Gangguan nervi kraniales

Gangguan motorik

Gangguan sensorik

Koordinasi

Gangguan kesadaran

G. Diagnosis

1. Anamnesa, dapat memberikan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal

2. Melakukan pemeriksaan fisik neurologik

3. Skoring untuk membedakan jenis stroke :

- Skor Siriraj :

( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan

diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =

Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik

-1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )

SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Keterangan : - Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)

- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)

- Vomitus : tidak ada (0), ada(1)

- Ateroma : tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)

- Algoritma Gadjah Mada

Dengan

Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

Diagnosis banding PIS, PSA, dan SNH

Gejala Klinis Stroke Hemoragik

SNHPIS PSA

1. Gejala defisit fokal

2. Permulaan (onset)

3. Nyeri Kepala

4. Muntah pada awalnya

5. Hipertensi

6. Kesadaran

7. Hemiparesis

Berat

Menit/jam

Hebat

Sering

Hampir selalu

Bisa hilang

Sering sejak awal

Ringan

1-2 menit

Sangat hebat

Sering

Biasanya tidak

Bisa hilang sebentar

Permulaan tidak ada

Berat/ringan

Pelan (jam/hari)

Ringan/tidak ada

Tidak,kecuali lesi di

batang otak

Selalu

Bisa hilang/ tidak

Sering dari awal

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Scan tomografik, sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan

perdarahan terutama pada fase akut.

2. Angiografi serebral ( karotis atau vertebral ) untuk membantu membedakan

gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan

tidak jelas.

3. Laboratorium : Bila curiga perdarahan tes koagulasi ( HT, HB, PTT,

Protrombin Time), Trombosit, Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan

Kreatinin.

4. EKG (Elektrokardiogram ) : Untuk menegakkan adanya miokard infark,

disritmia (terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke

iskemik atau TIA.

5. Foto Rongten Thorax

I. Prognosis

Sebanyak 75% penderita stroke tidak dapat bekerja kembali akibat ketidakmampuan

tubuhnya. 30-50% penderita stoke mengalami depresi post-stroke yang ditandai oleh

letargi, sulit tidur, rendah diri, dan menarik diri dari masyarakat.

Emosi yang labil dapat terjadi sebanyak 20% pada penderita stroke.

J. Penatalaksanaan

a) Terapi Umum

Dengan 5 B

Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar

Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan

pengontrolan tekanan darah pasien.

Brain : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema

serebri.

Bladder : Dengan pemasangan DC

Bowel : Saluran pencernaan dan pembuangan

b) Terapi Khusus

Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin : Reotal

Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin

Melindungi jaringan otak iskemik : Nimodipin

Anti udema otak : Deksametason, Manitol

Anti agregasi platelet : golongan asam asetil salisilat (aspirin).

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENITAS PASIEN

Nama : Tn. Arifin

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sukolilan 05/01 Patebon, Kendal

No CM : 427735

B. DATA SUBYEKTIF

ANAMNESIS :

1) Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Anggota gerak kanan

Onset : ±2jam SMRS, saat sedang berjalan setelah bekerja

Kualitas : Keluhan dirasakan terus menerus

Kuatitas : Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan membutuhkan

bantuan orang lain

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala Penyerta : Pusing (+), Muntah (+)

Kronologi :

± 2 jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh di dekat pintu kamarnya setelah selesai

bekerja, pasien jatuh dengan posisi badan terlebih dahulu mengenai lantai kemudian

kepala terbentur, setelah jatuh pasien muntah satu kali dan pada saat itu juga anggota

gerak kanan pasien mejadi lemah. pasien menjadi tidak bisa bangun dari posisinya saat

terjatuh, sehingga oleh keluarganya pasien dibawa ke RSUD untuk dilakukan

pemeriksaan dan pengobatan.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : diakui (sejak 7 tahun yang lalu)

Riwayat stroke : diakui (tiga tahun yang lalu)

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat asam urat tinggi : disangkal

Riwayat penyakit DM : disangkal

Riwayat penyakit maag : disangkal

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal

5) Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai seorang pedagang, biaya pengobatan ditanggung oleh

keluarganya. Kesan ekonomi : cukup

C. DATA OBYEKTIF

1) Status present

Kesadaran : Somnolen

GCS : E4V5M6 (15)

Tekanan darah: 200/160 mmHg

Nadi : 94 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,7°C

2) Status internus

Kepala : mesocepal

Mata : pupil isokor (3mm/3mm), conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris

Palpasi : gerakan hemitoraks tidak ada yang tertinggal

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Atas Bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral Dingin : -/- -/-

Oedem : -/- -/-

3) Status psikis

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : euthimik

Tingkah laku : aktif (wajar)

Ingatan : baik

Kecerdasan : baik

4) Status Neurologis

a. Kepala

Bentuk : mesochepal

Nyeri tekan : (-)

Simetris : simetris

Pulsasi : (-)

b. Leher

Sikap : simetris

Gerakan : bebas, nyeri (-)

Kaku kuduk : (-)

c. Saraf kranial Kanan Kiri

N.I (Olfatorius)

Subyektif : normal normal

Dengan bahan : normal normal

N.II (Optikus)

Tajam penglihatan : normal normal

Medan Penglihatan : normal normal

Melihat warna : normal normal

Fundus Okuli : (tidak dilakukan)

N.III (Occulomotorius)

Sela mata : normal normal

Pergerakan bulbus : normal normal

Strabismus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Eksofthalmus : (-) (-)

Pupil : 3mm 3mm

Bulat Bulat

Reflek cahaya : (+) (+)

Reflek konvergensi : (+) (+)

N.IV (Trochlearis)

Pergerakan bulbus : (+) (+)

Strabismus : (-) (-)

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut : normal normal

Mengunyah : normal normal

Menggigit : normal normal

Reflek Kornea : normal normal

Sensibilitas wajah : normal normal

N.VI (Abducens)

Pergerakan bulbus : Baik Baik

Strabismus : (-) (-)

N.VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : (+) (+)

Menutup Mata : (+) (+)

Meringis : (-) (+)

Bersiul : (tidak bisa)

Mencucukan bibir : (-) (+)

Pengecapan 2/3 anterior: (Tidak dilakukan)

N.VIII (Vestibulocochearis)

Tes detik arloji : normal normal

Suara Berbisik : normal normal

Tes Weber : (Tidak dilakukan)

Tes Rinne : (Tidak dilakukan)

Tes Schwabach : (Tidak dilakukan)

Tes Keseimbangan : normal normal

N.IX (Glossopharyngeus)

Sensibilitas faring : (Tidak dilakukan)

Pengecapan 1/3 posterior lidah : (Tidak dilakukan)

N.X (Vagus)

Arkus pharing : normal normal

Menelan : normal normal

Berbicara : normal normal

Nadi/ Tensi : 94x/mnt 200/160 mmHg

N.XI (Accessorius)

Menganggkat bahu : normal normal

Memalingkan kepala: normal normal

N.XII (Hypoglosus)

Pergerakan lidah : normal normal

Tremor : (-) (-)

Artikulasi : jelas jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

Motorik

Respirasi : 22x/menit

Duduk : (+) (+)

Bentuk columna vertebra: normal

Pergerakan columna vertebra: normal

Sensibilitas

Taktil : normal normal

Nyeri : normal normal

Thermi : normal normal

Diskriminasi : normal normal

Lokasi : normal normal

Reflek

Reflek kulit perut atas : (+)

Reflek kulit perut tengah : (+)

Reflek kulit perut bawah : (+)

Reflek kremaster : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik

Pergerakan : T B

Kekuatan : 3 5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas

Taktil : normal normal

Nyeri : normal normal

Thermi : normal normal

Diskriminasi : normal normal

Lokasi : normal normal

Reflek

Biceps : normal normal

Triceps : normal normal

Radius : normal normal

Ulna : normal normal

Tromner : (-) (-)

Hoffman : (-) (-)

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik

Pergerakan : T B

Kekuatan : 3 5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas

Taktil : normal normal

Nyeri : normal normal

Thermi : normal normal

Diskriminasi : normal normal

Lokasi : normal normal

Reflek

Patella : normal normal

Achiles : normal normal

Babinski : (+) (-)

Chaddock : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Bing : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-Bechtrew : (-) (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

i. CT-Scan kepala tanpa kontras

Kesan : Perdarahan Intra Cerebral pada Thalamus sampai Corona radiata sinistra

Suspek infark ( 1 slice ) pada corona radiata sinistra

USUL : Laboratorium, RO Thorax

E. ASSESMENT

i. Diagnosis Klinis :

a) Hipertensi

b) Hemipharase dextra spastik

c) Parase N.VII central dextra

ii. Diagnosis Topis :

a) Thalamus sampai corona radiata kanan

iii. Diagnosis Etiologi :

a) Stroke Hemoragic (Perdarahan Intra Serebral)

F. PLANNING

Terapi :

Medikamentosa :

o O2 2-4L/menito Infus RL 20tpmo Asam Tranexamat 2x1ampo Piracetam 3x1ampo Citicolin 2x1ampo Ranitidine 3x1ampo Cefotaxime 3x1gro metronidazole 3x500mgo Captopril 3x25mgo Amlodipin 1x10mg

Non Medikamentosa :

Fisioterapi untuk mencegah kontraktur dan arofi otot

Monitoring :

o monitoring tanda-tanda vital

o keadaan umum

o monitoring defisit neurologis

o pantau 5B (brain, breath, blood, bowel, bladder)

Edukasi :

o minum obat teratur

o bed rest

o diet rendah garam

o tenangkan pikiran dan emosi

o mengikuti fisioterapi yang teratur

Prognosis :

o Quo ad vitam : dubia ad bonam

o Quo ad sanam : dubia ad bonam

o Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

BAB IV

RINGKASAN

Dari hasil anamnesis didapatkan hasil bahwa keluhan pasien adalah lemah anggota gerak

kanan. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 2 jam SMRS, karena pasien terjatuh saat ingin

ke kamar setelah bekerja, sesaat setelah terjatuh pasien muntah 1x dan merasa pusing, lalu

anggota gerak kanannya menjadi lemah untuk digunakan sehingga pasien dibawa ke RSUD. Dari

riwayat penyakit dahulu didapatkan pasien menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dan

Stroke 3 tahun yang lalu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan penurunan kekuatan dan

keterbatasan gerakan pada anggota gerak kanan, serta didapatnya reflek babinski positif pada

anggota gerak kanan bawah. Dari hasil pemeriksaan penunjang beupa CT-Scan didapatkan hasil

berupa perdarahan intra serebral pada thalamus sampai corona radiata sinistra, suspect infark ( 1

slice ) pada corona radiata sinistra.