Lapkas2 Stroke PIS

8/10/2019 Lapkas2 Stroke PIS

1/35

1

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TU

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jemprak, Cipanas

Status : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 12 Agustus 2013 pukul 20.01 WIB

ANAMNESIS : Alloanamnesis (13 Agustus 2013)

Keluhan Utama :

Lemah anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.

Tubuh pasien terasa lemah secara mendadak saat habis ke toilet jam 18.30 WIB, tubuh tidak

dapat digerakkan sama sekali. Saat itu pasien masih sadarkan diri, nyeri kepala hebat seperti

tertusuktusuk (+), muntah langsung menyumbar sebanyak 2 kali, kejang (-). Saat berbicara

menjadi rero, sebelumnya pasien merasakan badan sebelah kanan seperti baal dan kebas.

BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Menurut suami pasien, pasien tidak mengeluh pandangannya menjadi dua ataupun

pandangan menjadi gelap secara tiba-tiba, tidak disertai rasa pusing berputar, telinga

berdenging, ataupun tersedak, dan tidak ada baal disekitar mulut.

Pasien selama ini memang menderita hipertensi, pasien mengetahui menderita

hipertensi saat tahun 2002 pasien pernah terkena stroke. Namun karena alasan biaya pasien


2/35

2

jarang kontrol ke dokter dan tidak minum obat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi rokok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita seperti pada tahun 2002, dan saat itu psien baru mengetahui

pasien menderita hipertensi. Namun pasien tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat

penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak tahu anggota keluarga ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien

seperti saat ini atau tidak, begitupun riwayat hipertensi, diabetes melitus maupun penyakit

jantung pada keluarga tidak jelas karena ketidak tahuan pasien.

Riwayat Psikososial

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alcohol.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum berobat dan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

- TD : 200/120 mmHg

- Nadi : 100 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 36,70C

STATUS GENERALIS

Kepala dan leher


3/35

3

- Kepala : Normochepal

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien, tidak teraba.

Ekstremitas

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)


4/35

4

STATUS NEUROLOGIK

Keadaaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS = 15Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

Rangsang Meningeal

- Kaku Kuduk : (+)

- Lasegue sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I : (+)

- Brudzinski II : (-)

- Brudzinski III : (-)

SARAF KRANIAL

N.I (Olfaktorius) :

Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembauan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus)

N.III (Okulomotoris)

Mata kanan Mata kiri

Visus Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

Lapang Pandang Normal Normal

Funduskopia. Arteri : vena

b. Papil

2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas,

Edema (-) Warna Orange

2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas,

Edema (-) Warna Orange


Ptosis (-) (-)


5/35

5

N. IV (Throklearis)

N.V (Trigeminus)

Pupil

a. Bentuk

b. Diameter

c. Reflex Cahaya

Direk

Indirek

Bulat

2 mm

(+)

(+)

Bulat

3 mm

(+)

(+)

Gerak bola mata

a. Atas

b. Bawah

c. Medial

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik


Posisi bola mata

Stabismus

divergen

(-) (-)

Gerakan bola mata

Medial bawah Baik Baik

Kanan Kiri

Motorik

Mengunyah Baik Baik

Sensibilitasa. Cabang

oftalmikus

b. Cabang maksila

c. Cabang

mandibula

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Reflex

Kornea (+) (+)


6/35

6

N. VI (Abdusens)

N.VII (Facial)

N.VIII (Vestibulokoklearis)


Posisi bola mataStrabismus

konvergen

(-) (-)

Gerakan bola mata

Lateral Parase Baik

Kanan Kiri

Motorik

a. Mengangkat alis

b. Menutup mata

c. Lipatan

nasolabialis

d. Menyeringai

(+)

(+)

parase

parase

(+)

(+)

(+)

(+)

Sensorik

a. Daya kecap lidah

2/3 depan

Normal Normal

Kanan Kiri

Pendengaran

a. Test detak arloji

b. Test Rinne

c. Test Weber

d. Test Swabach

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal


7/35

7

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

N. XI (Assesorius)

N.XII (Hypoglosus)

MOTORIK

Kekuatan Otot

3 5

3 5

Tonus : normotonus (normal)

Atrofi : (-)

SENSORIK :

Nyeri : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Arkus faring

a. Pasif

b.

Gerakan aktif

Simetris

SimetrisUvula di tengah

a. Pasif

b. Gerakan aktif

(+)

(+)

Reflex muntah (+) / (+)

Daya kecap lidah 1/3

belakang

Baik

Kanan Kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

Posisi lidah Deviasi ke kanan

Papil lidah Normal

Atrofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)


8/35

8

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Raba : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : baik

Defekasi : baik

Keringat : baik

FUNGSI LUHUR

Afasia global

REFLEK FISIOLOGIS

Reflek bisep : (/+)

Reflek trisep : (/+)

Reflek brachioradialis : (/+)

Reflek patella : (/+)

Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (+/-)

Chaddock : (+/-)

Oppenheim : (-/-)

Gordon : (-/-)


9/35

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (12 Agustus 2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.3 1216 g/dL

Hematokrit 41.0 3747 %

Eritrosit 4.56 4.25.4 jt/uL

Leukosit 9.6 4.810.8 rb/uL

Trombosit 181 150450 rb/uL

MCV 89.9 8094 fl

MCH 31.4 2731 pg

MCHC 34.9 3337 %

RDW-SD 47.8 1015 fL

PDW 11.9 914 fL

MPV 9.6 812 fL

Differential

LYM % 18.5 2636 %

MXD % 8.7 011 %

NEU % 72.8 4070 %

Absolut

LYM # 1.8 1.001.43 rb/uL

MXD # 0.8 012 rb/uL

NEU # 7.0 1.87.6 rb/uL

KIMIA KLINIK

Glukosa Rapid

Sewaktu

97 < 160 mg/dL

Elektrolit

Natrium (Na) 145.2 135148 mEq/L

Kalium (K) 3.64 3.505.30 mEq/L

Calcium ion 1.03 1.151.29 mEq/L


10/35

10

EKG (13 Agustus 2013)

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Stroke

Diagnosa Etiologi : Perdarahan Intra Serebral

Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kanan

Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi


11/35

11

DIAGNOSA BANDING

Stroke e.c infark serebri sistem karotis kanan faktor risiko hipertensi

Rencana Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Kepala

2. Foto Thorax

3. Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah (GDP, GD2PP, Profil Lipid,

Ureum, Kreatinin, Elektrolit) Urinalisa (Protein, Keton)

Medikasi (Pengobatan)

a. Cairan IV line 2A 20 gtt per menit

b. Captopril 3 x 50 mg

c. Citikolin 2 x 500 mg IV

d. Piracetam 3x1 gr IV

FOLLOW UP

Tanggal 14 Agustus 2013

Subjective Objective Assesment Planning

Lemah anggota

gerak kanan,

baal (+),

Muntah(-),

nyeri kepala (-),

kejang (-),

pingsan (-),

pusing berputar

(-), telinga

berdenging (-),

pandangan

ganda (-). BAB

belum, BAK

baik.

Kesadaran : CM

TTV :

a. TD=140/90 mmHg

b.Nadi = 88x/m, reguler

c. Suhu = 36,5oC

d.Napas = 18x/m,reguler

S.Neurologis:

a. RM : KK (+)

lasegue (-), kernig (-)

b. Saraf Otak :

- N. II dan IIIPupil

bulat diameter 3mm,

isokor, Reflek Cahaya

(+/+)

Suspek Stroke

perdarahan intra

serebri Karotis

Kanan FR HT

DD/

Stroke infark

serebri Sistem

Karotis Kanan FR

HT

-CT Scan Kepala

belum

-Posisi head up 30o

-O2 kanul nasal

-Cairan IV line 2A 20

tetes per menit

-Diet rendah kalori

30kkal/kgBB/hari

-Terapi :

IVDF asering 20 gtt/

mrnit

Citicolin 3x500 mg IV

Captopril 2 x 50 mg

Piracetam 3 x 1 gr IV


12/35

12

- N. III, IV, dan VI

parase N VI dextra

- N. VIIpharese kiri

central

- N. XIIpharese kanan

central

c. Motorik

3 5

4 5

d. Sensorik : baik

e.Vegetatif

BAB (-), BAK (-),

Keringat (+)

f. Fungsi Luhur

Afasia global

g.Reflex Fisiologi : BTR

(/+), KPR (/+), APR

(+/+)

h.Reflex Patologis :

babinski (+/-),

chaddock (+/-)

LABORATORIUM (13 Agustus 2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Nilai Rujukan

Glukosa Darah Puasa 108 70110 mg%

Lemak

Cholesterol total 215 50 mg%

Cholesterol LDL 121.3


13/35

13

SGPT 15


14/35

14

d. Sensorik : baik

i. Vegetatif

BAB (-), BAK (-),

Keringat (+)

j. Fungsi Luhur

Afasia global

k.Reflex Fisiologi : BTR

(/+), KPR (/+), APR

(+/+)

l. Reflex Patologis :

babinski (+/-),

chaddock (+/-)

CT SCAN

RESUME

Ny. TU, 51 tahun dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.

Lemah secara mendadak saat habis ke toilet jam 18.30 WIB, dan tidak dapat digerakkan sama

sekali. Pasien masih sadarkan diri, nyeri kepala hebat seperti tertusuk tusuk (+), muntah

langsung menyumbar sebanyak 2 kali. pasien merasakan badan sebelah kanan seperti baal

dan kebas.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak pernah mengkonsumsi obat. Riwayat

stroke pada tahun 2002 pada sisi yang sama sebelah kanan.


15/35

15

Pemeriksaan Fisik



Tanda-tanda Vital :

- TD : 200/120 mmHg

- Nadi : 100 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 36,70C

Status Generalis :

- Kepala : Normochepal

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

-

Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra


16/35

16

Auskultasi : BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba.

Ekstremitas

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis

Rangsang Meningeal :

- Kaku Kuduk : (+)

- Lasegue sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas / tidak terbatas


- Brudzinski II : (-) / (-)


Saraf Otak :

Pupil bulat aisokor OD/OS : 2 mm/ 3 mm RC +/+

Gerakan bola mata parase N VI dextra

Wajah parese N VII dextra sentral

Lidah parese N.XII dextra central

Motorik : 3 53 5


17/35

17

Tonus : normotonus, Atrofi (-)

Sensorik : tidak dapat dinilai

Vegetatif : Baik

Fungsi luhur : tidak dapat dilakukan

Afasia global

REFLEK FISIOLOGI : BTR (/+) / KPR (/+) / APR (+/+)

REFLEK PATOLOGI : Babinsk (+/-), chhadock (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala : Lesi hiperdens di lesi thalamus sinistra

Kesan : Perdarahan intraserebral di thalamus sinista

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Stroke

Diagnosa Etiologi : Perdarahan Intraserebral

Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kiri

Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi

PENATALAKSANAAN

- Head up 30o

- Pasang IV line

-Cairan IV line 2A 20 gtt per menit

- Captopril 3 x 50 mg

- Citikolin 2 x 500 mg IV

- Piracetam 3x1 gr IV

FOLLOW UP

Tanggal 14 Agustus 2013



18/35

18

Lemah anggota

gerak kanan,

baal (+),

Muntah(-),

nyeri kepala (-),

kejang (-),

pingsan (-),

pusing berputar

(-), telinga

berdenging (-),

pandangan

ganda (-). BAB

belum, BAK

baik.

Kesadaran : CM

TTV :

m.TD=140/90 mmHg

n.Nadi = 88x/m, reguler

o. Suhu = 36,5oC

p.Napas = 18x/m,reguler

S.Neurologis:

a. RM : KK (+)


b. Saraf Otak :


bulat diameter 3mm,

isokor, Reflek Cahaya

(+/+)


parase N VI dextra


central


central

c. Motorik

5 5

4 5

d. Sensorik : baik

q.Vegetatif

BAB (-), BAK (-),

Keringat (+)

r. Fungsi Luhur

Afasia global

s.Reflex Fisiologi : BTR

(/+), KPR (/+), APR

(+/+)

t. Reflex Patologis :

Suspek Stroke

perdarahan intra

serebri Karotis

Kanan FR HT

DD/

Stroke infark

serebri Sistem

Karotis Kanan FR

HT

-CT Scan Kepala

belum

-Posisi head up 30o

-O2 kanul nasal


tetes per menit

-Diet rendah kalori

30kkal/kgBB/hari

-Terapi :


mrnit


Captopril 2 x 50 mg

Piracetam 3 x 1 gr IV


19/35

19

babinski (+/-),

chaddock (+/-)

FOLLOW UP (15 Agustus 2013)


Lemah anggota

gerak kanan,

baal (+),

Muntah(-),

nyeri kepala (-),

kejang (-),

pingsan (-),

pusing berputar

(-), telinga

berdenging (-),

pandangan

ganda (-). BAB

belum, BAKsulit.

Kesadaran : CM

TTV :

TD=160/90 mmHg

Nadi = 88x/m, reguler

Suhu = 36,5oC

Napas = 18x/m,reguler

S.Neurologis:

a. RM : KK (+)


b. Saraf Otak :


bulat diameter 3mm,isokor, Reflek Cahaya

(+/+)


parase N VI dextra


central


central

c. Motorik

6 5

4 5

d. Sensorik : baik

u.Vegetatif

BAB (-), BAK (-),

Keringat (+)

Stroke perdarahan

intra serebri

Karotis Kanan FR

HT

-Posisi head up 30o

-O2 kanul nasal


tetes per menit

-Diet rendah kalori

30kkal/kgBB/hari

-Terapi :


mrnit


Captopril 3 x 50 mg

Piracetam 3 x 1 gr IVRaditidin 2 x 1


20/35

20

v.Fungsi Luhur

Afasia global

w.Reflex Fisiologi : BTR

(/+), KPR (/+), APR

(+/+)

x.Reflex Patologis :

babinski (+/-),

chaddock (+/-)

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


21/35

21

BAB II

PEMBAHASAN

Daftar Masalah

1. Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke perdarahan sistem karotis dengan faktor

resiko hipertensi?

2. Bagaimana mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke perdarahan?

3. Bagaimana tatalaksana pada stroke perdarahan?

Pembahasan Masalah

1.

Mengapa pasien ini di diagnosis stroke hemoragik ?

Definisi

Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah mauoun

pecahnya pembuluh darah)dan lebih dari 24 jam. Dan mempunyai pola gejala yang

berhubungan dengan waktu.

Pada pasien ini didapatkan :

Berdasarkan anamnesisdidapatkan defisit neurologis fokal dengan adanya hemiparesekanan yang terjadi mendadak saat pasien beraktivitas dan sifatnya menetap, terdapat

tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah) serta Tekanan darah meningkat tinggi dari

biasanya. Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari kejadian sampai follow-up terakhir.

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

-Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien istirahat (pada saat tidur atau

pada saat pasien baru bangun tidur)

-Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien beraktivitas*

- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK

(nyeri kepala, muntah, kejang,

penurunan kesadaran)

- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri

kepala, muntah, kejang, penurunan

kesadaran)*

- Tekanan darah tidak meningkat tinggi - Tekanan darah meningkat tinggi dari

biasanya*

*ditemukan pada pasien


22/35

22

Pada pasien ini didapatkan : kelumpuhan terjadi saat pasien beraktivitas, terdapat tanda-

tanda peningkatan TTIK, dan tekanan darah meningkat dari biasanya. Jadi pasien ini

didiagnosa stroke yang disebabkan karena perdarahan dan didiagnosis banding dengan

stroke karena infark.

*ditemukan pada pasien

Berdasarkan pemeriksaan fisik(13 Agustus 2013) didapatkan :



Tanda-tanda Vital :

- TD : 200/120 mmHg

- Nadi : 100 x/menit, reguler- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 36,70C

STATUS NEUROLOGIK

Keadaaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, kontak (-)

Rangsang Meningeal

Kategori

Klinis

Perdarahan

Intraserebral

Perdarahan

SubaraknoidCardioemboli Tromboemboli Aterotrombotik Lakunar

Saat awitan Sering saataktivitas*

Sering saataktivitas

Sering saataktivitasDapat jugasaat istirahat

Sering saataktivitasDapat jugasaat istirahat

Sering saatistirahat

Sering saatistirahat

TIA - + Jarang Jarang + +

TandaTTIK

+* + - - - -

Defisitneurologis

Maximal atonset

Maximal atonset

Maximal atonset

Maximal atonset

Worsening Worsening

Tekanandarah

Tinggi * Sedang/Tinggi

Normal/Sedang

Normal/ tinggi Normal/ sedang/tinggi

Normal/sedang/tinggi

Kaku

kuduk

+/- + - - - -

CT Scan Hiperdens Hiperdens Hipodens,daerahkortikal

Hipodens,daerahsubkortikal

Hipodens Hipodens

Usia Muda/Tua* Muda/Tua Muda Muda/Tua Tua Muda/Tua


23/35

23

- Kaku Kuduk : (+)

- Lasegue sign : tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas


- Brudzinski II : (-)


Saraf Otak : N. VI: mata kanan tidak bias ke medial bawah (parase N. VI dextra), N.VII :

plica nasolabialis kanan lebih datar (parese N.VII dextra sentral), N.XII : posisi lidah deviasi

ke kanan, atrofi (-),fasikulasi (-) (parese N.XII dextra sentral)

MOTORIKKekuatan Otot 3 5 (Hemiparese dextra)

3 5

Tonus : normotonus(normal)

Atrofi : (-/-)

SENSORIK : sulit dinilai

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : baik

Defekasi : baik

Keringat : baik

FUNGSI LUHUR

MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI

BTR (/+) / KPR (/+) / APR (+/+)

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (+/-)

Chaddock : (+/-)


24/35

24

Berdasarkan skor stroke :

Siriraj

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3

x ateroma)12

Dimana :

Derajat kesadaran0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.

Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada.

Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada.

Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit pembuluh

darah).

Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri

Skor < 1 : infark serebri

Pada pasien didapatkan : (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 120)(3 x 0)12 = 4.5

Hasilperdarahan intraserebri

Pada skor Gajah Mada

Penurunan

KesadaranNyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- +* +* Perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik

*ditemukan pada pasienmenunjukkan perdarahan

Berdasarkan lokasi lesi pembuluh darah yang terkena, terbagi dalam :

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebrobasiler

Gejala Klinik pada stroke sistem karotis :

Memperdarahi lobus frontalis, parietalis, basal ganglia, dan lobus temporalis. Gejala- gejala

timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi, bicara pelo dan lain- lain.


25/35

25

- Kesadaran umum : Penderita dengan stroke sistem karotis jarang mengalami gangguan

atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena

struktur- struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis

(susunan/ retikularis) digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior.

Karena itu kesadaran biasanya komposmentis

- Tekanan darah : biasanya meningkat*

- Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan

(hemiparesis). Jika terdapat perbedaan kelumpuhan nyata antara lengan dan tungkai,

kelainan berasal dari daerah kortikal, jika sama beratnya gangguan aliran darah terjadipada subkortikal atau veterbrobasiler*


26/35

26

- Pemeriksaan fungsi sensorik: dapat terjadi hemisensorik tubuh

- Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologi pada sisi

yang lumpuh akan menghilang, kemudian muncul kembali dalam beberapa hari didahului

dengan refleks patologis

- Kelainan fungsi luhur : disfasia campuran, dapat juga terjadi apraxia dan lain- lain

*ditemukan pada pasienmenunjukkan gejala stroke mengenai sistem karotis

Gejala Klinik pada stroke sistem vetebrobasiler :

1. Penurunan kesadaran yang cukup berat karena terkena formasio lateralis (DD: infark

supratentorial yang luas).

2. Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu di sertai vertigo, diplopia dan gangguan

bulbar

3. Vertigo disertai paresis keempat anggota gerak (ujung-ujung distal).

Gejala Umum Klinis Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler

Motorik Hemiparese kontralateraldengan lesi

Parese saraf otak motorik

ipsilateral dengan ekstremitassejajar *

Hemiparese alternansdengan lesi

Parese motorik saraf otak

kontralateral denganekstremitas

Sensorik Hemihipestesi kontralateral

dengan lesi

Gangguan sensibilitas saraf

otak sensorik ipsilateral

dengan ekstremitas *

Hemihipestesi alternans

dengan lesi

Ganguan sensibilitas

saraf otak sensorik

kontralateral ekstremitas

Penglihatan Hemiamnopsia homonim

kontralateral

Amaurosis fugax

Hemianopsia homonim (satu

atau dua sisi lapang

pandang)

Black out(buta kortikal)

Gangguan lain Afasia (dominan otak kiri)

Agnosia (non dominan)

Gangguan keseimbangan

Vertigo dan diplopia

Pada pasien ini didapatkan gangguan pada system karotis

Mekanisme hipertensi menyebabkan stroke hemoragik?

Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan olehpecahnya arteri serebral.Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah sehingga wilayah


27/35

27

tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram daerah ekstravasal hasil

perdarahan. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologic,

yang biasanya berupa hemiparalisis. Dan daerah ekstravasal yang tertimbun intraserebral

merupakan hematoma yang cepat menimbulkan kompresi pada seluruh isi tengkorak berikut

bagian rostral batang otak. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda

neurologi yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara restrokaudal, yang

terjadi dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang

dilukiskan di atas ialah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal

sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke.

Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna.

Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu terdapat aneurisma

kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul

pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degenerative pada otot dan

unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan degenerative itu ditambah dengan beban yang

tekanan darah yang tinggi, maka timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang

dinamakan aneurisma Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata

tersebut kadang berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media, yaitu

arteria lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah,

menegluarkan tenaga banyak, dan sebagainya aneurisma kecil itu bisa pecah. Pada saat itu

juga orangnya jatuh pingsan, nafasnya mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tanda-

tanda hemiplegia. Oleh karena itu stress yang menjadi factor presipitasi, maka haemoragic

stroke disebut juga stress stroke.

Penatalaksanaan

A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

Terapi Umum

a.

Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

b. Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)

Optimalisasi tekanan darah

Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi,

dapat diberikan obat-obat vasopressor.

Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.


28/35


29/35

29

Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika

dan diatasi penyebabnya.

Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C

g. Pemeriksaan penunjang

EKG

Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis,

KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

1. Cairan

Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12 mmHg.

Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah

pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.

Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti

bila terjadi kekurangan.

Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.

Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

2. Nutrisi

Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.

Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran

menurun.

Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,

malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan

fraktur)

Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman.

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

4. Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.


30/35

30

Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

Rehabilitasi

Edukasi keluarga.

Discharge planning.

Pengelolaan khusus Stroke Hemoragik

- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral

Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat 6 x

1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue

plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien yang

mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang mendapat

warfarin dengan prothrombine time memanjang.

Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat-

obat yang mempunyai sifat neuroproteksi.

Guidline tindakan PIS dengan pembedahan

Tidak dioperasi bila :

pasien dengan perdarahan kecil (


31/35

31

Yang penting diperhatikan selain hasil CT Scan dan arteriografi adalah keadaan/kondisi

pasien itu sendiri :

Faktor faktor yang mempengaruhi :

1. Usia

Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi

6070 th pertimbangan operasi lebih ketat

Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman

2. Tingkat kesadaran

Koma/sopor tak dioperasi

Sadar/somnolen tak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaan neurologiknya

menurun

Perdarahan serebelum : operasi kadang hasilnya memuaskan walaupun kesadarannya

koma

3. Topis lesi

Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)

Bila TIK tak meninggitidak dioperasi

Bila TIK meninggi disertai tanda tanda herniasi (klinis menurun) operasi

Perdarahan putamen

Bila hematoma kecil atau sedang tak dioperasi

Bila hematoma lebih dari 3 cm tak dioperasi, kecuali kesadaran atau defisit

neurologiknya memburuk

Perdarahan talamus

Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat

perdarahan dengan VP shunt bila memungkinkan.

Perdarahan serebelum

Bila perdarahannya lebih dari 3 cm dalam minggu pertama maka operasi

Bila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan pengawasan

Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi

4. Penampang volume hematoma

Bila penampang hematoma lebih 3 cm atau volume lebih dari 50 ccoperasi

Bila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya

menurun ada tanda tanda penekanan batang otak makaoperasi

5.

Waktu yang tepat untuk pembedahan


32/35

32

Dianjurkan untuk operasi secepat mungkin 6 7 jam setelah serangan sebelum

timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai 5 15 hari

kemudian.

Indikasi pembedahan pasien PSA adalah pasien dengan grade Hunt & Hest

Scale 1 sampai 3, waktu pembedahan dapat segera (< 72 jam) atau lambat (setelah 14

hari). Pembedahan pasien PSA dengan Hunt &Hest Scale 45 menunjukkan angka

kematian yang tinggi (75%).

Operasi pada aneurisma yang ruptur

a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang

setelah ruptur aneurisma pada PSA.

Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah PSA

banyak penelitian memperhatikan bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak berbeda

dengan operasi yang ditunda.

Jenis-jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain:

1. Kraniotomi

Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma.

Secara umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan

intraserebral terletak pada hemisfer nondominan, keadaan pasien memburuk, dan

jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi

yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli

bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah dekompresi eksternal jika

terdapat udem serebri yang luas.

Gambar 1. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi untuk

infrak area arteri cerebri media.(14)
http://3.bp.blogspot.com/-4DCBiew1qlc/TySkKMQwFhI/AAAAAAAADj4/ScvGuh84Dqs/s1600/New+Picture.png


33/35

33

Gambar 2. Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular.

A. Insisi Linear. B. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik.(15)

Gambar 3. Prosedur Sub-sekuen Kraniotomi.

2. Endoskopi

Melalui penelitian Ayer dan kawan-kawan dikatakan bahwa evakuasi hematoma

melalui bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. pada laporan observasi

lainnya penggunaan endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan ultrasonografi

memberikan hasil memuaskan dengan evakuasi hematoma lebih sedikit (volume

Documents

Lapkas2 Stroke PIS