Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

  • View
    230

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    1/34

    LAPORAN KASUS

    Neurologi

    Disusun Oleh : Chicilia Windia Tanu Wijaya

    Pembimbing : dr. Zaki, Sp. S

    STASE NEUROLOGI

    RSUD BANJAR- JAWA BARAT

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

    2014

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    2/34

    2

    BAB I

    DATA KASUS

    Identitas Pasien

    Nama : Tn. B

    Usia : 46 tahun

    Agama : Islam

    No. RM : 283308

    Tgl masuk : 10 Desember 2014

    Pekerjaan : Wiraswasta (pedagang)

    Anamnesa (Alloanamnesis, 11 Desember 2014, 10.30 WIB)

    Keluhan Utama : penurunan kesadaran

    Perjalanan penyakit : saat bangun tidur pasien dilaporkan mengalami penurunan kesadaran

    mendadak disertai muntah-muntah, muntah agak menyemprot.

    Sebelumnya tidak ada nyeri kepala, kejang (-). Os merasakan kaki dantangan sebelah kanan sulit digerakkan, kesemutan (-), baal (-). Bicara

    rero (+), pusing berputar (-), baal sekitar mulut (-), gelap mendadak (-).

    Badan terasa pegal (-), sakit sendi (-). BAB dan BAK tidak ada

    keluhan. Os merasakan sakit seperti ini pertama kali.

    1 hari sebelumnya os sudah berobat di RS Swasta di Jakarta (9/12/14)

    dan sudah di infus dgn Cairan Assering & mendapatkan obat Rantin

    (1amp) dan Citicolin (125mg), sudah di cek darah lengkap. Kemudian

    atas permintaan pasien, pasien ingin di rujuk ke RSUD Banjar.

    RPD : riwayat menderita hipertensi diakui keluarga pasien sejak 5 tahun.

    Pasien tidak rutin berobat dan jarang mengontrol sakit HT ini. Penyakit

    jantung, ginjal, diabetes disangkal oleh keluarga pasien.

    RPK : keluarga pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit

    keluarga seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal

    ataupun keganasan.

    R Pengobatan : Os sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan HT.

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    3/34

    3

    R Psikososial : os merokok sejak SMA, 1 bungkus per hari. Makan teratur 3 x sehari.

    Sering makan goreng-gorengan dan makanan berlemak. Jarang

    berolahraga

    Pemeriksaan Fisik (11 Desember 2014, 10.30 WIB)

    Keadaan umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos Mentis tidak adekuat

    Tanda-tanda vital :

    nadi : 102 x/menit

    RR : 22 x/menit

    Suhu : 37,2 C

    TD : 190/100 mmHg

    Status Generalis

    Kepala : Normochepal

    Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

    Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).

    Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

    Mulut : bibir kering (-), bibir simetris, sianosis (-)

    Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

    Thoraks

    Paru

    Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

    Palpasi : vocal fremitus kedua paru sama

    Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

    Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

    Jantung

    Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

    Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

    Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    4/34

    4

    Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

    Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

    Abdomen

    Inspeksi : bentuk datar

    Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

    Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

    Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien tidak

    teraba.

    ExtremitasEkstremitas

    Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

    Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

    STATUS NEUROLOGIS

    Kesadaran : Compos Mentis tidak adekuat

    - Kaku Kuduk : (-)

    - Lasegue sign : (-)

    - Kernig sign : (-)

    - Brudzinski I : Negatif

    - Brudzinski II : Negatif

    - Patrick : (-)

    - Kontrapatrick: (-)

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    5/34

    5

    N. cranialis Dextra Sinistra

    N.I

    (Olfaktorius)

    Daya pembau

    Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    N.II (Optikus)

    Visus

    Lapang Pandang

    Funduskopi

    Tidak dilakukan

    Normal

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Normal

    Tidak dilakukan

    N.III (Okulomotorius)

    Ptosis

    Ukuran Pupil

    Bentuk Pupil

    Gerakan Bola

    Mata

    - Atas

    - Bawah

    - Medial

    Refleks Cahaya

    - Direk

    - Indirek

    -

    3 mm

    Bulat (isokor)

    Normal

    Normal

    Normal

    +

    +

    -

    3 mm

    Bulat (isokor)

    Normal

    Normal

    Normal

    +

    +

    N. Cranialis Dextra Sinistra

    N.IV (Trokhlearis)

    Gerakan Mata Ke

    Medial Bawah

    Normal Normal

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    6/34

    6

    N.V (Trigeminus)

    Menggigit

    Membuka Mata

    Sensibilitas

    Refleks Kornea

    +

    Baik

    Baik

    Tidak Dilakukan

    +

    Baik

    Baik

    Tidak Dilakukan

    N.VI (Abdusens)

    Gerakan Mata Ke

    Lateral

    Normal Normal

    N. cranialis Dextra Sinistra

    N.VII (Fasialis)

    Kerutan Kulit Dahi

    Lipatan Nasolabialis

    Menutup Mata

    Mengangkat Alis

    Menyeringai

    Daya Kecap Lidah 2/3

    Depan

    Normal Normal

    Normal lebih rendah

    Normal Normal

    Normal Normal

    Normal tertinggal

    Tidak Dilakukan

    N.VIII

    (Vestibulokokhlearis)

    Tes Bisik

    Tes Rinne

    Tes Weber

    Tes Schwabach

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

    Tidak dilakukan

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    7/34

    7

    Dextra Sinistra

    N.IX

    (Glosofaringeus)

    & X (Vagus)

    Daya Kecap Lidah

    1/3 Belakang

    Uvula Secara

    Pasif

    Refleks Muntah

    Menelan

    Tidak dilakukan

    Normal Normal

    Tidak dilakukan

    Tersedak

    N.XI

    (Aksesorius)

    Memalingkan

    Kepala

    Mengangkat Bahu

    Normal

    Normal

    Normal

    Normal

    N.XII

    (Hipoglosus)

    Deviasi Lidah

    Atrofi Otot Lidah

    Fasikulasi Lidah

    -

    -

    -

    Deviasi

    -

    -

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    8/34

    8

    MOTORIK

    Kekuatan Otot :

    D S

    1 5

    1 5

    SENSORIK

    Nyeri : Ektremitas Atas : dextra : Normal ; sinistra : Normal

    Ekstremitas Bawah : dextra : Normal ; sinistra : Normal

    Raba : Ektremitas Atas : dextra : Normal ; sinistra : Normal

    Ekstremitas Bawah : dextra : Normal ; sinistra : Normal

    Suhu : Ektremitas Atas : Tidak dilakukan

    Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan

    FUNGSI VEGETATIF

    Miksi : baik

    Defekasi : baik

    FUNGSI LUHUR

    Afasia motorik

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    9/34

    9

    REFLEK FISIOLOGI

    Reflek bisep : (/+)

    Reflek trisep : (/+)

    Reflek patella : (/+)

    Refleks tendo Achiles : (/+)

    REFLEK PATOLOGIS

    Babinski : (-/-)

    Chaddock : (-/-)

    Oppenheim : (-/-)

    PEMERIKSAAN PENUNJANG :

    Laboratorium (9 desember 2014)

    Hematologi

    Hemoglobin : 13,6 g/dl

    Hematokrit : 40 %

    Leukosit : 7,69 x 10^3 /uL

    Eritrosit : 4,5 juta/uL

    Trombosit : 106 ribu/uL

    Kimia Klinik

    Ureum darah : 14 mg/dL

    Kreatinin darah :1,07 mg/dL

    GDS : 287 mg/dL

    Gas Darah dan Elektrolit

    pH : 7,4

    pCO2 : 37 mmHg

    pO2 : 98 mmHg

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    10/34

    10

    Hct : 36

    Saturasi O2 : 98%

    Laboratorium (10 desember 2014)

    Hematologi Analizer

    Hemoglobin : 14,5 g/dL

    Trombosit : 134 ribu/mm3

    Hematokrit : 37,9 %

    Leukosit : 8,3 ribu/mm3

    Eritrosit : 5.09 juta/uL

    Kimia Klinik

    Kolesterol LDL : 98 mg/dL

    SGOT : 35 U/I

    SGPT : 32 U/I

    Kreatinin : 0,55 mg/dL

    Ureum : 19,7 mg/dL

    Kolesterol : 161 mg/dL

    Asam urat : 3,3 mg/dL

    Kolesterol HDL : 43 mg/dL

    Trigliserida : 96 mg/dL

    GDS : 185 mg/dL

    Foto CT-Scan :

    Gambaran lesi hiperdens didaerah pons sinistra

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    11/34

    11

    RESUME :

    Os laki-laki usia 46 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Penurunan

    kesadaran mendadak setelah bangun tidur pagi hari disertai muntah-muntah agak

    menyemprot. 1 hari yang lalu os berobat di RS jakarta. Kejadian ini dialami pertama

    kali, os merasakan kaki dan tangan sebelah kanan sulit digerakkan, bicara rero (+).

    Pemeriksaan neurologis didapatkan parase N. VII dan N. XII sinistra. Refleks

    fisiologis menurun pada extremitas dextra. Nilai kekuatan motorik 1 pada seluruh

    ekstremitas dextra.

    SS : 1,5

    SGM :3

    Diagnosa :

    Stroke perdarahan intraserebral sistem carotis sinistra dengan faktor risiko hipertensi,

    lesi di pons hemisfer sinistra

    Penatalaksanaan :

    Posisikan kepala 30, posisi kepala dan dada satu bidang

    O2 nasal 2L/menit

    NGT

    Katater intermitten

    Inf/ assering

    Manitol 250150 - 150

    Citicolin 125 mg (2 x 1)

    Captopril 3 x 25 mg

    Ranitidin 2 x 1 amp

  • 7/21/2019 Laporan kasus Stroke Perdarahan Intraserebral

    12/34

    12

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISA