Upload
hafizhbm
View
232
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
stroke infark cardioemboli
Citation preview
Bed Side Teaching
Preceptor:
Gatot C Pratama dr., Sp.S
Hafiz Budhiman
Fithri Lathifah
Identitas Umum
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : IRT
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sersan sodik
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2015
Keluhan Utama
Lemah di tangan dan kaki kanan
Anamnesa (aloanamnesis) Anamnesa khusus:
Pasien datang dengan ke RSU Salamun dengan keluhan lemas di tangan kanan dan kaki kanan. Keluhan muncul 7 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur. Pasien mengaku tidak dapat menggerakan tangan kananya sedikitpun, akan tetapi kaki kanan masih bisa digerakan walaupun terasa lemas. Beberapa saat kemudian keluarga pasien mengaku keluhan semakin memburuk, sehingga kaki dan tangan pasien tidak dapat digerakan sama sekali.
Keluhan disertai dengan bicara tidak jelas, tersedak waktu makan dan minum, bibir mencong ke kiri. Pasien mengaku 1 minggu sebelumnya terdapat riwayat bengkak-bengkak pada kedua tungkai. Keluhan tidak disertai dengan penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat, mual, muntah, demam, dan kejang. Keluhan seperti ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol sejak ± 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula, ginjal, dan jantung disangkal oleh pasien. Pasien mengaku dikeluarganya terdapat riwayat darah tinggi juga. Keluhan yang sama dikeluarga disangkal oleh pasien. Riwayat benturan dikepala disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau meminum alcohol.
Pasien memiliki kebiasaan memakan-makanan yang asin. Aktivitas sehari-hari biasanya pasien mengerjakan pekerjaan rumah tangga sejak subuh.
Keluarga pasien mengaku setelah dirawat selama 6 hari keluhan telah membaik. Makan dan minum sudah tidak tersedak, kaki kanan sudah tidak lemah lagi, namun berbicara masih tidak jelas, dan tangan kanan masih lemah.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis
(E=4, V=5, M=6) Tekanan darah : 160/100
mmHg Nadi = HR : 66x/menit,
irregular Respirasi : 20x/menit Suhu : 37⁰C Gizi : Cukup
Status Interna Kepala : normocephal
Mata Konjungtiva : anemis - / -
Sklera : ikterik - / -
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Leher : pembesaran KGB tidak teraba,
JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 irreguler, Murmur (-) Gallop (-)
Paru-paru : VBS kiri = kanan
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba
Bising usus (+) / tidak meningkat
Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-
Kulit : turgor baik
Pemeriksaan Khusus
Sistem Saraf Otonom Miksi : Dalam Batas Normal. Defekasi : Dalam Batas Normal. Keringat : Dalam Batas Normal. Lainnya : Dalam Batas
Normal.
Pembuluh Darah Kepala : Dalam Batas
Normal. Leher : JVP tidak meningkat. Lainnya : Dalam Batas Normal.
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Mental
A. UmumIsi kesadaran : Baik.Hubungan Psikis : Baik.Emosi : Baik.
Pemeriksaan Khusus
B. Fungsi Luhur
Tangan dominan : sulit diidentifikasi
Orientasi Waktu : sulit diidentifikasi
Orientasi Orang : sulit diidentifikasi
Orientasi Tempat : sulit diidentifikasi
Ingatan Jangka Pendek : sulit diidentifikasi
Ingatan Jangka Panjang : sulit diidentifikasi
Kalkulasi : sulit diidentifikasi
Lainnya:Apraksia : (-)
Afasia Motorik/sensorik : (-)
Anosognosia : (-)
Astereognosia : (-)
Agrafia : (-)
Status Neurologis
1. Penampilan
Kepala : Normocephal
Collumna vertebra: kesan : tidak ada deformitas
2. Rangsang Meningen
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I, II, III : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
3. Saraf Otak
I : penciuman baik
II : Tajam Pandangan : Tidak dilakukan
Lapang Pandang : Tidak dilakukan
Oftalmoskopi : Tidak dilakukan
III,IV,VI: Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor D=3/3
Refleks Cahaya : +/+
V: Sensoris:
Cabang oftalmik : sulit dinilai
Cabang maksilaris : sulit dinilai
Cabang mandibularis : sulit dinilai
Refleks kornea : normal / normal
Motorik :Temporal dan masseter normal/normal
VII: Nasolabial fold : -/+ Kerut dahi : +/+ Mata :
lagophtalmos -/- Sensoris 2/3 depan lidah : sulit diidentifikasi
VIII: Rinne : Tidak dilakukan Weber : Tidak dilakukan Swabach : Tidak dilakukan
IX, X: Arcus Faring : simetris Uvula : ditengah Gag refleks : tidak dilakukan
XI: Sternocleidomastoid : tidak ada kelainan Trapezius : Tidak ada
kelainan
XII: Deviasi : lidah ke kanan
(tidak begitu spesifik) Atrofi : Ada Fasikulasi : Tidak ada
4.Motorik
Kekuatan Anggota badan atas :
3/5 Anggota badan bawah : 5/5
5. Sensorik Anggota badan atas : sulit dinilai Batang tubuh : sulit dinilai Anggota bawah badan : sulit dinilai
Refleks Fisiologis
Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps + ↑ +
Triceps + ↑ +
Radiobrachialis + ↑ +
Pattela +(N) +
Achilles +(N) +
Refleks Patologis
Babinski + -
Chaddock + -
Oppenheim - -
Gordon - -
Sheiffer + -
Rossolimo - -
Mendel-bechterew - -
Hoffman-trommer - -
Refleks Primitif
Primitif
Glabella - -
Palmomental - -
Snout - -
Graps --
RESUME Hemiparesis dextra Disartria Sulit makan dan minum Riwayat darah tinggi dan bengkak di
tungkai (+)
PE : Tekanan darah : 160/100 mmHg. Nadi : 66x/menit, irregular. Jantung : Bunyi Jantung S1-S2 irregular.
VII: Nasolabial fold -/+
XII: Deviasi lidah ke kanan (tidak begitu spesifik)
Reflex fisiologis : bisep, trisep, radiobrachialis + meningkat di kanan
Reflex patologis : Babinski +/-, chaddock +/-, sheiffer +/-
Siriraj Stroke Score:
Nilai SSS Diagnosa
> 1 Pendarahan otak
< -1 Infark otak
-1 < sss < 1 Meragukan (gunakan kurva atau CT scan)
Diagnosa Banding
Stroke infark cardioemboli system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia
Stroke infark athertrombotik system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia
Usulan Pemeriksaan
Darah HB, leukosit, Ht, trombosit, GDS, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid
EKG Foto thoraksCT scan
Diagnosa Kerja
Stroke infark cardioemboli system karotis kiri dengan farktor risiko hipertensi gr II dan aritmia
Terapi
Umum :
stabilisasi jalan nafas dan pernafasan : beri O2
Stabilisasi hemodinamika: beri cairan koloid atau kristaloid intravena
Tirah baring
Fisioterapi pasif beberapa kali sehari
Diet makanan sesuai faktor risiko ( diet rendah lemak, rendah garam)
Monitoring tanda-tanda vital
Pro rehabilitasi medic
Pro dokter syaraf
Terapi
Khusus : IVFD RL 20 tpm
Amlodipine 1x5mg
Hydrochlorothiazide 1x12,5 mg
Clopidogrel 1x75mg
Citicoline 2 x 500mg
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad
malam Quo ad sanationam : dubia ad
malam
TERIMAKASIH