Retinopatia hipertensiva

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Retinopatia hipertensiva

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  • 1. Retinopata HIPERTENSIVAEditor responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

2. Sociedad Mexicana para el Estudio de la HipertensinArterialSociedad Mexicana de HipertensinDr. Angel F. Gonzlez CaamaoMiembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la HipertensinMiembro del Consejo Mexicano de HipertensinMiembro de la Sociedad Mexicana de HipertensinMiembro de la Sociedad Interamericana de HipertensinMiembro de la Sociedad Internacional de HipertensinMiembro de la Sociedad Mexicana de CardiologaMiembro del American College of CardiologyMiembro del American Heart AssociationMiembro del Consejo Mexicano de AterosclerosisProfesor Titular Facultad de Medicina UNAMDra. Ana Lilia Prez BalbuenaMiembro de la Sociedad Mexicana de OftalmologaMiembro del Consejo Mexicano de OftalmologaMiembro de The Pan-American Association of Ophthalmology PAAOMiembro de The European Society os Cataract and Refractive Surgeons ESCRSMiembro de The American Academy of OphthalmologyMiembro de The International Society of Refractive KeroplastyMiembro Fundador del Colegio Nacional de Investigacin en Ciencias VisualesEx-Presidente del Centro Mexicano de Cornea y Ciruga Refractiva (2005)Profesor Asociado del curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina en Enfermedades Oculares Externas. 3. La hipertensin arterial se define como una pre-sin diastlica igual o mayor a 90 mm Hg y una sistlica igual o mayor a 140 mmHg. En Mexico la hipertensin arterial afecta a 16 millones de perso-nas y es el primer factor de riesgo de mortalidad a es-1 cala mundial.La hipertensin arterial, por el hecho de ser una enfermedad sistmica, compromete rga-nos como el cerebro, el corazn, el rin y tambin el ojo. La retinopata hipertensiva es la principal mani-festacin ocular de la hipertensin arterial, pero no la nica. El compromiso conjuntival, la coroidopata hi-pertensiva y la neuropata hipertensiva son otras ma-2, 3 nifestaciones oculares de la hipertensin arterial.En la hipertensin arterial, tanto esencial, como se-cundaria, se afecta precozmente la retina y se obser-van alteraciones en el fondo de ojo denominadas cl-sicamente retinopata hipertensiva. Aunque parece haber una asociacin clara entre las alteraciones reti-nianas y el aumento de las cifras de presin medias, parece que existen otros factores asociados con la reti-nopata como aterosclerosis, edad avanzada, enfer-2, 3medades de la arteria cartida, etc. La prevalecia de retinopata en pacientes hipertensos, una vez exclui-das otras causas como diabetes, vara entre 8-11% se-gn autores.Aunque al conjunto de cambios en el fondo de ojo se le ha venido denominando retinopata hipertensi-va, se ha demostrado que estos cambios se deben a 4 tres tipos de manifestaciones independientes.1) Retinopatahipertensiva 2) Coroidopatahipertensiva 3) NeuropatapticahipertensivaEstos tres cuadros se deben a que los vasos retinia-nos, coroideos y de la cabeza del nervio ptico, por sus diferencias anatmicas y fisiolgicas, responden de distinta forma a las elevaciones de la presin arte-rial.Hay varios aspectos condicionantes en la retinopata hipertensiva:1. La gravedad de la hipertensin, que se refleja en el grado de retinopata y en los cambios vasculares que origina.2. La duracin, que tambin se refleja en el grado de retinopata y en los cambios vasculares esclerti-cos, aunque no parece influir en la prevalencia de los mismos.3. La rapidez de la instauracin de la hipertensin.4. El estado previo del rbol vascular retiniano.Las manifestaciones oculares de la hipertensin ar-terial son producidas por el dao que causa en los va-sos arteriales conjuntivales, retinianos, coroideos y de la cabeza del nervio ptico. De estas, las que tie-nen ms relevancia clnica son la retinopata hiper-tensiva, la coroidopata hipertensiva y la neuropata 5 hipertensiva.RETINOPATAHIPERTENSIVAEn la hipertensin hay una prdida de la autorre-gulacin, con dilatacin de las arteriolas precapilares. Se produce la separacin de las uniones de las clulas endoteliales y por tanto una alteracin focal de la ba-1Retinopata hipertensivaFisiopatologa 4. rrera hematorretiniana, lo que genera un incremento de la permeabilidad a las macromolculas plasmti-cas y trasudados periarteriolares focales, que es la le-sin ms precoz. Antiguamente se pensaba que estos trasudados eran igual que las manchas algodonosas o sus precursores.Los infiltrados algodonosos, o mejor llamados man-chas isqumicas retinianas profundas, se deben a is-quemia focal aguda de la retina profunda por oclusin de las arteriolas terminales. Parece que a este nivel pue-den actuar tambin las sustancias vasopresoras au-mentadas en la hipertensin y presentes en la retina6, 7 por la disfuncin de la barrera hematorretiniana.Las hemorragias retinianas se producen por dis-tintos mecanismos:1. Por necrosis de las paredes de arteriolas precapila-res y capilares.2. El edema del disco ptico y el edema retiniano en la distribucin de los capilares radiales peripapilares puede interferir con el retorno venoso y producir hemorragias.3. Tambin pueden producirse por el aumento de la presin capilar.El dao endotelial conduce a la salida y depsito de protenas plasmticas en la retina profunda que se observan como exudados duros o depsitos lipdi-8 cos.Los exudados blandos estn formados por infarto isqumico de las fibras nerviosas, generalmente cer-ca de la cabeza del nervio ptico, con borrado de la f-vea. Se piensa que estn causados por bloqueo del transporte axoplsmico.El edema retiniano y macular pueden ser una mani-festacin de la coroidopata hipertensiva el cual se re-presenta por rotura de la barrera hematorretiniana a nivel del epitelio coroideo y del epitelio pigmentario y 9, 10 difusin del lquido subretiniano a la retina. COROIDOPATAHIPERTENSIVALa coroides, a diferencia de los vasos retinianos, es-t comandada por el tono simptico. En la hiperten-sin arterial la coroides sufre fenmenos de isque-mia, observndose lbulos coroideos sin perfusin debido a necrosis fibrinoide de los vasos.Estas zonas de ausencia de perfusin coroidea pro-ducen focos de necrosis isqumica en el epitelio pig-mentario retiniano suprayacente, que se denominan manchas de Elschnig.La isquemia coroidea tambin es responsable de desprendimientos de retina serosos por producir is-quemia en las capas externas de la retina. Las man-chas de Elschnig, en su etapa aguda, se aprecian co-mo manchas amarillentas redondeadas en el epitelio pigmentario retiniano. Posteriormente, en su etapa crnica, se aprecian como lesiones redondeadas hi-perpigmentadas en su centro y con un halo de hipo-11, 12 pigmentacin en su periferia.NEUROPATAHIPERTENSIVA2Figura 1. Arterias en hilo de plata.Figura 2. Infiltrados algodonosos. 5. El mecanismo no est claro. Parece que es una ede-matizacin secundaria a isquemia, seguida de prdi-da de axones y gliosis. La isquemia puede tener dos orgenes:1. Afectacin de los vasos coroideos, ya que cons-tituyen el principal aporte sanguneo de la cabeza del nervio ptico.2. Difusin de sustancias vasoconstrictoras a la ca-beza del nervio ptico a partir de la coroides peripapi-lar, lo que produce vasoconstriccin de los vasos den-tro de la cabeza del nervio ptico.Se dividen en vasculares y extravascularesALTERACIONESVASCULARESAlteraciones arteriolaresEn la hipertensin crnica se produce esclerosis ar-teriolar por el efecto mantenido de la presin sangu-nea aumentada sobre las paredes vasculares. La es-clerosis arteriolar no slo se debe a la hipertensin, tambin puede deberse a la edad. Se genera un estre-chamiento generalizado o localizado.Se ha descrito como arterias en hilo de cobre por aumento del reflejo oftalmoscpico de la pared de las arteriolas retinianas esclerosadas. Las arteriolas muy esclerosadas se ven blancas, arterias en hilo de plata13 .Se observa aumento de la tortuosidad de las arte-riolas esclerosadas. Se produce oclusin de arteriolas finas y generacin de manchas isqumicas retinianas profundas denominadas, infiltrados algodonosos.En la hipertensin aguda puede verse una imagen denominada errneamente espasmo arteriolar, aun-que realmente no existe estrechamiento de la luz, si-no que se trata de un artefacto oftalmoscpico pro-ducido por el ocultamiento parcial de la pared de la ar-14, 15 teriola por el edema retiniano. (Figura 1) (Fi-gura 2)Trasudados periarteriolares focales intrarretinianosSon muy precoces y especficos de la hipertensin maligna. Tienen forma redondeada u oval y el tama-o es variable: desde puntiformes hasta la mitad del tamao del disco ptico. A veces pueden fusionarse. Son de color blanco mate cuando son recientes y lue-15 go palidecen hasta resolverse.Se localizan tpica-mente al lado de las arteriolas retinianas mayores y sus ramas principales y en las zonas profundas de la retina. Las lesiones se desarrollan totalmente en dos a tres semanas y tras su resolucin no quedan secue-las oftalmoscpicas. (Figura 3)Manchas isqumicas retinianas profundas (infiltrados algodonosos o exudados blandos)Son reas focales, blancas, esponjosas, opacas. Tienen formas muy irregulares. Estn principalmente en la capa nerviosa de la retina, generalmente en el polo posterior, bsicamente en la distribucin de los capilares retinianos radiales peripapilares. Comien-zan como una pelcula griscea que se vuelve como una nube blanca que se fragmenta antes de desapa-recer.(Figura 4)Cambios capilares retinianosSe encuentran en las mismas localizaciones que las manchas isqumicas. Se producen anormalida-des microvasculares como microaneurismas y cruces (shunts) arteriovenosos. Se observan como vasos re-torcidos y colaterales venosos.Cambios retinianos venososEn la fase aguda de la hipertensin maligna son un hallazgo raro. En la hipertensin crnica son frecuen-tes e incluyen: Signos de cruce arteriovenoso. Estrechamiento venoso en los cruces arteriovenosos de los vasos reti-nianos principales. La arteria a su paso por encima de la vena causa indentacin en la misma. Estos signos es-tn en relacin con la gravedad de la hipertensin. Signo de Gu