Retinopatía hipertensiva, clasificación y valor de la ...· Colección Razetti. Volumen VII. 262

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Retinopata hipertensiva

Muci-Mendoza R 259

Retinopata hipertensiva: Un factor de riesgo

Clasificacin y valor de la oftalmoscopia en el tratamiento1

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Captulo 9

1Revisin de la ponencia Mdulo de Retinopata Hipertensiva (actualizada en 2008), presentada el 7 de octubre de 2004 en la Academia Nacional de Medicina como parte del Foro Da de Razetti: Oftalmologa: Relacin con afecciones sistmicas. Principales causas de ceguera.

Clemente Heimerdinger A, Briceo-Iragorry L, editores. Coleccin Razetti. Volumen VII. Caracas: Editorial Ateproca; 2009.p.259-298.

ResumenLa hipertensin arterial toma para s, el mayor nmero de visitas

mdicas realizadas por enfermedad alguna. Debido a que las arterias y venas del cuerpo humano estn mayormente cubiertas por la piel o las mucosas, la constriccin vascular y la arterio y arteriolosclerosis producidas por la hipertensin, no pueden ser visualizadas sin que se invada al paciente. No obstante, existen varios mtodos o tcnicas para observar las arteriolas y vnulas en la retina, coroides y nervio ptico que son las estructuras primordialmente afectadas en la hipertensin. Las arteriolas y vnulas retinianas pueden ser directamente examinadas in vivo mediante la oftalmoscopia directa, un procedimiento de cabecera, y, en pacientes con enfermedad vascular retiniana, permite detectar los cambios tisulares de la retina y del nervio ptico que, entre otros, son blancos del proceso hipertensivo. Debido a que los cambios fundoscpicos reflejan la duracin, severidad y el adecuado control de la hipertensin, el monitoreo de los cambios producidos en la retina, coroides y nervio ptico, guiar al mdico en el mejor cuidado de su paciente hipertenso.

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summaRy

Systemic hypertension accounts for the greatest number of physicians visits for any disease. Because the arteries and veins within the human body are mostly covered by skin or mucous membrane, the vascular constriction and sclerosis induced by hypertension cannot be visualized noninvasively. However, the are several methods or techniques for viewing arterioles and venules of the retina, choroid, and optic nerve, the important ocular structures affected by hypertension. The retinal arterioles and venules can be directly examined in vivo by direct ophthalmoscopy, a bedside procedure, and, in patients with retinal vascular diseases, the changes in the tissues of the retina and optic nerve can be seen. Because the ocular fundus findings reflect the duration, severity and the adequacy control of hypertension, monitoring ophthalmoscopic changes in hypertensive retinopathy, hypertensive choroidopathy, and hypertensive optic nerve neuropathy has guided physicians in caring for their hypertensive patients.

InTRODuCCIn

La hipertensin arterial llamada esencial o primaria es una condicin patolgica caracterizada por disfuncin endotelial que influencia la estructura y el tono de los vasos, produciendo vasoconstriccin y estrechamiento de las pequeas arterias y arteriolas en el lecho vascular perifrico. Acta como un asesino silencioso cuyo efecto pernicioso se expresa muchos aos antes de que el dao orgnico sea clnicamente aparente (1). El fondo ocular y la retina son ventanas abiertas a la curiosidad mdica que permiten estudiar la circulacin in vivo y en forma no invasiva, pues siendo que sus arteriolas comparten similares propiedades embriolgicas, anatmicas y fisiolgicas con las microcirculaciones cerebral y coronaria, mediante la oftalmoscopia directa pueden ser observadas fcilmente y a la cabecera del enfermo, extrapolando as, la informacin de ella extrada a otros territorios arteriales.

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Sea propicio iniciar esta revisin con la frase que pronunciara Jean Martin Charcot (1825-1893), fundador de la neurologa moderna y creador de la primera ctedra de neurologa del hospital parisino de la Salpetrire, pocos aos despus de la invencin del oftalmoscopio por Hermann von Helmholtz (1825-1893). Enunciaba, La oftalmoscopia es la anatoma patolgica realizada sobre el ser viviente; por tanto, es la anatoma patolgica viviente (Figura 9.1).

Figura 9.1. Izquierda: Hermann von Helmholtz (18211894), inventor del oftalmoscopio directo. Derecha: Jean Martin Charcot (1825-1893).

Hechos anatmicos y fisiopatolgicos

Dos trozos de anatoma patolgica viviente se exponen al desnudo en el cuerpo del paciente hipertenso. Uno de ellos, como ampliaremos ms adelante, es el fondo ocular evaluado mediante el oftalmoscopio directo, y el otro, el sedimento urinario, observado a travs del microscopio de luz. Con estos dos procedimientos clnicos de cabecera, podemos reconocer rpidamente y de primera mano, el efecto de la hipertensin sobre dos rganos blanco del proceso hipertensivo, la retina y el rin. Es importante recordar que la retina carece de inervacin adrenrgica; no as la coroides, donde bajo el

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influjo del sistema simptico se produce la contraccin del msculo liso arteriolar. Un fenmeno diferente ocurre a nivel de las arteriolas retinianas. Recordemos que desde el punto de vista prctico el rbol arterial retiniano es en esencia, arteriolar, pues la arteria central de la retina a poco de ingresar al disco ptico reduce su calibre a unos 100 m para transformarse en arteriolas al perder prontamente capas musculares y desaparecer la membrana elstica interna. Los pericitos, que son elementos contrctiles que sobresalen en la superficie de los capilares retinianos y a los cuales abrazan, mediante su funcin contrctil facilitan el bombeo o el paso de la sangre oxigenada dentro de la intrincada red capilar retiniana. Este cometido se ejecuta mediante un proceso llamado de autorregulacin, segn el cual la propia retina controla la presin reinante dentro de sus vasos. Este fenmeno juega un rol preeminente en tejidos como el cerebral y el retiniano cuyas tasas metablicas son muy elevadas, protegindolos as del deletreo efecto de un flujo sanguneo a elevada presin. Hechos especficos, anatmicos y fisiolgicos se despliegan en este proceso. En la retina los ms importantes son, (a). El endotelio capilar: Sus clulas tienen un papel primario en la modulacin local de la funcin y estructura vascular al travs de la produccin y liberacin de diversas sustancias vasoactivas con capacidad para producir la ms potente constriccin y dilatacin conocidas. Investigaciones sugieren que estas sustancias tienen potencial injerencia en la autorregulacin endotelial de los vasos retinianos y coroideos; y (b). Los elementos contrctiles de la pared arteriolar. Sustancias secretadas por el endotelio pueden modificar la funcin circulatoria local en respuesta a estmulos qumicos tales como acetilcolina y bradiquinina, induciendo cambios sobre la presin arterial y el estrs sobre la pared vascular ante modificaciones en los niveles de oxgeno y otros estmulos locales. stas incluyen compuestos vasodilatadores donde el factor relajante dependiente del endotelio (EDRF), identificado como xido ntrico endgeno (ONE), es el componente fundamental. Intervienen adems, la prostaciclina (PG1) y un factor hiperpolarizante. Adicionalmente, sustancias vasoconstrictoras como el tromboxano A, la prostaglandina H, las endotelinas 1 (ET-1) y

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2 (ET-2) y productos del complejo renina-angiotensina -la angiotensina II- tienen un importante rol (2,3).

El ONE es una sustancia lbil producida durante el catabolismo de la L-arginina y no solamente causa relajacin vascular, sino que tambin inhibe la agregacin plaquetaria, la proliferacin del msculo liso, la adhesin monocitaria y de molculas de expresin e inhibe la produccin de ET-1. En pacientes hipertensos la disponibilidad de ONE est trastornada debido a la produccin de sustancias vasoconstrictoras derivadas de la ciclooxigenasa. Las llamadas especies reactivas de oxgeno (ROS) iones de oxgeno, radicales libres y perxidos orgnicos e inorgnicos, ya no son consideradas nicamente como indicadoras de dao celular o residuos del metabolismo; el perxido de hidrgeno (H2O2) puede iniciar proliferacin de miocitos, hiperplasia, adhesin celular, migracin y desregulacin del tono del msculo liso pues es un potente relajador y adems, es un factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) de las arterias de resistencia. La ET-1 es un potente vasoconstrictor que no tiene efecto directo sobre las plaquetas, pero posee propiedades proliferativas, inotrpicas y mitognicas sobre el msculo liso de los vasos (4-6).

Tiene la oftalmoscopia directa para observar el fondo ocular algn rol de importancia en la conduccin del paciente hipertenso?

El Sptimo Comit sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial, y la Sociedad Britnica de Hipertensin (7,8), como medio para estratificar el riesgo y decidir el tratamiento del paciente hipertenso, recomiendan el examen oftalmoscpico rutinario para detectar signos de retinopata; sin embargo, debemos reconocer que poco se conoce acerca de la significacin pronstica de los hallazgos de l derivados. Diversos estudios han indicado que los hipertensos con retinopata tienen una tasa ms elevada de mortalidad, y posiblemente de morbilidad relacionada con eventos cardiovasculares. Sin embargo, la mayora de estos estudios tienen limitaciones importantes pues fueron conducidos antes de 1970, cuando se careca de tratamientos efectivos para reducir la presin

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arterial, as que en pases desarrollados donde el paciente alcanza un mejor control teraputico, sig