ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ND
DENGAN PPOK + DIABETES MELITUS
DI RUANG A RSUD KLUNGKUNG
Nama
: Ida Ayu Ari Adnyani
Tempat Praktik: Ruang A RSUD Klungkung
Tanggal Pengkajian: 12 Mei 2015
I. Identitas Diri KlienNama
: ND
Tempat/tanggal lahir: Karangasem, 30 Desember 1950
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Lama bekerja: 30 tahun
Tanggal Masuk RS: 10 Mei 2015
Agama
: Hindu
Status Perkawinan: Sudah Kawin
Suku
: BaliAlamat
: Padang Bay, Karangasem.
Sumber Informasi: Pasien, keluarga pasien dan rekam medik
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali,
suami, istri, dan lain lain)
Nama
: KK
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Tukang
Agama
: Hindu
Status Perkawinan: Sudah Kawin
Suku
: Bali
Alamat
: Padang Bay, Karangasem
Hubungan dengan pasien: Anak pasien
2. Alergi:
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi3. Kebiasaan
:
Pasien mengatakan mempunyai minum kopi. Dalam satu hari pasien
biasa minum kopi sebanyak 2x namun sejak masuk rumah sakit, pasien
tidak minum kopi lagi.4. Obat obatan
:
Pasien mengatakan sejak dirawat di Ruang E RSUD Klungkung 4
bulan yang lalu dengan penyakit jantung + DM, pasien menggunakan
suntik insulin sebelum makan tetapi pasien tidak rutin
menggunakannya.5. Pola Nutrisi
:
Frekuensi/porsi makan :
Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring
Berat Badan
: 60 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
a. Jenis Makanan
:
Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan, pisang.b. Makanan yang disukai
:
Pasien mengatakan makanan yang disukai adalah kue kering dan
tempe.c. Makanan tidak disukai :
Pasien mengatakan makanan yang tidak disukai adalah sayur
terong.d. Makanan pantangan :
Tidak ada makanan pantangan
e. Nafsu makan
:
Pasien mengatakan nafsu makannya baik, sering minum dan terus
ingin makan.f. Perubahan BB 3 bulan terakhir :
Pasien mengatakan berat badan berkurang 6 kg6. PolaEliminasi
:
a. Buang air besar
Frekuensi: Satu kali dalam sehari
Waktu: Pagi hari
Warna: Kuning Kecoklatan
Konsistensi: Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi: 4 5 kali dalam sehari
Warna
: Kuning jernih
Bau
: Bau khas urin
7. Pola Tidur dan Istirahat:
Waktu tidur (jam): Pasien mengatakan tidur pukul 20.30 sampai
pukul 05.00 WITA.
Lama tidur / hari: Pasien mengatakan lama tidurnys 8 jam /
hari.Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada
Kebiasaan saat tidur: Tidur terlentang atau miring
kiri/kananKesulitan dalam hal tidur: Pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan dalam hal tidur karena sudah memakai oksigen.8.
Pola Aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan :
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena sudah tua.b.
Olah raga
:
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga c. Kegiatan di waktu
luang:
Pasien mengatakan menghabiskan waktu luang dengan menjaga
cucunya dirumah.d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
Pasien mengatakan agak kesulitan dalam menggerakkan tubuhnya,
mandi, berhajat, karena mudah merasa kelelahan (lemas).9. Pola
Kerja:
a. Jenis pekerjaan:
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi sebagai petani.b.
Jumlah jam kerja: -
c. Lamanya
: -
d. Jadwal kerja: -II. Riwayat Keluarga
Genogram:
= Laki-laki
= meninggal
= Perempuan
= Pasien
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak
bersih
Bahaya: Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan
pasien
Polusi: Tidak ada polusi
IV. Aspek Psikososial:
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat
bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : Pasien mengatakan tidak ada
kesulitan yang dialami pasien saat ini
2. Persepsi diri
a. Hal yang diperkirakan saat ini :
Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai
proses kesembuhannya saat ini.b. Harapan setelah menjalani
perawatan :
Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah
sesak yang dialaminya dapat sembuh dan gula darahnya tidak naik.c.
Suasana hati
:
Pasien mengatakan suasana hatinya gelisah karena memikirkan
kondisi kesehatannya saat ini.3. Hubungan komunikasi:
a. Bicara
Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.b.
Tempat tinggal
Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama keluarga
besarnya.c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut:
Pasien mengatakan biasa ikut dalam kegiatan di lingkungan
rumahnya seperti upacara adat atau kegiatan banjar. Pembuatan
keputusan dalam keluarga :
Pasien mengatakan keputusan lebih sering diambil oleh anak
laki-lakinya sebagai penanggung jawab keluarga. Pola komunikasi
:
Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan
perawat.
Keuangan
;
Pasien mengatakan masalah keuangannya serba berkecukupan dan
ditanggung oleh anak laki-lakinya. Kesulitan dalam keluarga:
Pasien mengatakan hubungan dengan anak, menantu, cucu dan
saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
:
Pasien mengatakan suaminya sudah meninggal 7 tahun lalu.b.
Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.5.
Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
Pasien mengatakan pengambilan keputusan dibantu oleh anak
laki-lakinya.b. Yang disukai tentang diri sendiri:
Pasien mengatakan walaupun sekarang sedang sakit tapi ia bangga
diusinya yang sudah 75 tahun masih bisa hidup dan berkumpul bersama
anak cucunya.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien mengatakan ingin mengurangi konsumsi kopi dan
makanan/minuman yang manis-manis.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
Pasien mengatakan jika sedang stress pasien biasanya marah-marah
dan mengomeli orang-orang disekitarnya.6. Sistem nilai
kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:
Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan
Tuhan.b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, Ia masih dapat hidup
dan diberikan waktu untuk berkumpul bersama keluarganya.c. Kegiatan
agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
sebutkan :
Pasien mengatakan biasa bersembahyang/mebanten setiap sore
hari.d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di rumah sakit, sebutkan :
Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan
hanya sebatas berdoa dalam hati.V. PngkajianFisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu
: 36,50C
Nadi
: 96 x/menitPernafasan: 36 x/menitB. Kesadaran: Compos MentisGCS
: 15
Eye : 4
Motorik : 5
Verbal : 6
C. Keadaan umum :
Sakit/nyeri : -
Status gizi: Normal
BB : 56 kgTB : 155 cm
Sikap: Tenang
Personal hygiene : Bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk: Mesochepale
Lesi/luka: Tidak terdapat lesi/luka di kepala
2. Rambut
Warna: Putih beruban Kelainan: tidak rontok atau berketombe
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil:Isokor
Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien
4. Hidung
Penghidu
: Normal
Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip
pada hidung pasien
Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat
pasien bernapas
5. Telinga
Pendengaran: Normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah
pada telinga pasien
6. Mulutdan Gigi
Bibir
: Lembab
Mulut dan tenggorokan: Normal
Gigi
: Penuh/normal
7. Leher
Pembesaran tyroid: Tidak terdapat pembesaran tyroid
Lesi
: Tidak terdapat lesi
Nadi karotis
:Teraba nadi karotis
Pembesaran limfoid: Tidak terdapat pembesaran limfoid
7. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 96x/menit,2. Kekuatan : Kuat
3. Irama :Teratur
Paru : 1. Frekuensi Nafas : Cepat
2. Kualitas: Normal
3. Suara Nafas: Vesikuler
4. Batuk
: Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas
Retraksi dada : Tidak ada
8. Abdomen
Peristaltic usus : Ada, 10 kali/menit
Kembung: Tidak
Nyeri tekan: Tidak
Ascites : Tidak
9. Genetalia
Pimosis: Tidak
Alat bantu: Tidak
Kelainan: Tidak
10. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi: Tidak Warna kulit : Normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot: 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4
R O M
: Terbatas
Hemiplegi/parase: Tidak
Akral
: Hangat
C R T
:
