Trauma Kapitis Kasus

  • View
    55

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kasus trauma kapitis

Text of Trauma Kapitis Kasus

A. Identitas

Nama: Tn. FSUNomor RM: 01196098Jenis kelamin : Laki-lakiUmur: 18 tahunAgama: IslamAlamat: JakartaPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: PelajarSuku: IndonesiaStatus: Belum Menikah

B. AnamnesisAnamnesis dilakukan tanggal 19 Juli 2014 secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada pukul 07.00. Keluhan UtamaPasien datang dengan penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas semenjak 12 jam SMRS. Keluhan Tambahan Nyeri di bagian wajah Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas semenjak 12 jam SMRS. Tidak ada yang mengetahui bagaimana kronologis kecelakaan, apakah pasien sedang mengendarai motor lalu kecelakaan atau hilang kesadaran sebelum kecelakaan. Pasien sedang mengendarai motor, saat pasien mengalami kecelakaan tunggal. Menurut ibu pasien, pasien menabrak pohon. Pasien diakui menggunakan helm fullface. Setelah itu pasien langsung tidak sadarkan diri dan dibawa ke Rumah Sakit Pusat Pertamina. Pasien tidak sadarkan diri selama kurang lebih 1 jam, kemudian keluarga mengatakan pasien sempat sadar dan dapat diajak berkomunikasi. Pasien Pasien sadar selama 4 jam, mual muntah, kejang dan keluhan lain disangkal oleh keluarga. Lama-kelamaan keluarga mengakui bahwa pasien mulai tidak menyahut saat diajak berbicara dan mulai gelisah. Pasien kemudian tidak sadarkan diri kembali sampai dilakukan anamnesis ini. Dan dirujuk ke RSUP Fatmawati dengan alasan biaya. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami kecelakaan seperti ini sebelumnya, tepatnya saat tahun baru 2014. Pada saat itu pasien sempat dioperasi oleh spesialis bedah saraf di RSUP Fatmawati. Sebelumnya, pasien tidak memiliki riwayat perdarahan yang sukar berhenti. Semenjak kecil pasien juga tidak memiliki riwayat kejang. Riwayat alergi obat, penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Penyakit KeluargaPada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada yang memiliki alergi terhadap obat, riwayat perdarahan yang sukar berhenti juga disangkal oleh ibu pasien.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum= Tampak Sakit BeratKesadaran= DeliriumSikap: Berbaring saat pemeriksaanKooperatif: Tidak Kooperatif, kontak tidak adekuatKesan Gizi: Kesan gizi baikAntopometrik : BB= 55 kg TB= 165 cm BMI= 20,20Tanda Vital: Tekanan Darah = 140/90 mmHg MAP= 106,67Frekuensi Nadi= 84 kali/menit, isi cukup, reguler, pulsus defisit (-)Frekuensi Respirasi= 18 kali/menit, reguler, abdominothorakal Suhu= 36.6OCTrauma Stigmata: Hematoma di regio fasialis dextra, vulnus excoriatum di regio fasialis dextra dengan ukuran 5x3 cm perdarahan aktif (-), teraba adanya krepitasi (+).Pulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer: capillary refill time < 2 detik Columna Vertebralis: Letak di tengah, scoliosis (-), lordosis (-)Kulit:Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), sianosis (-), ikterik (+)Kepala:Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesiaMata:Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, raccoon eyes (+/+)Telinga:Normotia +/+, perdarahan -/-, lapang +/+Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-Mulut: Bibir sianosis(-), oral trush (-)Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher:Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGBdan tiroid.Pemeriksaan JantungInspeksi :Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra.Perkusi : Batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di ICS 5 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi: S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi: Pergerakan dada simetris pada statis dan dinamisPalpasi: Vocal fremitus kanan dan kiri sama,tidak teraba benjolanPerkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Datar, efloresensi (-), venektasi (-), jejas (-)Palpasi : Supel,hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) epigastriumPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal, 3 x/menit

Pemeriksaan EkstremitasAtas : akral hangat + / +, edema + / +Bawah : akral hangat + / +, edema + / +

I. Status Neurologis

Glassgow Coma Scale : E1V1M4Tanda Rangsang MeningealKaku kuduk: Tidak dilakukanLaseque: -/-Kerniq : -/-Brudzinsky I: Tidak dilakukanBrudzinsky II: -/-

Peningkatan Tekanan IntrakranialPenurunan kesadaran: adaBradikardi: tidak adaPupil anisokor: tidak ada/tidak adaEdema papil: tidak dilakukanSaraf-saraf KranialisN.I (olfaktorius):tidak valid dinilai (TVD)N.II (optikus)Acies visus:TVDVisus campus : TVDLihat warna: TVDFunduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)Kedudukan bola mata: ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata :TVDExopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil Bentuk: bulat, isokor, 3mm/3mm Reflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya tidak langsung: +/+Reflek akomodasi : TVDReflek konvergensi : TVDN.V (Trigeminus)Cabang Motorik: baikCabang sensorik Ophtalmikus: TVDMaksilaris: TVDMandibularis : TVD

N.VII (Fasialis)Motorik: Tidak ada kesan paresis

N.VIII (Vestibulocochlearis)Vestibular Vertigo: - / -Nistagmus : - / -Koklearis Rinne: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilaiWeber: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilaiSchwabach: Tidak valid dinilai/tidak valid dinilai

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)Motorik : Uvula dan arkus faring simetrisSensorik: baik

N.XI (Accesorius)Mengangkat bahu: TVDMenoleh : TVD

N.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah: tidak ada kesan paresisAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)Sistem MotorikEkstremitas atas: 5555 | 5555Ekstremitas bawah: 5555 | 5555Tidak ada kesan paresis

Gerakkan InvolunterTremor: - / -Chorea : - / -Atetose: - / -Miokloni: - / -Tics : - / -Trofik: eutrofik + / +Tonus : normotonus + / +

Fungsi SerebelarAtaxia : tidak valid dinilaiTes Romberg: tidak valid dinilaiDisdiadokokinesia: tidak valid dinilaiJari-jari : tidak valid dinilaiJari-hidung: tidak valid dinilaiTumit-lutut: tidak valid dinilaiRebound phenomenon: tidak ada pada kedua ekstremitas atas Hipotoni : - / -

Fungsi SensorikEksteroseptif: Tidak valid dinilaiProprioseptif: Tidak valid dinilai

Fungsi LuhurAstereognosia: Tidak valid dinilaiApraxia : Tidak valid dinilaiAfasia : (-)

Fungsi Otonom Miksi: On Dauer CatheterDefekasi : baikSekresi keringat: baik

Refleks FisiologisKornea: + / +Biceps : +2 / +2Triceps: +2 / +2Patella : +2/+2Schaeffer: +2/+2

Refleks PatologisHoffman Tromer: - / -Babinsky : - / -Chaddok : - / -Gordon : - / -Schaefer : - / -Klonus lutut : - / -Klonus tumit : - / -

Keadaan PsikisIntelegensia: tidak valid dinilaiTanda regresi : tidak adaDemensia: sulit dinilai

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 18 Juli 2014

PemeriksaanMetodeHasilSatuan

Hemoglobin14.8g/dL11.7 15.5

Hematokrit44%33 45

Leukosit16.6Ribu/uL5.0 10.0

Trombosit288Ribu/uL150 440

Eritrosit5.36Juta/uL3.80 5.20

VER/HER/KHER/RDW

VER82.5Fl80.0 - 100.0

HER27.6Pg26.0 34.0

KHER33.4g/dl32.0 36.0

RDW15.5%11.5 14.5

HEMOSTASIS

APTT30.0Detik27.4 39.3

Kontrol APTT31.5Detik

PT13.9Detik11.3 14.7

Kontrol PT13.5Detik

INR1.04

FAAL HEPAR

SGOT39U/l0 34

SGPT31U/l0 40

FUNGSI GINJAL

Ureum darah28Mg/dl20 40

Kreatinin darah0.6Mg/dl0.6 1.5

DIABETES

Gula Darah Sewaktu108Mg/dl70 140

ANALISA GAS DARAH

PH7.3677.370 7.440

PCO232.2mmHg35.0 45.0

PO2108.4mmHg83.0 108.0

BP752.0mmHg-

HCO318.1mmoL/L21.0 28.0

O2 saturasi97.9%95.0 99.0

Base Excess (BE)-6.1mmoL/L-2.5 2.5

Total CO219.1

ELEKTROLIT DARAH

Natrium (Darah)146Mmol/l

Kalium (Darah)3.61Mmol/l

Klorida (Darah)105Mmol/l

SERO-IMUNOLOGI

Golongan DarahB / RH POSITIF

CT-Scan Kepala

Sulci cerebri hemisfer kiri tampak menyempitTampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks dengan densitas perdarahan di regio frontal kiri dengan ukuran 1,2x4,4x3 cm (estimasi volume 9 cc) disertai gambaran hipodens multipel bulat berdensitas udara di dalamnya.Tampak pula bercak-bercak hiperdens berdensitas perdarahan di regio frontal dengan lesi hipodens berbentuk bulat berdensitas udara di falx cerebri anteriorTak tampak midline shift/desak ruangSistem ventrikel dan sisterna normalPons dan serebellum baikTampak perselubungan berdensitas perdarahan pada sinus sphenoidalis sisi kanan, ethmoidalis bilateral, dan maksilaris bilateral terutama kanan.Tampak fraktur pada os frontal kiri yang mencapai atap orbita kiri, fraktur dinding lateral ethmoidalis kiri, alae mayor et minor os sphenoid kanan, os zygoma kiriTampak lesi hipodens berdensitas udara di retroorbita kiriTampak subgalesi hematoma regio frontal kiri dengan gambaran udara di dalamnyaKesan: Epidural hematoma dengan pneumocephal di regio frontal dengan estimasi volume 8,2 cc, disertai bercak-bercak perdarahan intraparenkim regio frontalis dengan pneumoencephal falx cerebri anterior, menyebabkan edema hemisfer cerebri kiri.Multipel fraktur os frontal kiri yang mencapai atap orbita, dinding lateral os ethmoidalis, ala mayor et minor os sphenoid kanan, dan os zygoma kiri, yang menyebabkan haematosinus sphenoidalis kanan, ethmoidalis bilateral dan maksilaris bilateral terutama kanan.Subgaleal hematoma regio frontal disertai emfisema subkutis.E. ResumePasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri semenjak 12 jam SMRS. Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1 hari SMRS. Setelah pasien mengalami kecelakaan, pasien tid