Click here to load reader

Lapkas Trauma Kapitis

  • View
    283

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

word

Text of Lapkas Trauma Kapitis

BAB 1PENDAHULUAN

1. Latar BelakangTrauma kapitis merupakan salah satu kausa mayor kematian, terutama pada dewasa muda dan merupakan penyebab terbesar terjadinya disabilitas. Lebih dari 2 juta orang pasien dilihat secara berkala di ruang darurat Amerika Serikat dengan trauma kepala. Hampir 10% dari seluruh kematian disebabkan karena trauma, dan setengah dari kematian karena trauma melibatkan trauma kapitis. Trauma capitis muncul di semua usia dan kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling sering trauma capitis sedangkan di daerah metropolitan disebabkan oleh kekerasan.1Kasus trauma capitis mempunyai beberapa aspek khusus, antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas, kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menyebabkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.2 Fokus utama penatalaksanaan pasien-pasien yang mengalami cedera kepala adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Pemberian oksigenasi dan memelihara tekanan darah yang baik dan adekuat untuk mencukupi perfusi otak adalah hal yang paling utama dan terutama untuk mencegah dan membatasi terjadinya cedera otak sekunder yang akhirnya akan memperbaiki hasil akhir penderita.3Setelah tindakan ABCDE maka hal penting lainnya adalah mengidentifikasi adanya lesi masa intrakranial yang memerlukan tindakan pembedahan yaitu dengan tindakan pemeriksaan CT scan kepala segera. Namun demikian, pemeriksaan CT scan kepala tidak diperkenankan menunda perujukan pasien apabila diperlukan ke rumah sakit pusat trauma yang memiliki kemampuan intervensi bedah saraf secara cepat dan definitif.3

1. TujuanPembuatan laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan pengertian dan pemahaman mengenai trauma kapitis serta sebagai syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumah Sakit Umum Haji Medan,

1. Manfaat Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai trauma kapitis.

.

BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1.AnamnesisIdentitas PribadiNama:Tn. Firmansyah PutraJenis Kelamin:Laki-lakiUsia:23 tahunSuku Bangsa:Aceh / IndonesiaAgama:IslamStatus:Belum MenikahPekerjaan:wiraswasta Tanggal Masuk: 02 Maret 2014Tanggal Keluar:

2.2.Riwayat Perjalanan Penyakit2.2.1.KeluhanKeluhan Utama: Trauma kepalaTelaah:Hal ini dialami os 3 jam SMRS. Os mengendarai sepeda motor, di senggol mobil lalu terjatuh ke aspal. Kemudian kepala os membentur aspal. Pada saat kejadian, os memakai helm. Os tidak sadarkan diri saat di bawa ke Rumah Sakit. Os mampu mengimgat kejadian sebelum dan sesudah KLL. Riwayat pingsan (+), muntah (+) dan Pusing (+) dialami Os setelah tersadar dari pingsan. Frekuensi muntah 1 kali dengan volume 250 cc. Riwayat keluar darah dari hidung (-) dan telinga (-). Riwayat kejang (-) Riwayat Penyakit Terdahulu:-Riwayat penggunaan obat:-2.2.2.Anamnesa TraktusTraktus Sirkulatorius:Nyeri dada (-), hipertensi (-)Traktus Respiratorius:Tidak dijumpai gangguan, sesak (-), batuk (-)Traktus Digestivus:Tidak dijumpai kelainan, BAB normal.Traktus Urogenitalis:Tidak dijumpai kelainan, BAK normalPenyakit Terdahulu:Tidak dijumpaiIntoksikasi dan Obat-obatan:(-)

2.2.3.Anamnesa KeluargaFaktor Herediter:-Faktor Familier:-Lain-lain:-

2.2.4.Anamnesa SosialKelahiran dan Pertumbuhan:Lahir normal, pertumbuhan baikImunisasi:Tidak jelasPekerjaan: wiraswastaPerkawinan dan Anak:belum menikah / -.

2.3.Pemeriksaan Jasmani2.3.1.Pemeriksaan UmumTekanan Darah:120/70mmHgNadi:72x/menitFrekuensi Nafas: 20x/menitTemperatur: 36,7CKulit dan Selaput Lendir:Sianosis (-), efloresensi primer dan sekunder (-),dalam batas normalKelenjar dan Getah Bening:Tidak terabaPersendian:Tidak dijumpai pembengkakan

2.3.2.Kepala dan LeherBentuk dan Posisi:Normosefalik, bulat, dan medialPergerakan:Bebas, dalam batas normalKelainan Panca Indera:Tidak dijumpaiRongga Mulut dan Gigi:Dalam batas normalKelenjar Parotis:Dalam batas normalDesah:Tidak dijumpaiDan Lain-lain:Luka robek akibat trauma di bagian pelipis wajah.

2.3.3. Rongga Dada dan AbdomenRongga DadaRongga AbdomenInspeksi: Simetris Fusiformis SimetrisPalpasi:SF ka=ki, kesan normalsoepel, H/L/R ttbPerkusi:sonor TimpaniAuskultasi :SP vesikuler, ST (-), SJ dbn Peristaltik(+) normal

2.3.4. GenitaliaToucher:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.Pemeriksaan Neurologis2.4.1.Sensorium: Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)2.4.2.KraniumBentuk:BulatFontanella:TertutupPalpasi:Pulsasi a. temporalis (+), a. carotis (+), normal.Krepitasi kranium (+) Perkusi:Cracked pot sign (-)Auskultasi:Desah (-)Transilumnasi:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.3. Perangsangan MeningealKaku Kuduk:(-)Tanda Brudzinski I:(-)Tanda Brudzinski II:(-)

2.4.4.Peningkatan Tekanan IntrakranialMuntah:(+)Sakit Kepala:(+)Kejang:(-)

2.4.5.Saraf Otak/Nervus KranialisNervus IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi SinistraNormosmia:(+)(+)Anosmia:(-)(-)Parosmia:(-)(-)Hiposmia:(-)(-)

Nervus IIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Visus:tdptdpLapangan PandangNormal:(+)(+)Menyempit:(-)(-)Hemianopsia:(-)(-)Scotoma:(-)(-)Refleks Ancaman:(+)(+)Fundus OkuliWarna:Tidak dilakukan pemeriksaanBatas:Tidak dilakukan pemeriksaanEkskavasio:Tidak dilakukan pemeriksaanArteri:Tidak dilakukan pemeriksaanVena:Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VIOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)Gerakan Bola Mata:(+)(+)Nistagmus:tdptdpPupilLebar: 3 mm 3 mmBentuk:bulatbulatRefleks Cahaya Langsung:(+)(+)Refleks Cahaya tidak Langsung:(+)(+)Rima Palpebra:7 mm7 mmDeviasi Konjugate:(-)(-)Fenomena Dolls Eye:tdptdpStrabismus:(-)(-)Ptosis:(-)(-)

Nervus VKananKiriMotorikMembuka dan menutup mulut:dalam batas normaldalam batas normalPalpasi otot masseter dan temporalis:dalam batas normaldalam batas normalKekuatan gigitan:dalam batas normaldalam batas normalSensorik Kulit:dalam batas normaldalam batas normalSelaput lendir:dalam batas normaldalam batas normalRefleks KorneaLangsung:(+)(+)Tidak Langsung:(+)(+)Refleks Masseter:(+)(+)Refleks bersin :(+)(+)

Nervus VIIKananKiriMotorikMimik:simetrissimetrisKerut Kening:(+)(+)Menutup Mata:(+)(+)Meniup Sekuatnya:tidak bocortidak bocorMemperlihatkan Gigi:simetrissimetrisTertawa:simetrissimetrisSensorikPengecapan 2/3 Depan Lidah : (+)(+)Produksi Kelenjar Ludah:(+)(+)Hiperakusis : (-)(-)Refleks Stapedial:(+)(+)

Nervus VIIIKananKiriAuditoriusPendengaran:(+)(+)Test Rinne:tdptdpTest Weber:tdptdpTest Schwabach:tdptdpVestibularisNistagmus:tidak dilakukan pemeriksaanReaksi Kalori:tidak dilakukan pemeriksaanVertigo:(-) (-)Tinnitus:(-)(-)

Nervus IX, XPallatum Mole:Arcus pharynx terangkat saat bersuara dan simetrisUvula:MedialDisfagia:(-)Disartria:(-)Disfonia:(-)Refleks Muntah:(+)Pengecapan 1/3 Belakang Lidah:(+)

Nervus XIKananKiriMengangkat Bahu:(+)(+) Fungsi Otot Sternocleidomastoideus:(+)(+) Nervus XIILidahTremor:(-)Atrofi:(-)Fasikulasi:(-)Ujung Lidah Sewaktu Istirahat:MedialUjung Lidah Sewaktu Dijulurkan:Tidak ada deviasi

2.4.6. Sistem MotorikTrofi:EutrofiTonus Otot:NormotoniKekuatan Otot:ESD : 55555/55555ESS: 55555/55555EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring): Baik baik baikGerakan Spontan AbnormalTremor:(-)Khorea:(-)Ballismus:(-)Mioklonus:(-)Atetotis:(-)Distonia:(-)Spasme:(-)Tic:(-)Dan Lain-lain:(-)

2.4.7.Tes SensibilitasEksteroseptif:Dalam batas normalProprioseptif:Dalam batas normalFungsi Kortikal Untuk SensibilitasStereognosis:(+)Pengenalan Dua Titik:(+)Grafestesia:(+)

2.4.8.RefleksKananKiriRefleks FisiologisBiceps:(+)(+)Triceps:(+)(+)Radioperiost:(+)(+)APR:(+)(+)KPR:(+)(+)Strumple:(+)(+)Refleks PatologisBabinski:(-)(-)Oppenheim:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaefer:(-)(-)Hoffman-Tromner:(-)(-)Klonus Lutut:(-)(-)Klonus Kaki:(-)(-)Refleks Primitif:(-)(-)

2.4.9.KoordinasiBicara:Bicara spontan, pemahaman baikMenulis: Dalam batas normalPercobaan Apraksia:Dalam batas normalMimik:Dalam batas normalTest Telunjuk-Telunjuk:(+) dapat dilakukanTest Telunjuk-Hidung:(+) dapat dilakukanDiadokhokinesia:(+) dapat dilakukanTest Tumit-Lutut:(+) dapat dilakukanTest Romberg:Dapat mempertahankan posisi

2.4.10.VegetatifVasomotorik:Dalam batas normalSudomotorik:Tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor:Tidak dilakukan pemeriksaanMiksi:Dalam batas normalDefekasi:Dalam batas normalPotens dan Libido:Tidak dilakukan pemeriksaan

2.4.11.VertebraBentukNormal:(+)Scoliosis:(-)Hiperlordosis:(-)

PergerakanLeher:Dalam batas normalPinggang:Dalam batas normal

2.4.12.Tanda Perangsangan RadikulerLaseque:(-)Cross Laseque:(-)Test Lhermitte:(-)Test Naffziger:(-)

2.4.13.Gejala-Gejala SerebelarAtaksia:(-)Disartria:(-)Tremor:(-)Nistagmus:(-)Fenomena Rebound:(-)Vertigo:(-)Dan Lain-lain:(-)

2.4.14.Gejala-Gejala EkstrapiramidalTremor:(-)Rigiditas:(-)Bradikinesia:(-)Dan Lain-lain:(-)

2.4.15.Fungsi LuhurKesadaran Kualitatif:Compos mentisIngatan Baru:dbnIngatan Lama:dbnOrientasi Diri:dbnTempat:dbnWaktu:dbnSituasi: dbnIntelegensia:dbnDaya Pertimbangan:dbnReaksi Emosi:dbnAfasiaEkspresif:(-)Reseptif:(-)Apraksia:(-)AgnosiaAgnosia visual:(-)Agnosia Jari-jari:(-)Akalkulia:(-)Disorientasi Kanan-Kiri:(-)

2.5.Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium (02 Maret 2014)

Jenis PemeriksaanSatuanHasilNilai Normal

Hematologi

Hemoglobing/dl13,613,2-17,3

Eritrosit Leukosit106/mm3103/mm34,7322,84,20-4,874,5-11.0

Trombosit 103/mm3243150-450

Hasil Head CT-Scan (10 Juni 2013) Kesimpulan pemeriksaan: Lesi Hipodense di lobus fronto-parietalGambar(.....)

2.6.KesimpulanKeluhan Utama:trauma kepalaTelaah:Hal ini dialami os 3 jam SMRS. Os mengendarai sepeda motor, di senggol mobil lalu terjatuh ke aspal. Kemudian kepala os membentur aspal. Pada saat kejadian, os mem