Trauma Kapitis Melissa

  • View
    73

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

TRAUMA KAPITIS

Text of Trauma Kapitis Melissa

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus Trauma Kapitis ini tepat pada waktunya.Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.Pada kesempatan ini, saya sebagai penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini, antara lain :1. Dr. Yuniarti, Sp. S, selaku pembimbing dalam penyusunan makalah1. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah iniSaya menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran pada umumnya bagi para pembacanya.

Jakarta, Februari 2014

PenyusunMelissa Rosari Hartono

BAB. IPENDAHULUAN

Trauma kapitis adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga dapat menimbulkan gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.Insidensi trauma kapitis tertinggi pada kelompok umur 15-45 tahun, yaitu 32,8 orang dalam jumlah populasi 100.000 orang. Perbandingan laki-laki banding perempuan adalah 3,4 : 1. Penyebab utama trauma kapitis ini adalah kecelakaan lalu-lintas terutama kendaraan bermotor, setiap tahun sekitar 1 juta meninggal dan 20 juta orang mengalami cedera.Insiden trauma kapitis ini mencapai 26% dari semua kecelakaan, dan 33% kematian terjadi karena trauma kapitis. Insiden trauma kapitis akibat kecelakaan terdapat sekitar 50% meninggal sebelum tiba di Rumah sakit, 40% meninggal dalam 1 hari dan 35% meninggal dalam 1 minggu perawatan. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum dan neurologis harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

BAB. IIILUSTRASI KASUS

I. IDENTITASNama: Ny. SSJenis Kelamin: Perempuan Umur : 43 tahun 5 bulanTempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 01 November 1970Agama : IslamAlamat: Jl. Bangka V RT.10 RW. 03, Mampang, Jakarta SelatanWarga Negara: IndonesiaPendidikan: Tamat SLTAPekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus perkawinan: CeraiTanggal masuk RS : 19 Februari 2014

II. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 Februari 2014 pada pukul 13.30 WIB.

Keluhan Utama : Tidak sadarkan diri sejak 15 menit SMRS post KLL.

Keluhan Tambahan :Sakit kepala, mual, dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan penurunan kesadaran sejak 15 menit SMRS post Kecelakaan Lalu Lintas. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika sedang mengendarai sepeda motor sendirian. Pasien mengaku tidak mengingat mekanisme terjadinya kecelakaan dan berapa lama pingsannya. Pasien hanya mengingat bahwa pasien mengerem motornya secara mendadak karena motor di depannya tiba-tiba belok ke sebelah kiri karena menghindari mobil yang akan parkir. Saat itu pasien tidak mengenakan helm. Pasien sempat sadarkan diri saat dalam perjalanan ke rumah sakit dan merasa kepalanya sakit seperti berdenyut. Pasien merasa mual dan sempat muntah sebanyak 1 kali yang isinya makanan dan tidak menyembur saat dalam perjalanan ke rumah sakit. Pada saat sampai di IGD, pasien baru benar-benar sadar dan mengeluhkan sakit kepala seperti berdenyut dan kadang berputar jika kepala digerakkan, serta masih terdapat perasaan mual. Pasien juga mengeluh nyeri pada daerah mata sebelah kiri dan lutut sebelah kirinya akibat luka yang dideritanya. Pasien menyangkal adanya lemah dan kesemutan pada kedua tangan kaki, nyeri pada leher, kejang, dan keluarnya darah maupun cairan dari telinga maupun hidung. Gangguan penglihatan dan pendengaran, serta bicara pelo juga disangkal oleh pasien. Pasien cenderung mengantuk dan sempat muntah lagi sebanyak 3 kali yang isinya air dan tidak menyembur, 2 kali di IGD RSUP Fatmawati dan 1 kali saat di ruang perawatan RSUP Fatmawati. Saat kejadian pasien tidak sedang mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan.

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat trauma (-), kejang (-) HIV (-), hepatitis (-) Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke (-), kejang (-) Riwayat penyakit paru (-), jantung (-), ginjal (-), hati (-), hipertensi (-), DM (-) HIV (-), hepatitis (-) Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)

Riwayat Kebiasaan: Riwayat minum minuman beralkohol (-) Riwayat merokok (-) Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik di Ruang Perawatan RSUP Fatmawati tanggal 20 Februari 2014, pukul 13.40 WIB.

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15Sikap : Berbaring Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi: CukupTekanan Darah: 110 / 70 mmHgNadi : 104 x/mntSuhu : 36,9 0CPernafasan : 20 x/mnt

Keadaan LokalTrauma Stigmata:Terdapat vulnus laceratum pada regio occipital sinistra dengan ukuran 2 x 1 x 0,5 cm yang sudah terjahit dan terpasang verban, multiple vulnus eksoriatum pada regio fronto orbita sinistra, vulnus eksoriatum pada apeks nasi, vulnus eksoriatum pada regio genue sinistra, multiple vulnus eksoriatum pada regio dorsum pedis sinistraPulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer: Capillary refill < 2 detik Columna Vertebralis: Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) Kulit:Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)Kepala:Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata:Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), hematoma periorbita (-/+), hematom palpebra (-/-), oedem palpebra (-/-) Telinga:Normotia (+/+), perdarahan (-/-), otorrea (-/-), lapang (-/-), hematoma retroaurikuler (-/-)Hidung: Deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), rhinorrea (-/-)Mulut: Bibir pucat dan kering, sianosis (-), lidah kotor (-)Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Leher:Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan JantungInspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra.Perkusi : Batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 5 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi: S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru Inspeksi: Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonorAuskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Datar, efloresensi (-), venektasi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal, 2 x/menitPalpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi : Timpani

Pemeriksaan EkstremitasAtas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

IV. STATUS NEUROLOGISa. Tanda rangsang meningealKaku kuduk: NegatifLaseque: >700 / >700Kernig: >1350 / >1350Brudzinski I: (-/-)Brudzinski II: (-/-)

b. Peningkatan Tekanan IntrakranialNyeri kepala: (+)Muntah proyektil: (-)Penurunan kesadaran: (-)Papil oedem: Tidak dilakukan pemeriksaanPupil anisokor: (-)Trias Cushing: (-)

c. BicaraAfasia motorik: (-)Afasia sensorik: (-)Disartria: (-)

d. Nervus kranialisN. I (Olfaktorius)Subjektif: Normosmia (+/+)

N.II (Optikus)Acies Visus (kualitatif): Baik/baikVisus Campus (kualitatif): Baik/baikMelihat warna (kualitatif): Baik/baikFundus okuli: Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)Pergerakan bulbus: Baik ke segala arah dan tidak ada hambatan. Strabismus: (-/-)Nistagmus: (-/-)Eksoftalmus: (-/-)Pupil: Bulat isokor, 3mm/3mmRefleks cahaya langsung: (+/+)Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)Refleks akomodasi: (+/+)

N. V (Trigeminus)Membuka mulut: (+/+)Mengunyah: (+/+)Menggigit: (+/+)Refleks kornea: (+/+)Sensibilitas muka: Baik/baik

N. VII (Facialis)Mengerutkan dahi: (+/+)Menutup mata: (+/+)Memperlihatkan gigi: (+/+) Perasaan lidah (2/3 anterior): Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)Detik arloji: (+/+)Suara berbisik: (+/+)Tes Swabach: Tidak dilakukanTes Rinne: Tidak dilakukanTes Weber: Tidak dilakukan

N.IX (Glossofaringeus)Perasaan lidah (1/3 posterior) : Tidak dilakukan

N.X (Vagus)Arkus faring: Arcus faring simetris, uvula di tengahBerbicara: Tidak serakMenelan: Baik

N.XI (Accesorius)Mengangkat bahu: Tidak valid dinilaiMemalingkan kepala: Tidak valid dinilai

N.XII (Hipoglossus)Pergerakan lidah: Baik Menjulurkan lidah: Simetris Tremor lidah: (-)Fasikulasi: (-)Atrofi: (-) Artikulasi: Jelas

e. Anggota gerakEkstremitas superiorMotorik: 5555/5555Sensoris: Baik/baikTrofi: Eutrofi/eutrofiTonus: (+/+)Refleks fisiologis: +2/+2Refleks patologis: (-/-)

Ekstremitas inferiorMotorik: 5555/5555Sensoris: Baik/baikTrofi: Eutrofi/eutrofiTonus: (+/+)

Refleks fisiologisBiceps : +2/+2 Triceps: +2/+2 Patella : +2/+2 Achilles: +2/+2

Refleks patologis Hoffman Tromer: (-/-)Babinsky : (-/-)Chaddok : (-/-)Gordon : (-/-)Schaefer : (-/-)Klonus patella: (-/-)Klonus achilles: (-/-)

f. Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan: Tidak dilakukanTes Romberg: Tidak dilakukanDisdiadokinesia: BaikJari-hidung: BaikTumit-lutut: BaikRebound phenomena: (