Trauma Kapitis Bila

PRESENTASI KASUS

TRAUMA KAPITIS

Disusun oleh:

Sanabila Yasmin M03007231Pembimbing:dr. Hastari Soekardi Sp.SKEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini:

1. Dr.Hastari Soekardi , SpS, selaku pembimbing dalam penyusunan makalah.

2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini.

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini. Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, September 2013

PenyusunBAB I

PENDAHULUAN

Trauma kapitis adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga dapat menimbulkan gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.

Insidensi trauma kapitis tertinggi pada kelompok umur 15-45 tahun, yaitu 32,8 orang dalam jumlah populasi 100.000 orang. Perbandingan laki-laki banding perempuan adalah 3,4 : 1. Penyebab utama trauma kapitis ini adalah kecelakaan lalu-lintas terutama kendaraan bermotor, setiap tahun sekitar 1 juta meninggal dan 20 juta orang mengalami cederaInsiden trauma kapitis ini mencapai 26% dari semua kecelakaan, dan 33% kematian terjadi karena trauma kapitis. Insiden trauma kapitis akibat kecelakaan terdapat sekitar 50% meninggal sebelum tiba di Rumah sakit, 40% meninggal dalam 1 hari dan 35% meninggal dalam 1 minggu perawatan.

Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

BAB II

STATUS NEUROLOGII. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.BUsia

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki Pekerjaan

: PelajarAgama

: IslamSuku

: SundaAlamat

: Cilandak, Jakarta SelatanTanggal masuk RS : 20 Agustus 2013II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autonamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 20 Agustus 2013 di ruang rawat inap.

Keluhan Utama

Riwayat penurunan kesadaran setelah jatuh dari motor 2 jam SMRSKeluhan Tambahan

Nyeri kepala, keluar darah dari telinga kiri, telinga kiri berdenging, pendengaran telinga kiri berkurang, nyeri di tempat luka di kepala, wajah, kaki dan tangan. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga pasien ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan pingsan setelah jatuh dari motor 2 jam SMRS. Pasien ingat kejadian sebelum kecelakaan yaitu saat pasien sedang balapan motor, motor pasien oleng lalu pasien jatuh terguling dan kepala kiri pasien terbentur ke troatoar. Pasien tidak memakai helm saat kejadian. Menurut teman pasien, setelah terjatuh pasien mengalami pingsan selama > dari 10 menit. Pasien sadar penuh saat di Rumah Sakit. Pasien ingat semua kejadian sebelum kecelakaan dan tidak ingat kejadian setelah kecelakaan sampai pasien berada di rumah sakit. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri kepala yang dideskripsikan oleh pasien sebagai nyeri berdenyut-denyut. Pasien menyangkal adanya muntah. Pasien juga menyatakan ada keluar darah dari telinga kiri. Darah berwarna merah kehitaman, kental. Telinga kiri terasa penuh dan pendengaran juga dirasakan agak terganggu. Timbul bunyi berdenging di telinga kiri.Keluhan nyeri kepala berdenyut, pendengaran telinga kiri berkurang dan bunyi berdenging saat mengunyah dirasa sampai 3 hari pasien dirawat di RS. Telinga kiri pasien berhenti mengeluarkan darah setelah 2 hari pasien dirawat di RS. Setelah hari ke 4 dirawat Saat di ruang rawat, pasien juga mengeluh terdapat kelemahan otot wajah sisi kiri dan pasien tidak bisa menutup mata kiri secara sempurna.Pasien menyangkal pingsan lagi setelah sadar (-) maupun terdapat kelemahan sisi tubuh setelah sadar (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, stroke, maupun kejang.

Riwayat Sosial

Pasien mempunyai kebiasaan merokok, nanum menyangkal kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Sikap

: Berbaring

Koperasi

: Kooperatif

Keadaan Gizi

: CukupTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi

: 84x/menit, reguler, isi cukup

Suhu

: 36,7 0CPernafasan : 20x/menit, reguler, kedalaman cukupb. Keadaan Lokal

Trauma stigmata: vulnus ekskoriatum di pipi kiri, kepala sisi kanan (+), vulnus laseratum di kepala sisi kiri yang telah dijahit dan ditutupi kasa (+)Kepala: cephal hematom di temporal sinistra (+)Pulsasi A.Carotis: Teraba equal kanan-kiri, reguler

Perdarahan Perifer: capillary refill time < 2 detikColumna Vertebralis: letak lurus ditengah, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Pemeriksaan kepala :

Deformitas (-), krepitasi (-), hematom dan nyeri tekan (+) di temporal sinistra

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, hematom periorbita -/-Hidung : perdarahan aktif -/-, ekskoriasi di apeks nasi (+)

Telinga : perdarahan aktif -/-, clotting -/+, battle sign -/- , nyeri tekan -/+ di retroaurikula sinistra

Pemeriksaan leher :

Leher : terpasang collar neck Pemeriksaan Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di medial garis midklavikularis sinistra

Perkusi: Batas kanan

: ICS III-V linea parasternalis dextra Batas kiri

: ICS V garis midklavikularis sinistraAuskultasi : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Pergerakkan naik-turun dada simetris kanan = kiri

Palpasi: vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada emfisema subkutis, tidak ada benjolan.

Perkusi : perkusi di seluruh lapang paru sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, jejas (-)Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat, edema (-), luka ekskoriasi (+)Bawah : akral hangat, edema (-), luka ekskoriasi (+)IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. GCS: E4 M6 V5 = 15

b. Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk: tidak dilakukan Laseque

: kanan