View
217
Download
0
Embed Size (px)
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
1/22
PRESENTASI KASUS
TRAUMA KAPITIS
PEMBIMBING :
dr. Hastari Soekardi, SpS
PENYUSUN :
Resista Freshimona
030.11.243
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RSUP FATMAWATI
PERIODE 23 NOVEMBER 25 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
2/22
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah S!, karena "erkat rahmat dan hidayah#$ya saya
dapat menyelesaikan makalah den%an judul !rauma &apitis ini.
'akalah ini disusun dalam ran%ka memenuhi tu%as kepaniteraan klinik "a%ian
$eurolo%i Pro%ram Studi Pendidikan (okter )ni*ersitas !risakti di Rumah Sakit
)mum Pusat Fatma+ati akarta.
Saya men%u-apkan terima kasih kepada semua pihak yan% telah mem"antu
dalam penyelesaian makalah ini, terutama
1. dr. Hastari Soekardi, SpS selaku pem"im"in% dalam penyusunan makalah.
2. !eman#teman yan% turut mem"antu penyelesaian makalah ini.3. Serta pihak#pihak lain yan% "ersedia meluan%kan +aktunya untuk mem"antu
saya.
Saya menyadari "ah+a makalah ini masih "anyak kekuran%an dan jauh dari
kata sempurna. Saya men%harapkan kritik dan saran yan% dapat mem"an%un dan
"ertujuan untuk ikut memper"aiki makalah ini a%ar dapat "erman/aat untuk pem"a-a
dan masyarakat luas.
akarta, 2 $o*em"er 201
Penyusun
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
3/22
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. Ide!"!#$ P#$"e
$ama $y. &
enis kelamin Perempuan
)mur 1 tahun
Pekerjaan "u Rumah !an%%a
Pendidikan !amat S!P
A%ama slamStatus perka+inan &a+in
Alamat l. ikoko 5arat, R! 0603, ikoko, Pan-oran, akarta
Selatan
!an%%al masuk 2 $o*em"er 201
II. A#%e$"$
(ilakukan autoanamnesis den%an pasien pada hari sa"tu tan%%al 2 $o*em"er
201 di ruan% ra+at inap !eratai 72 selatan.
Ke&'(# U!#%#
Penurunan kesadaran sejak 1 jam se"elum masuk rumah sakit
R")#*#! Pe*#+"! Se+#,#-
Satu jam S'RS, pasien men%alami ke-elakaan aki"at jatuh dari tan%%a
setin%%i kira#kira 2 meter. Pasien merasa kaki kanan seperti men%injak kerikil dan
kaki kiri tertekuk sehin%%a jatuh ter%ulin%. Pasien jatuh den%an kepala kiri ter"entur
terle"ih dahulu. Setelah jatuh pasien tidak sadar, pasien di temukan oleh anaknya
den%an darah yan% men%u-ur dari telin%a se"elah kiri dan hidun% serta muntah yan%
menyemprot "er-ampur darah se"anyak kira#kira satu pirin%. Pasien di"a+a ke klinik
8 dan kem"ali muntah se"anyak 2 kali "er-ampur sedikit darah, karena di klinik
terse"ut tidak ada ! S-an, pasien di rujuk ke RS)P Fatma+ati. !i"a di 9( RS)P
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
4/22
Fatma+ati pasien kem"ali muntah kali den%an sedikit darah. Saat mulai sadar
pasien merasa pusin% "erputar, "i-ara "aik dan telin%a se"elah kiri seperti "unyi
%esekan plastik. Pasien tidak in%at kejadian pada saat ke-elakaan, tidak men%eluhkan
kelemahan pada tan%an dan tun%kai, tidak ada kejan%, tidak ada pelo, tidak ada mulut
men-on% dan pasien menyan%kal ri+ayat trauma pada sisi yan% sama. Pasien ju%a
menyan%kal adanya kelumpuhan pada len%an dan tun%kai. 5A5 dan 5A& tidak ada
%an%%uan.
R")#*#! e*#+"! d#('&'
Ri+ayat hipertensi, dia"etes mellitus dan ke%anasan disan%kal. Pasien
memiliki ri+ayat asam urat.
R")#*#! e*#+"! +e&'#,-#
Ri+ayat hipertensi, dia"etes mellitus dan ke%anasan disan%kal.
R")#*#! S/$"#& Ke"#$##
Ri+ayat konsumsi makanan tin%%i kolesterol, pen%%unaan narko"a dan
konsumsi alkohol disan%kal. Pasien jaran% "erolahra%a.
III. Pe%e,"+$## F"$"+
Pemeriksaan /isik dilakukan tan%%al 2 $o*em"er 201.
&eadaan umum !ampak sakit sedan%
&esadaran ompos 'entis
!anda *ital !ekanan darah 12060 mmH%
$adi :7 ;6menit
Penapasan 2 ;6menit
Suhu 37,3
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
5/22
S!#!'$ Gee,#&"$
&ulit arna kunin% lan%sat, sianosis >#?, ikterik >#?
&epala $ormose/ali, ram"ut hitam, panjan%, distri"usi merata.
'ata &onjun%ti*a Pu-at #6#, ptosis #6#, la%o/talmus #6#
!elin%a $ormotia, se-ret #6#
Hidun% (e*iasi septum #6#, Sekret #6#
'ulut Oral hygiene"aik, /arin% hiperemis #, -andidiasis oral #
eher !rakea di ten%ah, tiroid tidak tera"a mem"esar, pem"esaran
&95 #
Pe%e,"+$## #!'-nspeksi -tus -ordis tidak terlihat
Palpasi -tus -ordis tera"a di S @ 1 -m medial linea mid-la*i-ula
sinistra
Perkusi 5atas jantun% kanan S @ linea sternalis dekstra
5atas jantun% kiri S @ 1 jari medial linea midkla*ikularis sinistra
Auskultasi 5 dan re%uler %allop >#?, murmur >#?
Pe%e,"+$## P#,'
nspeksi Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi 8kspansi dada normal, *okal /remitus kanan kiri sama
Perkusi Sonor pada kedua lapan% paru
Auskultasi Suara napas *esikuler, ronkhi #6# +hee=in% #6#
Pe%e,"+$## Ad/%e
nspeksi Perut datar, supel, e/loresensi "ermakna #
Auskultasi 5isin% usus >B? 3;6menit
Palpasi Supel, hati dan limpa tidak tera"a mem"esar, nyeri tekan >#?
Perkusi !impani di keempat kuadran a"domen, Shi/tin% dullness #
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
6/22
Pe%e,"+$## E+$!,e%"!#$
8kstremitas atas Akral han%at B6B, edema #6#, sianosis #6#, -lu""in% /in%ers #6#
8kstremitas "a+ah Akral han%at B6B, edema #6#, sianosis #6#, -lu""in% /in%ers #6#
Pe%e,"+$## Ne',/&/-"$
9S 84'[email protected]
!anda Ran%san% 'enin%eal
&aku kuduk !idak dapat dinilai
aseCue kanan D E0o kiri D E0o
&erniC kanan D 13o kiri D 13o
5rud=insky kanan>#? kiri>#?
5rud=insky kanan>#? kiri>#?
Pupil
5entuk 5ulat, isokor, diameter 3mm63mm
Re/leks -ahaya lan%sun% B6BRe/leks -ahaya tidak lan%sun% B6B
Sara/ kranialis
$. $ormosmia6 $ormosmia
$. @isus $ormal
'elihat +arna $ormal
$. ,@ dan @
&edudukan "ola mata Grtoposisi 6 Grtoposisi
Per%erakan "ola mata $ormal 6 $ormal
8kso/talmus #6#$ista%mus #6#
Pupil
5entuk 5ulat, isokor, 3mm63mmRe/lek -ahaya lan%sun% B6B
Re/lek -ahaya tidak lan%sun% B6B [email protected]
a"an% motorik $ormala"an% sensorik
Gphtalmi- $ormal
'a;ilaris $ormal
'andi"ularis $ormal
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
7/22
a"an% 'otorik
'. Gr"ito/rontalis $ormal
'. Gr"i-ularisor"ita $ormal
'. Gr"i-ularis aris $ormala"an% Sensorik
Pen%e-apan 263 anterior $ormal
&oklearis !idak dilakukan
Pemeriksaan 9arpu !ala !idak dilakukan
$. $.
'otorik )*ula di ten%ah, ar-us /arin% simetris
Re/lek 'untah B
$.'en%an%kat "ahu 5aik 6 5aik 'enoleh 5aik 6 5aik
$.
Per%erakan lidah !idak ada de*iasi
Atro/i #Fasikulasi #
!remor #
Sistem motorik
9erakan in*olunter
!remor #6#
horea #6#
!ro/ik 8utro/i
Re/leks /isiolo%is
5i-eps B26B2
!ri-eps B26B2
Patella B26B2
A-hilles B26B2
Re/leks patolo%is
5a"insky #6#
haddo-k #6#
5555
5555
5555
5555
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
8/22
9ordon #6#
Gppenheim #6#
9onda #6#
S-ha//er #6#
&lonus
A-hilles #6#
Patella #6#
Sistem sensorik $ormoestesi
Fun%si otonom
'iksi nkontinensia
(e/ekasi 5aik di pampers
Sekresi kerin%at 5aik
IV. Pe%e,"+$## e'#-
Pe%e,"+$## L#/,#!/,"'%
2342015
PEMERIKSAAN HAS $A R))&A$
Hemo%lo"in 12.4 %6dl 11.E#1.
Hematokrit 3EI 33#4
Le'+/$"! 164 ,"' '& 5.0 10.0
!rom"osit 23E ri"u6ul 10 J 440
8ritrosit 4.1 juta 3.0 J .20
@8R 2,E/l 0,0#100,0H8R 2E,p% 27,0#34,0
&H8R 33,3%6dl 32,0#37,0
R( 13,7I 11,#14,
F'-$" 7#!"
S9G! 22)6/l 0#34
S9P! 14)6/l 0#40
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
9/22
F'-$" G"#&
)reum darah 24m%6dl 20#40
&reatinin darah 0,Em%6dl 0.7#1,
G&'+/$# d#,#( $e)#+!' Em%6dl E: #140
E&e+!,/&"! d#,#($atrium darah 140 mmol6l 13 J 14E
&alium darah 3,30 mmol6l 3,10#,10
&lorida darah 10E mmol6l :#10
Pe%e,"+$## 8T9S# +e# !## +/!,#$ ;2511151?
II. P,e>#&e$" T,#'%# K#"!"$!ulan% ten%korak yan% te"al dan keras mem"antu melindun%i otak. !etapi
meskipun memiliki helm alami, otak san%at peka terhadap "er"a%ai jenis -edera. Gtak
"isa terluka meskipun tidak terdapat luka yan% menem"us ten%korak. edera kepala
palin% serin% dise"a"kan oleh ke-elakaan "ermotor "ermotor, pukulan kepala, jatuh.
(iluar medan peran% le"ih dari 0 I dari trauma kapitis terjadi karena ke-elakaan
ke-elakaan lalu lintas, sele"ihnya karena jatuh dan pukulan. (i indonesia sendiri,
sudah ditetapkan ke"ijakan memakai helm "a%i pen%%una sepeda motor, diharapkan
menurunkan an%ka trauma kapitis. >1,2?
7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis
14/22
III. P#!/="$"/&/-" T,#'%# K#"!"$
!rauma se-ara lan%sun% akan menye"a"kan -edera yan% dise"ut lesi primer.
esi primer ini dapat dijumpai pada kulit dan jarin%an su"kutan, t
