Kasus Wajib Trauma Kapitis

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Kasus Wajib Trauma Kapitis

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    1/22

    PRESENTASI KASUS

    TRAUMA KAPITIS

    PEMBIMBING :

    dr. Hastari Soekardi, SpS

    PENYUSUN :

    Resista Freshimona

    030.11.243

    KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

    RSUP FATMAWATI

    PERIODE 23 NOVEMBER 25 DESEMBER 2015

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    2/22

    KATA PENGANTAR

    Puji syukur kepada Allah S!, karena "erkat rahmat dan hidayah#$ya saya

    dapat menyelesaikan makalah den%an judul !rauma &apitis ini.

    'akalah ini disusun dalam ran%ka memenuhi tu%as kepaniteraan klinik "a%ian

    $eurolo%i Pro%ram Studi Pendidikan (okter )ni*ersitas !risakti di Rumah Sakit

    )mum Pusat Fatma+ati akarta.

    Saya men%u-apkan terima kasih kepada semua pihak yan% telah mem"antu

    dalam penyelesaian makalah ini, terutama

    1. dr. Hastari Soekardi, SpS selaku pem"im"in% dalam penyusunan makalah.

    2. !eman#teman yan% turut mem"antu penyelesaian makalah ini.3. Serta pihak#pihak lain yan% "ersedia meluan%kan +aktunya untuk mem"antu

    saya.

    Saya menyadari "ah+a makalah ini masih "anyak kekuran%an dan jauh dari

    kata sempurna. Saya men%harapkan kritik dan saran yan% dapat mem"an%un dan

    "ertujuan untuk ikut memper"aiki makalah ini a%ar dapat "erman/aat untuk pem"a-a

    dan masyarakat luas.

    akarta, 2 $o*em"er 201

    Penyusun

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    3/22

    BAB I

    ILUSTRASI KASUS

    I. Ide!"!#$ P#$"e

    $ama $y. &

    enis kelamin Perempuan

    )mur 1 tahun

    Pekerjaan "u Rumah !an%%a

    Pendidikan !amat S!P

    A%ama slamStatus perka+inan &a+in

    Alamat l. ikoko 5arat, R! 0603, ikoko, Pan-oran, akarta

    Selatan

    !an%%al masuk 2 $o*em"er 201

    II. A#%e$"$

    (ilakukan autoanamnesis den%an pasien pada hari sa"tu tan%%al 2 $o*em"er

    201 di ruan% ra+at inap !eratai 72 selatan.

    Ke&'(# U!#%#

    Penurunan kesadaran sejak 1 jam se"elum masuk rumah sakit

    R")#*#! Pe*#+"! Se+#,#-

    Satu jam S'RS, pasien men%alami ke-elakaan aki"at jatuh dari tan%%a

    setin%%i kira#kira 2 meter. Pasien merasa kaki kanan seperti men%injak kerikil dan

    kaki kiri tertekuk sehin%%a jatuh ter%ulin%. Pasien jatuh den%an kepala kiri ter"entur

    terle"ih dahulu. Setelah jatuh pasien tidak sadar, pasien di temukan oleh anaknya

    den%an darah yan% men%u-ur dari telin%a se"elah kiri dan hidun% serta muntah yan%

    menyemprot "er-ampur darah se"anyak kira#kira satu pirin%. Pasien di"a+a ke klinik

    8 dan kem"ali muntah se"anyak 2 kali "er-ampur sedikit darah, karena di klinik

    terse"ut tidak ada ! S-an, pasien di rujuk ke RS)P Fatma+ati. !i"a di 9( RS)P

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    4/22

    Fatma+ati pasien kem"ali muntah kali den%an sedikit darah. Saat mulai sadar

    pasien merasa pusin% "erputar, "i-ara "aik dan telin%a se"elah kiri seperti "unyi

    %esekan plastik. Pasien tidak in%at kejadian pada saat ke-elakaan, tidak men%eluhkan

    kelemahan pada tan%an dan tun%kai, tidak ada kejan%, tidak ada pelo, tidak ada mulut

    men-on% dan pasien menyan%kal ri+ayat trauma pada sisi yan% sama. Pasien ju%a

    menyan%kal adanya kelumpuhan pada len%an dan tun%kai. 5A5 dan 5A& tidak ada

    %an%%uan.

    R")#*#! e*#+"! d#('&'

    Ri+ayat hipertensi, dia"etes mellitus dan ke%anasan disan%kal. Pasien

    memiliki ri+ayat asam urat.

    R")#*#! e*#+"! +e&'#,-#

    Ri+ayat hipertensi, dia"etes mellitus dan ke%anasan disan%kal.

    R")#*#! S/$"#& Ke"#$##

    Ri+ayat konsumsi makanan tin%%i kolesterol, pen%%unaan narko"a dan

    konsumsi alkohol disan%kal. Pasien jaran% "erolahra%a.

    III. Pe%e,"+$## F"$"+

    Pemeriksaan /isik dilakukan tan%%al 2 $o*em"er 201.

    &eadaan umum !ampak sakit sedan%

    &esadaran ompos 'entis

    !anda *ital !ekanan darah 12060 mmH%

    $adi :7 ;6menit

    Penapasan 2 ;6menit

    Suhu 37,3

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    5/22

    S!#!'$ Gee,#&"$

    &ulit arna kunin% lan%sat, sianosis >#?, ikterik >#?

    &epala $ormose/ali, ram"ut hitam, panjan%, distri"usi merata.

    'ata &onjun%ti*a Pu-at #6#, ptosis #6#, la%o/talmus #6#

    !elin%a $ormotia, se-ret #6#

    Hidun% (e*iasi septum #6#, Sekret #6#

    'ulut Oral hygiene"aik, /arin% hiperemis #, -andidiasis oral #

    eher !rakea di ten%ah, tiroid tidak tera"a mem"esar, pem"esaran

    &95 #

    Pe%e,"+$## #!'-nspeksi -tus -ordis tidak terlihat

    Palpasi -tus -ordis tera"a di S @ 1 -m medial linea mid-la*i-ula

    sinistra

    Perkusi 5atas jantun% kanan S @ linea sternalis dekstra

    5atas jantun% kiri S @ 1 jari medial linea midkla*ikularis sinistra

    Auskultasi 5 dan re%uler %allop >#?, murmur >#?

    Pe%e,"+$## P#,'

    nspeksi Simetris saat statis dan dinamis

    Palpasi 8kspansi dada normal, *okal /remitus kanan kiri sama

    Perkusi Sonor pada kedua lapan% paru

    Auskultasi Suara napas *esikuler, ronkhi #6# +hee=in% #6#

    Pe%e,"+$## Ad/%e

    nspeksi Perut datar, supel, e/loresensi "ermakna #

    Auskultasi 5isin% usus >B? 3;6menit

    Palpasi Supel, hati dan limpa tidak tera"a mem"esar, nyeri tekan >#?

    Perkusi !impani di keempat kuadran a"domen, Shi/tin% dullness #

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    6/22

    Pe%e,"+$## E+$!,e%"!#$

    8kstremitas atas Akral han%at B6B, edema #6#, sianosis #6#, -lu""in% /in%ers #6#

    8kstremitas "a+ah Akral han%at B6B, edema #6#, sianosis #6#, -lu""in% /in%ers #6#

    Pe%e,"+$## Ne',/&/-"$

    9S 84'[email protected]

    !anda Ran%san% 'enin%eal

    &aku kuduk !idak dapat dinilai

    aseCue kanan D E0o kiri D E0o

    &erniC kanan D 13o kiri D 13o

    5rud=insky kanan>#? kiri>#?

    5rud=insky kanan>#? kiri>#?

    Pupil

    5entuk 5ulat, isokor, diameter 3mm63mm

    Re/leks -ahaya lan%sun% B6BRe/leks -ahaya tidak lan%sun% B6B

    Sara/ kranialis

    $. $ormosmia6 $ormosmia

    $. @isus $ormal

    'elihat +arna $ormal

    $. ,@ dan @

    &edudukan "ola mata Grtoposisi 6 Grtoposisi

    Per%erakan "ola mata $ormal 6 $ormal

    8kso/talmus #6#$ista%mus #6#

    Pupil

    5entuk 5ulat, isokor, 3mm63mmRe/lek -ahaya lan%sun% B6B

    Re/lek -ahaya tidak lan%sun% B6B [email protected]

    a"an% motorik $ormala"an% sensorik

    Gphtalmi- $ormal

    'a;ilaris $ormal

    'andi"ularis $ormal

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    7/22

    [email protected]

    a"an% 'otorik

    '. Gr"ito/rontalis $ormal

    '. Gr"i-ularisor"ita $ormal

    '. Gr"i-ularis aris $ormala"an% Sensorik

    Pen%e-apan 263 anterior $ormal

    [email protected]

    &oklearis !idak dilakukan

    Pemeriksaan 9arpu !ala !idak dilakukan

    $. $.

    'otorik )*ula di ten%ah, ar-us /arin% simetris

    Re/lek 'untah B

    $.'en%an%kat "ahu 5aik 6 5aik 'enoleh 5aik 6 5aik

    $.

    Per%erakan lidah !idak ada de*iasi

    Atro/i #Fasikulasi #

    !remor #

    Sistem motorik

    9erakan in*olunter

    !remor #6#

    horea #6#

    !ro/ik 8utro/i

    Re/leks /isiolo%is

    5i-eps B26B2

    !ri-eps B26B2

    Patella B26B2

    A-hilles B26B2

    Re/leks patolo%is

    5a"insky #6#

    haddo-k #6#

    5555

    5555

    5555

    5555

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    8/22

    9ordon #6#

    Gppenheim #6#

    9onda #6#

    S-ha//er #6#

    &lonus

    A-hilles #6#

    Patella #6#

    Sistem sensorik $ormoestesi

    Fun%si otonom

    'iksi nkontinensia

    (e/ekasi 5aik di pampers

    Sekresi kerin%at 5aik

    IV. Pe%e,"+$## e'#-

    Pe%e,"+$## L#/,#!/,"'%

    2342015

    PEMERIKSAAN HAS $A R))&A$

    Hemo%lo"in 12.4 %6dl 11.E#1.

    Hematokrit 3EI 33#4

    Le'+/$"! 164 ,"' '& 5.0 10.0

    !rom"osit 23E ri"u6ul 10 J 440

    8ritrosit 4.1 juta 3.0 J .20

    @8R 2,E/l 0,0#100,0H8R 2E,p% 27,0#34,0

    &H8R 33,3%6dl 32,0#37,0

    R( 13,7I 11,#14,

    F'-$" 7#!"

    S9G! 22)6/l 0#34

    S9P! 14)6/l 0#40

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    9/22

    F'-$" G"#&

    )reum darah 24m%6dl 20#40

    &reatinin darah 0,Em%6dl 0.7#1,

    G&'+/$# d#,#( $e)#+!' Em%6dl E: #140

    E&e+!,/&"! d#,#($atrium darah 140 mmol6l 13 J 14E

    &alium darah 3,30 mmol6l 3,10#,10

    &lorida darah 10E mmol6l :#10

    Pe%e,"+$## 8T9S# +e# !## +/!,#$ ;2511151?

    II. P,e>#&e$" T,#'%# K#"!"$!ulan% ten%korak yan% te"al dan keras mem"antu melindun%i otak. !etapi

    meskipun memiliki helm alami, otak san%at peka terhadap "er"a%ai jenis -edera. Gtak

    "isa terluka meskipun tidak terdapat luka yan% menem"us ten%korak. edera kepala

    palin% serin% dise"a"kan oleh ke-elakaan "ermotor "ermotor, pukulan kepala, jatuh.

    (iluar medan peran% le"ih dari 0 I dari trauma kapitis terjadi karena ke-elakaan

    ke-elakaan lalu lintas, sele"ihnya karena jatuh dan pukulan. (i indonesia sendiri,

    sudah ditetapkan ke"ijakan memakai helm "a%i pen%%una sepeda motor, diharapkan

    menurunkan an%ka trauma kapitis. >1,2?

  • 7/23/2019 Kasus Wajib Trauma Kapitis

    14/22

    III. P#!/="$"/&/-" T,#'%# K#"!"$

    !rauma se-ara lan%sun% akan menye"a"kan -edera yan% dise"ut lesi primer.

    esi primer ini dapat dijumpai pada kulit dan jarin%an su"kutan, t