IDENTITAS PASIENNama: Tn. ANo. Register: 070735Umur: 34
tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus pernikahan: Belum
MenikahPekerjaan: SwastaAlamat: Dsn. Jahandung RT 008 RW 002 Kec.
Monterado, Kab. BengkayangBangsa: WNITanggal masuk RS: 18 September
2015
I. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada pasien
Keluhan UtamaPasien datang ke RSAA dengan keluhan utama sesak
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli RSAA dengan
keluhan utama sesak yang dirasa semakin memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pasien terutama saat
pasien miring ke kiri saat berbaring. Selain sesak pasien juga
mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang
dirasakan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai
menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer,
hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan
obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada sejak kurang
lebih 3 hari yang lalu pula, nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk
pada dada kiri. Nyeri memberat saat batuk atau bernafas
dalam.Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak dua bulan yang
lalu. Sifat batuk tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya
sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu
makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Batuk beradarah
disangkal. Keringat malam hari (+). Mual dan muntah disangkal
pasien. Bak dan Bab dalam batas normal.
Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak mempunyai riwayat flek paru
dan berobat selama 6 bulan menggunakan obat berwarna merah. Pasien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi
terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat kencing manis,
asthma, dan keganasan pada keluarga pasien. Keluarga pasien tidak
ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai kurir. Pasien
tinggal di lingkungan padat penduduk, namun ventilasi dan
penerangan di rumah pasien baik.Riwayat PengobatanPasien biasa
megkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti demam dan
sakit kepala.II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum:
tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 110/80
mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5 CPernapasan: 26x/menitTinggi badan:
165 cmBerat badan: 55 kgKesan Gizi: normal (BMI = 20,2)
Kulit
10
Warna: Sawo matangPtechiae: (-)Pigmentasi: (-)Lembab/kering:
KeringKeringat: UmumLapisan lemak: MerataOedem: (-)Efloresensi:
(-)Jaringan parut: (-)Pertumbuhan rambut: MerataSuhu raba:
HangatTurgor: BaikIkterus : (-)
Kelenjar Getah BeningPreaurikuler: tidak teraba
membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba
membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSepanjang M.
Sternokleidomastoideus: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak
teraba membesarInfraklavikula: tidak teraba membesarAxilla: tidak
teraba membesar
KepalaEkspresi wajah: tampak sakit sedangSimetri muka:
simetrisRambut: distribusi merata, warna hitam
Mata
Exophthalmus: (-)Endophthalmus: (-)Kelopak: oedem
(-)Konjungtiva: anemis (-)Sklera: ikterik (-)Nistagmus: (-)Lensa:
jernihGerak bola mata: aktif ke segala arahTelingaDaun telinga:
normotia/normotiaLiang telinga: lapang/lapangSerumen: +/+Sekret:
-/-
HidungDeformitas: tidak adaCavum nasi: lapang/lapangSeptum
deviasi: -/-Sekret: -/-
MulutBibir: tidak sianosis Lidah: normoglossia, tidak terdapat
kelainanMukosa: tidak hiperemis, tidak terdapat kelainanGigi
geligi: caries (+), oral hygiene cukup baikTonsil: T2-T2, tidak
hiperemis, detritus -/-Dinding faring posterior: tidak hiperemis,
tidak terdapat massa
LeherKelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak
teraba membesar
Paru-ParuInspeksiSimetris statis, jejas (-), retraksi sela iga
(-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak
melebarPalpasiSimetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan
statis maupun dinamis, nyeri tekan (+) pada paru kiri, vocal
fremitus melemah pada sisi kiri.PerkusiSonor pada hemithoraks paru
kanan. Redup pada basal paru hemithoraks kiri. Auskultasi Suara
nafas vesikuler + / , wheezing -/-, ronkhi +/+,
JantungInspeksiIctus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis
terabaPerkusiBatas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis
sternalis kanan dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS
5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas
atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara
redup.AuskultasiBJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksiAbdomen rata, sagging of the flank (-), smiling
umbilicus (-), caput medusae (-), spider navy(-), hernia
umbilikalis (-).AuskultasiBU (+) nPalpasiSupel, nyeri tekan (-),
defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-).
PerkusiTimpani di seluruh lapang abdomen.EkstremitasAkral
hangat, edema (-), sianosis(-), CRT < 2 detik
III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium
Jenis PemeriksaanHasil
Leukosit 4500
Eritrosit4.05 * 106
Hb10,7
Ht30,7
Trombosit276.000
LED69
Ureum37,3
Creatinin1
SGOT42,3
SGPT48,4
GDS131
Foto thorax PA
IV. DIAGNOSIS KERJADiagnosis kerja pada pasien ini adalah Efusi
Pleura sinistraV. PLANNING Thoracosintesis dengan WSDVI. TERAPI
IVFD RL 30 tpm Regimen RHZE 1 kali sehari Ranitidin 2 x 150 mg
Vitamin B6
VII. RESUMESeorang laki-laki usia 29 tahun datang ke RS MRM
dengan keluhan utama sesak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Sesak dirasakan pasien terutama saat pasien miring ke kanan saat
berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan munculnya tidak
menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku
tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja.
Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung.Pasien juga
mengeluhkan adanya batuk sejak 2 bulan yang lalu. Sifat batuk tidak
berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya
sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga
merasa badannya lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak
dan Bab dalam batas normal.Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien
tampak sakit sedang. Pasien suhu 36,5 C . Pasien tampak agak sesak
dengan RR 26x/menit. Pada palpasi ditemukan Suara nafas vesikuler
yang melemah pada paru kiri dan pada perkusi paru ditemukan suara
redup pada basal hemithoraks sinistra. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan hasil laboratorium, LED meningkat dan terdapat gambaran
TB paru pada foto thorax serta adanya gambaran efusi pleura
sinistra
VIII. FOLLOW UPTanggalSOAP
19/09/2015Pagi
Batuk keringSesakNyeri epigastrium
TD : 120/60N : 84x/minS : 37,3 CRR : 26x/min
Paru : vocal fremitus melemah pada sisi kiri,Suara nafas
vesikuler + / , wheezing -/-, ronkhi +/+, TB Paru dengan Efusi
pleura sinistra IVFD RL 30 tpm Regimen RHZE 1 kali sehari Ranitidin
2 x 150 mg Vitamin B6
21/09/2015
Batuk (+)Sesak, nyeri dada, keringat malam
TD : 100/70N : 84x/minS : 37,3 CRR : 26x/min
Paru : vocal fremitus melemah pada sisi kiri,Suara nafas
vesikuler + / , wheezing -/-, ronkhi +/+,
TB Paru dengan Efusi pleura sinistraCT scan Thoraks
IVFD RL 30 tpm Regimen RHZE 1 kali sehari Ranitidin 2 x 150 mg
Vitamin B6
26/09/2015Batuk (+)SesakCairan (+)
Didapatkan cairan serous-santrokom
Instruksi post pemasanganWSD : cairan dikeluarkan sedikit demi
sedikit (200cc/hari)TD : 100/70N : 84x/minS : 37,3 CRR :
26x/min
Paru : vocal fremitus melemah pada sisi kiri,Suara nafas
vesikuler + / , wheezing -/-, ronkhi +/+,
TB Paru dengan Efusi pleura sinistra Pemasangan WSD Plan :
analisa cairan pleura
IVFD RL 30 tpm Regimen RHZE 1 kali sehari Ranitidin 2 x 150 mg
Vitamin B6
29/09/2015Batuk berkurangSesak (-)Cairan WSD tidak bertambah
TD : 100/70N : 76x/minS : 36,3 CRR : 20x/min
Paru : vocal fremitus melemah pada sisi kiri,Suara nafas
vesikuler +/+ , wheezing -/-, ronkhi +/+,
TB Paru dengan Efusi pleura sinistra Klem WSD dilepas IVFD RL 30
tpm Regimen RHZE 1 kali sehari Ranitidin 2 x 150 mg Vitamin B6 Foto
thorax kontrol Fisioterapi thorax
IX. PROGNOSISAd Vitam: ad bonamAd Sanantionam: dubia ad bonamAd
Fungsionam: dubia ad bonam
