Click here to load reader

Presus 2 - dm tipe 2

  • View
    223

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jbkjb

Text of Presus 2 - dm tipe 2

BAB ILAPORAN KASUSI. Identitas Pasien Nama: Ny. IS Usia: 46 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Cipanas Agama: Islam Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan: SMA Status: Menikah Masuk RS: 14 Maret 2015 No. RM: 862857

II. Anamnesis: Autoanamnesis dan Alloanamnesis (tanggal 17 Maret 2015)Keluhan Utama:Penurunan kesadaran sejak 2,5 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit:Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan penurunan kesadaran sejak 2,5 jam SMRS. Sebelum terjadi penurunan kesadaran, tidak terdapat keluhan mual, muntah, dan kejang pada pasien. Pasien hanya mengeluh badannya terasa lemas dan nyeri kepala. Pasien sering mengeluh kesemutan pada tangan dan kakinya serta gatal-gatal pada bagian perut dan punggung. Pasien juga mengeluh berat badannya menurun dibanding sebelumnya. Pasien pernah didiagnosis kencing manis pada tahun 2001 dan aktif melakukan pengobatan rutin hingga 2 tahun. Pasien juga sudah mengurangi porsi makanannya dan membatasi konsumsi gula perhari. Setelah dinyatakan kadar gula darah pasien stabil, pola makan pasien menjadi tidak teratur kembali. Pasien juga tidak pernah kontrol untuk diabetesnya lagi. Pada akhir tahun 2014, pasien pernah mengalami keluhan serupa (penurunan kesadaran), dan setelah di\periksa, kadar gula darahnya rendah. Namun keesokan harinya gula darahnya naik hingga melebihi 200 dan mengalami penurunan drastis setelah meminum obat untuk gula darahnya. Diakui pasien, pasien pernah meminum obat glibenclamid dan glimepiride serta belum terdapat riwayat pemakaian insulin sebelumnya. Sejak tahun 2013, pasien mengeluh sering terasa mudah lelah dan jantung berdebar-debar. Terkadang dirasakan sesak terutama pada dada bagian kiri. Sesak dirasakan semakin bertambah pada saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Tidak terdapat perubahan pada sesaknya dengan posisi tidur. Pasien pernah berobat jalan dan dilakukan rontgen, didapatkan hasil jantungnya sedikit membengkak. Riwayat menopause sejak tahun 2012 dan tidak terdapat riwayat penggunaan KB oral maupun suntik. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kencing manis (+) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat tek. darah tinggi (+) Riwayat peny. jantung (+) Riwayat anemia (-) Riwayat menopause (+)Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Riwayat kencing manis (+) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat tek. darah tinggi (+) Riwayat peny. jantung (+)

III. Pemeriksaan FisikStatus Generalis: Keadaan sakit: Tampak sakit berat Kesadaran: Composmentis Tekanan Darah : 160/80 mmHg Nadi: 84 x/ menit RR: 20 x/ menit Suhu: 37 CKeadaan Spesifik:KulitWarna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi meningkat, keringat umum dan lokal (+), Ikterik (-), turgor menurun.

Kelenjar Getah BeningKelenjar getah bening submandibula, leher, axilla dan inguinal tidak ada pembesaran.

KepalaNormocephal, ekspresi biasa.

MataEksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra pucat (+) pada kedua mata, sklera ikterik (-) pada kedua mata, pupil isokhor, reflek cahaya normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapangan pandang luas

Hidung Septum nasal normal, lapisan mukus normal, epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga Kedua meatus akustikus dalam keadaan normal, lubang telinga cukup bersih, nyeri tekan proc. mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan.

MulutBibir simetris, pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).

LeherPembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat 5 + 3DadaParu-paruInspeksi: statis & dinamis simetris kanan sama dengan kiriPalpasi: fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di kedua lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 LMCSPerkusi : batas atas jantung ICS 2, batas kanan LS Dextra, atas kiri LMC sinistraAuskultasi: HR 110 x/menit, Bunyi Jantung reguler, Murmur (-), Gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar, tidak terlihat massa, sikatrik (-)Palpasi: Nyeri tekan (-) di epigastrium, Hepar/Lien tidak teraba pembesaranPerkusi : Undulasi (-)Auskultasi: Bising Usus (+) NormalGenitalTidak diperiksa

EkstremitasEkstremitas atas: Nyeri sendi (-), gerakan bebas, pitting edema (+/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-) turgor kembali lambat (-), capillary refill time > 2 detikEkstremitas bawah: Nyeri sendi (-), gerakan bebas, pitting edema (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), capillary refill time > 2 detik

IV. Pemeriksaan PenunjangKadar Glukosa Darah Sewaktu 14 Maret 201530 mg/dLDarah lengkap 14 Maret 2015

LabResultFlagsUnitNormalLabResultFlagsUnitNormal

WBC9,810^3/5,2 - 12,4Lymph0,9L10^3/1,0-3,0

RBC3,2410^6/4,2 - 6,1Gra8,0H10^3/2,0-7,0

HGB8,0Lg/dl11,7-17,3Mon0,910^3/0,2-1,0

HCT24,6L%37 - 52Lymp %9,4L%25 - 40

MCV75,9LfL80 - 99Mon %8,8H%2-8

MCH24,7Lpg27 - 31Gra %81,8H%50 - 70

MCHC32,5Lg/dl33 - 37MPV7,010^3/7 - 11

RDW13,7%11,5 - 14,5PCT0,223%0,200 - 0,500

PLT31810^3/150 - 450PDW12,9%10 - 18

Darah Lengkap 17 Maret 2015LabResultFlagsUnitNormalLabResultFlagsUnitNormal

Neut80,2H%40 - 74WBC10,6110^3/5,2 - 12,4

Lymph10,0L%19 - 48RBC3,06L10^6/4,2 - 6,1

Mono4,8%3,4 - 9HGB8,0Lg/dl18-Dec

Eos4,0%0 - 7HCT25,2L%37 - 52

Baso0,1%0 - 1,5MCV82,3fL80 - 99

Luc1,0%0 - 4MCH26Lpg27 - 31

MCHC31,6Lg/dl33 - 37

RDW16,6H%11,5 - 14,5

PLT22910^3/150 - 450

Kimia Klinik 17 Maret 2015

PemeriksaanHasilMetodeNilai NormalSatuan

Glukosa Sewaktu201GOD-PAP70 - 150mg/dL

Ureum85,6Urease UV Liqui10,0 - 50,0mg/dL

Kreatinin3,89Jaffe Comp ST.A0,6 - 1,83mg/dL

V. ResumePasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan penurunan kesadaran VI. Diagnosis

VII. Diagnosis Banding

VIII. PenatalaksanaanNonmedikamentosaBed rest

Dower Catheter -> pantau balance cairan

MedikamentosaAsam folat 2 x 5mgVitamin B12 2 x 50mgVitamin C 2 x 50mgInj. Deferoxamine 1 x 1grTransfusi PRC 4 kantongInfus RL 30 gtt/menit

IX. Rencana Pemeriksaan Observasi tanda-tanda vital Elektrolit Urin lengkapGula darah sewaktu Anemi profile

X. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam Quo ad sanactionam: dubia ad malam

XI. Daftar MasalahAnemiaKehamilanIkterik

XII. Follow Up Pasien Selama DirawatTanggal 12 Maret 2015, pukul 07.29 WIBS: CM, sesak (-), lemas +, mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), O: KU : Tampak sakit sedangTekanan Darah: 120/50 mmhgNadi: 72x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,7 CMata: Sklera ikterik +/+ Konjunctiva anemis +/+ Edema Palpebra -/-Leher:: KGB ttm, JVP meningkat (-)Cor : BJ 1 & 2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS +/+, Ronki basah halus -/-, wheezing -/-Abdomen: Buncit sesuai usia kehamilan, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior -/- Edema extr. Inferior -/-A: G2P0A1 hamil 32 minggu dengan anemia mikrositik hipokrom e.c. thalassemia P : Bed Rest Infus RL 30 gtt/menit Transfusi PRC 2 kantongTanggal 13 Maret 2015, pukul 07.20 WIBS: CM, sesak (-), lemas (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), O: KU : Tampak sakit sedangTekanan Darah: 100/60 mmhgNadi: 96x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu: 36,7 CMata: Sklera ikterik +/+ Konjunctiva anemis -/- Edema Palpebra -/-Leher:: KGB ttm, JVP meningkat (-)Cor : BJ 1 & 2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS +/+, Ronki basah halus -/-, wheezing -/-Abdomen: Buncit sesuai usia kehamilan, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior -/- Edema extr. Inferior -/-A: G2P0A1 hamil 32 minggu dengan anemia mikrositik hipokrom e.c. thalassemia P : Bed Rest Infus RL 30 gtt/menit Transfusi PRC 2 kantongTanggal 14 Maret 2015, pukul 07.26 WIBS: CM, sesak (-), lemas (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), O: KU : Tampak sakit ringanTekanan Darah: 110/60 mmhgNadi: 80x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,7 CMata: Sklera ikterik +/+ Konjunctiva anemis -/- Edema Palpebra -/-Leher:: KGB ttm, JVP meningkat (-)Cor : BJ 1 & 2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS +/+, Ronki basah halus -/-, wheezing -/-Abdomen: Buncit sesuai usia kehamilan, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior -/- Edema extr. Inferior -/-A: G2P0A1 hamil 32 minggu dengan anemia mikrositik hipokrom e.c. thalassemia P : Bed Rest Infus RL 20 gtt/menit

Tanggal 16 Maret 2015, pukul 07.30 WIBS: CM, sesak (-), lemas (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), O: KU : Tampak sakit ringanTekanan Darah: 110/60 mmhgNadi: 84x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 37, CMata: Sklera ikterik +/+ Konjunctiva anemis -/- Edema Palpebra -/-Leher:: KGB ttm, JVP meningkat (-)Cor : BJ 1 & 2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS +/+, Ronki basah halus -/-, wheezing -/-Abdomen: Buncit sesuai usia kehamilan, shifting dulness (+), BU(+) NExtremitas : Edema extr. superior -/- Edema extr. Inferior -/-A: G2P0A1 hamil 32 minggu dengan anemia mikrositik hipokrom e.c. thalassemia P : Bed Rest Infus RL 20 gtt/menit

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi DiabetesDiabetes melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999).Menurut American Diabetes Associ