Click here to load reader

Presus DM - Mutiara

  • View
    27

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medis

Text of Presus DM - Mutiara

  • LAPORAN KASUS

    DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN GAGAL

    JANTUNG KONGESTIF, BRONKHITIS DAN

    KANDIDIASIS ORAL

    Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

    Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

    Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soedjono

    Pembimbing :

    dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

    Disusun oleh :

    MUTIARA SUNDASARI

    1420221122

    KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

    NASIONAL VETERAN JAKARTA

    2015

  • LEMBAR PENGESAHAN

    LAPORAN KASUS

    DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN GAGAL

    JANTUNG KONGESTIF, BRONKHITIS DAN

    KANDIDIASIS ORAL

    Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

    Bagian Ilmu Penyakit Dalam

    Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang

    Oleh :

    MUTIARA SUNDASARI

    1420221122

    Magelang, November 2015

    Telah dibimbing dan disahkan oleh,

    Dokter pembimbing

    dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

  • KATA PENGANTAR

    Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

    rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang

    berjudul Diabetes Melitus Tipe II dengan Congestive Heart Failure, Bronkhitis

    dan Oral Candidiasis. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat

    Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

    Penyusunan laporan ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang

    turut membantu terselesaikannya laporan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini

    penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hardi

    Suryaatmadja, Sp.PD selaku pembimbing dan seluruh teman kepaniteraan klinik

    Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasamanya selama penyusunan laporan ini.

    Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca guna

    perbaikan yang lebih baik. Semoga laporan ini dapat bermanfaat baik bagi penulis

    sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

    Magelang, November 2015

    Penulis

  • BAB I

    PENDAHULUAN

    I.1 Latar Belakang

    Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

    karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena

    kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Di Indonesia, sebagai dampak

    positif pembangunan yang dilaksanakan oleh pemerintah dalam kurun waktu 60

    tahun merdeka, pola penyakit di Indonesia mengalami pergeseran yang cukup

    meyakinkan. Di lain pihak penyakit degeneratif, di antaranya diabetes meningkat

    dengan tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara

    hidup yang berubah. Pola makan di kota-kota telah bergeser dari pola makan

    tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat dari sayuran, ke pola

    makan kebarat-baratan.

    Di samping itu, cara hidup yang sangat sibuk dengan pekerjaan dari pagi sampai

    sore bahkan terkadang sampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan

    tidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolahraga. Pola hidup inilah yang

    menyebabkan tingginya kekerapan penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi,

    diabetes, hiperlipidemia.

    Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

    kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai

    komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada

    membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

    Masalah diabetes mellitus di negara-negara berkembang tidak pernah mendapat

    perhatian para ahli sampai dengan kongres International Diabees Federation (IDF)

    ke IX tahun 1973. Perserikatan Bangsa-Bangsa (WHO) membuat perkiraan bahwa

    pada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta

    orangdan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025, jumlah itu akan

    membengkak menjadi 300 juta orang. Diabetes sudah merupakan salah satu

    ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21.

  • BAB II

    KASUS

    II.1 Identitas Pasien

    Nama : Ny. E S

    Usia : 44 tahun

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Alamat : Kiringan RT 04/ RW 03, Tidar Utara, Kecamatan Magelang

    Selatan

    Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

    Status : Menikah

    Pangkat : Serda

    Satuan : Kodim 0706 TMG

    Agama : Islam

    Tgl. Masuk : 17 Oktober 2015

    Tgl. Keluar : 1 November 2015

    Datang ke IGD Rumah Sakit pada tanggal : 17 Oktober 2015 pukul 18.48 WIB

    Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2015 di

    Ruang Bougenvile RST Dr. Soedjono Magelang

    II.2 Anamnesa (Subjektif)

    a. Keluhan Utama :

    Lemas sejak 1 hari SMRS

    b. Riwayat Penyakit Sekarang :

    Saat ini, pasien merasa haus terus menerus sejak 1 hari SMRS.

    Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari SMRS, makan dan minum

    hanya sedikit karena tiap makan dan minum rasanya mual. Pasien pernah

    muntah sebanyak 7 kali dalam sehari. Terdapat nyeri pada uluh hati. Serta

    nyeri pada dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri. Badan terasa

    menggigil dalam 3 hari ini. Di IGD di periksa GDS dengan hasil 450 mg/dL.

  • Pasien dirawat di ICU selama 7 hari karena mengalami sepsis lalu dipindah

    ke bangsal seruni pada tanggal 25 Oktober 2015.

    Saat ini, pasien mengeluhkan sesak. Sesak timbul walaupun pasien

    dalam keadaan berbaring dan istirahat. Merasa lebih baik ketika memakai

    bantal. Selain itu terdapat batuk berdahak. Dahak yang dikeluarkan

    berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan kakinya yang bengkak dan

    terasa kebal. Keluhan mual (+), muntah (+) sebanyak 2 kali, nyeri perut (+),

    batuk (+), tidak ada batuk berdarah, demam (+), sakit kepala (+), makan (-)

    dan banyak minum, BAB cair yaitu diare sebanyak 2 kali dalam sehari dan

    BAK yang sering.

    c. Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi

    d. Riwayat Penyakit Dahulu :

    Hipertensi : terdapat riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang

    lalu

    Diabetes Melitus : tidak ada riwayat DM

    DM Gestasional : tidak ada riwayat DM Gestasional

    Asma : tidak ada

    e. Riwayat Penyakit Keluarga :

    Hipertensi : Ayah

    DM : Ayah

    f. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan :

    Merokok : disangkal

    Minum alkohol : disangkal

    Olahraga : tidak rutin

    Gizi : kurang terkontrol, suka meminum teh manis

    semenjak usia muda

  • II.3 Objektif

    Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015 di Ruang

    Bougenvile RST Dr. Soedjono Magelang pukul 06.15 WIB.

    Keadaan umum : Tampak sakit berat

    Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4 M6 V5

    Tanda Vital :

    Tekanan Darah : 70/60 mmHg

    Nadi : 88 x/menit

    Suhu Aksilaris : 37,8 0C

    Suhu Rektal : 38,7 0C

    Respirasi : 24 x/menit

    Status gizi

    BB : 78 kg

    TB : 154 cm

    Lingkar perut : 110 cm

    Kepala :

    Rambut merata, tidak terdapat alopesia

    Tidak terdapat deformitas atau hematom

    Wajah simetris, terdapat oedema pada wajah

    Mata :

    Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), edema (-)

    Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-

    Pupil isokor, RCL +/+, RTCL +/+, Reflek kornea +/+

    Leher :

    Tidak ada pembesaran KGB leher

    Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Tiroid

    JVP : 5 + 3 cm H2O

  • Thorax :

    Cor

    Inspeksi : Simetris bagian dada kanan dan kiri, tampak ictus cordis pada apex

    jantung

    Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V

    Heave (-), ventricular lift (-)

    Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV,

    Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V

    Pinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS III

    Auskultasi : Bunyi jantung I/II, S4 (+), murmur (+), gallop (+)

    Pulmo

    Inspeksi : Simetris

    Palpasi : Vocal fremitus (+/+)

    Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru

    Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound, Rhonki -/-, Wheezing +/+

    Abdomen :

    Inspeksi : Cembung

    Auskultasi : BU sulit terdengar

    Palpasi : Supel, Nyeri tekan Epigastrium (+), Hepar Lien tidak teraba

    Perkusi : Timpani, pekak sisialih (+), nyeri ketok CVA -/-

    Ekstremitas :

    Edema -/-/+/+

    Sianosis -/-/-/-

    Akral dingin pada ektremitas inferior sinistra dan dekstra

    CRT < 2 detik

    Ekstremitas atas

    Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan

    pucat (-), turgor kembali lambat (-), sianosis (-), parestesia (-).

  • Ekstremitas Bawah

    Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari

    tabuh (-), turgor kembali lambat (+), edema pretibia dan pergelangan kaki (+),

    parestesia (+).

    II.4 Daftar Masalah

    Dari anamnesis

    1. Haus terus menerus sejak 1 hari SMRS

    2. Lemas sejak 3 hari SMRS

    3. Makan dan minum sedikit

    4. Muntah sebanyak 7 kali sehari

    5. Nyeri pada uluh hati.

    6. Badan terasa menggigil dalam 3 hari

    7. GDS = 450 mg/dL

    8. Masuk ICU karena mengalami sepsis

    9. Sesak

    10. Nyeri pada dada yang menjalar

    11. Batuk berdahak bening.

    12. Kakinya bengkak dan terasa kebal

    13. Mual

    14. Demam (+), sakit kepala (+),

    15. BAB cair yaitu diare seba