Presus DM - Mutiara

LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN GAGAL

JANTUNG KONGESTIF, BRONKHITIS DAN

KANDIDIASIS ORAL

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dokter Soedjono

Pembimbing :

dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

Disusun oleh :

MUTIARA SUNDASARI

1420221122

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

NASIONAL VETERAN JAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN GAGAL

JANTUNG KONGESTIF, BRONKHITIS DAN

KANDIDIASIS ORAL

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang

Oleh :

MUTIARA SUNDASARI

1420221122

Magelang, November 2015

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Dokter pembimbing

dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang

berjudul Diabetes Melitus Tipe II dengan Congestive Heart Failure, Bronkhitis

dan Oral Candidiasis. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

Penyusunan laporan ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang

turut membantu terselesaikannya laporan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini

penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hardi

Suryaatmadja, Sp.PD selaku pembimbing dan seluruh teman kepaniteraan klinik

Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasamanya selama penyusunan laporan ini.

Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca guna

perbaikan yang lebih baik. Semoga laporan ini dapat bermanfaat baik bagi penulis

sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

Magelang, November 2015

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Di Indonesia, sebagai dampak

positif pembangunan yang dilaksanakan oleh pemerintah dalam kurun waktu 60

tahun merdeka, pola penyakit di Indonesia mengalami pergeseran yang cukup

meyakinkan. Di lain pihak penyakit degeneratif, di antaranya diabetes meningkat

dengan tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara

hidup yang berubah. Pola makan di kota-kota telah bergeser dari pola makan

tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat dari sayuran, ke pola

makan kebarat-baratan.

Di samping itu, cara hidup yang sangat sibuk dengan pekerjaan dari pagi sampai

sore bahkan terkadang sampai malam hari duduk di belakang meja menyebabkan

tidak adanya kesempatan untuk berekreasi atau berolahraga. Pola hidup inilah yang

menyebabkan tingginya kekerapan penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi,

diabetes, hiperlipidemia.

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai

komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada

membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

Masalah diabetes mellitus di negara-negara berkembang tidak pernah mendapat

perhatian para ahli sampai dengan kongres International Diabees Federation (IDF)

ke IX tahun 1973. Perserikatan Bangsa-Bangsa (WHO) membuat perkiraan bahwa

pada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta

orangdan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025, jumlah itu akan

membengkak menjadi 300 juta orang. Diabetes sudah merupakan salah satu

ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21.

BAB II

KASUS

II.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. E S

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kiringan RT 04/ RW 03, Tidar Utara, Kecamatan Magelang

Selatan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Pangkat : Serda

Satuan : Kodim 0706 TMG

Agama : Islam

Tgl. Masuk : 17 Oktober 2015

Tgl. Keluar : 1 November 2015

Datang ke IGD Rumah Sakit pada tanggal : 17 Oktober 2015 pukul 18.48 WIB

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2015 di

Ruang Bougenvile RST Dr. Soedjono Magelang

II.2 Anamnesa (Subjektif)

a. Keluhan Utama :

Lemas sejak 1 hari SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Saat ini, pasien merasa haus terus menerus sejak 1 hari SMRS.

Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari SMRS, makan dan minum

hanya sedikit karena tiap makan dan minum rasanya mual. Pasien pernah

muntah sebanyak 7 kali dalam sehari. Terdapat nyeri pada uluh hati. Serta

nyeri pada dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri. Badan terasa

menggigil dalam 3 hari ini. Di IGD di periksa GDS dengan hasil 450 mg/dL.

Pasien dirawat di ICU selama 7 hari karena mengalami sepsis lalu dipindah

ke bangsal seruni pada tanggal 25 Oktober 2015.

Saat ini, pasien mengeluhkan sesak. Sesak timbul walaupun pasien

dalam keadaan berbaring dan istirahat. Merasa lebih baik ketika memakai

bantal. Selain itu terdapat batuk berdahak. Dahak yang dikeluarkan

berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan kakinya yang bengkak dan

terasa kebal. Keluhan mual (+), muntah (+) sebanyak 2 kali, nyeri perut (+),

batuk (+), tidak ada batuk berdarah, demam (+), sakit kepala (+), makan (-)

dan banyak minum, BAB cair yaitu diare sebanyak 2 kali dalam sehari dan

BAK yang sering.

c. Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi : terdapat riwayat hipertensi semenjak 3 tahun yang

lalu

Diabetes Melitus : tidak ada riwayat DM

DM Gestasional : tidak ada riwayat DM Gestasional

Asma : tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi : Ayah

DM : Ayah

f. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan :

Merokok : disangkal

Minum alkohol : disangkal

Olahraga : tidak rutin

Gizi : kurang terkontrol, suka meminum teh manis

semenjak usia muda

II.3 Objektif

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2015 di Ruang

Bougenvile RST Dr. Soedjono Magelang pukul 06.15 WIB.

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4 M6 V5

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 70/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu Aksilaris : 37,8 0C

Suhu Rektal : 38,7 0C

Respirasi : 24 x/menit

Status gizi

BB : 78 kg

TB : 154 cm

Lingkar perut : 110 cm

Kepala :

Rambut merata, tidak terdapat alopesia

Tidak terdapat deformitas atau hematom

Wajah simetris, terdapat oedema pada wajah

Mata :

Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), edema (-)

Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-

Pupil isokor, RCL +/+, RTCL +/+, Reflek kornea +/+

Leher :

Tidak ada pembesaran KGB leher

Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Tiroid

JVP : 5 + 3 cm H2O

Thorax :

Cor

Inspeksi : Simetris bagian dada kanan dan kiri, tampak ictus cordis pada apex

jantung

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V

Heave (-), ventricular lift (-)

Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV,

Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V

Pinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS III

Auskultasi : Bunyi jantung I/II, S4 (+), murmur (+), gallop (+)

Pulmo

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus (+/+)

Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler Breathing Sound, Rhonki -/-, Wheezing +/+

Abdomen :

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : BU sulit terdengar

Palpasi : Supel, Nyeri tekan Epigastrium (+), Hepar Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak sisialih (+), nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas :

Edema -/-/+/+

Sianosis -/-/-/-

Akral dingin pada ektremitas inferior sinistra dan dekstra

CRT < 2 detik

Ekstremitas atas

Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan

pucat (-), turgor kembali lambat (-), sianosis (-), parestesia (-).

Ekstremitas Bawah

Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari

tabuh (-), turgor kembali lambat (+), edema pretibia dan pergelangan kaki (+),

parestesia (+).

II.4 Daftar Masalah

Dari anamnesis

1. Haus terus menerus sejak 1 hari SMRS

2. Lemas sejak 3 hari SMRS

3. Makan dan minum sedikit

4. Muntah sebanyak 7 kali sehari

5. Nyeri pada uluh hati.

6. Badan terasa menggigil dalam 3 hari

7. GDS = 450 mg/dL

8. Masuk ICU karena mengalami sepsis

9. Sesak

10. Nyeri pada dada yang menjalar

11. Batuk berdahak bening.

12. Kakinya bengkak dan terasa kebal

13. Mual

14. Demam (+), sakit kepala (+),

15. BAB cair yaitu diare seba