Presus DM Eliza

8/4/2019 Presus DM Eliza

1/37

PRESENTASI KASUS

Multiple Gangren DiabetikumRegio Calcaneus et dorsum pedissinistra pada DM tipe II

uncontrolled

Pembimbing:

Kolonel CKM dr.Djunaidi Ruray, Sp.PD

Disusun oleh:

Eliza Aswananda

0810221094

FK UPN

Oponent :

Caroline Pretty (FK UPN)

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2011


2/37

PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit tidak

menular yang akan meningkat jumlahnya di masa datang. Diabetes sudah merupakan

salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21. 1,2

Berbagai faktor berperan dalam meningkatkan prevalensi DM tipe 2, diantaranya.

Faktor demografi dimana jumlah penduduk yang meningkat, penduduk usia lanjut

bertambah banyak. Faktor gaya hidup masyarakat yang kebaratbaratan juga

memberikan peran, seperti menjamurnya restoran siap santap, penemuan teknologi

canggih yang menimbulkansedentary life, kurang gerak badan.2

Diabetes melitus merupakan penyakit kronik yang akan diderita seumur hidup.

Dalam perjalanan penyakitnya, dapat terjadi penyulit akut yang merupakan kegawatan

dan penyulit menahun yang dapat menimbulkan kecacatan. Dalam pengelolaan penyakit

tersebut selain dokter, perawat, ahli gizi serta tenaga kesehatan lain, peran pasien dan

keluarga menjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya guna

memahami lebih jauh tentang perjalanan penyakit DM, pencegahan penyulit DM, dan

penatalaksanaannya akan sangat membantu keikutsertaan mereka dalam usaha

memperbaiki hasil pengelolaan.2,3

Kaki diabetik adalah salah satu komplikasi kronik Diabetes mellitus dimana

terjadi neuropati sensorik, motorik, dan anatomik sehingga terjadi perubahan pada kulit

dan otot yang menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki yang

memudahkan terjadinya ulkus. Kerentanan terhadap infeksi membuat ulkus terinfeksi dan

menjadi infeksi yang meluas. Gangguan aliran darah yang berkurang membuat ulkus

infeksius menjadi sulit dikelola.3

Multiple Gangren pada DM tipe II tidak terkontrol 2


3/37

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

Umur : 68 tahun

Agama : Kristen

Alamat : Komplek Kejagung, jl.Raya Ragunan, Pasar Minggu

Suku bangsa : Batak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 11 Agustus 2011

No. CM : 33 72 55

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Autoanamnesa tanggal 12 Agustus 2011

KELUHAN UTAMA :

Nyeri pada luka di tumit sebelah kiri sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:

Luka menghitam, kadang bernanah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada luka di kaki kiri yangsejak 2 hari SMRS. Keluhan juga disertai dengan luka yang menghitam dan bernanah.

Luka tersebut berawal karena pasien terjatuh sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien datang

berobat ke dokter dan dinyatakan patah tulang pada kaki kiri nya dan diajurkan untuk

segera melakukan operasi. Awalnya operasi sempat ditunda karena gula darah pasien

tinggi mencapai 300 mg/dl. Setelah gula darah dirasa sudah cukup relatif normal,



4/37

dokter yang menangani pasien memutuskan untuk operasi. Saat ini dilakukan

pemasangan plate. 3 bulan setelah tindakan operasi, luka bekas operasi tidak kunjung

kering. Justru menurut penuturan pasien, luka nya semakin lama semakin berair,

dalam, dan menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat hingga mengganggu waktu

tidur. Pasien pun mengatakan luka nya tersebut menghitam dan bernanah. Awal bulan

Agustus 2011, tepatnya 9 hari SMRS, pasien sempat berobat ke bagian penyakit

dalam dan diberikan obat antibiotik dan obat penghilang rasa nyeri (pasien tidak tahu

nama obatnya). Namun ketika obat yang diberikan dokter habis, kira-kira 2 hari

SMRS pasien merasakan nyeri hebat kembali datang dari luka nya. Demam

disangkal, buang air besar lancar dan normal. Buang air kecil warna kuning jernih.

Pasien mengatakan menderita kencing manis sejak 15 tahun yang lalu.

Menurut pasien, pasien sering terbangu di malam hari untuk buang air kecil, yang

dirasakan hampir tiap jam. Pasien juga sering merasakan haus, walaupun sudah

banyak minum, tenggorokan dan mulut terasa kering, banyak makan, badan cepat

terasa lelah, lemas dan mudah mengantuk, dan sering juga merasakan kesemutan

pada ujung-ujung jari tangan. Pasien mengatakan pandangan matanya menjadi kabur,

meski pun setahun yang lalu pasien di katakan menderita katarak dan sudah di operasi

1 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke dokter dan diberikan obat methformin 500

mg 3x1 dan satu obat lagi pasien lupa nama obatnya. Namun pasien tidak teratur

minum obat. Pasien juga mengatakan memiliki darah tinggi yang di ketahui nya sejak

2007 yang lalu, pasien rutin mengkonsumsi obat penurun darah tinggi, captopril, 2x

sehari. Mengenai pola makan, pasien mengatakan bahwa pola makannya tidak diatur,

senang makan yang manis-manis. Makan makanan berlemak. Pasien mengaku tidak

pernah berolahraga. Pasien memiliki riwayat serangan stroke 8 bulan yang lalu, dan

saat ini pasien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri dan menggunakan kursi roda

untuk membantu nya berjalan. Pasien memiliki ibu yag juga mederita penyakit

kencing manis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat penyakit kencing manis : Ada, sejak 15 tahun yang lalu, tidak terkontrol

Riwayat penyakit darah tinggi : Ada, terkontrol



5/37

Riwayat stroke : Ada, 8 bulan yang lalu

Alergi Obat : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit kencing manis : Ibu kandung pasien

Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis (Pemeriksaan pada tanggal 12 Agustus 2011).

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.

2. Kesadaran : Compos Mentis.

3. Tanda Vital :

- TD : 150/70 mmHg.

- Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup

- RR : 18 x/menit,- Suhu : 36 C (axilla).

- BB : 60 kg.- TB

- IMT

- Status Gizi

- Tingkah laku

- Alam Perasaan- Proses fikir

:

:

:

:

160 cm.

BB (kg) / TB2 (m2)

60 kg / 2,562 m2

23,4 kg/m2

Kesan : overweight

BB idaman = (TB 100) 10 %

= (160 100) 10 %= 60 6

= 54 kg

Kesan : BB berlebih

Wajar

BiasaWajar

4. Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak adahematom, suhu raba normal, turgor kulit baik.



6/37

5. Kepala &

rambut

: Normocephal, Rambut hitam keabuan, distribusi

merata, tidak mudah dicabut & tidak mudah rontok.

6. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik,kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor,

diameter 2 mm, lensa jernih, reflek cahaya positif,

edema palpebra tidak ada

7. Telinga : Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak ada.

8. Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum maupunsekret hidung, tidak ada nafas cuping hidung.

9. Mulut & gigi : Mukosa mulut basah, caries (+1), lidah kotor tidak

ada, bibir tidak kering, tidak tampak sianosis.

10. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil TI TI tenang.

11. Leher : Simetris, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba

membesar, tidak ada kaku kuduk,

12. Thorak : Bentuk normal (Normochest), simetris saat statis dan

dinamis,

13. Paru

- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi

supraklavikula dan interkostal, tidak ada pelebaran

vena, tidak tampak sikatriks.

- Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris.

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru hati sela igaVI linea midklavikularis dextra.

- Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru,ronkhi tidak ada , wheezing tidak ada..

14. Jantung :

- Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela iga V



7/37

Linea Midclavicula Sinistra.

- Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga V linea sternalis dextra.Batas kiri jantung : sela iga V linea midclavicula

Sinistra.

Batas atas jantung : sela iga III linea sternalis sinistra.

- Auskultasi : Bunyi jantung I II reguler, tidak ada murmur, tidak

ada gallop.

15. Abdomen :

- Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan maupun sikatriks

- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium tidak ada, hepar dan

lien tidak teraba pembesaran, ballotement tidak ada,

turgor kulit baik

- Perkusi : Tympani pada seluruh lapang abdomen. Shiftingdullness tidak ada.

- Auskultasi : Bising usus ada, normal

16 Ekstremitas

Bawah

: Inspeksi: Kulit kering. Pada plantar dan dorsal pedis

sinistra terdapat beberapa ulkus, dengan

ukuran 3x2x2 cm berwarna kemerahan

kehitaman, basah terdapat pus, tidak adadeformitas. Sensasi ada.

Palpasi: pulsasi arteri dorsalis pedis kiri tidak teraba17 Refleks fisiologis

Refleks patela

Reflek achilles

Sensibilitas

Nyeri

TekanRaba

kanan kiri

(+) (+)

(+) (+)

kanan kiri

(-) (+)

(+) (+)(+) (+)



8/37

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan : Hiperkolesterolemia dan Hiperglikemia


Kimia Darah 8/811/8

Nilai

rujukan

Ureum 48 39 20-50

mg/dL

Kreatinin 0,9 0,9 0.5 1.5

mg/dL

Clolesterol 222 *


9/37

III. RINGKASAN

Ny.SS, 68 tahun, datang ke RSPAD dengan keluhan nyeri hebat ulkus pada

calcaneus dan dorsum pedis sinistra. DM sejak 15 tahun yang lalu, ada gejala

polifagi, poliuri, polidipsi, kesemutan pada ujung-ujung jari tangan, pandangan

kabur. Minum obat tidak teratur. Tidak pernah berolahraga.

Pasien juga menderita hipertensi yang diketahuinya sejak 2007 yang lalu. Pada

riwayat penyakit keluarga pasien memiliki ibu yang menderita DM. Pasien juga

memiliki riwayat serangan stroke sekitar 8 bulan yang lalu. Saat ini terdapat

hemiparese sinistra, dan berjalan dengan menggunakan bantuan kursi roda.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan tanda-tanda vital TD 150/70

Hipertensi Grade I. BB overweight, status gizi: berlebih. Pada ekstremitas bawah

terdapat multiple gangren dengan status lokalis calcaneus et dorsum pedis sinistra.

Pulsasi arteri dorsalis pedis tidak teraba.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia pada pemeriksaan kadar

glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial. Dan hiperkolesterolemia pada

pemeriksaan kadar kolesterol.



10/37

IV. DAFTAR MASALAH

1. Multiple gangren diabetikum calcaneus et dorsum pedis sinistra

2. DM tipe 2 tidak terkontrol

3. Hipertensi Grade I

4. Neuropati DM

5. Retinopati DM

6. Arteri peripheral disease

7. Hiperkolesterolemia

V. PENGKAJIAN

. DM tipe 2 uncontrolled.

Ditegakkan dengan adanya keluhan khas DM : poliuria, polidipsia

dan polifagi, 15 tahun yang lalu. Dan dari pemeriksaan gula darah

puasa 267 mg/dl. Konsumsi methformin 500 mg 3x1 dan satu

macam lagi pasien lupa.Namun tidak teratur.

Rencana Diagnosis

Cek aseton darah, profil lipid, DL

Cek GDS dan GD2PP

Rencana Terapeutik

a. Medika Mentosa

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

(diambil berdasarkan jumlah kebutuhan cairan pada orang

dewasa)

Humalog 24-24-24 U

Lantus 0-0-20 U

b. Suportif

Diet DM

Penentuan kebutuhan kalori :



11/37

Kalori basal : 54kg x 25 kkal = 1350 kkal

Koreksi / penyesuaian :

Umur > 40 tahun : 10 % x 1350 kkal = 135 kkal

Aktifitas ringan : 20 % x 1350 kkal = 270 kkal

Total kebutuhan = 1350 135 + 270

= 1485 kkal 1500 kkal

Dengan perincian sbb :

Karbohidrat 45- 65 % dari seluruh total asupan energi. Maka

diambil 55 % untuk mencukupi kebutuhan karbohirat per hari

pada pasien ini.

Protein 10-20 % dari seluruh total asupam energi. Maka diambil

20 % untuk mencukupi kebutuhan protein per hari pada pasien

ini.

Lemak 20-25 % dari seluruh total asupan energi. Maka diambil

20 % untuk mencukupi kebutuhan lemak per hari pada pasien ini.

KH = 45 % x 1500 kkal = 675 kkal

Protein = 20 % x 1500 kkal = 300 kkalLemak = 20 % x 1500 kkal = 300 kkal

Dan semua dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20 %,

makan siang 30 %, dan sore 23 %. Serta makanan cemilan 10-

15%.

Serta pemberian serat tidak kalah penting nya, dapat diberikan 25

gram per hari.

Kurangi makanan yang mengandung pemanis buatan.

Rencana Monitoring

Kurva harian gula darah + aseton

Profil lipid

DL



12/37

Rencana Edukatif

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga (education control)

tentang :

- Perjalanan penyakit DM

- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan resikonya

- Intervensi farmakologis dan non-

farmakologis serta target perawatan.

- Interaksi antara asupan makanan, aktifitas

fisik, dan obat hipoglikemik oral.

- Cara pemantauan glukosa darah dan

pemahaman hasil glukosa darah atau urine mandiri.

- Mengatasi sementara keadaan gawat

darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia.

- Pentingnya latihan jasmani teratur.

2. Gangren diabetikum pedis sinistra

Komplikasi dari Diabetes Mellitus ialah Makroangiopati yaitu

penyakit pembuluh darah koroner, dan penyakit pembuluh darah

tungkai bawah. Mikroangiopati juga merupakan komplikasi Diabetes

Mellitus, yaitu Retinopati diabetik, Nefropati diabetik, Neuropati

diabetik. Pada pasien ini terdapat penyakit arteri perifer sering terjadi

pada pasien diabetes mellitus tipe-2 uncontrolled dan biasa terjadi

dengan gejala tipikal Intermittent claudicatio, meskipun sering tanpa

gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang

pertama muncul.

Rencana Diagnostik

Kultur pus dan uji resistensi



13/37

Foto kaki

Angiografi

Konsul bedah orthopedi

Rencana Terapeutik Perawatan kaki (ulkus diabetic) : metabolic control, vascular

control, wound control, microbiological control, pressure

control.

Inj. Cefalexine 2 x 500 mg

Metronidazol 3 x 500 mg (amp)

Asam mefenamat untuk pereda nyeri

Edukasi

Education control

3. Hipertensi grade I

Pasien memiliki riwayat hipertensi namun pasien tidak tahu kapan

tepatnya, Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 150/70

mmHg.

Rencana diagnostic :

foto toraks, EKG

Rencana terapi :

Captopril 2 x 6,25 mg

Diet HT : pemberian garam Natrium dibatasi, pada orang

normal 3000 mg/ hari ( 1 sendok teh ). Pada pasien ini disarankan agar menggunakan

garam natrium 2400 mg ( sendok teh )

Rencana Monitoring

Tekanan darah harian

Cek lab : ureum, kreatinin.



14/37

Rencana Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit,

penatalaksanaan dan komplikasi penyakit

Menjelaskan pentingnya merubah pola hidup

Menjelaskan pentingnya kontrol rutin untuk pengendalian

hipertensi dan mencegah komplikasinya.

4. Neuropati DM

Pada anamnesa pasien mengeluh kesemutan pada kedua ujung-ujung

jari tangan.


Konsul neurologi

Rencana terapi :

Neurobion 5000 i.v

Rencana Edukasi :


penatalaksanaa dan komplikasi penyakit

Menjelaskan pentingnya mengontrol kadar gula darah guna

mencegah komplikasi.

5. Retinopati DM

Pada anamnesis di dapatkan pasien mengeluh pandangan nya

sering kabur. Meski pasien telah menjalani operasi katarak 1 tahun yang

lalu.


konsul bagian mata

Rencana terapi :

vitamin A 1x1

Rencana Edukasi :



15/37


penatalaksanaa dan komplikasi penyakit

Menjelaskan pentingnya mengontrol kadar gula darah guna

mencegah komplikasi.

6. Arteri Pheriperal Disease (ADP)

Atas Dasar : Pasien mengeluh luka di kaki sulit sembuh sejak

post operasi 3 bulan yang lalu. (aliran pembuluh darah perifer

terganggu komplikasi DM 15 tahun yang tidak terkontrol)

mengganggu transmisi O2 penyembuha luka terganggu.

Pada pemeriksaan fisik : pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra tidak

teraba. ABI (ankle brackhial Index) N < 0,9

Pada pasien ini 120/130 = 0,93


Angiografi

Rencana terapi :

Aspilet 1 x 100 mg


Atas dasar : senang makan makanan berlemak, makan tidak

terkontrol, stroke 8 bulan yang lalu arterosklerosis


cek profil lipid dan kolesterol tiap 3 bulan

Rencana terapi :

simvastatin 10 mg 1x1 malam hari



16/37

VI. PENELUSURAN (FOLLOW UP)

Tanggal 12 Agustus 2011

S : lemas, kedua ujung tangan kesemutan, luka dikaki tertutup perban

O : KU : Tampak sakit sedang

KS : CM

TTV : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 90x /menit

RR : 18x / menit Suhu : 360c

Mata : CA-/-, SI -/-

Thorak : Simetris saat statis dan dinamis

Cor : BJI II regular, murmur, (-), gallop (-),

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) normal, turgor baik, Nyeri tekan (-), H/L

tidak teraba membesar

Ekstermitas : Akral hangat, ulkus pada kaki kiri tertutup perban.A : 1. DM tipe 2 uncontrolled

2. Ganggren multiple diabetikum pedis dekstra

3. Hipertensi Grade I

4. Neuropati DM

5. Retinopati DM

6. Arteri Pheriperal Disease


P : IVFD nacl 0.9% 20 tpm

Humalog 24-24-24 U

Lantus 0-0-20 U

Inj. Cefalexine 2 x 500 mg



17/37


18/37

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau

kedua-duanya.1

Diabetes sudah dikenal sejak berabad-abad sebelum Masehi. Pada Papyrus Ebers

di Mesir kurang lebih 1500 SM, digambarkan adanya penyakit dengan tanda-tanda

banyak kencing. Kemudian Celsus atau Paracelcus 30 tahun SM juga menemukan

penyakit itu, tetapi baru 200 tahun kemudian, A retaeus menyebutnya sebagai penyakit

aneh dan menamai penyakit itu diabetes dari kata diabere yang berarti siphon atau tabung

untuk mengalirkan cairan dari satu tempat ke tempat lain. Cendekiawan India dan China

pada abad 3 sampai dengan 6 Masehi juga menemukan penyakit ini, malah dengan

mengatakan urin pasien-pasien ini rasanya manis. Tahun 1674 Willis melukiskan urin

tadi seperti digelimangi madu dan gula. Oleh karena itu sejak itu nama penyakit itu

ditambah dengan kata mellitus (madu). 1,3,7

KLASIFIKASI

1. Diabetes melitus tipe 1

Terjadi destruksi sel , umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut. Terjadi

melalui proses imunologik atau idiopatik. Kekerapan di negara barat 10%, di

negara tropik jauh lebih sedikit lagi. Gambaran klinik biasanya timbul pada masa

kanak-kanak dan puncaknya pada masa remaja. Tetapi ada juga yang timbul pada

masa dewasa. 2,3



19/37

2. Diabetes melitus tipe 2

Jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering setelah

umur 40 tahun. 2,3

3. Diabetes melitus tipe lain

Defek genetik fungsi sel , defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas,

endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang dan

sindroma genetik lain yang berkaitan dengan DM (Sindrom Down, Sindrom

Klinefelter, chorea Hungtinton, porfiria, dan lain-lain). 2,3

4. Diabetes melitus gestasional

Diabetes yang mulai timbul atau mulai diketahui selama kehamilan. 2,3

Perbandingan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2 5

DM tipe 1 DM tipe 2

Nama lama

Umur (th)

Keadaan klinik saat diagnosis

Kadar insulin

Berat badan

Terapi

DM Juvenil

Biasa40 (tapi tak selalu)

Ringan

Insulin cukup / tinggi

Biasanya gemuk / normal

Diet, olah raga, tablet,

insulin

ETIOLOGI

DM tipe 2 disebut juga Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

disebabkan karena kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin

adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh

jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak

mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin.

Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,



20/37

maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti

sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. 2,4,5

Pada awalnya resistensi insulin belum menyebabkan diabetes klinis. Sel

pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi hiperinsulinemia, kadar glukosa

darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi kelelahan sel

pankreas, baru terjadi diabetes melitus klinis, yang ditandai dengan adanya kadar

glukosa darah yang meningkat, memenuhi kriteria diagnosis diabetes melitus.2,4,5

PATOFISIOLOGI

Pada DM tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak. Tetapi

jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulinini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi

jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak,

tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan

sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh

darah meningkat. 4

GEJALA KLINIS

Banyak makan (polifagia)

Sering merasa haus (polidipsia)

Sering kencing (poliuria) terutama malam hari

Lemas

Berat badan menurun

Kesemutan pada jari tangan dan kaki

Gatal-gatal

Penglihatan kabur

Impotensi pada pria

Pruritus vulva pada wanita

Luka sukar sembuh



21/37

Melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg

FAKTOR RISIKO DM

Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :

Riwayat keluarga dengan DM

Umur. Risiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan

meningkatnya usia.

Riwayat pernah menderita DM gestasional Riwayat lahir dengan BB rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BB

rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding bayi yang lahir dengan BB

normal.

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi :

Berat badan lebih

Kurang aktifitas fisik

Hipertensi

Dislipidemia

Diet tak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko

menderita prediabetes dan DM tipe 2.

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

Penderitapolycictic ovary syndrome (PCOS)

Penderita sindroma metabolik

DIAGNOSIS

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis

tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM,

pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara



22/37

enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood)

vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka

kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan

pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan

glukosa darah kapiler. 2,4,5

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup diabetisi.

Tujuan penatalaksanaan

A. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman

dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

B. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroaniopati,

makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya

morbiditas dan maortalitas dini DM.

Pilar penatalaksanaan DM

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama

beberapa waktu ( 2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai

sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan

atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara

tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi

metabolik berat, misalnya ketoasidosis berat, stres berat, berat badan yang menurun

dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang

pemantauan mandiri tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus

diberikan pada pasien, sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan

secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. 5,6

Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :



23/37

Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan risikonya

Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan. Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau

insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin

mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia.

Pentingnya latihan jasmani yang teratur.

o Masalah khusus yang dihadapi (misal : hiperglikemia pada kehamilan).

Pentingnya perawatan diri.

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Terapi gizi medis (TGM)

Setiap diabetisi sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya guna

mencapai target terapi. Prinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama

dengan anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang

dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada

diabetisi perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan,

jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat

penurun glukosa darah atau insulin. 5,6

Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu

selama 30 menit) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2.

Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat

badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali

glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani aerobik

seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani

sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindarkan

kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan. 5,6



24/37

Intervensi Farmakologis

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai

dengan TGM dan latihan jasmani.

Insulin

Farmakokinetik

Berbagai jenis insulin mulai dari human insulin sampai insulin analog. Kebutuhan

insulin basal dan prandial/setelah makan terdapat jenis insulin yang digunakan,

yang pada akhirnya akan tercapai kendali kadar glukosa darah sesui sasaran

terapi. Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin kerja

menengah (intermediate-acting insulin) atau kerja panjang (long-acting insulin).

Sementara untuk memenuhi insulin prandial (setelah makan) digunakan insulin

kerja cepat (sering disebut insulin reguler/short-acting insulin) atau insulin kerja

sangat cepat (rapid atau ultra-rapid acting insulun) 8

Insulin diperlukan pada keadaan :

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik Hiperglikemia dengan asidos laktat.

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal.

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM.

Ganguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.

Jenis dan lama kerja insulinBerdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

Insulin kerja pendek (short acting insulin)

Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

Insulin kerja panjang (long acting insulin)



25/37

Insulin campuran tetap (premixed insulin)

Efek samping terapi insulin

Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia

Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang

dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

Mekanisme OHO dan Insulin

Sulfonilurea :Bekerja di pankreas, meningkatkan sekresi insulin

Contoh: Generik: Glibenklamid,

Produk: Daonil, 2,5 mg, 5 mg

Dosis harian: 2,5 - 15 mg

Lama kerja: 12 24 jam

Frekuensi: 1-2 x/hari

Pemberian sebelum makan

Biguanid: Bekerja di hati, menekan produksi glukos

Contoh: Generik: Metformin,


Cara kerja Efek samping Penurunan A1C

SulfonilureaMeningkatkan sekresi

insulin

BB naik,

hipoglikemia1,5 2,5 %

BiguanidMeningkatkan sekresi

insulin1,5 2,5 %

MetforminMenekan produksi

glukosa hati

Diare, dispepsia,

asidosis laktat1,5 2,5 %

Penghambat glukosidase

alfa

Menghambat absorpsi

glukosa

Flatulens, tinja

lembek0,5 1,0 %

TiazolinidindionMeningkatkan

sensitivitas terhadap

insulin

Edema 1,3 %

Insulin

Menekan produksi

glukosa hati, stimulasi

pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia,

BB naikPotensial normal


26/37

Produk: Glocophage, 500 mg, 850 mg

Dosis harian: 250-3000 mg

Lama kerja: 6 8 jam

Frekuensi: 1- 3 x/hari

Pemberian bersama/setelah makan

Penghambat glukosidase alfa : Bekerja di saluran cerna, menghambat absorpsi

glukosa

Contoh : Generik: Acarbose

Produk: Glucobay,50 mg, 100 mg

Dosis harian: 100-300 mg

Frekuensi: 3 x/hari

Pemberian bersama suapan pertama

Tiazolidindion : Bekerja pada sel, meningkatkan sensitivitas terhadap insulin

Contoh : Generik: Pioglitazon

Produk: Actos, 15 mg, 30 mg

Dosis harian: 15 30 mg

Frekuensi: 1 x/hariPemberiannya tidak tergantung jadwal makan

Jenis dan Lama Kerja InsulinInsulin Awitan Efek puncak Durasi efektif Durasi maksimum

Regular 0,5-1,0 2 3 3 6 4 6

NPH 2-3 4 - 10 10 16 14 18

Lente 3-4 4 10 12 18 16 20

Insulin Awitan Efek puncak Durasi efektif Durasi maksimum

Lispro 0,25 1 2 3 4 -

Aspart 0,25 1 2 3 4 -



27/37

Glargine 4-5 Tanpa

puncak

24 24

Insulin di Indonesia

Lama kerja Efek Puncak Macam Buatan

Cepat

6 8 jam

2 4 jam Novo-Rapid Novo (U-40 dan U-100)

Humalog Eli Lilly (U-100)

Pendek

6 8 jam

2 4 jam Actrapid Novo (U-40 dan U-100)

Humulin-R Eli Lilly (U-40 dan U-100)

Menengah

18-24 jam

4 12 jam Insulatard Human Novo (U-40 dan U-100)

Monotard Humad Novo (U-40 dan U-100)

Humulin-N Eli Lilly (U-100)

Campuran14 - 15 jam

1 8 jam Mixtard 30/70 -

Humulin 30/70 -

Panjang

24 jam

Tanpa puncak Lantus Aventis

Cara pemakaian insulin

Insulin kerja cepat/pendek: diberikan 15-30 menit sebelum makan

Insulin analog: diberikan sesaat sebelum makan

Insulin kerja menengah: 1-2 kali sehari, 15-30 menit sebelum makan

Cara pemberian insulin

1. insulin intra vena

2. insulin subkutan

Cara penghitungan dosis insulin subkutan

Pasien dengan terapi insulin intravena 2 U/jam selama 6 jam terakhir,

rekomandasi dosisnya adalah:

Dosis subkutan/hari adalah 80% dari total insulin harian (ITH) yang

diberikan invus intra vena:

80% X (2 U/jam X 24) = 38 U

Dosis insulin basal: 50% dari DTH subkutan:

50% X 38 U = 19 U (insulin analog long-acting)



28/37

Dosis total harian: 50% dari DTH subkutan:

50% X 38 U = 19 U total prandial (insulin analog rapid-acting)

Jika pasien makan 3 X/hari maka diberikan 6 U setiap kali makan

Dosis koreksi:

(glukosa darah aktual glukosa darah sasaran) : faktor koreksi

Faktor koreksi = 1500 : 38 = - 40 mg/dl (formula ini menggunakan insulin

reguler) faktor koreksi untuk insulin analog= 1700 : 38 = -40 mg/d

Komplikasi terapi insulin

1. Hipoglikemia

2. Peningkatan berat badan

3. Edema insulin

4. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin

5. Alergi

Cara pemberian OHO

Sulfonilurea generasi I dan II : 10 30 menit sebelum makan

Glimepiride : sebelum/ sesaat sebelum makan

Repaglinide, nateglinide : sebelum makan

Metformin : sebelum/ sesudah makan karbohidrat (sesuai toleransi) Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama suapan pertama

Glitazone : tidak bergantung pada jadual makan

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara berahap sesuai respon

kadar glukosa darah bisa sampai dosis mendekati maksimal atau maksimal.

Hindari penggunaan OHO kerja panjang pada usia lanjut dengan DM.

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan :

oPemicu sekresi insulin (insuline secretagogue) : sulfonilurea dan glinid.

oPenambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiaolidindon.

oPenghambat glukoneogenesis : metformin

oPenghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase .



29/37

Terapi kombinasi

Tujuan terapi kombinasi:

o Menurunkan produksi glukosa dari hati

o Meningkatkan sekresi insulin

o Meningkatkan kerja insulin dengan menurunkan resistensi insulin

Jenis terapi kombinasi:

o Kombinasi mulai 2 sampai 4 macam OHO

o Jenis OHO ditambahkan secara bertahap sesuai respon

o TKOI = Terapi Kombinasi OHO + Insulin

o Insulin sensitizer (glitazon) dapat dikombinasikan dengan semua jenis

SOHO tapi tidak dengan insulin karena dapat menyebabkan edema.

PENYULIT DM

I. Penyulit akut

1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmoral nonketotik

3. Hipoglikemia

II. Penyulit menahun

1. Makroangiopati :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati :

Retinopati diabetikNefropati diabetik

3. Neuropati diabetik

4. Ulkus diabetikum



30/37

ULKUS DIABETIKUM

Definisi :

Kelainan tungkai kaki bawah akibat DM yang tidak terkendali. 7

Etiologi :

Gangguan Pembuluh Darah

Gangguan Persyarafan

Infeksi

Hiperglikemia yang tidak terkontrol akan berakibat :

- Pembuluh darah tidak berkontraksi dan relaksasi berkurang

- Leukosit DM tidak normal

- Fungsi fagositosis dan Bakterisid intrasel menurun

- Kekakuan arteri

Adanya peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga terjadi gangguan

mikrosirkulasi Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan :

- Berkurangnya aliran darah

- Berkurangnya hantaran oksigen pada serabut saraf

- Degenerasi dari serabut saraf

Keadaan ini dapat mengakibatkan neuropati.

Kaki diabetik dengan neuropati akan mengalami

- Gangguan sensorik

- Gangguan motorik

- Gangguan otonom



31/37

Klasifikasi kaki diabetic menurut EDMONDS 2004-2005Stage 1 : normal foot

Stage 2 : hight risk foot

Stage 3 : ulserated foot

Stage 4 : infected foot

Stage 5 : necrotic foot

Stage 6 : unsalvable foot

Untuk stage 1 dan stage 2 peran pencegahan primer sangat penting.

Untuk stage 3 dan stage 4 memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6 merupakan kasus rawat inap

Upaya pencegahan primer

1. penyuluhan kesehatan DM, komplikasi dan kesehatan kaki

2. status gizi yang baik dan pengendalian DM

3. pemeriksaan berkala DM dankomplikasinya.

4. pemeriksaan kaki penderita

5. pencegahan perlindungan terhadap trouma luar

6. hygiene personal termasuk kaki

7. menghilangkan factor biomekanis yang mungkin menyebabkan

ulkus

Klasifikasi Kaki Diabetik

Dalam mengklasifikasikan kaki pada penderita DM tentukan dulu kalainan apa

yang lebih dominan :

1. gangguan pembuluh darah

2. gangguan persyarafan

3. infeksi

gejala-gejala akibat gangguan pembuluh darah :



32/37

- sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan dan melakukan kegiatan

fisik

- jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat

- rasa nyeri pada kaki pada waktu istirahat dan malam hari

gejala-gejala akibat gangguan neuropati :

- perasaan baal

- kelemahan sistem otot

- deformitas kaki

- sulit mengatur keseimbangan tubuh

- bergesernya sendi pada sendi kaki depan

menurut Wargner, kaki DM dibagi 6 yaitu :

1. kulit utuh tapi ada kelainan benda kaki akibat neuropati

2. Derajat I : terhadap ulkus superfical, terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon/tulang

4. Derajat III : ulkus dengan atau tanpa osteomielitis

5. Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan/tanpa selulitis.

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Klasifikasi kaki diabeticum akibat dari kelainan pembuluh darah perifer yaitu :

Stage 1 : Oklusi pembuluh darah tanpa gejala klinis.

Stage 2 : Klaudikasio intermiten.

Stage 3 : Kaki iskemik dengan nyeri saat istirahat

Stage 4 : Ulkus / gangren

Penatalaksanaan ulkus / gangren diabetic1

Metabolic control

Memperbaiki keadaan umum pasien

Menurunkan kadar gula darah seoptimal mungkin

Memperbaiki status nutrisi



33/37

Memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan luka;

kadar albumin, Hb serta derajat oksigenisasi jaringan

Vaskular control

Modifikasi faktor resiko

Hentikan merokok

Memperbaiki bebagai faktor resiko terkait arterioskeloris :

Hiperglikemi

Hipertensi

Dislipidemia

Terapi farmakologis (aspirin)

Revaskularisasi (tehnik bedah vascular)

Wound control

Perawatan luka, evaluasi luka, klasifikasi ulkus pedia setelah debridemant yang

adekuat

Microbiological control

Dilakukan test kultur pus dan dilihat kuman jenis apa lakukan test sensivitas untuk

mendapatkan sensivitas terhadap antibiotik apa.

Pressure control

- Pencegahan/perlindungan terhadap sepatu khusus

- Higiene personal termasuk kaki

- Menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.

Education control

- Penting karena perjalanan penyakit DM lama dan dibutuhkan pengetahuan cukup

guna mengindari terjadinya komplikasi yang merugikan pasien.



34/37

PERENCANAAN MAKAN

- Dengan komposisi seimbang antara KH, protein, dan lemak.

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut

dan kesegaran jasmani untuk mencapai berat badan ideal.

- Jumlah kalori dihitung seimbang berdasarkan BB idaman x

kebutuhan basal + kebutuhan kalori untuk aktivitas.

Dengan catatan :

- Status Gizi = BB aktual x 100% / TB (cm) 100

- BB idaman = (TB 100) 10%

- Kebutuhan basal 30 kkal/kgBB untuk laki-laki dan 25 kkal/kgBB untuk wanita

- Kebutuhan kalori sesuai aktivitas / kalori yang dikeluarkan dalam

kegiatannya : ringan 30 %, sedang 20 % dan berat 10 %

- Jumlah kandungan kolesterol 300 mg/hari, jumlah kandungan serat +/- 25

g/hari diutamakan serat yang larut. Konsumsi garam dibatasi bila hipertensi serta

pemanis dapat digunakan secukupnya.

LATIHAN JASMANI

Dianjurkan latihan jasmani 3-4 kali tiap minggu selama 30menit (kurang

lebihnya) yang bersifat CRIPE

Continous :

Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus tanpa henti.

Contoh jogging 30 menit tanpa istirahat.

Rytmical :

Latihan olahraga harus dipilih yang berirama yaitu otot-otot berkontraksi

dan berelaksasi secara teratur.

Interval :

Latihan olahraga selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh :

jalan cepat diselangi jalan lambat

Progressive :



35/37

Latihan secara bertahan sesuai dengan kemampuan dari intensitas ringan

hingga mencapai 30-60 menit. Sasaran Heart rate 75-85% dari Maksimum Heart

Rate dimana Maksimum heart rate = 220-umur (dalam tahun).

Endurance :

Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi

seperti jalan santai/cepat sesuai umur, jogging, berenang dan bersepeda.

Yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani adalah jangan sampai memulai

olahraga sebelum makan, harus menggunakan sepatu yang pas, didampingi

oleh orang yang tahu bagaimana mengatasi.

PEMBAHASAN KHUSUS

Daftar masalah pada pasien ini yaitu, DM tipe 2 hiperglikemia uncontrolled

ditegakkan dari anamnesis terdapat keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia,

polifagia. Terdapat juga keluhan tidak khas DM berupa kesemutan, cepat lelah. Minum

obat DM tidak teratur dan tidak pernah olahraga. Hasil laboratorium menunjukkan

hiperglikemia pada kadar glukosa darah sewaktu dan glukosa 2 jam post prandial.

Daftar masalah gangren multiple diabetiku calcaneus dan dorsum pedis sinistra

ditegakkan dari anamnesis terdapat luka 3 bulan SMRS, terasa sangat nyeri. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan gangren multiple dengan status lokalis regio calcaneus dan

dorsum pedis sinistra. Ulkus kaki terinfeksi bisa saja melibatkan banyak mikro

organisme, a.l : stapilokokus, streptokokus, batang gram negatif dan kuman anaerob.

Oleh karena itu untuk mengetahui mikroorganisme yang ada pada luka tersebut perlu

dilakukan kultur pus untuk mengetahui mikroorganisme yang ada pada luka tersebut.

Terjadinya masalah kaki diabetes diawali adanya hiperglikemi pada penyandang DM

yang dapat menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati

sensorik maupun motorik dan autonomi akan mengakibatkan perubahan pada kulit dan

otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak

kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap

infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran

darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.



36/37

Daftar masalah hipertensi grade I didapatkan dari hasil pemeriksaan tanda vital

tekanan darah mencapai 150/70, hipertensi juga merupakan salah satu komplikasi kronis

dari DM. Hipertensi sendiri dapat menimbulkan komplikasi pada organ target seperti

jantung : hipertropi ventrikel kiri, angina, infark miokard. Otak seperti stroke, juga

penyakit ginjal kronik dan retinopati.

Daftar masalah retinopati diabetikum didapatkan dari anamnesis penglihatan

pasien kabur. Neuropati diabetikum didapatkan dari anamnesis kesemuan pada kedua

ujung jari tangan pasien. Arteri peripheral disease, pada pemeriksaan fisik didapatkan

pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra tidak teraba. Hiperkolesterolemia, didapatkan dari

anamnesis pasien senang makanan yang berlemak, makan tidak terkontrol, riwayat

serangan stroke 8 bulan yang lalu, kemungkinan ada aterosklerosis, pada hasil

pemeriksaan laboraturium didapatkan hiperkolesterolemia.



37/37

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer Arif, dkk. Kapita selekta kedokteran, edisi III, buku I, Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta : 2001

2. Subekti Imam, dkk. Penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam,

Pusat penerbitan bagian ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta : 2000

3. Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta : 2006

4. Sylvia A. Price, Loraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit, edisi IV, buku II, alih bahasa dr. Peter Anugrah, Penerbit buku

kedokteran EGC, Jakarta, 1995

5. Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia

2006, Perkumpulan endokrinologi : 2006

6. Penatalaksanaan Diabetes Melitus terpadu, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta : 2003

7. Rully Roesli,Endang Susalit,Jusman Djafar. Nefropati Diabetik. Dalam : Slamet

Suyono,dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II,Edisi 3, Jakarta, BP

FKUI,2001 p.356-363

8. Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus, perkumpulan

d k i l i i d i 2007

Documents

Presus DM Eliza