Laporan Kasus Diare 03 Dr.effek

Embed Size (px)

Text of Laporan Kasus Diare 03 Dr.effek

Identitas Pasien Nama Umur TTL No. RM Nama Orang Tua Tgl Masuk Kamar Pekerjaan : An. TB P : 2 tahun : Jakarta,22 Oktober 2008 : 00651508 : Tn. TB H : 30.06.2010 : 0306 : Ayah : Wiraswasta Ibu Anamnesis (alloanamnesis) Keluhan Utama: Buang air besar sejak 3 hari SMRS Keluhan tambahan: Demam Mual Muntah Riwayat Penyakit Sekarang: Os diantar Ibunya ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan Buang Air Besar sejak 3 hari yang lalu SMRS. Buang Air Besar : Hari 1 konsistensi cair dan ada ampas (lembek) , tidak ada darah dan lendir, warna kuning kehijauan, frekuensi 4x. Hari ke 2 konsistensi cair, ada ampas(lembek), tidak ada lendir dan darah, warna kuning kehijauan, frekuensi 3x. Hari ke 3 konsistensi cair, ada ampas(lembek). tidak ada darah dan lendir, warna kuning kehijauan, frekuensi 3x. Ibu os mengatakan os juga mengeluh badan terasa panas sejak 2 hari SMRS. Panas tidak tiba-tiba tinggi, tidak menggigil dan tidak disertai kejang. : IRT

Alamat : jl. Rawa Tengah no. 8 Rt 3/5 Jakarta Pusat

1

Os mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS. Muntahan berupa makanan yang dimakan dan berupa cairan berwarna putih. Os tidak nafsu makan. BB menjadi turun (awalnya 10 kg sekarang 9kg). BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu : Os belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga:Disangkal Riwayat Alergi :Riwayat alergi obat-obatan disangkal Riwayat Pengobatan : Belum pernah diobati, belum pernah berobat kedokter atau pun ke bidan. Riwayat Imunisasi : Lengkap Riwayat Tumbuh Kembang :Sudah bisa duduk dan belum dapat bicara dengan lancar. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Status Gizi (BB= 9 Kg) BB = 8+2n = 8+2(2) =12 Gizi Kurang TANDA VITAL: Suhu : 37C Nadi : 100 x/menit Nafas : 25x/menit Status generalis Kepala : Normocephal,ubun-ubun cekung

2

Mata : Konjungtiva anemis-/-,sklera ikhterik-/-,cekungHidung: Sekret-/Mulut : Bibir kering,Tdk pecah-pecah Telinga: Serumen-/Leher: Tidak ada Pembesaran KGB Paru Inspeksi: Normochest, pergerakan dinding dada simetris Palpasi: Vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler, ronkhi-/-,wheezing-/Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V Perkusi: Batas kanan jantung terletak pada linea sternalis dextra,batas kiri jantung terletak pada mid klavikula Auskultasi:BJ I/II tunggal Abdomen: Inspeksi: Datar Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-) Perkusi:tympani pada ke-4kuadran abdomen Auskultasi:Bising Usus(+) tdk me Turgor: 2dtk Ekstremitas Atas: Akral : Hangat Edema : -/RCT : 2dtk Ekstremitas bawah: Akral : Hangat Edema : -/3

RCT : 2dtk Resume Seorang anak Laki-laki berusia 2 tahun datang dengan keluhan utama buang air besar sejak 3 hari SMRS dengan konsistensi cair dan ada ampas (lembek),tidak ada darah dan lendir, warna kuning kehijauan,frekuensi 3x. Keluhan tambahan :demam, mual, muntah. Os tidak nafsu makan. BB menjadi turun (awalnya 10 kg sekarang 9kg). BAK lancar. Riwayat Pengobatan :Belum pernah diobati, belum pernah berobat kedokter atau pun ke bidan. Riwayat Imunisasi : Lengkap. Riwayat Tumbuh Kembang : Sudah bisa duduk dan belum dapat bicara dengan lancar. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik diperoleh:Tanda VitalSuhu : 37C, Nadi : 100 x/menit,Nafas:25x/menit. Ubun-ubun cekung, Bibir kering,Tdk pecah pecah. Bising Usus(+) tdk meningkat.Turgor: 2dtk. Ekstremitas atas: Akral hangat,edema-,RCT