Laporan Kasus Gagal Ginjal Akut, Diare Akut Dan Hemiparese Sinistra Flacid

KARTIKA SARI 406117037

LAPORAN KASUS

Seorang Pria 47 tahun dengan Gagal Ginjal Akut, Diare Akut dan Hemiparese Sinistra Flacid

Disusun oleh:

Kartika sari

406117037

Pembimbing:

dr. Supartono, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 16 April – 25 Juni 2012

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KUDUS


LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus

Seorang pria 47 tahun dengan Gagal Ginjal Akut, Diare Akut dan Hemiparese Sinistra Flacid

Telah didiskusikan tanggal:

Pembimbing

Dr. Supartono, Sp.PD

Pelapor Mengetahui

Kartika Sari Dr. Amrita, Sp.PD

(406117037)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus



IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.Y Umur : 47 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : Tidak sekolah Alamat :Kirig 4/3 Dikirim oleh : IGD Nomor CM : 633324 Dirawat di ruang : Cempaka lantai 2 Masuk bangsal : 6 Mei 2012 Keluar bangsal : 16 Mei 2012

I. ANAMNESIS ( 8 Mei 2012, Pk. 11.00, di bangsal Cempaka 2) Anamnesis secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis pada

keluarga pasien pada tanggal 8 Mei 2012 Keluhan utama : Diare Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keadaan tidak sadar secara gradual sejak pukul 03.00. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas dengan riwayat BAB cair bewarna kuning tanpa lendir dan darah lebih dari 10x sebanyak 1 gelas aqua tiap kali diare sejak 1 hari sebelumnya. Mulas dirasakan setiap ingin BAB. Disertai muntah 2x , tanpa demam. Pasien tidak ingat sebelumnya makan apa yang menyebabkan pasien diare. Diare tidak membaik setelah datang ke puskesmas. Ketika pasien ke puskesmas, lengan dan kaki kiri masih dapat digerakan. Sesampainya di IGD RSUD Kudus, lengan dan tungkai kiri tidak dapat digerakan.

Pk. 08.25 TD tidak terukur

RR 33 x/menit

SPO2

68T 35,8

GDS 250

coma



08.35 95/70 120 91 Post RL 1000 cc

08.40 120/80 122 92 delirium Post RL 2000 cc

09.35 120/90 130 93 179 Post RL 2500 cc

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Morbus Hansen (riwayat pengobatan belum ditanyakan) dan hipertensi

Riwayat DM dan asma disangkal Riwayat keluarga:

Riwayat menderita diare dalam keluarga disangkal Riwayat sosial ekonomi: kuli angkat karung, istri sakit dan tidak

bekerja, mempunyai 2 orang anak yang juga tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung jamkesmas

Kesan: kurang

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 8 Mei 2012, Pk. 11.20, di bangsal Cempaka 2)

Keadaan umum : Tampak lemasKesadaran : Apatis Tekanan darah : 160/100 mmHgDenyut nadi : 75x/menit, regular, isi dan tegangan cukupLaju pernafasan : 24 x/menitSuhu : 35,50C (aksila)Berat badan : 65 kgTinggi badan : 165 cmIMT :23,875 (normal)Kulit : anemis(-),sianosis(-),ikterik(-),turgor baik



Mata :konjungtiva palpebra pucat (-/-),Sclera ikterik (-/-), reflex pupil (+),isokor, diameter 2mm

THT : otorrhagi (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)Mulut :sulcus nasolabialis simetris,

bibir kering (-), sianosis (-), lidah tidak deviasi

Leher : JVP R+2 H2O , trachea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)

Paru depan Paru belakang

Inspeksi Kanan Pergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal

(-)

Pergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal

(-)Kiri

Palpasi Kanan Nyeri tekan (-), stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

Nyeri tekan (-), stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

Kiri

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru

Kiri

Auskultasi Kanan Suara dasar bronkial, suara tambahan wheezing (+/+) di seluruh lapang paru, ronki (-)

Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (+/+) di seluruh lapang paru, ronki (-)

kiri

JantungInspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V linea mid clavikula

sinistraPerkusi : Batas atas sela iga III linea parasterna sinistra



Batas kanan sela iga V linea sterna dextraBatas kiri sela iga V linea mid clavikula sinistra

Auskultasi : katub aorta (BJ II > BJ I), katub pulmonal (BJ II > BJ I), katub septal (BJ I > BJ II), katub mitral (BJ I > BJ II), murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar dan tidak ada benjolanAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, pekak alih (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) herpar dan lien tidak teraba

Ekstremitas superior inferiorPembesaran kel. Limfe axiler -/- -/-Pembesaran kel. Limfe inguinal -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Ptechiae -/- -/-Refleks fisiologis +/+ +/+Reflex patologis -/- -/-Kekuatan motorik 5/4 5/4Tonus N/N N/NGenetalia, anus, prostat dan rectum : tidak diperiksa

Pemeriksaan penunjang

Lab darah rutin tanggal 6 Mei 2012

leukosit 36,9 103/mm3 (N) 3,5 – 10,0

Hemoglobin 16,5 g/dl (N) 11,0 – 16,5

Hematokrit 45,4 % (N)35,0 – 50,0

Trombosit 440 103/mm3 (N) 150 - 390

MCV 85 µm3 (N) 80 - 97

MCH 30,9 pg (N) 26,3 – 33,5



MCHC 36,4 H g/dl (N) 31,5 - 35

Kesan: leukositosisHasil pemeriksaan BGA pH 7,212 (N) 7,35 – 7,45)pCO2 19,8 mmHg (N) 35 – 45HCO3

- 8 (N) 21 - 28PO2 102,2 mmHg (N) 83 - 108SO2 % 95,9 (N) 95 - 98

Kesan: asidosis metabolik terkompensasi sebagian

Hasil lab kimia darah 6 Mei 2012Ureum 75,6 (N) 11-55Creatinin 4,1 (N) 0,6 – 1,36Cholesterol 240 (N) s/d 200HDL 45 (N) >35LDL 135 (N) <150Trygliserida 294 (N) 40 - 165Protein total 7,2 (N) 6,2 - 8Albumin 4,6 (N) 3,8 – 5,4Globulin 2,6 (N) 1,5 - 3SGOT 98 (N) <37SGPT 131 (N)<41Uric acid 13,5 (N) 2,6 – 7,2Calcium 2,53 (N)2,02 – 2,6Kalium 4,9 (N) 3,6 – 5,5natrium 145 (N) 135 - 155Klorida 107 (N) 75 - 108Magnesium 1 (N) 0,8 - 1Kesan: peningkatan ureum dan kreatinin, hiperkolesterolemia, hipertrigliserid, peningkatan transaminase hati, peningkatan asam urat



Hasil EKG 6 Mei 2012 pk. 11.05

Sinus rhytm PR interval normal ST segmen normalRegular tidak ada Q patologis T wave normalHR 125 x/menit (takikardi) R di V5 < 25mm kesan:



Axis normal tidak ada R biphasic sinus takikardiP wave normal QRS interval normalFoto thorax 6 Mei 2012 bronkopneumoni

Cor: kardiomegaliPulmo: normal

Lab kimia darah 7 Mei 2012

Gula darah puasa 163 mg/dl (N) 70 - 105GD2JPP 196 mg/dl (N) s/d 150

Kesan: peningkatan GDP dan GD2JPP

Pemeriksaan feses 7 Mei 2012

makroskopik mikroskopikWarna: hitam/cokelat Lekosit (+)Konsistensi cair Eritrosit penuhLendir (-) Amoeba (-)Darah (-) Telur cacing (-)



Kesan: leukosit (+) pada tinja

Hasil lab kimia darah 8 Mei 2012Gula darah puasa 197 (N) 70 – 105GD2JPP 161 (N) s/d 150Ureum 163,2 (N) 11 – 55creatinin 6,6 (N) 0,6 – 1,36

Kesan: Peningkatan GDP, GD2JPP, ureum, kreatinin

Problem 1. Diare akut

Initial assessment: diare sekretorik, diare inflamatorikInitial plan:a. Ip diagnostic: kultur tinjab. Ip terapi: infuse RL 40 tpm

Ciprofloxazin 2x400 mg Metronidazol 3x500 mg

c. Ip monitoring: nadi, tekanan darah, frekuensi diare, elektrolit, ureum, kreatinin

a. Ip edukasi:- menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang diare dan komplikasinya seperti syok hipovolemik, gangguan elektrolit, asidosis metabolic- menganjurkan pasien untuk tidak berpuasa- menganjurkan pasien untuk minum minuman sari buah , makanan yang mudah dicerna seperti pisang, sup

2. Peningkatan ureum dan kreatininInitial assessment: Gagal ginjal akut, Gagal ginjal kronik, Gagal ginjal akut on kronikInitial plan:



a. Ip diagnostic: pemeriksaan indeks urin (berat jenis urin, osmolalitas urin), USG ginjal

b. Ip terapi: infuse RL 40 tpm, balance cairanc. Ip monitoring: balance cairan

Pemeriksaan ureum, creatinin, elektrolit, BGA Foto torax

d. Ip edukasi: menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk membatasi makanan protein 0,8 g/kgBB/hari

3. Hemiparese sinistra Initial assessment: strok hemoragik, strok non hemoragikInitial plan:a. Ip diagnostic: CT-scan, skor gajah madab. Ip terapi:pirasetam 3x3

Vit B19 1x1 Konsul bagian saraf Fisioterapi

c. Ip monitor: tekanan darah, kadar gula darah, keadaan kardiorespi, keadaan ginjal

d. Ip edukasi: -menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapinya- alih baring untuk pasien dengan kesadaran yang menurun

4. Dislipidemia Initial assessment: -Initial plan:b. Ip diagnostic: c. Ip terapi: simvastatin 1x10 mgd. Ip monitoring: pemeriksaan lab darah HDL, LDL, Kolesterol total,

trigliserida (puasa)e. Ip edukasi: menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk mengurangi

asupan makan lemak jenuh, memperbanyak akitifitas olahraga, menurunkan berat badan

5. Hipertensi



Initial assessment: hipertensi derajat IIInitial plan:

a. Ip. Diagnostic: -b. Ip. Terapi:

- Amlodipine besylate 1 x 5 mgc. Ip. Monitoring:

-Tekanan darah, keluhan subjektif setiap harid. Ip. Edukasi:

a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapinya

b. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam dan lemak , diikuti dengan olahraga teratur serta ketepatan dan kepatuhan dalam meminum obat

PROGRESS NOTETanggal 9 Mei 2012Problem 1: diare akutS : pasien sudah tidak diare0 : kesadaran compos mentisVital sign : tensi 160/110 mmHg

Nadi 88 x/menit Suhu 35 0C

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), Bising usus (+) normalA : diare akut perbaikanPlan:

Tx : RL 40 tpm, injeksi ciprofloxazin 2x200 mgMx : TTV, frekuensi diare, elektrolit, ureum, kreatinin

Problem 2: peningkatan ureum dan kreatininS : -O :USG abdomen:Tidak tampak proses kronik ginjal, mungkin nefropati diabeticSistitis kronik (DD tumor buli)Faty liverNerfolithiasis duplex



A: -Plan:

Tx: balance cairanMx: balance cairan

Problem 3: hemiparese sinistraS : -O : berdasarkan skor gajah mada didapatkan strok non hemoragik

Kesadaran menurun (-), nyeri kepala (-), babinski (-)kesadaran kompos mentis

Reflex fisiologis superior et inferior(+/+) Reflex patologis superior et inferior(+/+) Kekuatan superior (5/4), inferior (5/4)



Tonus superior et inferior (N/N)A: hemiparese sinistra Plan:

Tx: pirasetam 3x3, B19 1x1Mx: -

Problem 4: dislipidemiS : -O : -A : dislipidemiaPlan:

Tx:-Mx: pemeriksaan kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida

Problem 5: hipertensi derajat IIS : -O : tensi 160/110 mmHg


A : hipertensi derajat IIPlan:

Tx: amlodipin 1x5 mgMx: tensi setiap hari

Problem 6: candidiasisS : badan gatal di daerah perut dan dadaO : -A : tinea corporisPlan :

Tx: Ketokonazol 2x200, Cetirizin 1x10, Miconazol creamMx: keluhan subjektif,

Tanggal 10-11 Mei 2012Problem 2: peningkatan ureum dan kreatininS : -O :



Lab kimia darah 10 Mei 2012

Gula darah puasa 163 mg/dl (N) 70 – 105

GD2JPP 126 mg/dl (N) s/d 150

Ureum 181,2 mg/dl (N) 11 - 55

Creatinin 11,1 mg/dl (N) 0,6 – 1,36

A: peningkatan ureum kreatinin Plan:


Problem 5: hipertensiS :-O : tensi 150/90 mmHg


A : hipertensi derajat IPlan:


Tanggal 12-15 Mei 2012Problem 2: peningkatan ureum dan kreatininS : -O :apatisA : -Plan: Tx: balance cairan, EAS 1x250 ml

Mx: balance cairan, pemeriksaan ureum, kreatinin

Problem 5 : hipertensi derajat IIS :



0 : tensi 160/100 mmHg Nadi 108 x/menit Suhu 36 0C

A : hipertensi derajat IIPlan:


Problem 6: batuk dan sesakS : dari aloanamnesis terhadap keluarga pasien, didapatkan pasien batuk

berdahak tetapi dahak sulit untuk dikeluarkan dan sesakO : Paru : inspeksi : pergerakan kedua paru simetris

Palpasi : SF sama kuat Perkusi : redup paru kanan

Auskultasi : SD bronchial paru kiri, ST rh (-/+), wh (+/+)A : pneumonia ?Plan

Tx: Nebul: ventolin 1x1 ampul (2,5 mg), flixotide 1x1 ampul (0,5 mg), bisolvon 16 tetes Cipro 1x200 mgMx: keluhan subjektif, SPO2

Problem 7: disuria S : ketika BAK terasa sakitO : Abdomen : supel, nyeri tekan suprapubikA : Sistitis, nefrolitiasis, ISKPlan :

Tx: -Mx: urinalisis

(12/5/12) intake: infus 1500+ EAS 250= 1750 Injeksi 2 Minum 500 Makan 100

2352Output: urin 1200

Feses 100



IWL 9752275+ 77

(14/5/12) intake: infus 1500+ EAS 250= 1750 Injeksi 2 Minum 500 Makan 100

2352Output: urin 2100 Feses 100 IWL 975

3175-823

(15/5/12) intake: infus 1500+ EAS 250= 1750 Injeksi 2 Furosemid 24 Minum 500 Makan 100

2376Output: urin 1300 Feses 100 IWL 975

2375+ 1

Pemeriksaan urin 12 Mei 2012

Urin Sedimen

Warna kuning muda

Kekeruhan: keruh

pH(4,6 – 8) : 5

albumin: -

reduksi: -

Leukosit 3-5Epitel +Eritrosit –Silinder –Bakteri – Kristal –



bilirubin: -

urobilin: -

esbach 0% volume 1450 ml

Tanggal 15-16 Mei 2012Problem 2: peningkatan ureum dan kreatininS : 0 : apatis

Hasil lab kimia darah 16 Mei 2012

Gula darah sewaktu 115 (N) 70 – 150

Ureum 214 (N)11 – 55

Creatinin 12,6 (N) 0,6-1,36

Protein total 6,9 (N) 5,2 – 8

Albumin 4,1 (N)3,8 – 5,4

Globulin 2,8 (N) 1,5 - 3

Calcium 2,05 (N) 2,02 – 2,5

kalium 4,7 (N) 3,6 – 5,5

Natrium 144 (N) 135 – 155

Klorida 108 (N) 75 – 108

magnesium 0,9 (N) 0,8 - 1

A: peningkatan ureum kreatininPlan:


Problem 5 : prahipertensi



S : 0 : tensi 130/80 mmHg

Nadi 92x/menit Suhu 360C

A : prahipertensiPlan:


Problem 6: batuk dan sesakS : batuk berdahak dan tidak dapat keluar disertai perasaan makin sesak

nafasO :

Paru : inspeksi : pergerakan kedua paru simetris Palpasi : SF sama kuat Perkusi : redup paru kanan Auskultasi : SD bronchial paru kiri, ST rh (-/+), wh (+/+)

A : pneumonia ?Plan

Tx: Nebul: ventolin 1x1 ampul (2,5 mg), flixotide 1x1 ampul (0,5 mg), bisolvon 16 tetes Cipro 1x200 mg Sp furosemid 5 gram/jamMx: keluhan subjektif, SPO2

Pembahasan Pada pasien ini didiagnosis diare akut karena terjadi pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal , berlangsung kurang dari 14 hari.Dehidrasi menurut keadaan klinisnya:

1. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB) turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok

2. Dehidrasi sedang(hilang cairan 5-8% BB) turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok/syok, nadi cepat, nafas cepat dan dalam



3. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB) tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot kaku, sianosis

Metode daldiyono

klinis Skor Rasa haus/muntahTekanan darah sistolik 60-90mmHgTekanan darah sistolik <60 mmHgFrekuensi nadi >120 x/menitKesadaran apatisKesadaran somnolen, spoor atau komaFrekuensi nafas >30 kali/menitFacies cholericaVox cholericaTurgor kulit menurunWasher woman’s handEkstremitas dinginSianosisUmur 50-60 tahunUmur >60 tahun

112112122111212

Pada pasien ini ketika pertama kali masuk IGD, skor 9

Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinik akibat gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak yang menyebabkan retensi sisa metabolism nitrogen (urea-creatinin) dgn non nitrogen, dengan atau tanpa disertai oliguri.

Klasifikasi GGA menurut the acute dialysis quality initiative group

Criteria GFR Criteria jumlah urinRisk Peningkatan serum

kreatinin 1,5 kali<o,5 ml/kg/jam selama 6 jam



trauma Peningkatan serum kreatinin 2 kali

<o,5 ml/kg/jam selama 6 jam

Gagal Peningkatan serum kreatinin 3 kali/ kreatinin 355umol/l

<o,5 ml/kg/jam selama 12 jam

Loss Gagal ginjal akut persisten; kerusakan total fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu

<o,5 ml/kg/jam selama 24 jam atau anuria selama 12 jam

ESRD Gagal ginjal terminal lebih dari 3 bulan

Di klasifikasi menjadi 3 kelompok1. Pra ginjal atau sirkulasi: terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal dan

perbaikan dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki, missal hipovolemi, hipotensi, penurunan curah jantung, peningkatan viskositas darah

2. Pasca ginjal atau obstruksi. Terjadi akibat obstruksi aliran urin, missal obstruksi pada kandung kemih, uretra, kedua ureter

3. Ginjal atau intrinsic atau parenkimal. Akibat pada ginjal atau pembuluhnya. Terdapat kelainan histology dan kesembuhan tidak terjadi dengan segera pada perbaikan factor praginjal atau obstruksi, misalnya NTA, penyakit glomerulus akut, nefrektomi

Pada pasien ini awalnya terjadi diare akut disertai dehidrasi berat (berdasarkan klinis, ditandai dengan syok, nadi cepat, nafas cepat dan dalam, apatis sampai koma, otot kaku, sianosis) yang menyebabkan syok hipovolemik dan kurangnya perfusi ginjal sehingga bisa menyebabkan GGA pra renal. Jika rehidrasi tidak optimal atau syok berkepanjangan, akan terjadi nekrosis tubular akut, GGA renal. Dikatakan dislipidemia jika kolesterol total > 200 mg/dl, trigliserida >150 mg/dl, HDL <45 mg/dl. Pada pasien didapatkan hiperkolesterolemia (240 mg/dl) dan hipertrigliserida (294 mg/dl)



Strok dibedakan menjadi strok hemoragik dan strok non hemoragik. Strok hemoragik disebabkan oleh pecahnya suatu mikroaneurisme di otak. Strok non hemoragik disebabkan oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Pada pasien ini terjadi terhentinya aliran darah otak yang disebabkan oleh syok hipovolemik. Pada pasien ini terjadi komplikasi akibat strok yaitu kenaikan tekanan darah sebagai upaya mengejar kekurangan pasokan darah di tempat lesi, dan kadar gula darah akibat mekanisme stress.

Tinjauan kasus


pasien

Diare akut dehidrasi berat

Peningkatan ureum dan kreatinin

Hemiparesis sinistra

dislipidemia

Syok hipovolemik

ARF

hiperkoagulasi

Strok non hemoragikGangguan perfusi

ginjal

Riwayat Hipertensi

candidiasis

pneumonia

Criteria gajah mada1. Kesadaran menurun2. Nyeri kepala3. Babinski

2 dari 3 +/ketiganya + SHBabinskin+/ketiganya - SNH

Criteria Sinsiraj stroke skor2,5C + 2H+ 2V +0,1 DBP – 3A -12C: kesadaran (sadar: 0, ngantuk/stupor = 1, koma:2)H: sakit kepala (ya: 1, tidak: 0)V: muntah (ya: 1, tidak: 0)A: aterom (DM, angina, klaudikasio) (ya: 1, tidak: 0)DBP: diastolic

+1> SH<-1 SNH-1-(+1) SH

Documents

Laporan Kasus Gagal Ginjal Akut, Diare Akut Dan Hemiparese Sinistra Flacid