KARTIKA SARI 406117037

LAPORAN KASUS

Seorang Pria 47 tahun dengan Gagal Ginjal Akut, Diare Akut dan Hemiparese Sinistra Flacid

Disusun oleh:

Kartika sari

406117037Pembimbing:

dr. Supartono, Sp. PDBagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 16 April 25 Juni 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus

Seorang pria 47 tahun dengan Gagal Ginjal Akut, Diare Akut dan Hemiparese Sinistra FlacidTelah didiskusikan tanggal:

Pembimbing

Dr. Supartono, Sp.PD

Pelapor Mengetahui

Kartika Sari Dr. Amrita, Sp.PD

(406117037)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn.Y

Umur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan : Tidak sekolah Alamat

:Kirig 4/3

Dikirim oleh

: IGD

Nomor CM

: 633324

Dirawat di ruang : Cempaka lantai 2

Masuk bangsal : 6 Mei 2012 Keluar bangsal : 16 Mei 2012 I. ANAMNESIS ( 8 Mei 2012, Pk. 11.00, di bangsal Cempaka 2) Anamnesis secara: Autoanamnesis dan alloanamnesis pada keluarga pasien pada tanggal 8 Mei 2012 Keluhan utama : Diare Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keadaan tidak sadar secara gradual sejak pukul 03.00. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas dengan riwayat BAB cair bewarna kuning tanpa lendir dan darah lebih dari 10x sebanyak 1 gelas aqua tiap kali diare sejak 1 hari sebelumnya. Mulas dirasakan setiap ingin BAB. Disertai muntah 2x , tanpa demam. Pasien tidak ingat sebelumnya makan apa yang menyebabkan pasien diare. Diare tidak membaik setelah datang ke puskesmas. Ketika pasien ke puskesmas, lengan dan kaki kiri masih dapat digerakan. Sesampainya di IGD RSUD Kudus, lengan dan tungkai kiri tidak dapat digerakan.

Pk. 08.25TD tidak terukurRR 33 x/menitSPO2 68T 35,8GDS 250coma

08.3595/7012091Post RL 1000 cc

08.40120/8012292deliriumPost RL 2000 cc

09.35120/9013093179Post RL 2500 cc

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Morbus Hansen (riwayat pengobatan belum ditanyakan) dan hipertensi Riwayat DM dan asma disangkal Riwayat keluarga: Riwayat menderita diare dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi: kuli angkat karung, istri sakit dan tidak bekerja, mempunyai 2 orang anak yang juga tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan: kurang

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 8 Mei 2012, Pk. 11.20, di bangsal Cempaka 2) Keadaan umum

: Tampak lemasKesadaran

: Apatis Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Denyut nadi

: 75x/menit, regular, isi dan tegangan cukupLaju pernafasan: 24 x/menit

Suhu

: 35,50C (aksila)

Berat badan

: 65 kgTinggi badan

: 165 cm

IMT

:23,875 (normal)Kulit

: anemis(-),sianosis(-),ikterik(-),turgor baik

Mata

:konjungtiva palpebra pucat (-/-),Sclera ikterik (-/-), reflex pupil (+),

isokor, diameter 2mm

THT

: otorrhagi (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Mulut

:sulcus nasolabialis simetris,

bibir kering (-), sianosis (-), lidah tidak deviasiLeher : JVP R+2 H2O , trachea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)Paru depanParu belakang

InspeksiKananPergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal (-)Pergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal (-)

Kiri

PalpasiKananNyeri tekan (-), stem fremitus sama kuat kanan dan kiriNyeri tekan (-), stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

Kiri

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor diseluruh lapang paru

Kiri

AuskultasiKananSuara dasar bronkial, suara tambahan wheezing (+/+) di seluruh lapang paru, ronki (-)Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (+/+) di seluruh lapang paru, ronki (-)

kiri

Jantung

Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V linea mid clavikula sinistraPerkusi: Batas atas sela iga III linea parasterna sinistra

Batas kanan sela iga V linea sterna dextra

Batas kiri sela iga V linea mid clavikula sinistraAuskultasi: katub aorta (BJ II > BJ I), katub pulmonal (BJ II > BJ I), katub septal (BJ I > BJ II), katub mitral (BJ I > BJ II), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: datar dan tidak ada benjolan

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani, pekak alih (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-) herpar dan lien tidak teraba Ekstremitas

superior

inferiorPembesaran kel. Limfe axiler

-/-

-/-

Pembesaran kel. Limfe inguinal

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Ptechiae

-/-

-/-

Refleks fisiologis

+/+

+/+

Reflex patologis

-/-

-/-

Kekuatan motorik

5/4

5/4

Tonus

N/N

N/NGenetalia, anus, prostat dan rectum : tidak diperiksaPemeriksaan penunjang

Lab darah rutin tanggal 6 Mei 2012

leukosit36,9 103/mm3(N) 3,5 10,0

Hemoglobin 16,5 g/dl(N) 11,0 16,5

Hematokrit45,4 %(N)35,0 50,0

Trombosit 440 103/mm3(N) 150 - 390

MCV85 m3(N) 80 - 97

MCH30,9 pg(N) 26,3 33,5

MCHC36,4 H g/dl (N) 31,5 - 35

Kesan: leukositosisHasil pemeriksaan BGA pH7,212(N) 7,35 7,45)

pCO219,8 mmHg(N) 35 45

HCO3-8(N) 21 - 28

PO2102,2 mmHg(N) 83 - 108

SO2 % 95,9(N) 95 - 98

Kesan: asidosis metabolik terkompensasi sebagianHasil lab kimia darah 6 Mei 2012Ureum75,6(N) 11-55

Creatinin4,1(N) 0,6 1,36

Cholesterol 240(N) s/d 200

HDL45(N) >35

LDL135(N)