of 29 /29
TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN Waktu : 11/01/2013 Jam 13.30 WIB Tempat : Ruang Mawar RSUD Majalengka 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. E Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 04 Kabupaten Majalengka Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11/01/2013 Jam 23.30 WIB Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan Puskesmas Argalingga Diagnosa Medis : Diare Akut Dehidrasi Sedang Alasan dirawat : Mencret, muntah, badan lemes

TINJAUAN KASUS DIARE

Embed Size (px)

Text of TINJAUAN KASUS DIARE

TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 11/01/2013 Jam 13.30 WIB : Ruang Mawar RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny. E : 27 Tahun : Perempuan : Sunda/Indonesia : Islam : Ibu Rumah Tangga : SMP : Desa Sukadana RT 01 RW 04

Kabupaten Majalengka Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : 11/01/2013 Jam 23.30 WIB : Masukmelalui UGD atas

rujukan Puskesmas Argalingga

: Diare Akut Dehidrasi Sedang : Mencret, muntah, badan lemes : Mencret : Berobat ke Puskesmas Argalingga : Terapi tidak diketahui / Operasi

tidak pernah 2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk RSUD Majalengka melalui UGD atas rujukan Puskesmas Argalingga dengan keluhan mencret, muntah dan badan lemes. Pada saat dikaji Ny. E masih mengalami mencret dan muntah dengan frekuensi lebih dari 10 kali disertai dengan perut mules, konsistensi tinja cair, tidak terdapat lendir ataupun darah, mual, napsu makan menurun, badan terasa lemes.

2) Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare 4 bulan yang lalu, namun tidak berlanjut setelah berobat ke Puskesmas. 3) Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang bersifat herediter, seperti DM, Asma, dll.

GENOGRAM

Keterangan : : Laki-laki : Klien : Perempuan : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan LingkunganMenurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 80 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang

tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank.

5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif. 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum Penampilan Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindarana Penglihatan Mata sedikit cekung, konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada massa pada kedua telinga.

: : Tampak lemah : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6) : : 36,2 o C : 100 x/menit : 90/60 mmHg : 24 x/menit

d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler, wheezing (-), ronchi (-). 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir kering, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, mual, muntah, distensi abdomen (+), bising usus 36 x / menit. 4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi redup pada daerah ICS 2 klien dapat membedakan rasa manis,

lineasternal dekstra dan sinistra, tidak ada pelebaran batas redup jantung, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan atau split, murmur ataupun gallop, irama jantung terdengar regular, 5. Sistem Urinaria Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, tetapi BAK berkurang tidak seperti biasanya sewaktu sebelum sakit. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada tanda kretinimse, tidak ada tanda gigantisme.

7. Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah

Kedua kaki dapat digerakkan, klien dapat berjalan ke kamar mandi, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 Skala 3 Skala 4 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh 8. Sistem Reproduksi 5 5

Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 13 tahun (kelas 1 SMP), siklus haid 28 hari, tidak ada nyeri haid, klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.9. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, turgor kulit jelek, terdapat ada lesi, kuku pendek dan bersih.10. Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.

a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih. b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan mengunyah baik. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup SehatKlien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok

gigi sebelum tidur dan sesudah makan, menyajikan dan mengkonsumsi makanan bergizi untuk keluarga serta tidak menyalahgunakan obat-obatan.

2.

Pola Nutrisi dan MetabolismeDi rumah : makan 3 x/hari yang terdiri dari nasi, lauk pauk dan sayuran, makanan yang paling disukai mie baso, tidak ada makanan pantang, tidak ada riwayat alergi makanan. Minum 8-9 gelas/hari, jenisnya air putih dan teh. Di rumah sakit : selera makan menurun karena mual dan muntah, makan 3 kali sehari tetapi porsi makan hanya habis 2-3 sendok dari menu yang disajikan.

3.

Pola EliminasiNy. E mengalami mencret konsintensi cair, tidak ada lendir, tidak ada darah dalam tinja, dengan frekuensi > 10 kali dalam sehari, BAK 3-4 kali sehari dengan warna urine kuning pekat dan berbau khas urine, selama di rumah sakit mendapatkan terapi untuk pengobatan diarenya dan penanganan dehidrasinya.

4.

Pola Aktifitas dan LatihanDi Rumah Sakit sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur. Di rumah klien setiap hari rajin ke sawah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (). Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di Rumah sakit klien tidur jam 22.00 sampai dengan 05.00, gangguan tidur (-).

5.

Pola Kognitif dan Perseptual Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa asin, manis dan pahit. Klienmengetahui penyakitnya dengan bertanya ke dokter dan perawat.

6.

Persepsi dan Konsep DiriKlien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan menganggapnya sebagai sesuatu yang harus diselesaikan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa cemas dengan kondisinya sekarang.

b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya. c) Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan. d) Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian. e) Peran diri Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak dan merasa dengan konsisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya.

7.

Pola Hubungan dan PeranKlien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.

9.

Pola Penanggulangan StressKlien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan

masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 11. Personal HigieneDi Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan dari keluarga.

12. KetergantunganKlien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya.

c. Aspek Psikologis Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu. d. Aspek Sosial/InteraksiHubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

e. Aspek Spiritual Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium Tabei 1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 11/01/2013JENIS PEMERIKSAAN GDS HB Leukosit LED PCV Trombosit Cholesterol Creatinin SGOT SGPT HASIL 118 11,8 18.900 38 36 318.000 166 0,8 35 34 NILAI NORMAL < 150 12-18 4000-10.000 0-20 37-48 150.000-300.000 150-220 0,8-1,5 s/d 29 s/d 29 ANALISA Tinggi Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Tinggi Tinggi

B. TERAPI : Tabel 2 Terapi yang diberikan di Ruang MawarNo. 1 2 3 4 5 Nama Obat IVFD : RL Buscopan Ranitidin New diatab Metronidazol Dosis 40 tts/menit 3x1 2x1 3x1 3 x 500 mg 12-20- 24 12 - 24 12-20- 24 12-20-04 Jam Cara Pemberiaan Intravena Per oral Intravena Per oral Intravena Sediaan Flabot Tablet Ampul Tablet Botol

5. ANALISA DAN SINTESA DATA DATASubyektif : Klien mengatakan mencret terus-menerus, muntah dan badan lemes Berkembang dlm usus/toxin tidak dapat diserap

ETIOLOGIMicro organisme masuk saluran cerna

MASALAHGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Obyektif : Bab >10x/hr Nadi 100x/mnt. Turgor kulit jelek Peritaltik usus 36 x/menit Leukosit 18.900 Mata cekung BAB konsistensi cair

Hiperperistaltik

Hipersekresi air dan elektrolit

Frekuensi BAB meningkat

Kehilangan cairan dan elektrolit

DATASubyektif : Klien mengatakan mual tidak nafsu makan.

ETIOLOGIHiperperistaltik usus

MASALAHNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Absorbsi makanan menurun

Obyektif : Klien tampak lemah Porsi makan 2-3 sendok (bubur) Peristaltic usus 36 x/menit

Diare

Distensi abdomen

Mual-muntah

Nafsu makan menurun

Perubahan nutrisiSubyektif : Klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Perilaku tidak sesuai/Ungkapan verbal dari Obyektif : Klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Klien sering mengulang pertanyaan yang sama ketidaktahuan Keterbatasan kognitif Kurang informasi Kurang pengetahuan

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare / output berlebih dan intake yang kurang. 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTGL 11/01/2013 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan mencret terusmenerus, muntah dan badan lemes Data objektif Bab >10x/hari Nadi 100x/mnt. Turgor kulit jelek Peritaltik usus 36 x/menit Leukosit 18.900 Mata cekung BAB konsistensi cair TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal, dengan kriteria hasil : Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 24 x/mnt ) Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cekung. Konsistensi BAB lembek, frekuensi 1 kali perhari. RENCANA TINDAKAN 1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit RASIONAL 1. Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit 2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt 4. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral 5. Kolaborasi : koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. Anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. PARAF

2. Pantau intake dan output

3. Timbang berat badan setiap hari 4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr 5. Kolaborasi : Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)

Cairan parenteral (IV line)sesuai dengan umur

Obat-obatan:(antisekresin, antispasmolitik, antibiotik

TGL 11/01/2013

DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare / output berlebih dan intake yang kurang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengatakan mual tidak nafsu makan. Data objektif Klien tampak lemah Porsi makan 2-3 sendok (bubur) Peristaltic usus 36 x/menit

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil : Nafsu makan meningkat BB meningkat atau normal sesuai umur

RENCANA TINDAKAN 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin). 2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam 5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : - terapi gizi : Diet TKTP rendah serat - obat-obatan atau vitamin

RASIONAL 1. Serat tinggi, lemak, air terlalu panas atau dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. 2. situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.

PARAF

3. Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan 4. Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. 5. Mengandung zat yang diperlukan oleh tubuh.

TGL 11/01/2013

DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Data objektif Klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Klien sering mengulang pertanyaan yang sama

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

RENCANA TINDAKAN 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

RASIONAL 1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

PARAF

3. Mempermudah intervensi

4. Mencegah keparahan penyakit

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

IV.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANTGL 11/01/2013 JAM 15.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. RESPON TD : 90/60 mmHg N : 100 x/menit R : 24 x/menit , S :36,2oC , irama jantung regular, suara napas vesikuler. IVFD RL500 ml. IV rate infus set 40 gtt/menit. Pasien masih jarang minum karena mual Keluarga dapat menjelaskan kembali alasan dan tujuan pentingnya masukan cairan, tanda & gejala yang memerlukan tindakan medis. IVFD RL 40 tetes/menit PARAF

2. Memantau asupan cairan. 3. Memantau IV rate. 4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 2-3 liter/hari 5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan. 6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena 11/01/2013 15.30 WIB 2 1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam porsi kecil tapi sering. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik

2. 3. 4. 5.

6.

1.

2. 3.

Pasien mengatakan bahwa ia merasa mual ketika makan makanan yang disajikan. 2. Porsi makan hanya habis setengahnya 3. Klien dapat memahami terhadap anjuran yang diberikan 4. Memberikan injeksi ranitidin 1 ampu intra vena. 1. Setelah diberikan penkes 1x30 menit klien dan keluarga mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang : Pengertian dan penyebab diare Bahaya diare Cara pertolongan pertama dan pencegahan diare

4. 11/01/2013 14.00 WIB 3

1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diare yang meliputi : Pengertian diare Penyebab diare Bahaya diare Cara pertolongan pertama dan pencegahan diare

V.

CATATAN PERKEMBANGANTGL 11/01/2013 JAM 16.00 NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan BAB mencret cair Obyektif : TD ; 90/60 mmHg, Nadi : 96x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 24 x/menit Turgor jelek (> 2 detik), mata masih cekung. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit 2. Pantau intake dan output 3. Timbang berat badan setiap hari 4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr 5. Kolaborasi untuk pemberian terapi Implementasi : 1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memantau asupan cairan. 3. Memantau IV rate. 4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 2-3 liter/hari 5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan. 6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena PARAF

16.15

2

Subyektif : Klien mengatakan masih mual Obyektif : Porsi makan habis porsi Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin).

12/01/2013

14.00

1

2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam 5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : terapi gizi : Diet TKTP rendah serat obat-obatan atau vitamin Implementasi : 1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya. 2. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi. 3. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam porsi kecil tapi sering. 4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik Subyektif : Klien mengatakan mencret 2 kali tetapi masih cair Obyektif : TD ; 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 20 x/menit Turgor membaik, mata tidak cekung. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit 2. Pantau intake dan output 3. Timbang berat badan setiap hari 4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr 5. Kolaborasi untuk pemberian terapi Implementasi : 1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memantau asupan cairan. 3. Memantau IV rate. 4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 2-3 liter/hari 5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan. 6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena Subyektif :

15.00

2

Klien mengatakan mual berkurang Obyektif : Porsi makan habis porsi Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin). 2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam 5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : terapi gizi : Diet TKTP rendah serat obat-obatan atau vitamin Implementasi : 1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya. 2. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi. 3. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam porsi kecil tapi sering. 4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik

VI.

EVALUASITGL 13/01/2013 JAM 14.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan sejak malam belum buang air besar (BAB), BAK banyak Obyektif : Klien tampak segar TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 20 x/menit Turgor baik (< 2 detik) Analisa : Masalah teratasi Planning : Intervensi hentikan PARAF

14.30 WIB

2

Subyektif : Klien mengatakan masih mual Obyektif : Porsi makan habis porsi Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Intervensi lanjutkan 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin). 2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam 5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : 6. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat 7. obat-obatan atau vitamin