Oleh : Ines Camilla PutriPembimbing : Dr. Nuraini, SpA

Identitas PasienNama: An. MRJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: SerpongTTL: Jakarta, 15 November 2009Umur: 3 bulan

Identitas orang tuaNama Ayah: Tn. WUsia: 24 tahunAgama : IslamAlamat: SerpongPekerjaan: Karyawan swastaPenghasilan: Rp 1.500.000,-

Nama Ibu: Ny. YUsia: 30 tahunAgama: IslamAlamat: SerpongPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: -

Riwayat Penyakit sekarang

Riwayat Penyakit dahuluLima hari yang lalu Riwayat rawat di RS. Fatmawati pasca perawatan selama 6 hari dengan diagnosis pneumonia viral, pada masa perawatan ibu pasien mengatakan sekitar anus pasien merah-merah kemudian pasien diganti susunya dengan susu pregestimil.Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit keluargaTidak ada keluhan yang sama dalam keluarga.Riwayat alergi di keluarga disangkal.

Riwayat kehamilankontrol ke bidan satu bulan sekali, sakit-sakitan selama hamil (-), mengkonsumsi obat-obatan selama hamil (-), imunisasi tetanus selama hamil (+), suplemen besi selama hamil (+)

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan, dengan induksi karena ketuban pecah dini, dengan usia kehamilan 8 bulan, langsung menangis, tidak biru, tidak pucat BL = 2400, PL = 48 cm.

Riwayat Imunisasi BCG = 1 kaliDPT = 1 kaliPolio = 1 kaliHepatitis B = belum pernahCampak = belumKesan : imunisasi tidak lengkap

Riwayat tumbuh kembang : saat ini pasien belum bisa apa-apaRiwayat Nutrisi : ASI sejak lahir hingga saat ini, namun ASI ibu kurang Susu Formula SGM sejak usia 2 bulan, 4 x 50 ccSusu pregestimil 4 x 60 cc sejak 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : letargiNadi : 136 kali/menitPernapasan : 48 kali/menitSuhu : 39,0 derajat CelciusBerat badan: 4,4 kgPB: 53 cm

Status generalisKepala: normocephali, dengan Lingkar kepala : 37 cm, Ubun-ubun besar belum menutup, cekungMata: cekung +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Hidung: napas cuping hidung (+), sekret (+) jernih, encerTelinga: normotia, sekret (-)Mulut: mukosa lidah kering, faring tidak hiperemis, T1/T1Leher: KGB tidak teraba

Jantung: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-).Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, retraksi dinding dada (+)Abdomen: Buncit, Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) meningkat, nyeri tekan (-), turgor > 2 detikEkstremitas: akral hangat tungkai atas +/+, tungkai bawah +/+, CRTkurang dari 3Genitalia: eritema natum (+)

Status dehidrasiKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: letargiMata: cekung +/+Mulut: mukosa lidah keringKulit: turgor melambat > 2Urin : berkurangMinum: tampak malas minumKesan : dehidrasi berat

AssesmentDiare akut dengan dehidrasi berat e.c alergi susu dd/ viral infection dd/ bacterial infection

Rencana Pemeriksaan: Darah lengkap, elektrolit, AGDAnalisis Feses

PenatalaksanaanO2 2 liter/menit nasal kanulIVFD RL 30 cc/kgBB/1jam = (30 x 4,4 x 60)/60 = 132 tpm mikro 130 tpm mikroPuasa sementara

Follow up

SOAP24 febuari 2009Pk. 14.00 WIB-setelah IVFD RL 130 tpm mikro selama 1 jam- diare : +, encer 2 kali, tidak ada ampas, darah (-), lendir (-).-KU/KS : tss/CM-RR: 46 x/menit-S : 37.3 C-N: 130 x/menit- kepala : ubun-ubun besar datar-mata : cekung +/+ (berkurang)-turgor : cukup-mulut : mukosa lidah kering (+)- urin : ada, warna jernih-Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang- Infus diturunkan menjadi 175 cc/KgBB/24 jam = 32 tpm mikro24/2/2010Pukul 15:27Hasil Lab : Hb : 10,6 g/dL VER : 76,5Ht : 31 % HER : 26,2Leukosit : 26,8 ribu/uL KHER : 34,3Trombosit : 689 ribu/uL RDW : 14,6%Eritrosit ; 4,04 juta/uL Natrium : 143 mmol/ LNetrofil : 58% Kalium : 4,31 mmol/LLimfosit : 34 % Klorida : 120 mmol/LMonosit 8% Kesan : leukositosis

Follow Up

2.24/2/10Pukul 17:39Hasil AGDpH : 7,283pCO2 : 12,7pO2 : 92,6HCO3 : 5,9Saturasi O2 : 96,5BE : -17,6Kesan : Asidosis metabolik3.24/2/10tenang-KU/KS : tss/CMN : 124 kali/menitRR : 40 kali/menitSuhu : 37,0 derajat/menit-status dehidrasi : - Kepala : UUB datar-mata: cekung -/-, produksi air mata (+/+)-mulut : mukosa lidah lembab-kulit : turgir < 2 detik-urin : sudah mulai keluar banyak-minum : mau minumKesan : tanpa dehidrasi -Diare akut tanpa dehidrasi-IVFD RL maintanance dipertahankan 32 tpm mikro-asidosis tidak perlu di koreksi, rehidrasi dahulu.

Status GiziBB : 5,3 kgTB : 53 cmBB/U = 5,3/5,4 x 100% = 98 %TB/U = 53/53 x 100% = 100%BB/TB = 5,3/5,4 x 100 % = 98%Kesan gizi baik

25/02/1027/02/10S : Mencret (+) pagi ini 2 kali, cairan (+), ampas (+) sedikit, warna kuning, demam turun, BAK banyak jernih, minum (+)Sejak jam 19.00 tadi malam hingga jam 04.00 pagi ini, BAB 3 kali, cair > ampas, warna kuning, satu kali BAB gelas aqua.O : -KU/KS : TSS/CM-RR: 40 x/menit-S : 37,1 C- Abdomen : BU (+)meningkat-genitalia : eritema natum (+)sekitar Status Dehidrasi :-KU/kes : TSS/CM-kepala : UUB datar-Mata : cekung -/-, air mata (+)-mulut : mukosa lidah lembab-kulit : turgor baik-urin : baik, cukup-minum : baikKesan : tanpa dehidrasi O :-KU/KS : tss/CM-RR: 60 x/menit-S : 36,7 C-N: 160 x/menitgenitalia : eritema natum (+)sekitar anusStatus dehidrasi :-KU/kes : TSS/CM-kepala : UUB datar-Mata : cekung -/-, air mata (+)-mulut : mukosa lidah lembab-kulit : turgor baik-urin : baik, lancar-minum : baikKesan : tanpa dehidrasi

A : Diare akut tanpa dehidrasi ec nosokomial infection dd/ alergi susu ddl viral infectionA : Diare akut tanpa dehidrasi e.c bacterial infectionAnemia Normositik normokromP :Rencana Pemeriksaan :- Ulang DL-Ureum, Creatinin-Urin lengkapRencana terapi :-O2 2 lt/mnt-IVFD KaEn 3B 16tpm-zink 1 x 10 mg- lacto B 1x 1-Cefixime 2 x 20 mg-Pregestimil 8 x 60 cc-ASI lanjutkanP : -IVFD KaEn 3B 20 tpm mikroCefixime 2 x 20 mg (hari ke-3)-Observasi TTV/8 jam- zink 1 x 10 mg- Lacto B 1x1Pregestimil 8 x 60 cc

Status Antopometri:BB ; 4,8PB : 53 cmLK : 37 cmBB/U : 4,8/5,4 x 100% = 89 %TB/U : 53/53 x 100% = 100%BB/TB : 4,8/6,3 x 100% = 91%Kesan : Gizi baik

1/03/102/03/10S : Os dari jam 7 pagi BAB 4x, cair, ampas mulai banyak, warna kuning, gelas akua setiap BAB, darah (-), lendir (-), muntah (-), batuk (+) kadang-kadang. Os tidak rewel, nafsu makan baikBAB dari jam 7 malam hingga jam 7 pagi 1 x, BAB sudah meulai padat, warna kuning, volume gelas akua, lendir (-), darah (-). Batuk masih ada sedikit, nafsu minum baikO : KU/KS : tsr/CM-RR: 44 x/menit-S : 36,2 C-N: 154 x/menit-genitalia : eritema natum (+)sekitar Status Dehidrasi :Kesan : tanpa dehidrasi O :KU/KS : tsr/CM-RR: 42 x/menit-S : 36,5 C-N: 154 x/menitA Diare akut tanpa dehidrasi e.c bacterial infectionAnemia e.c susp defisinesi FeA : Diare akut tanpa dehidrasi e.c bacterial infectionAnemia e.c susp defisinesi FeP :Infus affSusu pregestimil 8 x 60 cc + ASIZinkid 1 x 10 mg Cefixim 2 x 20 mg ( hari ke 5)Rencana PulangP :Susu pregestimil 8 x 60 cc ASIZinkid 1 x 10 mgLacto B 1 x 1 sachetCefixim 2 x 20 mg (hari ke 6)Pulang hari ini

Pemeriksaan Laboratorium

Analisis masalahDIARE AKUT e.c infeksi bakteriANAMNESIS :mencret > 10 x/hari , jumlah 50 cc (1/4 gelas aqua), Isi: cairan, ampas (-), warna kuning, bau asam. tidak menyemprot, lendir (-), darah (-) menangis saat BAB (-). kemerahan di daerah anus (-).Pemeriksaan Fisik :Suhu : Suhu : 39,0o C,Abdomen : Buncit, Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) meningkat.

Dehidrasi Berat dan Asidosis metabolikAnamnesis : mata anaknya lebih cekung, kepala cekung, menjadi lebih rewel. pasien menangis ibu mengatakan air mata keluar. BAK pasien lebih sedikit dari biasa pasien tampak kehausan. Saat di RS :tampak lemah, malas minumtampak seperti mengantuk terus menerus.Status dehidrasi :Keadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran : letargiMata: cekung +/+Mulut: mukosa lidah keringKulit: turgor melambat > 2 detikUrin : berkurangMinum: tampak malas minumKesan : dehidrasi berat

Analisis PenatalaksanaanO2 2 liter/menit nasal kanulIVFD RL 30 cc/kgBB/1jam = 30 x 4,4 x 60/60 = 132 tpm mikro 130 tpm mikro sesuai dengan penatalaksanaan diare akut dengan dehidrasi berat menurut WHO, kemudian dilanjutkan menjadi 70cc/KgBB dalam 5 jam kasus ini dosis maintenance yaitu 175 cc (32 tpm mikro)hal ini kemungkinan disebabkan karena sebelum pasien diperiksa pada pukul 13.30 pasien telah mendapatkan cairan sebelumnya dan tidak diketahui berapa banyak cairan yang telah masuk.

Berdasarkan teori pasien diare dengan dehidrasi berat sebaiknya diberikan cairan oralit sebanyak 5 ml/KgBB/jam segera setelah anak mau makan. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau setelah 1-2 jam (anak).Puasa sementara Pada pasien ini terjadi pernapasan kusmaul dan kesadaran letargi sehingga jika diberikan refeeding dapat meningkatkan terjadinya aspirasi.Monitor tanda-tanda vital dan status dehidrasi

Penanganan setelah dehidrasi tertangani :O2 2 lt/mntIVFD KaEn 3B 16tpmzink 1 x 10 mglacto B 1x 1Cefixime 2 x 20 mgPregestimil 8 x 60 ccASI lanjutkan

Pemberian Zinc diberikan pada anak dengan dosis :Dibawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hariPemberian zinc diberikan selama 10 hari lacto B 1x1merupakan Probiotik menghasilkan asam lemak rantai pendek seperti asam laktat dan asetat yang menyebabkan suasana usus menjadi asam sehingga menurunkan pertumbuhan dan patogenitas bakteri serta memperbaiki keseimbangan mikroflora usus.

Cefixime 2 x 20 mgAntibiotik pada kasus ini diberikan karena pada hasil analisis feses menunjukkan adanya infeksiPregestimil 8 x 60 ccPemberian susu hidrolisat full ekstensif, susu ini sudah dalam bentuk monosakarida dan lebih mudah diserap. Pada diare berat biasanya pasien diberikan susu yang mudah diserap karena jika memberikan susu biasa dengan lactosa tinggi akan menyebabkan penyembuhan lebih lama.

Tinjauan PustakaDIARE

PengertianPenyakit yang ditandai dengan peningkatan frekuensi defekasi >3x/hr disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair, air 10ml/Kg/hr) dengan atau tanpa darah dan atau lendir. Diare AkutIdem, biasanya berlangsung selama 7 hari dan self limiting disease.Diare Melanjut (prolonged)>7 hari ; < 14 hari (malabsorsi, intoleransi.Diare PersistenDiare akut karen ainfeksi usus karena sesuatu sebab melanjut 14 hr atau lebh. (bakteri)

Berdasarkan Penyebab

EtiologiFaktor infeksiInfeksi enteralInfeksi parenteralFactor malabsorbsiMalabsorbsi karbohidrat : Malabsorbsi lemakMalabsorbsi proteinFaKtor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.Patofisiologi- Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia dan sebagainya).- Gangguan gizi akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah).-Hipoglikemia-Gangguan sirkulasi darah

Gejala KlinisBayi dan anak menjadi cengeng dan gelisahSuhu tubuh meningkatNafsu makan berkurang atau tidak adaFeses cair dan mungkin disertai lendir dan atau darahWarna feses makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empeduMuntah sebelum atau sesudah diareGejala dehidrasi: berat badan turun, turgor kulit berkurang, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak keringPatogenesis- Gangguan osmotik- Gangguan sekresi- Gangguan motilitas usus

Campylobacter jejuniE. coliVibrio choleraSalmonellaShigella

RotavirusEntamoebaGiardia lamblia

Diarrhea: PathogenesisInvasive diarrhea ShigellaSecretory diarrhea Vibrio choleraeMucosal damage Rotavirus

Relative degree of invasiveness of the organisms causing diarrheaLumenMucosaSubmucosaCholeraRotavirusShigellaSalmonella

Bakteri masuk traktus digestivusMerangsang epitel ususPeningkatan akt enzim adenil siklase atau guanil siklasePeningkatan cAMP atau cGMPSekresi Cl, Na, dan air meningkatTekanan osmotik di lumen usus meningkatHiperperistaltik ususCairan >> ke kolon sedangkan penyerapan kolon terbatasDiare Patogenesis diare karena bakteri

Keusakan bagian apikal vili usus halusTraktus digestivusVirus bersama makananMasuk ke epitel usus halusDiganti oleh sel bag. Kripta yang belum matangAir dan makanan tidak dapat diserapDiarePatogenesis diare karena virus

Komplikasi- Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik)- Hipovolemik- Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram)- Hipoglikemia- Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa usus halus.- Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.- Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.

TATALAKSANARehidrasiEarly refeedingMedikamentosa Antibiotik hanya diberikan jika ada indikasi BAB berdarah atau berlendir)Pemberian Suplemen zincEdukasi

Terima Kasih

**